SINDROMA NEFROTIKSINDROMA NEFROTIK

Suhardi D.A.Suhardi D.A.

Sub Bagian Ginjal-HipertensiSub Bagian Ginjal-Hipertensi

Bagian/SMF Penyakit Dalam FK-Bagian/SMF Penyakit Dalam FK-UGM/UGM/

RS Dr. Sardjito YogyakartaRS Dr. Sardjito Yogyakarta

SINDROMA NEFROTIKSINDROMA NEFROTIK

DEFINISI: Kumpulan gejala terdiriDEFINISI: Kumpulan gejala terdiriProteinuria berat > 3,5 g/hariProteinuria berat > 3,5 g/hariHipoalbuminemia < 3 g%Hipoalbuminemia < 3 g%UdemaUdemaHiperlipidemiaHiperlipidemia

ETIOLOGI:ETIOLOGI:Primer glomerulo nefritis 80%Primer glomerulo nefritis 80%Sekunder akibat penyakit lain 20%Sekunder akibat penyakit lain 20%

1

PENYEBAB NEFROTIK PENYEBAB NEFROTIK SINDROMESINDROME

DEWASA:DEWASA:• 80% Glomerulonefritis primer (terutama 80% Glomerulonefritis primer (terutama

Glomerulonefritis membranosa)Glomerulonefritis membranosa)• 20% glomerulonefritis sekunder (SLE, DM, 20% glomerulonefritis sekunder (SLE, DM,

Amiloidosis)Amiloidosis)

ANAK-ANAK:ANAK-ANAK:• 70% GN Tipe minimal70% GN Tipe minimal• 15% GN focal and segmental15% GN focal and segmental• 10% GN sekunder10% GN sekunder

2

GAMBARAN KLINISGAMBARAN KLINISKELUHAN:KELUHAN:

– Udema/sembab bila albumin < 1,5 gUdema/sembab bila albumin < 1,5 g• sembab di kelopak mata, dada, perut, punggung, sembab di kelopak mata, dada, perut, punggung,

tungkai, genital, ascites, pleural effusitungkai, genital, ascites, pleural effusi– Otot skelet atrophiOtot skelet atrophi– DiareDiare

PEMERIKSAAN FISIK:PEMERIKSAAN FISIK:– Bengkak, ascites, pleura effusiBengkak, ascites, pleura effusi– Anemia ringanAnemia ringan– Hipertensi:Hipertensi:

• Tidak ada hipertensiTidak ada hipertensi• Ringan beratRingan berat

3

LABORATORIUMLABORATORIUM• URINE:URINE:

Proteinuria masif (3,5 - 30 g/hari)Proteinuria masif (3,5 - 30 g/hari) Sedimen: silinder hialin, lemakSedimen: silinder hialin, lemak Cenderung: oliguriaCenderung: oliguria

• DARAH:DARAH: Albumin Albumin (<2,5 g%) (<2,5 g%) Kolesterol Kolesterol Trigliseride Trigliseride Fibrinogen Fibrinogen Urea, kreatinin: normal atau Urea, kreatinin: normal atau Volume darah efektif Volume darah efektif 10-20% 10-20% Faktor koagulasi tertentu Faktor koagulasi tertentu

4

PROTEINURIAPROTEINURIA

K (BM kecil) < 100.000: K (BM kecil) < 100.000: Albumin (BM 69.000)Albumin (BM 69.000) Transferin (BM 90.000)Transferin (BM 90.000)

S (BM sedang) 100.000 - 150.000:S (BM sedang) 100.000 - 150.000: IgG (BM 150.000)IgG (BM 150.000)

B (BM besar) > 150.000:B (BM besar) > 150.000: 2 makroglobulin (BM 840.000)2 makroglobulin (BM 840.000) Betalipoprotein (BM 250.000)Betalipoprotein (BM 250.000) Fibrinogen (BM 341.000)Fibrinogen (BM 341.000)

5

• Disebut proteinuria selektif apabila:Disebut proteinuria selektif apabila:– Proteinuria hanya berisi protein dengan BM Proteinuria hanya berisi protein dengan BM

kecil: Albumin & transferinkecil: Albumin & transferin

• Disebut proteinuria non selektif apabila:Disebut proteinuria non selektif apabila:– Proteinuria berisi protein dengan BM sedang Proteinuria berisi protein dengan BM sedang

atau BM besar dan BM kecil : IgG, atau BM besar dan BM kecil : IgG, 2 makro-2 makro-globulin & betalipoprotein, albumin, transferinglobulin & betalipoprotein, albumin, transferin

PROTEINURIAPROTEINURIA

6

HIPERLIPIDEMIAHIPERLIPIDEMIA• KOLESTEROL KOLESTEROL : 400-600-1000 mg%: 400-600-1000 mg%

• TRIGLISERIDE TRIGLISERIDE : 500-1000-2000 mg%: 500-1000-2000 mg%Hubungan antara kadar albumin serum dengan kolesterol totalHubungan antara kadar albumin serum dengan kolesterol total

250250 500500 750750 10001000

11

22

33

44

KOLESTEROL TOTALKOLESTEROL TOTAL

AL

BU

MIN

AL

BU

MIN

Semakin rendah kadar albumin darah, semakin tinggi kadar kolesterolSemakin rendah kadar albumin darah, semakin tinggi kadar kolesterol7

KOMPLIKASI NEFROTIK KOMPLIKASI NEFROTIK SINDROMESINDROME

GAGAL GINJAL AKUTGAGAL GINJAL AKUT TROMBOSIS VASKULERTROMBOSIS VASKULER INFEKSIINFEKSI MALNUTRISI (PROTEIN-KALORI)MALNUTRISI (PROTEIN-KALORI)

8

KOMPLIKASI GGA PADA KOMPLIKASI GGA PADA NEFROTIK SINDROMENEFROTIK SINDROME

• Penyebab GGA:Penyebab GGA:

– Diuresis berlebihan sehingga volume efektif Diuresis berlebihan sehingga volume efektif

plasma plasma ---> hipotensi/syok hipovolemik ---> hipotensi/syok hipovolemik

– Obat-obat NSAID: Indometacin, IbuprofenObat-obat NSAID: Indometacin, Ibuprofen

9

KOMPLIKASI TROMBOSIS KOMPLIKASI TROMBOSIS VASKULER PADA NEFROTIK VASKULER PADA NEFROTIK

SINDROMESINDROME• Organ yang terkena:Organ yang terkena:

– Trombosis vena renalisTrombosis vena renalis– Trombosis vena periferTrombosis vena perifer– Trombosis arteri:Trombosis arteri:

• coronercoroner

• mesentericmesenteric

• femoralfemoral

• cerebralcerebral

10

Penyebab:Penyebab:- Faktor koagulasi - Faktor koagulasi - Faktor 8 - Faktor 8 - Fibrinogen - Fibrinogen

KOMPLIKASI INFEKSI PADA KOMPLIKASI INFEKSI PADA NEFROTIK SINDROMENEFROTIK SINDROME

Sering terjadi:Sering terjadi:– CellulitisCellulitis– PeritonitisPeritonitis– Pneumonia:Pneumonia:

• PneumococePneumococe

- IgG - IgG (dibuang lewat urine) (dibuang lewat urine)

- Protein kalori malnutrisi- Protein kalori malnutrisi

11

KOMPLIKASI PROTEIN KALORI KOMPLIKASI PROTEIN KALORI MALNUTRISI PADA NEFROTIK MALNUTRISI PADA NEFROTIK

SINDROMESINDROME• Penyebab:Penyebab:

– Perfusi usus menurunPerfusi usus menurun– Odema alat visceral:Odema alat visceral:

• hepar, saluran cernahepar, saluran cerna

– Ascites dengan distendedAscites dengan distended

– Kebocoran ginjalKebocoran ginjal malnutrisimalnutrisi

Makan Makan Absorbsi Absorbsi

12

PENGOBATANPENGOBATAN

PENGOBATAN CAUSA

PENGOBATAN SIMTOMATIK

13

PENGOBATAN GNK DENGAN NEFROTIK SINDROMEPENGOBATAN GNK DENGAN NEFROTIK SINDROME

CAUSA: Imunosuppresi (Prednison, endoxan, cyclosporin)CAUSA: Imunosuppresi (Prednison, endoxan, cyclosporin)

SIMTOMATIK:SIMTOMATIK:Udema: * Diet rendah natriumUdema: * Diet rendah natrium

* Pengaturan jumlah minum* Pengaturan jumlah minum * Diuresis* Diuresis * Dialisis* Dialisis

Hipertensi: Obat-obat anti hipertensiHipertensi: Obat-obat anti hipertensiHiperlipidemia: obat-obat anti lemakHiperlipidemia: obat-obat anti lemakHipoalbumin: Diet protein 1-2 g/KgBBHipoalbumin: Diet protein 1-2 g/KgBB

Infus albumin (keadaan tertentu)Infus albumin (keadaan tertentu)Proteinuria: Obat-obat pengurang proteinuriaProteinuria: Obat-obat pengurang proteinuria

ACE inhibitor, AIIRAACE inhibitor, AIIRATrombosis: WarfarinTrombosis: Warfarin 14

REMISIREMISI LENGKAP:LENGKAP:

– Proteinuria minimalProteinuria minimal– Albumin darah Albumin darah – Kolestrol < 300 mgKolestrol < 300 mg– Diuresis lancar Diuresis lancar – Sembab menghilangSembab menghilang

PARSIAL:PARSIAL:– Proteinuria tetap ada namun < 3,5 g/hariProteinuria tetap ada namun < 3,5 g/hari– Albumin darah Albumin darah – Kolesterol Kolesterol < 350 mg < 350 mg– Diuresis kurang lancarDiuresis kurang lancar– Sembab masih adaSembab masih ada

RESISTEN:RESISTEN:– Tak ada perbaikan laboratoris dan klinisTak ada perbaikan laboratoris dan klinis

15

EFEK SAMPING PREDNISONEFEK SAMPING PREDNISON InfeksiInfeksi Neuro psykiatriNeuro psykiatri Muscular myopatiMuscular myopati Komplikasi tulangKomplikasi tulang Komplikasi ocularKomplikasi ocular Komplikasi gastro intestinalKomplikasi gastro intestinal Komplikasi kardio vascularKomplikasi kardio vascular HipertensiHipertensi Komplikasi kulitKomplikasi kulit Komplikasi endokrin: DM/ObeseKomplikasi endokrin: DM/Obese Retardasi pertumbuhanRetardasi pertumbuhan

16

PERANAN PENGOBATAN STEROID & IMUNOSUPRESIPERANAN PENGOBATAN STEROID & IMUNOSUPRESIPADA NEFROTIK SINDROMAPADA NEFROTIK SINDROMA

LESI

1. G Tipe minim

2. GN Mesangial

3. GN Foc. Sklero

4. GN Membran

5. GN Mes. Prolif

LMLM

NormalNormal

Prolif DifusProlif Difus

Foc. & Seg. SkleFoc. & Seg. Skle

Dinding Kap. Dinding Kap. Tebal BM bentukTebal BM bentuk spikespikePerub. Mes.Perub. Mes.Difus prolif +Difus prolif +

IFMIFM

IgMIgM

IgM, IgG, C3IgM, IgG, C3Deposit di Mes.Deposit di Mes.

Foc. & Seg, IgMFoc. & Seg, IgMC3C3

IgG, Granul sebarIgG, Granul sebardifus di BMdifus di BM

IgM, IgG, C3IgM, IgG, C3kresent +kresent +

EMEM

Deposit -, footDeposit -, footproses fusionproses fusion

Deposit di Mes.Deposit di Mes.

Foot proses fusiFoot proses fusiSklero, hyalinSklero, hyalin

Deposit subDeposit subEpithelialEpithelial

Deposit +Deposit +

RESPONPENGOB

Steroid ++sitotoksik +

Steroid ±Sitotoksik ?

Steroid +Sitotoksik -

Steroid ±Sitotoksisk +

Steroid -sitotoksik -

FYS

95%

80%

45-50%

70%

45%

FYS: 5 years survivalFYS: 5 years survival 17

PROGNOSIS SINDROMA NEFROTIKPROGNOSIS SINDROMA NEFROTIK

• Umur waktu menderitaUmur waktu menderita• Jenis penyakit penyebabJenis penyakit penyebab• Kelainan histologi pada ginjalKelainan histologi pada ginjal• Ada tidaknya hipertensiAda tidaknya hipertensi• Berat ringannya proteinuriaBerat ringannya proteinuria

Contoh:Contoh:NS pada anak prognosisnya umumnya baikNS pada anak prognosisnya umumnya baik

NS pada dewasa prognosisnya kurang baikNS pada dewasa prognosisnya kurang baik- GN tipe membranosa progresif lambat- GN tipe membranosa progresif lambat- GN nefritis fokal bervariasi- GN nefritis fokal bervariasi- GN proliferatif difus jelek- GN proliferatif difus jelek 18

PENANGANAN UDEMA PADA PENANGANAN UDEMA PADA NEFROTIK SINDROMNEFROTIK SINDROM

RINGAN:RINGAN:– Restriksi NaClRestriksi NaCl– Support stockingSupport stocking– HCT 12,5 – 50 mg/hr GFR >50HCT 12,5 – 50 mg/hr GFR >50– Furosemid 40 – 80 mg/hrFurosemid 40 – 80 mg/hr

SEDANG:SEDANG:– Restriksi NaClRestriksi NaCl– Furosemid 160 – 480 mg/hr Furosemid 160 – 480 mg/hr

HEBAT:HEBAT:– Restriksi NaClRestriksi NaCl– IV Furosemid 160-480 mg/hr + Metalozone 2,5 – 10 IV Furosemid 160-480 mg/hr + Metalozone 2,5 – 10

mg/hrmg/hr REFRACTAIR:REFRACTAIR:

– Infus kontinyu furosemid 20 mg/jam atauInfus kontinyu furosemid 20 mg/jam atau– Hiperosmolar salt pooralbumin 25 – 50 mg + 120 mg Hiperosmolar salt pooralbumin 25 – 50 mg + 120 mg

furosemid ataufurosemid atau– Continuous Veno Venous UltrafiltrasiContinuous Veno Venous Ultrafiltrasi 19

Heparin pumpHeparin pump

ArteryArtery VeinVein

HemofilterHemofilter

UltrafiltrateUltrafiltrate

20