BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM FK UNSRAT/RS.Prof.Dr.R.D.Kandou ManadoDr. Stella Palar, SpPD - KGH

DEFINISI

Suatu Sindroma Klinik meliputi : Proteinuria (> 3,5 gram/hari) Hypoalbuminemia (< 2,5 g/dL) Edema Hyperlipidemia Lipiduria Hypercoagulability

SN merupakan salah satu gambaran klinik dari penyakit glomerular (manifestasi klinik dari GN primer)

Penyakit Glomerular terdapat 4 gambaran klinik : Nefritik Fokal Nefritik Difus Nefrotik Etiologi non-spesifik dari kelainan histologik

Perlu pemeriksaan lebih lanjut untuk mengetahui kelainan ginjal yang mendasarinya biopsi ginjal untuk prognisis dan pengobatan

ETIOLOGI SN

Primer (Idiopatik)Kongenital Sekunder Penyakit Sistemik : SLE, HSP Obat-obatan, alergen, toksin, dll

KLASIFIKASI I. Klasifikasi Histopatologis

Ditegakkan dengan pemeriksaan mikroskop cahaya pemeriksaan mikroskop elektron Imunofluoresensi

Minimal Change Disease (MCD) Focal & Segmental Glomerulosclerosis (FSGS) Membranous Glomerulopathy (MG) / Membranous Nephropathy Membranoproliferative Glomerulonephritis (MPGN) Mesangial Proliferative Glomerulonephritis Crescentic Gloemerulonephritis

II Klasifikasi Berdasarkan Respons terhadap Kortikosteroid

1. SN Sensitif Steroid (SNSS) 2. SN Resisten Steroid (SNRS)

III. Secara Patogenesis SN merupakan manisfestasi klinik dari Glomerulonepritis primer yang dibagi dalam 2 kelompok :

1. Kelompok Inflamasi

2. Kelompok Non-Inflamasi

IV. Dari Sistem Imunologi terjadinya GN

1. GN akibat reaksi imun-humoral 2. GN akibat reaksi imun-seluler

PATOFISIOLOGI Dua Hipotesis tentang terjadinya Retensi Natrium dan Edemada pada SN : SKEMA HIPOTESIS UNDERFILL

SKEMA HIPOTESIS OVERFILL

Gambaran Klinik

1. Edema (Perifer anasarka & asites) 2. Urine berbuih oleh karena proteinuria berat

3. Anoreksia, diare

4. Pengantuk dan cepat lelah

5. Penyusutan otot karena katabolisme

6. Infeksi (selulitas, septisemia, peritonitis) O/k :protein imunitas seluler & humoral terganggu)

7. Kuku memutih 8. Hipertensi o/k kelainan glomerulus yang mendasarinya 9. Gagal ginjal

10.Lain-lain yang berhubungan dengan penyakit sistemik penyebab SN : SLE, DM, Amiloidosis, dll.

LABORATORIUM I.URINE : Proteinuria (3,0 3,5 gr/hari) Sedimen urine : Oval fat body, silinder hialin

II.Protein Plasma : Albumin < 2,5 g/L Protein total Fraksi Globulin (-2 dan - globulin) Fibrinogen

III.Urea dan Kreatinin N atau sedikit pada hipovolemia berat Hipovolemia berat bertahan nekrosis tubuler akut ureum & kreatinin ringan sampai berat

IV. Lipid Kolesterol Trigliseride Fosfolipid HDL dan pre- lipoprotein

V. LED

VI.Calcium

VII. Jumlah dan agregasi trombosit

PENATALAKSANAAN Tujuan : I.Agar terjadi remisi komplit dan secepat mungkin Bila remisi komplit tidak dapat tercapai usaha menahan progresi kelainan glomerulus

Mencegah Relaps

III.Mencegah efek samping latrogenik pada penyakit yang kambuh berulang dalam waktu lama.

Obat-Obat yang digunakan : 1. Loop Diuretic 2. Kortikosteroid

3. Azatioprin 4. Klorambusil 5. Siklofosfamid 6. Siklosporin-A 7. Mikofenolat mofetil

Obat Imunosupresan Untuk menekan reaksi inflamasi o/k endapan imun pada glomerulus reaksi stop remisi

Pengobatan Suportif 1. Diet Protein 0,6 gram/kg BB/hari + jumlah gram proteinuria proteinuria & albumin darah Penelitian Bertentangan : 1. Diet Protein permiabilitas Glom terhadapmakromolekul Proteinuria lebih lanjut Keseimbangan protein tetap negatif Kadar albumin serum yang rendah akan menetap

2.Diet Protein Hasil bertentangan Ekskresi albumin , albumin serum

2.Pengobatan Edema

Furosemid (Loop-diuretic) Cara : Intravenous Per Infus : 0,1 0,4 mg/kg BB/jam dalam larutan NaCl 0,9 % / D 5% Furosemide 60 mg dalam 200 cc albumin 20% Dosis lebih tinggi o/k : Albumin ikatan protein dan diuretik diuretik mencapai Ginjal Loop dan Henle relatif resisten terhadap Furosemid

3.Proteinuria

Pengobatan dengan ACE-I dan ARB ACE-I dapat memperbaiki barrier size selectivity dari glomerulus (terutama Protein) Pada SN persisten, Nepropati membranosa primer ACE-I dapat menimbulkan remisi pada SN sekunder (SN dengan DM tipe 1) ACE-I + ARB efek antiproteinuria pada GN Primer >

4.Hipoalbuminemia

Pemberian albumin pada : Hipovolemia Keadaan menjurus ke gagal ginjal

Diuresis tidak memuaskan dengan diuretik dosis tinggi

5.Hiperlipidemia

Obat pilihan : Golongan Statin (lovastatin, pravastatin, simvastatin)

6.Hiperkoagulabilitas

Obat-obat anti koagulan resiko trombosis Pemakaian terbatas pada resiko trombosis : tirah baring yang lama, pembedahan, saat dehidrasi, saat pemberian kortikosteroid i.v dosis tinggi

Pengobatan Spesifik I.Minimal Change Disease Regimen yang dipakai : Steroid setara prednison 60 mg/m2 (maksimal 80 mg) selama 4-6 minggu

Prednison 40 mg/m2 selang sehari selama 4 6 minggu

Bila RelapsDosis prednison kembali 60 mg/m2 (max 80 mg) tiap hari sampai 3 hari proteinuria (-)

Prednison 40 mg/m2 selang sehari selama 4 minggu

3.Bila Sering RelapsPrednison selang sehari + Siklofosfamid 2 mg/kg BB atau Klorambusil 0,15 mg/kg BB selama 8 minggu

Bila gagal : Siklosporin 5 mg/kg BB selama 6-12 bulan

4.Bila tergantung SteroidSiklofosfamid 2 mg/kg BB selama 8-12 minggu

Bila gagal : Siklosporin 5 mg/kg BB selama 6-12 bulan

5.Bila Resisten Steroid

Siklosporin 5 mg/kg BB selama 6-12 bulan

II.Focal & Segmental Glomerulosclerosis1.Steroid setara dengan Prednison 60 mg/hari selama 6 bulan 2.Bila resisten / tergantung steroid Siklosporin 5 mg/kg BB selama 6 bulan

3.Bila Remisi : Dosis Siklosporin 25 % setiap 2 bulan

4.Bila gagal Siklosporin Stop

III.Membranous GlomerulopathyMetilprednisolon 1 gram/hari IV selama 3 hari

Steroid setara prednison 0,5 mg/kg BB/hari selama 1 bulan

Klorombusil 0,2 mg/kg BB/hari atau selama 1 bulan Siklofosfamid 2 mg/kg BB/hari

Prosedur diulang sebanyak 3 kali

IV.Mesangial-Proliferative Glomerulonephritis

Steroid tidak efektif pada dewasa

Aspirin 325 mg/hari dan/atau selama 12 bulan Dipridamol 75-100 mg 3 x sehari

Bila respons (-) stop terapi

Sindrom Nefrotik yg Resisten thdp Pengobatan 1.Mycophenolate Mofetil (MMF) Obat Imunosupresan baru Zat aktif mycophenolic acid (MPA) : Hambat proliferasi sel limfosit B dan T Hambat produksi antibodi dari sel-B

Hambat glikosilasi dan ekspresi dari adhesion molecules

Hambat proliferasi sel otot polos pembuluh darah dan sel mesangial

Hambat INOS (Inducible nitric oxide synthase)

Induksi apoptosis sel-T aktif

Indikasi MMF :

Kasus resisten / tergantung steroid

Kasus resisten / tergantung siklosporin

Dosis MMF : 2 x 0,5 1 gram

2.LDL apheresis Indikasi SN resisten steroid

Kapan Pengobatan Dimulai ? Perdebatan !

1 2 tahun sesudah timbul gejala klinik SN (Pasien mungkin Remisi spontan)

Tunggu sampai timbul insufisiensi ginjal

Sedini mungkin ok :

1.Terapi efektif cegah timbul komplikasi SN 2.Respon lebih besar bila pasien belum timbul kelainan glomerulus dan tubulointerstisial yang lanjut.

3.Toleransi terapi lebih baik oleh pasien dengan fungsi ginjal yang normal

4.Pasien Gagal Ginjal tidak responsif terhadap pengobatan

Bila Fungsi Ginjal

Deteksi dan obati semua komplikasi yang ada (trombosis vena, nefritis interstisial, GN ekstrakapiler, dll)

Terapi : metil prednisolon dan klorambusil selama 6 bulan

Efek Samping Kortikosteroid pd Pemakaian Jangka Panjang Osteoporosis Ulkus Lambung

Atrofi Kelenjar Adrenal Retensi Garam

Peningkatan Tekanan Darah Miopati

Turunnya Kadar Kalium Infeksi

Efek Psikotropik Moon Face

Hirsutism Purpura, ekimosis

Striae Jerawat

Peningkatan Berat Badan

60 mg/m2/hari 28 hari 40 mg/m2/hari intermiten Skema Pengobatan Prednison

SN. Relaps frekuenPred FD 4 mgg ALTDosis diturunkan sampai threshold 0,1 0,5 mg/kg ALTrelaps pd pred > 0,5 mg/kg/ALTrelaps pd pred > 1 mg/kg/ALT atau efek samping steroid Levamisol 2,5 mg/kg (4-12 bulan) CPA 2-3 mg8-12 minggu relaps pred standarrelaps pada pred > 0,5 mg/kg/ALTSiklosporin 5 mg/kg1 tahunSkema Pengobatan Prednison Jangka Panjang

Pengobatan Optimal SN Disamping Imunosupresan :

1.ACE-I dengan/atau ARB

2.Restriksi protein

3.Antihipertensi untuk menekan TD capai target (125/80 mmHg)

4.Antilipid golongan Statin

5.Berhenti merokok

ACE-I/ARBRESTRIKSI PROT.Leksi pada Ginjal Sisa ginjal yang berfungsiHiperfiltrasi glom.Hipertensi glom.ADAPTIVEPROTEINURIKerusakan glomANGIOTENSIN. II Prolif, sel mesang Induksi TGF-Induksi endotel & otot polos vask PAI-1 ANGIOTENSIN. II Aktifasi Makrofag Fagositosis meningkat Aldeosteron meningkatSisa Ginjal berfungsi makin berkurangANTI HIPERTENSIANTI LIPID* HENTIKAN ROKOKGambar : Lesi pada Ginjal dan Mekanisme progresi Kerusakan Glomerulus serta Pengobatan Lengkap Sindrom Nefrotik disamping Imunosupresan

PENYULIT 1.Subnutrisi Protein Karena proteinuria, diare, anoreksiaPerubahan kulit, osteoporosis, penyusutan otot, gangguan pertumbuhan.

2.Infeksi (bakteri) : selulitas, septicaemia, peritonitis, ISK Beberapa sebab : 1.Kadar imunoglobulin yang rendah 2.Defisiensi protein secara umum 3.Gangguan opsonisasi terhadap bakteri 4.Hipofungsi limpa, dan 5.Akibat pengobatan imunosupresif

3.Hipovolemia : Hipotensi postural, nekrosis tubuler akut, kolaps sirkulasi.

4.Keadaan Hiperkoagulasi :

Trombosis v. renalis

fibrinogen plasma & Faktor-faktor V, VII, VIII, IX trombosis vena / arteri lain

Produksi tromboksan jumlah dan agregasi trombosit

5.Berhubungan dengan terapi

Diuretika hipokalemia, hipovolemia

Steroid sindroma cushing, berbagai infeksi

Obat sitotoksikdepresi sutul, berbagai infeksi

PROGNOSIS- Ditentukan oleh respons terhadap kortikosteroid - Angka kejadian Relaps pada SNSS

70 %

Na+3HCO3Na+ENaCNa+K+ROMKK+2 K+3 Na+Na-K-ATPaseSel Prinsipal CCDLumenSel IntersisiumNHE3 H+NBC1LumenTub. Proksimal(A) Pompa Na-K-ATPase yang mendorong Na masuk kedalam aliran darah peritubulerdi duktus kolektikus kortek (CCD) dan (B) Pompa NHE3 yang mendorong Na masuk ke dalam sel tubulus proksimal