SINDROMA NEFROTIK

SINDROMA NEFROTIK

PENDAHULUAN

Sindroma Nefrotik adalah keadaan klinis yang ditandai dengan Proteinmia pasif, edema, hipoalbuinemia, dan lapis dipidenia.

ETIOLOGI

Umumnya para ahli membagi etiologinya menjadi :

I. Sindroma Nefrotik Bawaan

Diturunkan resesif autosomal

Gejala : endema pada neonatus

Prognosis buruk

II. Sindroma Nefrotik Sekunder disebabkan oleh

Malaria kuartana

Penyakit kolagen : lupus eritematous diseminata, purpura anaflaktoid

Glomeluronefritis akut atau glomeluronefritis kronis, trombosis vena renalis

Bahan kima : sengatan lebah, air raksa, garam emas

Amiloidosis, penyakit sel sabit hiperprolinemia

III. Sindrom Nefrotik Idiopatik, dibagi kedalam 4 golongan yaitu :

a. Kelainan minimal (biasanya umur 2 6 tahun)

Glomerolus tampak normal (mikroskop biasa) atau tampak foot processus sel epitel berpadu (mikroskop elektron)

Dengan imonufluoresensi tidak ada IgG atau imunoglobulin beta-IC pada dinding kapiler glomerolus

Lebih banyak terdapat pada anak

Prognosis baik

b. Nefropati membranosa

Glomerolus menunjukan penebalan dinding kapiler yang tersebar tanpa proliferasi sel

Prognosis kurang baik

c. Glomerulonefritis proliferatif

Eksudfatif difus

Terdapat prolifarasi sel mesangial dan infiltrasi polimorfonukleus.

Pembengkakan sitoplasma endotel yang menyebabkan kapiler tersumbat.

Penebalan batang lobular (lobular stalk thickening)

Terdapat proliferasi sel mesangial yang tersebar dan penebalan batang lobular.

Dengan bulan sabit (crescent)

Prolifersi sel mesangial dan proliferasi sel epitel sampai kapsular dan viseral.

Glomelurosklerosis membranoproliferatif

Proliferasi sel mesangial dan penempatan fibrin yang menyerupai membrana basalis de mesengium. Titer imunoglobulin beta-IC atau beta-IA rendah.

IV. Glomelurosklerosis Fokal Segmental

Sklerosis glomelorus dan atrofi tubulus

Prognosis buruk

PATOFISIOLOGI

Ada dua konsep terjadinya Sindroma Nefrotik :

1. Teori klasik

2. Teori baru

Teori Klasik

Pada NS albumin terbuang melalui urin. Hal ini menyebabkan penurunan konsentrasi albumin serum (hipoalbuminemia). Hipoalbuminemia menyebabkan penurunan tekanan onkotik (gangguan hukum starling). Terjadinya perpindahan cairan dari intravaskuler ke ruang intertisial yang selanjutnya akan menyebabkan penurunan volume plasma efektif (hipovolemi). Keadaan ini merangsang sensor aferen di dalam pembuluh kapiler sehingga terjadi peningkatan reabsorpsi garam dan air oleh ginjal. Proses ini dipengaruhi oleh mediator sistem RAA (renin angiotensis), katekolamin dan ADH (anti diuretik hormon).

Teori Baru

Mekanisme terjadinya edema pada SN disebabkan kerena adanya retensi garam dan air ditambah dengan adanya penurunan tekanan osmotik yang akan memperberat edema.

Keadaan ini menyebabkan peningkatan volume plasma. Tekanan hidrostatik meningkat, cairan intra vaskuler kemudian berpindah ke ruang intertitial menyebabkan edema.

Mengenai sebab-sebab terjadinya retensi garam dan air tidak diketahui.

DIAGNOSIS

Dibuat berdasarkan : Gejala Klinis

Rontgen Foto (dilakukan bila ada indikasi biopsi ginjal dengan foto polos abdomen)

Laboratorium

Biopsi Ginjal

GEJALA KLINIS

Edema Periobital

Asites / hidrothoraks / anasarka

Diuresis menurun, keruh, dan kental

Normotensi (15% dengan hipertensi)

Hematuri mikroskopik (15% SN minimal)

KOMPLIKASI

Infeksi

Trombosis

Gagal ginjal akut

GAMBARAN LABORATORIUM

Darah : Hipoalbuminemia

Kolesterol meningkat

Kalsium menurun

Ureum Normal

Hb menurun, LED meningkat

Urin: Volume normal sampai kurang

BJ normal sampai meningkat

Proteinuria masif (>29gr / 24 jam)

Glikosuria akibat disfungsi tubulus proksimal

Sediman : silinder hialin, silinder berbutir, silinder lemak,

oval fat bodies, leukosit normal sampai meningkat.

Eritrosit tidak ditemukan

BIOPSI GINJAL

Diperlukan untuk menentukan jenis kelainan PA secara pasti, apabila secara klinis tipe kelainan minimal tidak dapat ditegakan.

Indikasi Biopsi: Umur 6tahun

Tidak remisi dengan induksi prednison

Sering relaps (kambuh)

Hipertensi

Hematuria

Fungsi ginjal menurun

Steroid dependen

DISKUSI TERAPI

Terapi umum

Tirah baring (apabila edema sangat berat dan mengganggu aktivitas, bila edema tidak berat aktivitas tidak perlu dibatasi)

Diet berdasarkan Holiday Segar15, dengan protein 9-10% dari jumlah kalori dan natrium dibatasi 1-2 gram / hari.

Pada penderita NS tidak boleh diberi protein dalam jumlah besar, kerena akan memperberat kerja ginjal. Protein yang diberikan sebaiknya yang memiki nilai biologis tinggi (protein hewani), untuk mengurangi pembentukan waste product dan menghindari terjadinya uremia.

TERAPI KHUSUS

Berdasarkan respon terhadap terapi kortikosteroid, sindrom nefrotik dibagi menjadi:

Sindrom nefrotik yang responsif terhadap terapi kortikosteroid.

Sindrom nefrotik yang tidak responsif terhadap terapi kortikosteroid

Sebagian besar anak yang menderita sindrom nefrotik akan sembuh setelah mendapatkan pengobatan prednison secara oral.

Diantara penderita sindrom nefrotik tersebut ada pula penderita yang mempunyai kecenderungan untuk relaps. Relaps lebih sering terjadi pada laki-laki dibandingkan perenmpuan.

Pada penderita sindrom nefrotik yang onsetnya dimulai umur 5 tahun, sebagian besar akan mengalami relaps yang menghilang pada saat menjelang pubertas, sedangkan sebagian yang lain relaps akan berlanjut sampai dewasa.

Sindrom nefrotik pada anak umumnya terjadi pada umur 2-6 tahun. Laki-laki banyak daripada perempuan dengan perbandingan (1,5 2) : 1.

Adapula yang disebut dengan sindrom nefrotik kongenital, yang bersifat otosomal resesif.

Ditandai dengan adanya kenaikan kadar alfafetoprotein di dalam cairan amnion pada prenatal.

Pada post natal ditemukan adanya plasenta yang besar, prematuritas, kegagalan pertumbuhan dan edema.

Sindrom nefrotik dengan ketergantungan terhadap steroid (Steroid dependent nephrotic syndrome / SDNS)

Menurut ISKDC (International Study of Kidney Disease in Childhood), SDNS adalah penderita sindrom nefrotik yang mengalami frekuen relaps pada saat pengobatan steroid dihentikan.

Menurut Behrman, pendrerita dikatakan SDNS apabila pada saat mendapatkan pengobatan inisial dengan steroid menunjukan respon yang baik, namun ketika pengobatan diubah ke dosis alternate (selang sehari) relaps menjadi timbul.

Frekuen relaps adalah penderita yang mengalami relaps 2 kali atau lebih dalam waktu 12 bulan.

Untuk penderita dengan initial attack berikan Prednison, dengan rencana pemberian sebagai berikut :

Periode Inisial

Empat minggu pertama 60 mg/m2/hari dalam 3-4 dosis

Periode Alternate

Empat minggu kedua 40 mg/m2/hari single dose selang sehari, pagi hari. (Sesuai dengan siklus diurnal hormon kortikosteroid dala tubuh).

Peiode Intermitten

Empat minggu kedua 40 mg/m2/hari single dose selang 3 hari.

Pada periode ini dapat dipilih salah satu dari dua cara di atas. Cara yang sering digunakan ialah cara pertama, dengan alasan :

Efek prednison dalam menekan axis adenopituitary yang mengeluarkan GH akan berkurang dalam 36 jam, sehingga pemberian alternate akan mengurangi terjadinya efek samping gangguan pertumbuhan akibat pemakaian prednison jangka panjang.

Periode Tappering Off

Empat minggu ketiga, dosis diturunkan perminggu, mg ke I : 40 mg; mg ke II : 30 mg; mg ke III : 20 mg; mg ke IV : 10 mg.

Cara ini digunakan untuk menghindari terjadinya rebound phenomenon, yaitu relaps dengan gejala yang lebih berat.

Untuk penderita dengan frekuent / infrekuent relaps pengobata yang diberikan :

Prednison 60 mg/m2/hari dalam 3 dosis sampai tercapai remisi (dalam 3 hari berturut-turut edema hilang dan proteinuri negatif).

Dilanjutkan dengan pemberian prednison 40 mg/m2/hari single dose selama 4 minggu dan dihentikan tanpa tappering off.

(catatan : bagi penderita yang hipertensi, berikan Metil-prednisolone yang kemampuan retensi natriumnya lebih lemah dibandingakn prednison)

Pada penderita yang resisten terhadap steroid, berikan pengobatan alternatif, yaitu :

Siklofosfamid : 2-3 mg/kgBB/hari dosis tunggal selama 8-12 minggu. Jangan diberikan bila kadar lekosit < 3000/mm3, boleh diberikan bila kadar lekosit > 5000/mm3.

Klorambusil : 0,15-0,02 mg/kgBB/hari selama 8 minggu.

Nitrogen Mustard : 0,1 mg/kgBB/hari /i.v selama 4 hari berturut-turutd ditambah prednison 40 mg/kgBB/hari, dosis alternate untuk 5 dosis.

Sikloporin A : 4-5 mg/kgBB/hari, selama paling sedikit 1 tahun.

Levamisol : 2-3 mg/kgBB/hari, selang sehari selama 6-18 bulan. Bekerja sebagai stimulan sel T.

Proteinurla masif (>3,5gr/hari)

Hipoalbuminemia

Penurunan Tekanan Onlotik Plasma

Akstravasasi cairan dan elektrolitdari intra vaskuler ke ruang intertisial

Peningkatan cairan intertisial

Penurunan volume plasma

Stimulasi reseptor intravaskuler (JGA, Aorta, Korotis)

Renin I

Angiotensis II

Aldosteron

Edema