sak psikososial rsmm bogor

1

UNIVERSITAS INDONESIARSUP PERSAHABATAN

STANDAR ASUHAN KEPERAWATANDIAGNOSA FISIK DAN PSIKOSOSIAL

KERJASAMA RS MARZOEKI MAHDI BOGOR DENGANPROGRAM PENDIDIKAN PERAWAT SPESIALIS KEKHUSUSAN KEPERAWATAN JIWAFAKULTAS ILMU KEPERAWATAN UNIVERSITAS INDONESIA2012

KATA PENGANTARPuji syukur kami panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Kuasa, karena dengan rahmatNya buku Standar Asuhan Keperawatan (SAK) Diagnosa Fisik dan Diagnosa Psikososial ini dapat terwujud. Buku ini disusun sebagai pedoman bagi mahasiswa keperawatan dan perawat pelaksana dalam memberikan asuhan keperawatan kepada klien secara profesional sehingga tujuan terapi dapat tercapai.Pada kesempatan ini penyusun menyampaikan terima kasih yang tidak terhingga kepada yang terhormat :Ibu Dewi Irawati, M.A., Ph.D., selaku Dekan Fakultas Ilmu Keperawatan Universitas Indonesia. Prof. DR. Budi Anna Keliat, SKp, M.App.Sc. Koordinator sekaligus Supervisor Utama Mata Ajar Praktik Klinik Keperawatan Jiwa III Fakultas Ilmu Keperawatan Universitas Indonesia.Semua pihak yang telah banyak membantu dalam penyelesaian SAK ini.

Kami mengharapkan masukan dari berbagai pihak untuk dapat mengembangkan SAK ini sehingga dapat digunakan dalam semua seting pelayanan keperawatan.

Depok, Februari 2012 Penyusun

DAFTAR ISI

HalamanHalaman Judul .......................................................................... iKata Pengantar .........................................................................1Daftar Isi .................................................................................... 2 Standar Asuhan Keperawatan Diagnosa Fisik SAK Bersihan jalan nafas tidak efektif ..............................4 SAK Gangguan keseimbangan cairan ............................. 8 SAK Ketidakseimbangan nutrisi .......................................12 SAK Gangguan rasa nyaman nyeri ..................................16 SAK Risiko tinggi penyebaran infeksi... ............................19

Standar Asuhan Keperawatan Diagnosa PsikososialSAK Ansietas ..................................................................22SAK Ketidakberdayaan ...................................................26SAK Keputusasaan .........................................................31SAK Gangguan citra tubuh .............................................36SAK Harga diri rendah situasional .................................41

Standar asuhan keperawatan diagnosa fisik

I STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN BERSIHAN JALAN NAFAS TIDAK EFEKTIF

A. PENGKAJIANPengertianBersihan jalan nafas tidak efektif adalah ketidakmampuan saluran pernafasan dalam membersihkan sekret atau obstruksi yang bertujuan untuk mempertahankan bersihan jalan nafas (NANDA, 2005).

PenyebabMerokok aktif/pasifDisfungsi neuromuskulerHyperplasia dinding bronkialObstruksi kronik akibat penyakit pulmonalInfeksiAtshmaAlergi jalan nafasSpasme jalan nafasPeningkatan produksi sputumAda benda asing di jalan nafasAdanya eksudat di alveoli.

Tanda dan GejalaDispneaMenurunnya suara paruOrtopnea (penggunaan otot asesoris)Adanya suara tambahan paru (rales, krakles, rhonki, wheesing)Batuk efektif/tidak efektifProduksi sputum meningkatSianosisPerubahan frekuensi dan kedalaman nafas

DIAGNOSA KEPERAWATAN

Bersihan jalan nafas tidak efektif

TINDAKAN KEPERAWATANTujuan:Aspirasi pasien terkontrol dengan menghindari masuknya cairan atau partikel padat dalam paruJalan nafas dalam kondisi paten; area bronkial tetap terbukaPertukaran CO2 dan O2 di alveolar seimbang dengan konsentrasi arterial gas darah.

Tindakan Keperawatan Generalis:Pasien

Sp1Bina hubungan saling percaya Kaji frekuensi/kedalaman pernafasan dan gerakan dadaAuskultasi area paru, catat area penurunan suara paru dan catat adanya bunyi nafas tambahan

Sp 2Bantu pasien untuk sering melakukan latihan nafasAjarkan pasien untuk batuk dengan menekan dada dan batuk efektif pada posisi setengah dudukLakukan suction sesuai indikasi

Sp 3Berikan air hangat sesuai kebutuhan berdasarkan tingkat usia dan berat badanBerikan nebuliser sesuai pesanan medis dan lakukan fisioterapi dada, postural drainaseBerikan obat sesuai indikasi: mukolitik, espektoran, bronkodilator, analgesikBerikan cairan tambahan intravena sesuai indikasi dan pesanan medis

Sp 4Berikan oksigen sesuai indikasi dan pesanan medis Lakukan pemeriksaan penunjang seperti rontgen, AGDMonitor TTV

Keluarga

Sp 1Diskusikan masalah yang dirasakan keluarga dalam merawat pasien Diskusikan tentang proses terjadinya masalah bersihan jalan nafas tidak efektif, serta tanda dan gejalanya

Sp 2Diskusikan tentang cara merawat pasien dengan bersihan jalan nafas tidak efektif:Bantu pasien dalam memenuhi kebutuhannya sehari-hari.Latih pasien untuk batuk efektif dan latih fisioterapi dada serta postural drainaseMotivasi pasien dalam melakukan latihan untuk membersihkan jalan nafas.Bantu pasien dalam mengkonsumsi obat-obatan sesuai indikasi dengan prinsip 5 benar

Terapi Spesialis :

Psikoedukasi Keluarga EVALUASIKlien mampu:Menunjukkan perilaku tercapainya bersihan jalan nafas; rata-rata respirasi normal, irama nafas normalMenunjukkan kepatenan jalan nafas dengan tidak adanya suara tambahan di paru, tidak ada dispnea, tidak sianosis.Pengeluaran sekret efektifFungsi paru dalam batas normalKeluarga mampu:Memahami mengenal masalah bersihan jalan nafas yang tidak efektif yang dihadapi pasienMampu menjelaskan cara merawat klien dengan masalah bersihan jalan nafas tidak efektifMampu mendemonstrasikan cara merawat klien dengan masalah bersihan jalan nafas tidak efektif.Mampu melaporkan adanya tanda kekambuhan pada pasien yang mengalami masalah bersihan jalan nafas tidak efektif

EVALUASI KINERJA PERAWAT MELAKSANAKAN STANDAR ASUHAN BERSIHAN JALAN NAPAS TIDAK EFEKTIF

No

KemampuanPenilaian

123456789APasien

SP 1 PasienAssesmen frekuensi pernapasan dan gerakan dada

SP 2 Pasien Evaluasi latihan napas dan batuk efektif

SP3 PasienEvaluasi latihan fisioterapi dada dan postural drainase

Evaluasi pemberian oksigen

BKeluarga

SP 1 KeluargaDiskusikan masalah yang dirasakan keluarga dalam merawat klien

SP 2 KeluargaEvaluasi peran keluarga merawat pasien, cara merawat dan follow up

II. STANDAR ASUHAN KEPERAWATANKLIEN DENGAN GANGGUAN KESEIMBANGAN CAIRAN : KURANG DARI KEBUTUHAN TUBUH

PENGKAJIANPengertianKekurangan volume cairan adalah keadaan dimana seseorang yang mengalami kekurangan pemasukan air atau pengeluaran yang berlebihan. Kekurangan cairan dapat terjadi dengan atau tanpa ketidakseimbangan elektrolit (Carpenito, 2005).

PenyebabKehilangan cairan melalui saluran pencernaanTerjadi pengeluaran yang berlebihan seperti: muntah, diare, PoliuriaTerjadi pada pasien hiperglikemia, pasien dengan pengobatan diureticDemamMeningkatnya suhu tubuh atau demam dapat meningkatkan metabolisme. Demam juga menyebabkan nafas cepat, jadi banyak air yang hilang melalui paru-paru.Keringat yang berlebihanKurang pemasukan cairanAnoreksia, mual, depresi, sakit didaerah mulut dan faring.

Tanda dan GejalaBerat badan turun : 2% hipovolemia=ringan, 5% hipovolemia=sedang, 8% atau lebih=hipovelemia berat.Menurunnya turgor kulit dan lidahMenurunnya kelembaban dimulut atau keringnya mukosa mulutMeningkatnya berat jenis urineHipotensi postural bila pasien bergerak dari tidur ke dudukNadi cepatMenurunnya temperatur tubuhTekanan vena sentral < 4 cmH2OBUN (Blood Urea Nitrogen) meningkatHematokrit meningkatGejala yang lain : menurunnya perfusi otak ke ekstremitas


Gangguan Keseimbangan Cairan: Kurang dari Kebutuhan Tubuh

TINDAKAN KEPERAWATAN:Tujuan Tindakan:

Pasien mampu mengenal faktor penyebab kekurangan cairanPasien mampu mengurangi atau menghilangkan faktor penyebabPasien mampu mempertahankan masukan cairan dan haluaran urine serta berat badan setiap hari.Tanda vital stabilMembran mukosa lembabTurgor kulit baikPengisian kapiler cepat

Tindakan Keperawatan Generalis

Pasien

Sp 1Bina hubungan saling percaya Kaji tanda-tanda dehidrasi: demam, turgor kulit buruk, hasil lab (hematokrit, BUN, albumin, total serum) dan adnaya diare/ muntahMonitor tanda-tanda vitalKolaborasi pemberian cairan intravenaHitung input outputTingkatkan asupan cairan klien

Keluarga

Sp 1Diskusikan masalah yang dirasakan keluarga dalam merawat pasien Diskusikan tentang proses terjadinya masalah defisit volume cairan, tanda dan gejalanya

Sp 2Diskusikan tentang cara merawat pasien dengan defisit volume cairan:Bantu pasien dalam memenuhi kebutuhan cairanAjarkan keluarga untuk meningkatkan asupan cairan pada klien Melaporkan adanya tanda-tanda penurunan volume cairan kepada perawat sesegera mungkin

Tindakan untuk KeluargaTujuan Tindakan: Mengenal masalah gangguan keseimbangan cairan : kurang dari kebutuhan tubuh pada anggota keluarga.Memahami proses terjadi masalah kekurangan cairanMerawat anggota keluarga yang mengalami kekurangan cairan.Mempraktekkan cara merawat pasien dengan kekurangan cairanMampu merujuk anggota keluarga yang mengalami kekurangan cairan.Tindakan KeperawatanDiskusikan tentang pengertian kekurangan cairanDiskusikan tentang penyebab kekurangan cairan Diskusikan tentang tanda dan gejala kekurangan cairan Diskusikan dengan keluarga cara merawat pasien dengan kekurangan cairan

Berikan pakaian dan sprei yang mengisap keringat dan tidak tebalPertahankan suhu ruangan dinginAnjurkan minum air dingin, air putih bila pengobatan telah efektif dan suhu turunJika suhu sangat tinggi, diatas 39,8oC tempatkan es dalam kantung pada titik denyut nadi (aksila, lipat paha).

Diskusikan dengan keluarga jika dirumah ada anggota keluarga yang mengalami kekurangan cairan dan tidak dapat ditangani di rumah segera dirujuk ke Puskesmas atau Rumah Sakit.

EVALUASIKlien, mampu:Mengenal faktor penyebab kekurangan cairanMengurangi atau menghilangkan faktor penyebabMempertahankan masukan cairan dan haluaran urine serta berat badan setiap hari.Memperlihatkan perbaikan tanda fisiologis: tanda vital stabil, membran mukosa lembab, turgor kulit baik, pengisian kapiler cepat

Keluarga, mampu:Mengenal masalah gangguan keseimbangan cairan : kurang dari kebutuhan tubuh yang dialami pasien.Memahami proses terjadi masalah kekurangan cairanMerawat anggota keluarga yang mengalami kekurangan cairan.Mempraktekkan cara merawat pasien dengan kekurangan cairanMampu merujuk pasien yang mengalami kekurangan cairan

EVALUASI KINERJA PERAWAT MELAKSANAKAN STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN GANGGUAN KESEIMBANGAN CAIRAN

No

KemampuanPenilaian

123456789APasien

SP 1 PasienAssesmen tanda vital dan tanda dehidrasi

SP 2 Pasien Evaluasi pemberian cairan intra vena

BKeluarga



III. STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGANKETIDAKSEIMBANGAN NUTRISI; KURANG DARI KEBUTUHAN TUBUH

A. PENGKAJIAN

PengertianKetidakseimbangan nutrisi; kurang dari kebutuhan tubuh adalah asupan nutrisi yang sedikit untuk memenuhi kebutuhan metabolisme tubuh (NANDA, 2005).

2. PenyebabAsupan makanan yang tidak edekuatAdanya rangsangan mual dan muntahKesulitan dalam gerakan mengunyah dan menelanIntoleransi terhadap makananTingginya kebutuhan metabolismeKurangnya pengetahuan dasar mengenai nutrisiGangguan psikologisPenyakit kronis

3. Tanda Dan Gejala: Konjungtiva dan membran mukosa pucatTurgor kulit/tonus otot burukKetidakseimbangan elektrolitHipotermiaHipotensiBradikardiKehilangan berat badan 15% atau berat badan dibawah ideal atau standar usia atau tinggi badanDiareRambut rontokBising usus hiperaktif


Keseimbangan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh

TINDAKAN KEPERAWATANTujuan:

Kebutuhan nutrisi dan cairan terpenuhi jumlahnya setiap hari Nutrisi sesuai dengan kebutuhan metabolisme tubuhBerat badan optimal sesuai dengan yang ideal

Tindakan Keperawatan Generalis :

Pasien

SP 1Bina hubungan saling percaya Kaji penurunan berat badan, catat adanya mual, muntah dan anoreksia Kaji dan penurunan status nutrisi Timbang BB setiap hari Kaji status pertumbuhan meliputi BB, tinggi badan, lingkar kepala dan lingkar lengan Bila memungkinkan sediakan makanan selagi hangatBerikan makanan sedikit tapi sering frekuensinya Berikan makanan tambahan sesuai pesananModifikasi lingkungan yang nyaman dan higienis untuk makan

Sp 2Mengevaluasi kemampuan pasien untuk makan Berikan oral higiene jika perlu atau sesuai indikasi Pertahanakan jadwal penimbangan berat badan secara teratur Batasi aktifitas fisik yang berlebihanBerikan terapi nutrisi sesuai indikasi

Sp 3Berikan penguatan pada perilaku pasien yang positif dalam meningkatkan berat badan Berikan makanan melalui NGT jika diperlukan Berikan obat sesuai indikasi

Keluarga

Sp 1Diskusikan masalah yang dirasakan keluarga dalam merawat pasienDiskusikan tentang proses terjadinya masalah ketidakseimbangan nutriri; kurang dari kebutuhan tubuh, serta tanda dan gejalanya

Sp 2Diskusikan tentang cara merawat pasien dengan ketidakseimbangan nutriri; kurang dari kebutuhan tubuh:Bantu pasien dalam memenuhi kebutuhan oral higiene bila perluMotivasi pasien untuk memenuhi kebutuhan nutrisi Ajarkan keluarga untuk merencanakan menu makanan yang seimbang.Berikan pujian pada pasien untuk perilaku positif

EVALUASIKlien mampu:

Mempertahankan pencapaian kenaikan berat badanMengetahui pentingnya makanan yang sehat seimbangToleransi terhadap menu diet yang adaMenunjukkan nilai-nilai laboratorium normal (albumin dan elektrolit)Menunjukkan adekuat tingkat energi

Keluarga mampu:Memahami mengenal masalah ketidakseimbangan nutrisi:kurang dari kebutuhan tubuh yang dihadapi pasienMampu menjelaskan cara merawat klien dengan masalah ketidakseimbangan nutrisi:kurang dari kebutuhan tubuhMampu mendemonstrasikan cara merawat klien dengan masalah ketidakseimbangan nutrisi:kurang dari kebutuhan tubuh.Mampu melaporkan adanya tanda dan gejala kurang gizi.

EVALUASI KINERJA PERAWAT MELAKSANAKAN STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN KETIDAKSEIMBANGAN NUTRISI

No

KemampuanPenilaian

123456789APasien

SP 1 PasienAssesmen penuruan berat badan dan status nutrisi

SP 2 Pasien Evaluasi pemberian terapi nutrisi dan oral hygine

SP 3PasienEvaluasi pemberian support mental untuk menguatkan pasien

BKeluarga



IV. STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN DENGANGANGGUAN RASA NYAMAN : NYERI

PENGKAJIANPengertian Pengalaman sensori dan emosi yang tidak menyenangkan akibat kerusakan jaringan yang aktual maupun potensial.

Tanda dan GejalaData Subyektif :Ungkapan rasa nyeri

Data Obyektif :Meringis Ekspresi wajah menahan nyeriPeningkatan tanda-tanda vitalPerilaku distraksiFokus pada diri sendiriGangguan tidurOtot tegangSikap menahan pada daerah yang mengalami nyeri

PenyebabInjuri (biologi, kimia, fisik, psikologis)

DIAGNOSA KEPERAWATANGangguan Rasa Nyaman : Nyeri

TINDAKAN KEPERAWATANTerapi GeneralisKlien Sp IBina hubungan saling percaya Kaji nyeri: lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, dan faktor pencetus nyeri serta tanda-tanda ketidaknyamanan Kaji akibat yang dirasakan akibat nyeri Kolaborasi pemberian anagesikAjarkan teknik non farmakologi dalam menurunkan nyeri: relaksasi dengan tarik napas dalamMinta klien memperagakan kembali cara yang sudah diajarkanMasukkan dalam jadwal kegiatan pasien

Sp II Mengevaluasi kemampuan pasien untuk menggunakan relaksasi Ajarkan teknik non farmakologi dalam menurunkan nyeri: masaseMinta klien memperagakan kembali cara yang sudah diajarkanMasukkan dalam jadwal kegiatan pasien

Sp IIIMengevaluasi kemampuan pasien untuk menggunakan relaksasi Ajarkan teknik non farmakologi dalam menurunkan nyeri: play terapi Minta klien memperagakan kembali cara yang sudah diajarkan Masukkan dalam jadwal kegiatan pasien

KeluargaSp IDiskusikan masalah yang dirasakan keluarga dalam merawat pasienDiskusikan tentang proses terjadinya masalah nyeri, tanda dan gejalanya

Sp IIDiskusikan tentang cara merawat pasien dengan nyeri:Bantu pasien dalam memenuhi kebutuhan dasar bila perluAjarkan keluarga untuk menggunakan teknik relaksasi, masase dan play terapi

EVALUASIPasien :Ungkapan rasa nyeri berkurangMerasa lebih nyamanTidak meringisEkspresi wajah tidak menunjukkan rasa nyeriTTV dalam batas normalMampu menggunakan tehnik relaksasi yang efektif baginya untuk mengatasi rasa nyeri.Istirahat cukup.

EVALUASI KINERJA PERAWAT MELAKSANAKAN STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN GANGGUAN RASA NYAMAN : NYERI

No

KemampuanPenilaian

123456789APasien

SP 1 PasienAssesmen alokasi dan tingkat nyeri serta pemberian psikofarmaka

SP 2 Pasien Latih teknik relaksasi

SP 3PasienEvaluasi pemberian teknik relaksasi

BKeluarga



V. STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGANRISIKO TINGGI PENYEBARAN INFEKSI

A. PENGKAJIANPengertianRisiko tinggi penyebaran infeksi adalah meningkatnya risiko untuk terjadinya invasi/tertular oleh organisme patogen (NANDA, 2005).

2. PenyebabProsedur invasif (cateter, infus)Kurangnya pengetahuan untuk menghindari terpaparnya patogenTraumaRusaknya jaringan dan meningkatnya lingkungan yang terpapar patogenMalnutrisiTidak adekuatnya imun tubuhTidak adekuatnya pertahanan sekunder (leokopenia, Hb yang rendah)Tidak adekuatnya pertahanan primer (kulit yang rusak, trauma jaringan, perubahan pH sekresi, gangguan peristaltik)Penyakit kronik

3. Tanda dan Gejala: Belum ditemukan karena masih risiko

DIAGNOSA KEPERAWATAN Risiko tinggi penyebaran infeksi

TINDAKAN KEPERAWATANTujuan:Tidak adanya tanda-tanda infeksi Status imunitas adekuatMeningkatnya pengetahuan untuk pencegahan infeksi

Terapi GeneralisPasien

Sp 1Bina hubungan saling percaya Pantau tanda vital dengan ketat, khususnya selama awal perawatanAjarkan pasien cara mencuci tangan yang benarLakukan prosedur tindakan dengan mempertahankan prinsip aseptik dan antiseptikMonitor tanda-tanda infeksi

Sp 2Batasi pengunjung sesuai indikasi Lakukan tehnik isolasi untuk pencegahan sesuai indikasi Tingkatkan asupan nutrisi TKTP Anjurkan pasien banyak istirahat atau batasi aktifitasBerikan terapi antimikrobial sesuai indikasi; penisilin, eritromisin, tetrasiklin, sepalosporin

KeluargaSp 1

Diskusikan masalah yang dirasakan keluarga dalam merawat pasien.Diskusikan tentang proses terjadinya masalah risiko tinggi penyebaran infeksi, serta tanda dan gejalanya

Sp IIDiskusikan tentang cara merawat pasien dengan risiko tinggi penyebaran infeksi:Bantu pasien dalam memenuhi kebutuhan personal higieneMotivasi pasien untuk memenuhi kebutuhan nutrisi Latih dan biasakan pasien untuk mencuci tangan dengan tehnik yang benarMotivasi pasien dalam melakukan latihan untuk pencegahan terhadap penyebaran infeksi .

EVALUASIKlien mampu:Memenuhi kebutuhan kebersihan diri sendiri secara adekuat (personal higiene)Menunjukkan tidak adanya tanda-tanda infeksiMendemonstrasikan cara mengontrol infeksi: memonitor lingkungan dan perilaku pribadi terhadap risiko terpaparnya patogen, menghindari ancaman terpaparnya infeksi, memodifikasi gaya hidup untuk menurunkan risiko.Keluarga mampu:Memahami mengenal masalah risiko tinggi penyebaran infeksi yang dihadapi pasienMampu menjelaskan cara merawat klien dengan masalah risiko tinggi penyebaran infeksiMampu mendemonstrasikan cara merawat klien dengan masalah risiko tinggi penyebaran infeksi.Mampu melaporkan adanya tanda dan gejala infeksi.

EVALUASI KINERJA PERAWAT MELAKSANAKAN STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN RISIKO TINGGI PENYEBARAN INFEKSI

No

KemampuanPenilaian

123456789APasien

SP 1 PasienAssesmen tindakan pencegahan infeksi

SP 2 Pasien Evaluasi tindakan pencegahan (isolasi) dan tindakan terapi yang dilakukan

BKeluarga



STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN DIAGNOSA PSIKOSOSIAL

STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN ANSIETAS

PengertianAnsietas adalah perasaan was-was, kuatir, atau tidak nyaman seakan-akan terjadi sesuatu yang dirasakan sebagai ancaman

Tanda dan gejalaRespons fisik:

Sering napas pendekNadi dan tekanan darah naikMulut keringAnoreksiaDiare/konstipasiGelisahBerkeringatTremorSakit kepalaSulit tidur

Respons kognitif:Lapang persepsi menyempitTidak mampu menerima informasi dari luarBerfokus pada apa yang menjadi perhatiannya

Respons perilaku dan emosi:Gerakan meremas tanganBicara berlebihan dan cepatPerasaan tidak aman dan menangis

Intervensi Generalis Pada Pasien a. Tujuan: Pasien mampu mengenal ansietasPasien mampu mengatasi ansietas melalui tehnik relaksasiPasien mampu memperagakan dan menggunakan tehnik relaksasi untuk mengatasi ansietas

Tindakan keperawatan:Mendiskusikan ansietas: penyebab, proses terjadi, tanda dan gejala, akibatMelatih teknik relaksasi fisik, pengendalian pikiran & emosi

SP1 Pasien: Asesmen ansietas dan latihan relaksasi:Bina hubungan saling percaya

Mengucapkan salam terapeutik, memperkenalkan diri, panggil pasien sesuai nama panggilan yang disukaiMenjelaskan tujuan interaksi: melatih pengendalian ansietas agar proses penyembuhan lebih cepat

Membuat kontrak (inform consent) dua kali pertemuan latihan pengendalian ansietasBantu pasien mengenal ansietas:

Bantu pasien untuk mengidentifikasi dan menguraikan perasaannya.Bantu pasien mengenal penyebab ansietasBantu klien menyadari perilaku akibat ansietas

Latih teknik relaksasi:

Tarik napas dalamDistraksi

SP2 Pasien: Evaluasi ansietas, manfaat teknik relaksasi dan latihan hipnotis diri sendiri (latihan 5 jari) dan kegiatan spiritualPertahankan rasa percaya pasien

Mengucapkan salam dan memberi motivasiAsesmen ulang ansietas dan kemampuan melakukan teknik relaksasi

Membuat kontrak ulang: latihan pengendalian ansietasLatihan hipnotis diri sendiri (lima jari) dan kegiatan spiritual

4. Intervensi Generalis pada Keluargaa. Tujuan: Keluarga mampu mengenal masalah ansietas pada anggota keluarganyaKeluarga mampu merawat anggota keluarga yang mengalami ansietas Keluarga mampu memfollow up anggota keluarga yang mengalami ansietas.

b. Tindakan keperawatan pada keluarga1) Mendiskusikan kondisi pasien: ansietas, penyebab, proses terjadi, tanda dan gejala, akibat2) Melatih keluarga merawat ansietas pasien Melatih keluarga melakukan follow up

SP1 Keluarga: Penjelasan kondisi pasien dan cara merawat:Bina hubungan saling percaya

Mengucapkan salam terapeutik, memperkenalkan diri Menjelaskan tujuan interaksi: menjelaskan ansietas pasien dan cara merawat agar proses penyembuhan lebih cepat

Membuat kontrak (inform consent) dua kali pertemuan latihan cara merawat ansietas pasien

3) Bantu keluarga mengenal ansietas:Menjelaskan ansietas, penyebab, proses terjadi, tanda dan gejala, serta akibatnya Menjelaskan cara merawat ansietas pasien: tidak menambah masalah (stres) dengan sikap positif, memotivasi cara relaksasi yg telah dilatih perawat pada pasienSertakan keluarga saat melatih teknik relaksasi pada pasien dan minta untuk memotivasi pasien melakukannya

SP 2 keluarga: Evaluasi peran keluarga merawat pasien, cara merawat dan follow up1) Pertahankan rasa percaya keluarga dengan mengucapkan salam, menanyakan peran keluarga merawat pasien & kondisi pasien2) Membuat kontrak ulang: latihan lanjutan cara merawat dan follow upMenyertakan keluarga saat melatih pasien hipnotis diri sendiri (lima jari) dan kegiatan spiritualDiskusikan dengan keluarga cara perawatan di rumah, follow up dan kondisi pasien yang perlu dirujuk (lapang persepsi menyempit, tidak mampu menerima informasi, gelisah, tidak dapat tidur) dan cara merujuk pasien

EVALUASI KINERJA PERAWAT MELAKSANAKAN STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN ANSIETAS

No

KemampuanPenilaian

123456789APasien

SP 1 PasienAssesmen ansietas dan latihan relaksasi

SP 2 Pasien Evaluasi ansietas, manfaat teknik relaksasi dan latihan hipnotis diri sendiri (latihan 5 jari) dan kegiatan spiritual

BKeluarga

SP 1 KeluargaPenjelasan kondisi pasien dan cara merawat


II STANDAR ASUHAN KEPERAWATANKETIDAKBERDAYAAN

PengertianKetidakberdayaan adalah persepsi seseorang bahwa tindakannya tidak akan mempengaruhi hasil secara bermakna ; suatu keadaan dimana individu kurang dapat mengendalikan kondisi tertentu atau kegiatan yang baru dirasakan (NANDA, 2005).

Tanda dan GejalaMengungkapkan dengan kata-kata bahwa tidak mempunyai kemampuan mengendalikan atau mempengaruhi situasi.Mengungkapkan tidak dapat menghasilkan sesuatu Mengungkapkan ketidakpuasan dan frustasi terhadap ketidakmampuan untuk melakukan tugas atau aktivitas sebelumnya.Mengungkapkan keragu-raguan terhadap penampilan peran.Mengatakan ketidakmampuan perawatan diriMenunjukkan perilaku ketidakmampuan untuk mencari informasi tentang perawatanTidak berpartisipasi dalam pengambilan keputusan saat diberikan kesempatanEnggan mengungkapkan perasaan sebenarnyaKetergantungan terhadap orang lain yang dapat mengakibatkan iritabilitas, ketidaksukaan, marah dan rasa bersalah.Gagal mempertahankan ide/pendapat yang berkaitan dengan orang lain ketika mendapat perlawananApatis dan pasifEkspresi muka murungBicara dan gerakan lambat Tidur berlebihanNafsu makan tidak ada atau berlebihanMenghindari orang lain

Intervensi Generalis Pada PasienTujuan UmumPasien mampu membina hubungan saling percayaPasien mampu mengenali dan mengekspresikan emosinya.Pasien mampu memodifikasi pola kognitif yang negatifPasien mampu berpartisipasi dalam pengambilan keputusan yang berkenaan dengan perawatannya sendiri.Pasien mampu termotivasi untuk aktif mencapai tujuan yang realistis.

Tindakan Keperawatan

SP1 Pasien: Assesmen ketidakberdayaan dan latihan berpikir positifBina hubungan saling percayaMengucapkan salam terapeutik, memperkenalkan diri, panggil pasien sesuai nama panggilan yang disukaiMenjelaskan tujuan interaksi: melatih pengendalian ketidakberdayaan agar proses penyembuhan lebih cepatMembuat kontrak (inform consent) dua kali pertemuan latihan pengendalian ketidakberdayaanBantu pasien mengenal ketidakberdayaan:

Bantu pasien untuk mengidentifikasi dan menguraikan perasaannya.Bantu pasien mengenal penyebab ketidakberdayaanBantu klien menyadari perilaku akibat ketidakberdayaanBantu Bantu klien untuk mengekspresikan perasaannya dan identifikasi area-area situasi kehidupannya yang tidak berada dalam kemampuannya untuk mengontrolBantu klien untuk mengidentifikasi faktor-faktor yang dapat berpengaruh terhadap ketidak berdayaannyaDiskusikan tentang masalah yang dihadapi klien tanpa memintanya untuk menyimpulkanIdentifikasi pemikiran yang negatif dan bantu untuk menurunkan melalui interupsi atau subtitusi Bantu pasien untuk meningkatkan pemikiran yang positifEvaluasi ketepatan persepsi, logika dan kesimpulan yang dibuat pasienIdentifikasi persepsi klien yang tidak tepat, penyimpangan dan pendapatnya yang tidak rasional

Latih mengembangkan harapan positif (afirmasi positif)

SP2 Pasien: Evaluasi ketidakberdayaan, manfaat mengembangkan harapan positif dan latihan mengontrol perasaan ketidakberdayaanPertahankan rasa percaya pasien

Mengucapkan salam dan memberi motivasiAsesmen ulang ketidakberdayaan dan kemampuan mengembangkan pikiran postif

Membuat kontrak ulang: latihan mengontrol perasaan ketidakberdayaanLatihan mengontrol perasaan ketidakberdayaan melalui peningkatan kemampuan mengendalikan situasi yang masih bisa dilakukan pasien (Bantu klien mengidentifikasi area-area situasi kehidupan yang dapat dikontrolnya. Dukung kekuatan kekuatan diri yang dapat di identifikasi oleh klien) misalnya klien masih mampu menjalankan peran sebagai ibu meskipun sedang sakit.

4. Intervensi Generalis pada Keluargaa. Tujuan: Keluarga mampu mengenal masalah ketidakberdayaan pada anggota keluarganyaKeluarga mampu merawat anggota keluarga yang mengalami ketidakberdayaanKeluarga mampu memfollow up anggota keluarga yang mengalami ketidakberdayaan

b. Tindakan keperawatan pada keluarga1) Mendiskusikan kondisi pasien: ketidakberdayaan, penyebab, proses terjadi, tanda dan gejala, akibat2) Melatih keluarga merawat ketidakberdayaan pasien 3) Melatih keluarga melakukan follow up


a) Mengucapkan salam terapeutik, memperkenalkan diri b) Menjelaskan tujuan interaksi: menjelaskan ketidakberdayaan pasien dan cara merawat agar proses penyembuhan lebih cepatMembuat kontrak (inform consent) dua kali pertemuan latihan cara merawat ketidakberdayaan pasien

3) Bantu keluarga mengenal ketidakberdayaan:Menjelaskan ketidakberdayaan, penyebab, proses terjadi, tanda dan gejala, serta akibatnya Menjelaskan cara merawat ketidakberdayaan pasien: membantu mengembangkan motivasi bahwa pasien dapat mengendalikan situasi dan memotivasi cara afirmasi positif yang telah dilatih perawat pada pasienSertakan keluarga saat melatih afirmasi positif

SP 2 Keluarga: Evaluasi peran keluarga merawat pasien, cara latihan mengontrol perasaan ketidakberdayaan dan follow up

1) Pertahankan rasa percaya keluarga dengan mengucapkan salam, menanyakan peran keluarga merawat pasien & kondisi pasien2) Membuat kontrak ulang: latihan lanjutan cara merawat dan follow up3) Menyertakan keluarga saat melatih pasien latihan mengontrol perasaan tidak berdaya 4) Diskusikan dengan keluarga cara perawatan di rumah, follow up dan kondisi pasien yang perlu dirujuk (klien tidak mau terlibat dalam perawatan diri) dan cara merujuk pasien.

EVALUASI KINERJA PERAWAT MELAKSANAKAN STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN KETIDAKBERDAYAAN

No

KemampuanPenilaian

123456789APasien

SP 1 PasienAssesmen ketidakberdayaan dan latihan berpikir positif

SP 2 PasienEvaluasi ketidakberdayaan, manfaat mengembangkan harapan positif dan latihan mengontrol perasaan ketidakberdayaan

BKeluarga


SP 2 KeluargaEvaluasi peran keluarga merawat pasien, cara latihan mengontrol perasaan ketidakberdayaan dan follow up

III STANDAR ASUHAN KEPERAWATANKEPUTUSASAAN

PengertianKeputusaasan merupakan perasaan seorang individu yang melihat keterbatasan atau tidak adanya alternatif atau pilihan dalam menyelesaikan masalahnya.

Tanda dan GejalaUngkapan kliententang situasi kehidupan tanpa harapan dan terasa hampa (Saya tidak dapat melakukan sesuatu)Sering mengeluh dan nampak murungKurang bicara atau tidak mau berbicara sama sekaliMenunjukkan kesedihan, afek datar atau tumpul.Menarik diri dari lingkunganKontak mata kurangMengangkat bahu tanda masa bodohNampak selalu murung atau blue moodMenurun atau tidak adanya selera makanPeningkatan waktu tidurPenurunan keterlibatan dalam perawatanBersikap pasif dalam menerima perawatanPenurunan keterlibatan atau perhatian pada orang lain yang bermaknaDapat merupakan lanjutan ansietas

Intervensi Generalis Pada Pasien:Tujuan: Mampu mengenal masalah keputusasaannyaMampu memberdayakan diri dalam aktivitasMampu menggunakan keluarga sebagai sumber dayaTindakan KeperawatanDiskusi tentang kejadian yang membuat putus asa, perasaan/pikiran/perilaku yang berubahLatihan berfikir positif melalui penemuan harapan dan makna hidup Latihan melakukan aktivitas untuk menumbuhkan harapan dan makna hidup.

SP 1 Pasien : Assesmen keputusasaan dan latihan berfikir positif melalui penemuan harapan dan makna hidup Bina hubungan saling percaya

Mengucapkan salam terapeutik, memperkenalkan diri, panggil pasien sesuai nama panggilan yang disukaiMenjelaskan tujuan interaksi: melatih pengendalian perasaan putis asa agar proses penyembuhan lebih cepat

Membuat kontrak (inform consent) dua kali pertemuan latihan pengendalian perasaan putus asaBantu pasien mengenal keputusasaan:

a) Bantu pasien untuk mengidentifikasi dan menguraikan perasaan sedih/ kesendirian/ keputusasaannya.b) Bantu pasien mengenal penyebab putus asac) Diskusikan perbedaan antara perasaan dan pikiran klien terhadap kondisinya dengan kondisi real kondisi kliend) Bantu pasien menyadari akibat putus asae) Dukung klien untuk mengungkapkan pengalaman yang mendukung pikiran, perasaan dan perilaku positif Latih restrukturisasi pikiran melalui latihan berpikir positif dengan mengidentifikasi harapan dan penemuan makna hidup

SP 2 Pasien : Evaluasi keputusaan, manfaat berfikir positif, dan latihan melakukan aktivitas untuk menumbuhkan harapan dan makna hidup

Pertahankan rasa percaya pasienMengucapkan salam dan memberi motivasiAsesmen ulang keputusasaan dan kemampuan melakukan restrukturisasi pikiranMembuat kontrak ulang: cara mengatasi keputusaaanDiskusikan aspek positif diri sendiri, keluarga, dan lingkunganDiskusikan kemampuan positif diri sendiriLatih satu kemampuan positifTekankan bahwa kegiatan melakukan kemampuan positif berguna untuk menumbuhkan harapan dan makna hidup

Intervensi Generalis Pada Keluargaa. Tujuan

Keluarga mampu mengenal masalah keputusasaan pada anggota keluarganyaKeluarga mampu merawat anggota keluarga yang mengalami keputusasaan Keluarga mampu memfollow up anggota keluarga yang mengalami keputusasaan

b. Tindakan Keperawatan1) Mendiskusikan kondisi pasien: keputusaan, penyebab, proses terjadi, tanda dan gejala, akibat2) Melatih keluarga merawat pasien dengan ansietas 3) Melatih keluarga melakukan follow up


a) Mengucapkan salam terapeutik, memperkenalkan diri Menjelaskan tujuan interaksi: menjelaskan keputusasaan pasien dan cara merawat agar proses penyembuhan lebih cepat

Membuat kontrak (inform consent) dua kali pertemuan latihan cara merawat pasien dengan keputusasaan

3) Bantu keluarga mengenal putus asa pada pasien:Menjelaskan keputusasaan, penyebab, proses terjadi, tanda dan gejala, serta akibatnya Menjelaskan cara merawat pasien dengan putus asa: menumbuhkan harapan positif melalui restrukturisasi pikiran melalui penemuan harapan dan makna hidup serta melatih kemampuan positif Sertakan keluarga saat melatih restrukturisasi pikiran dan latihan kemampuan positif

SP 2 Keluarga: Evaluasi peran keluarga merawat pasien, cara merawat dan follow up

Pertahankan rasa percaya keluarga dengan mengucapkan salam, menanyakan peran keluarga merawat pasien & kondisi pasienMembuat kontrak ulang: latihan lanjutan cara merawat dan follow upMenyertakan keluarga saat melatih pasien melatih kemampuan positif Diskusikan dengan keluarga cara perawatan di rumah follow up dan kondisi pasien yang perlu dirujuk (muncul ide bunuh diri atau perilaku pengabaian diri) dan cara merujuk pasien

EVALUASI KINERJA PERAWAT MELAKSANAKAN STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN KEPUTUSASAAN

No

KemampuanPenilaian

123456789APasien

SP 1 Pasien Assesmen keputusasaan dan latihan berfikir positif melalui penemuan harapan dan makna hidup

SP 2 PasienEvaluasi keputusasaan, manfaat berfikir positif, dan latihan melakukan aktivitas untuk menumbuhkan harapan dan makna hidup

BKeluarga



IV. STANDAR ASUHAN KEPERAWATANGANGGUAN CITRA TUBUH

PengertianCitra tubuh merupakan komponen dari konsep diri yang dipengaruhi oleh pertumbuhan kognitif dan perkembangan fisik. Citra tubuh adalah kumpulan dari sikap individu yang disadari dan tidak disadari terhadap tubuhnya, termaksud persepsi masa lalu dan sekarang, serta perasaan tentang ukuran, fungsi, penampilan dan potensi. Gangguan citra tubuh adalah perasaan tidak puas terhadap perubahan bentuk, struktur dan fungsi tubuh karena tidak sesuai dengan yang diinginkan.

Tanda dan gejalaTanda dan gejala yang dapat diobservasi pada gangguan citra tubuh adalah

Hilangnya bagian tubuhPerubahan anggota tubuh baik bentuk maupun fungsiMenyembunyikan atau memamerkan bagian tubuh yang tergangguMenolak melihat bagian tubuhMenolak menyentuh bagian tubuh Aktifitas sosial menurun.

Beberapa penyebab gangguan citra tubuh: tindakan invasif (pasang infus, cateter, mag slang, oksigen), operasi, perubahan fungsi (lumpuh, sesak nafas, buta, tuli)

Sedangkan data yang bisa didapatkan saat wawancara adalah pasien :Menolak perubahan anggota tubuh saat ini, misalnya tidak puas dengan hasil operasiMengatakan hal negatif tentang anggota tubuhnya yang tidak berfungsi.Mengungkapkan perasaan tidak berdaya, tidak berharga, keputusasaan.Menolak berinteraksi dengan orang lain. Mengungkapkan keinginan yang terlalu tinggi terhadap bagian tubuh yang terganggu.Sering mengulang-ulang mengatakan kehilangan yang terjadi.Merasa asing terhadap bagian tubuh yang hilang.

Intervensi Generalis Pada Pasien a. Tujuan

Pasien dapat mengidentifikasi citra tubuhnya Pasien dapat mengidentifikasi potensi (aspek positif) dirinyaPasien dapat mengetahui cara-cara untuk meningkatkan citra tubuh Pasien dapat melakukan cara-cara untuk meningkatkan citra tubuhPasien dapat berinteraksi dengan orang lain tanpa terganggu

b. Tindakan keperawatanAsesmen citra tubuh (gangguan dan potensi) dan menerima keadaan tubuh saat iniLatih cara meningkatkan citra tubuh

SP 1 Pasien : Assesmen dan menerima citra tubuh dan latihan meningkatkan citra tubuhBina hubungan saling percaya

Mengucapkan salam terapeutik, memperkenalkan diri, panggil pasien sesuai nama panggilan yang disukaiMenjelaskan tujuan interaksi: melatih pengendalian ketidakberdayaan agar proses penyembuhan lebih cepat

Membuat kontrak (inform consent) dua kali pertemuan latihan pengendalian gangguan citra tubuhBantu pasien mengenal gangguan citra tubuhnya:

Bantu pasien untuk mengidentifikasi dan menguraikan perasaannya.Bantu pasien mengenal penyebab gangguan citra tubuhBantu klien menyadari perilaku akibat gangguan citra tubuhnya

Diskusikan persepsi pasien tentang citra tubuhnya : dulu dan saat ini, perasaan tentang citra tubuhnya dan harapan terhadap citra tubuhnya saat ini. Diskusikan potensi bagian tubuh yang lain yang masih sehatBantu pasien untuk meningkatkan fungsi bagian tubuh yang terganggu.Bantu menggunakan bagian tubuh yang masih sehatBantu pasienmelihat, menyentuh bagian tubuh yang terganggu

SP2 Pasien: Evaluasi citra tubuh & latihan peningkatan citra tubuh dan sosialisasi1) Pertahankan rasa percaya pasiena. Mengucapkan salam dan memberi motivasib. Asesmen ulang citra tubuh dan hasil latihan peningkatan citra tubuhMembuat kontrak ulang: latihan peningkatan citra tubuhMotivasi pasien untuk melakukan aktifitas yang mengarah pada pembentukan tubuh yang ideal

4)Ajarkan pasien meningkatkan citra tubuh dengan cara :Gunakan protese, wig, kosmetik atau yang lainnya sesegera mungkin, gunakan pakaian yang baru (jika diperlukan)Motivasi pasien untuk melihat bagian yang hilang secara bertahap.

Lakukan interaksi secara bertahap dengan cara :

Susun jadual kegiatan sehari-hariDorong melakukan aktifitas sehari-hari dan terlibat dalam aktifitas dalam keluarga dan sosialDorong untuk mengunjungi teman atau orang lain yang berarti/mempunyai peran penting baginya.Beri pujian terhadap keberhasilan pasien melakukan interaksi

4. Intervensi Generalis pada Keluargaa. Tujuan: Keluarga mampu mengenal masalah gangguan citra tubuh pada anggota keluarganyaKeluarga mampu merawat anggota keluarga yang mengalami gangguan citra tubuh Keluarga mampu memfollow up anggota keluarga yang mengalami ketidakberdayaan

b. Tindakan keperawatan pada keluarga1) Mendiskusikan kondisi pasien gangguan citra tubuh, penyebab, proses terjadi, tanda dan gejala, akibat2) Melatih keluarga merawat gangguan citra tubuh pasien 3) Melatih keluarga melakukan follow up


Mengucapkan salam terapeutik, memperkenalkan diri Menjelaskan tujuan interaksi: menjelaskan gangguan citra tubuh pasien dan cara merawat agar proses penyembuhan lebih cepat

Membuat kontrak (inform consent) dua kali pertemuan latihan cara merawat gangguan citra tubuh pasien

3) Bantu keluarga mengenal gangguan citra tubuh:Menjelaskan gangguan citra tubuh, penyebab, proses terjadi, tanda dan gejala, serta akibatnya Menjelaskan cara merawat gangguan citra tubuh pasien: membantu mengembangkan motivasi bahwa pasien untuk menerima kondisi tubuhnya yang telah dilatih perawat pada pasien

Sertakan keluarga saat melatih pasien meningkatkan citra tubuh

SP 2 Keluarga: Evaluasi peran keluarga merawat pasien, mengatasi gangguan citra tubuh melalui aktifitas yang mengarah pada pembentukan tubuh yang ideal dan follow up1) Pertahankan rasa percaya keluarga dengan mengucapkan salam, menanyakan peran keluarga merawat pasien & kondisi pasien2) Membuat kontrak ulang: latihan lanjutan cara merawat dan follow up3) Menyertakan keluarga saat melatih pasien mengatasi gangguan citra tubuh melalui aktifitas yang mengarah pada pembentukan tubuh yang ideal 4) Diskusikan dengan keluarga cara perawatan di rumah, follow up dan kondisi pasien yang perlu dirujuk (penolakan terhadap perubahan diri bersifat menetap dan tidak mau terlibat dalam perawatan diri) dan cara merujuk pasien

45

EVALUASI KINERJA PERAWAT MELAKSANAKAN STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN GANGGUAN CITRA TUBUH

No

KemampuanPenilaian

123456789APasien

SP 1 Pasien Assesmen dan penerimaan citra tubuh

SP 2 PasienEvaluasi latihan peningkatan citra tubuh

BKeluarga



V STANDAR ASUHAN KEPERAWATANHARGA DIRI RENDAH SITUASIONAL

PengertianHarga diri rendah situasional adalah evaluasi diri negatif yang berkembang sebagai respons terhadap hilangnya atau berubahnya perawatan diri seseorang yang sebelumnya mempunyai evaluasi diri positif (NANDA, 2005).

Tanda dan GejalaMengungkapkan rasa malu/bersalahMengungkapkan menjelek-jelekkan diriMengungkapkan hal-hal yang negatif tentang diri (misalnya, ketidakberdayaan dan ketidakbergunaan)Kejadian menyalahkan diri secara episodik terhadap permasalahan hidup yang sebelumnya mempunyai evaluasi diri positifKesulitan dalam membuat keputusan

Intervensi Generalis Pada PasienTujuan Klien mampu meningkatkan kesadaran tentang hubungan positif antara harga diri dan pemecahan masalah yang efektifKlien mampu melakukan keterampilan positif untuk meningkatkan harga diriKlien mampu melakukan pemecahan masalah dan melakukan umpan balik yang efektifKlien mampu menyadari hubungan yang positif antara harga diri dan kesehatan fisik

Tindakan KeperawatanMendiskusikan harga diri rendah : penyebab, proses terjadinya masalah, tanda dan gejala dan akibatMembantu pasien mengembangkan pola pikir positif Membantu mengembangkan kembali harga diri positif melalui melalui kegiatan positif

SP1 Pasien: Asesmen harga diri rendah dan latihan melakukan kegiatan positif:Bina hubungan saling percaya

Mengucapkan salam terapeutik, memperkenalkan diri, panggil pasien sesuai nama panggilan yang disukaiMenjelaskan tujuan interaksi: melatih pengendalian ansietas agar proses penyembuhan lebih cepat

Membuat kontrak (inform consent) dua kali pertemuan latihan pengendalian ansietasBantu pasien mengenal harga diri rendah:

a) Bantu pasien untuk mengidentifikasi dan menguraikan perasaannya.b) Bantu pasien mengenal penyebab harga diri rendahc) Bantu klien menyadari perilaku akibat harga diri rendahd) Bantu pasien dalam menggambarkan dengan jelas keadaan evaluasi diri yang positif yang terdahulu4) Bantu pasien mengidentifikasi strategi pemecahan yang lalu, kekuatan, keterbatasan serta potensi yang dimiliki5) Jelaskan pada pasien hubungan antara harga diri dan kemampuan pemecahan masalah yang efektif6) Diskusikan aspek positif dan kemampuan diri sendiri, keluarga, dan lingkungan7) Latih satu kemampuan positif yang dimiliki8) Latih kemampuan positif yang lain 9)Tekankan bahwa kegiatan melakukan kemampuan positif berguna untuk menumbuhkan harga diri positif

SP 2 Pasien : Evaluasi harga diri rendah, manfaat latihan melakukan kemampuan positif 1, melatih kemampuan positif 2

Pertahankan rasa percaya pasien

Mengucapkan salam dan memberi motivasiAsesmen ulang harga diri rendah dan kemampuan melakukan kegiatan positif

Membuat kontrak ulang: cara mengatasi harga diri rendahLatih kemampuan positif ke 2Evaluasi efektifitas melakukan kegiatan positif untuk meningkatkan harga diriTekankan kembali bahwa kegiatan melakukan kemampuan positif berguna untuk menumbuhkan harga diri

Intervensi Generalis Pada Keluargaa. TujuanKeluarga mampu mengenal masalah harga diri rendah pada anggota keluarganyaKeluarga mampu merawat anggota keluarga yang mengalami harga diri rendah Keluarga mampu memfollow up anggota keluarga yang mengalami harga diri rendah

b. Tindakan Keperawatan1) Mendiskusikan kondisi pasien: keputusaan, penyebab, proses terjadi, tanda dan gejala, akibat2) Melatih keluarga merawat pasien dengan harga diri rendah3) Melatih keluarga melakukan follow up


Mengucapkan salam terapeutik, memperkenalkan diri Menjelaskan tujuan interaksi: menjelaskan keputusasaan pasien dan cara merawat agar proses penyembuhan lebih cepatMembuat kontrak (inform consent) dua kali pertemuan latihan cara merawat pasien dengan harga diri rendah

3) Bantu keluarga mengenal putus asa pada pasien:Menjelaskan harga diri rendah, penyebab, proses terjadi, tanda dan gejala, serta akibatnya Menjelaskan cara merawat pasien dengan harag diri rendah: menumbuhkan harga diri positif melalui melakukan kegiatan positifSertakan keluarga saat melatih latihan kemampuan positif

SP 2 Keluarga: Evaluasi peran keluarga merawat pasien, cara merawat dan follow up

Pertahankan rasa percaya keluarga dengan mengucapkan salam, menanyakan peran keluarga merawat pasien & kondisi pasienMembuat kontrak ulang: latihan lanjutan cara merawat dan follow upMenyertakan keluarga saat melatih pasien melatih kemampuan positif ke 2 Diskusikan dengan keluarga cara perawatan di rumah, follow up dan kondisi pasien yang perlu dirujuk (kondisi pengabaian diri dan perawatan dirinya) dan cara merujuk pasien

EVALUASI KINERJA PERAWAT MELAKSANAKAN STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN HARGA DIRI RENDAH SITUASIONAL

No

KemampuanPenilaian

123456789APasien

SP 1 PasienAsesmen harga diri rendah dan latihan melakukan kegiatan positif

SP 2 PasienEvaluasi harga diri rendah, manfaat latihan melakukan kemampuan positif 1, melatih kemampuan positif 2

BKeluarga

SP 1 keluargaPenjelasan kondisi pasien dan cara merawat


sak psikososial rsmm bogor

Documents