1

BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang Penelitian

Nodul tiroid adalah masalah klinis umum pada masyarakat dan kejadian

nodul tiroid telah meningkat seiring dengan peningkatan penggunaan ultrasonografi

tiroid (USG). Beberapa penelitian sebelumnya telah menunjukan bahwa nodul

tiroid ditemukan pada 4-8% dari populasi umum dengan pemeriksaan palpasi, 10-

67% dengan pemeriksaan USG, 50% dengan pemeriksaan autopsi. Pada evaluasi

dengan biopsi fine needle aspiration (FNA) didapatkan nodul maligna sebanyak 9-

20% (Moon et al., 2011; Mackenzie dan Mortimer, 2004; Polyzos et al., 2007; Neki

et al., 2006; Moon et al, 2008; Klencka et al., 2011; Hegedus, 2004; Sharma et al.,

2011; Frates et al., 2006). Menurut data WHO 2004, angka kejadian karsinoma

tiroid sebesar 1,5% dari keganasan seluruh tubuh. Karsinoma tiroid ini merupakan

penyakit keganasan tersering yang ditemukan pada sistem endokrin, yaitu 90% dari

seluruh karsinoma endokrin (Cobin dan Gharib, 2001).

Nodul tiroid lebih banyak terjadi pada pasien usia lanjut, jenis kelamin

wanita, pasien dengan defisiensi yodium dan pasien dengan riwayat iradiasi leher.

Walaupun jarang, nodul tiroid dapat menyebabkan kompresi lokal atau

hipertiroiditis sehingga penatalaksanaannya harus sesuai. Kepentingan klinis pada

nodul tiroid terletak pada deteksi kemungkinan keganasan nodul tersebut. Faktor

resiko yang terkait dengan kemungkinan peningkatan keganasan pada nodul tiroid

meliputi riwayat irradiasi, riwayat keluarga dengan karsinoma tiroid, usia kurang

2

dari 20 tahun atau lebih dari 60 tahun, nodul yang pertumbuhannya cepat, nodul

dengan konsistensi yang keras, batas yang tegas dan terfiksasi pada palpasi, adanya

pembesaran getah bening leher ( Moon et al., 2011; Cobin dan Gharib, 2001;

Cooper et al., 2009; Frates et al., 2005).

Sebagai pembantu dalam menunjang diagnosis karsinoma tiroid, dapat

dilakukan melalui pemeriksaan laboratorium, melalui pencitraan misalnya dengan

ultrasonografi (USG), biopsi aspirasi jarum halus (BAJAH), dan pemeriksaan

biopsi patologi anatomi. Sebagai baku emas untuk penegakkan diagnosis adalah

dengan pemeriksaan biopsi patologi anatomi (Parengi, 2011; Nadia et al., 2003).

Pemeriksaan laboratorium yang membedakan tumor jinak dan ganas tiroid

belum ada yang khusus. Dalam mengevaluasi suatu nodul tiroid perlu dimulai

dengan mengevaluasi status fungsi dari kelenjar tiroid tesebut, pemeriksaan yang

perlu dilakukan adalah thyroid stimulating hormone (TSH), free tetraiodothyroxine

(FT4), dan triiodothyroxine (T3). Pemeriksaan TSH merupakan langkah pertama

yang sangat penting karena dapat mengetahui disfungsi dari tiroid dan dapat

diketahui hanya dengan pemeriksaan ini saja. Pada karsinoma meduler, yaitu

pemeriksaan kalsitonin (tumor marker) dalam serum. Pemeriksaan T3 dan T4

kadang-kadang diperlukan karena pada karsinoma tiroid dapat terjadi tirotoksikosis

walaupun jarang. Human Thyroglobulin (HTG) dapat dipergunakan sebagai tumor

marker terutama pada karsinoma berdiferensiasi baik. Walaupun pemeriksaan ini

tidak khas untuk karsinoma tiroid, namun peninggian HTG setelah tiroidektomi

total merupakan indikator tumor residif (Harach et al., 1991).

Pemeriksaan pencitraan yang sering digunakan sebagai evaluasi awal

3

adalah USG, diikuti oleh tiroid skintigrafi dan Whole Body Radioactive I-131

Scanning sedangkan Magnetic Resonance Imaging (MRI) dan Computerized

Tomographic scanning (CT scan) tidak direkomendasikan untuk evaluasi nodul

tiroid terutama keganasan tiroid karena tidak memberikan keterangan diagnosis

yang berarti dan juga dari segi biaya yang mahal. MRI dan CT scan dilakukan bila

ingin mengetahui adanya perluasan struma substernal atau adanya kompresi trakhea

(Subekti, 2010).

USG merupakan pemeriksaan yang non invasif, mudah didapat dan relatif

murah, setiap penderita yang ditemukan nodul dalam tiroidnya harus menjalani

evaluasi seluruh jaringan tiroidnya termasuk nodul dan kelenjar limfe leher dengan

USG. Yang dievaluasi adalah ukuran nodul, ada tidaknya nodul lain dalam tiroid,

komposisi dalam nodul dan tanda tanda ganas dalam nodul tersebut. Ciri-ciri yang

menunjukkan suatu keganasan adalah adanya mikrokalsifikasi, tepi irreguler, aliran

darah meningkat, hipoekoik. USG merupakan pemeriksaan yang cukup sensitif dan

akurat dalam mendeteksi metastasis kelenjar dan rekurensi dari kanker tiroid (Lang

et al., 2007).

High frequency, real - time ultrasonography merupakan alat yang sangat

sensitif untuk mengevaluasi nodul pada tiroid, USG ini bisa mendeteksi metastasis

kanker tiroid ke kelenjar limfe, infiltrasi tumor kejaringan sekitar dan juga dapat

dipakai untuk menuntun jarum biopsi kearah yang tepat saat melakukan FNAB

(Lang et al., 2007).

Menurut American Thyroid Association (ATA) diantara modalitas

pencitraan modern, USG dengan resolusi tinggi merupakan modalitas diagnostik

4

yang paling sensitif untuk mendeteksi nodul tiroid dan perlu dilakukan pemeriksaan

USG pada nodul setelah ditemukan secara palpasi (Cooper, 2009). Lokasi kelenjar

tiroid yang superfisial membuat ultrasonografi (USG) grey scale dengan resolusi

tinggi maupun colour doppler dapat memvisualisasikan anatomi tiroid yang normal

maupun patologis dengan baik, sehingga USG memegang peran penting untuk

evaluasi diagnostik penyakit tiroid, walaupun USG hanya salah satu cara dari

berbagai cara diagnostik. Sangat penting mengetahui kemampuan dan keterbatasan

USG sehingga bisa digunakan secara efektif. Berdasarkan beberapa laporan untuk

membedakan nodul benigna dan maligna, USG mempunyai sensitivitas 63-94%,

spesifisitas 61-95%, akurasi 78-94% (Solbiati et al., 2011).

Penggunaan USG dapat juga mengevaluasi ukuran dan karakteristik nodul

yang tak teraba, digunakan juga sebagai pemandu pada FNA nodul tiroid dan dapat

mendiagnosis metastasis ke kelenjar getah bening. Meskipun USG pada nodul

tiroid telah dianggap sebagai pencitraan andalan untuk diagnosis nodul tiroid,

belum ada konsensus mengenai manajemen berbasis USG, seperti tindak lanjut dari

USG nodul tiroid, pemilihan nodul untuk biopsi FNA, dan terminologi standar pada

pemeriksaan nodul tiroid dengan USG ( Moon et al., 2011; Cobin dan Gharib, 2001;

Cooper et al., 2009; Frates et al., 2005).

5

B. Perumusan Masalah

Nodul tiroid walau merupakan masalah klinik masyarakat yang umum tapi

prevalensinya semakin meningkat, epidemiologi menunjukkan prevalensi nodul

tiroid ditemukan pada 5% wanita dan 1% pria. Frekuansi karsinoma tiroid pada

nodul tiroid dilaporkan sebesar 5-20% (Moon et al., 2011; Mackenzie dan

Mortimer, 2004; Polyzos et al., 2007; Neki et al., 2006; Moon et al, 2008; Klencka

et al., 2011; Hegedus, 2004; Sharma et al., 2011; Frates et al., 2006). Data dari

journal of cancer epidemiology (2013) menunjukan bahwa peningkatan karsinoma

tiroid 0,5 kasus per 100.000 penduduk per tahun. Sangat penting untuk

mendiagnosis nodul tiroid seawal mungkin mengingat progresifitas yang lambat

sehingga angka harapan hidupnya lebih panjang bila ditemukan dan diterapi sedini

mungkin, hal ini juga diharapkan dapat menurunkan angka mortalitas.

Menurut American Thyroid Association (ATA) diantara modalitas

pencitraan modern, USG dengan resolusi tinggi merupakan modalitas diagnostik

yang paling sensitif untuk mendeteksi nodul tiroid dan perlu dilakukan pemeriksaan

USG pada nodul setelah ditemukan secara palpasi (Cooper et al., 2009).

Berdasarkan beberapa laporan untuk membedakan nodul benigna dan maligna,

USG mempunyai sensitivitas 63-94%, spesifisitas 61-95%, akurasi 78-94%

(Solbiati et al., 2011).

Terdapat perbedaan penatalaksanaan antara nodul benigna dan maligna,

dimana pada nodul benigna hanya di follow up dengan interval 6-12 bulan. Bila ada

pertambahan ukuran 20% pada 2 dimensi mengukuran atau lebih perlu dilakukan

FNAB ulang (Polyzos et al., 2007; Neki et al., 2006). Sedangkan pada karsinoma

6

tiroid dilakukan pembedahan dengan tiroidektomi (terutama pada nodul > 2cm),

ablasi tiroid dengan iodine radioaktif, supresi thyrotropin dan radiasi eksterna

(Polyzos et al., 2007; Neki et al., 2006; Freeby et al., 2007).

Dari beberapa hal yang disebutkan, maka perlu dilakukan penelitian analisis

korelasi gambaran komponen interna dan ekogenisitas pada pemeriksaan

ultrasonografi dengan kejadian nodul maligna, dimana belum ada data tersebut

diatas di RSUP dr. Sardjito Yogyakarta.

C. Pertanyaan Penelitian

Berapakah nilai akurasi, sensitivitas dan spesifisitas dari karakteristik nodul

pada pemeriksaan ultrasonografi tiroid untuk memdiagnosis nodul maligna.

D. Tujuan Penelitian

1. Tujuan Umum

Tujuan umum penelitian ini adalah menjelaskan nilai diagnostik

karakteristik nodul pada pemeriksaan ultrasonografi tiroid dibandingkan dengan

pemeriksaan histopatologi dalam mendiagnosis nodul tiroid maligna di RSUP Dr.

Sardjito Yogyakarta.

2. Tujuan khusus

1) Membuktikan nilai diagnostik gambaran komponen interna nodul pada

pemeriksaan ultrasonografi dalam mendiagnosis nodul tiroid maligna.

2) Membuktikan nilai diagnostik bentuk nodul pada pemeriksaan ultrasonografi

7

dalam mendiagnosis nodul tiroid maligna.

3) Membuktikan nilai diagnostik batas nodul pada pemeriksaan ultrasonografi

dalam mendiagnosis nodul tiroid maligna.

4) Membuktikan nilai diagnostik ekogenisitas nodul pada pemeriksaan

ultrasonografi dalam mendiagnosis nodul tiroid maligna.

5) Membuktikan nilai diagnostik kalsifikasi nodul pada pemeriksaan ultrasonografi

dalam mendiagnosis nodul tiroid maligna.

E. Manfaat Penelitian

Hasil penelitian ini diharapkan akan bermanfaat bagi pasien maupun

masyarakat untuk memperoleh tambahan pengetahuan dan wawasan tentang nodul

tiroid dan pemeriksaan radiologi apa yang perlu dilakukan. Selain itu, pada pasien

nodul tiroid dapat dilakukan penatalaksanaan yang tepat berdasarkan hasil

ultrasonografi tiroid yang dilakukan. Bermanfaat bagi pelayanan rumah sakit, untuk

mendapatkan data nilai diagnostik pemeriksaan USG tiroid untuk mendiagnosis

nodul maligna, sebagai acuan pemeriksaan diagnostik pada nodul tiroid.

Bermanfaat bagi pendidikan, untuk melatih cara berpikir dan melakukan penelitian

serta menambah wawasan dalam bidang radiodiagnostik. Bermanfaat untuk

penelitian selanjutnya, dapat dijadikan dasar teori ataupun sumber kepustakaan,

sehingga hasil penelitian ini menjadi suatu karya yang dapat bermanfaat.

8

G. Keaslian Penelitian

Dari penelusuran kepustakaan yang peneliti lakukan, di Instalasi Radiologi

RSUP Dr. Sardjito belum ditemukan penelitian yang sama dengan penelitian ini.

Beberapa artikel atau jurnal penelitian yang dapat digunakan sebagai acuan,

diantaranya terlihat pada Tabel 1.

Tabel 1. Penelitian nodul tiroid benigna dan maligna

Tahun/ Peneliti

Subyek Topik Hasil

Yandi et al,. 2013

Prospektif 36 pasien

Korelasi Ultrasonografi Nodul Tiroid TIRADS Dengan Hasil Histopatologi Pada Penderita Struma Noduler

Terdapat korelasi yang bermakna antara TIRADS berdasarkan pemeriksaan USG leher dengan hasil histopatologi

Moon et al., 2011

Retrospektif 831 pasien

Tiroid Nodul Benigna dan Maligna: Perbedaan USG

Ciri maligna : tinggi > lebar (sensitivitas 40.0%; spesifitas 91.4%), batas spiculated (sensitivity, 48.3%; spesifitas 91.8%), hipoekoik (sensitivitas 41.4%; spesisitas 92.2%), mikrokalsifikasi (sensitivitas 44.2%; spesifitas 90.8%), makrokalsifikasi (sensitivitas 9.7%; spesifitas 96.1%). Ciri benigna ialah isoekoik (sensitivitas 56.6%; spesifitas 88.1%) , spongiform appearance (sensitivitas 10.4%; spesifitas 99.7%).

Juliamor et al., 2009

Prospektif 17 pasien

Akurasi diagnostik USG power doppler dan biopsi jarum halus dalam memprediksi keganasan pada uninodusa tiroid

Akurasi power doppler vascular index (PDV) pada nodul tiroid lebih tinggi dibandingkan biopsi aspirasi jarum halus.

9

Frates et al., 2006

Retrospektif 1985 pasien

Prevalensi dan distribusi karsinoma pada nodul tiroid dengan USG

Keganasan lebih banyak ditemukan pada nodul soliter.

Virmani dan Hammond, 2011

Retrospektif 950 nodul

Pola sonografi nodul benigna tiroid

Empat pola nodul benigna tiroid: Spongioform, coloid with colloid clot, giraffe, white knight.