1

BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Anestesi spinal merupakan salah satu teknik anestesi regional yang

dilakukan dengan cara menyuntikkan obat anestesi lokal ke dalam ruang

subarachnoid untuk mendapatkan analgesia setinggi dermatoma tertentu ( Covino

et al., 1994; Raya et al, 2006). Dalam sejarahnya anestesi spinal pertama kali

dilakukan pada tahun 1887 oleh seorang ahli bedah asal jerman, Dr. August Bier

dengan menggunakan jarum spinal untuk memasukkan kokain ke dalam ruang

subarachnoid .

Penggunaan obat anestesi lokal pada anestesi spinal bertujuan untuk

mendapatkan blok yang adekuat. Pemilihan obat anestesi lokal yang akan

digunakan pada umumnya berdasar kepada perkiraan durasi dari pembedahan

yang akan dilakukan dan kebutuhan untuk segera pulih dan mobilisasi (Covino et

al., 1994). Ada beberapa obat anestesi lokal yang dapat digunakan untuk anestesi

spinal, namun pada dasarnya dibagi menjadi dua golongan yaitu : golongan amida

dan ester. Masing masing mempunyai sifat yang berbeda. Dalam

perkembangannya penggunaan obat – obatan tersebut dapat ditambahkan atau

dikombinasikan dengan obat – obatan lain seperti opioids, vasokonstriksi,

klonidin, midazolam, neostigmin dan lain sebagainya. (Covino et al., 1994;

Veering, 2003 ; Cristianson, 2005).

2

 

 

Pemberian opioid intratekal digunakan untuk meningkatkan daya analgesi

spinal dan mengurangi nyeri terutama untuk nyeri pasca operasi. Penggunaan

opioid intratekal pertama kali dilakukan secara klinik pada tahun 1979 dengan

menggunakan morpin. Karena sifat morpin hidrofilik dan beberapa efek samping

yang timbul maka dikembangkanlah berbagai penelitian penggunaan opioid yang

bersifat lipofilik. Fentanyl dan sufentanyl disebutkan merupakan opioid yang

bersifat lipofilik yang paling disukai untuk digunakan sebagai adjuvant blok

neuroaksial termasuk pemberian intratekal. Fentanyl bersifat lipofilik memiliki

onset cepat dan kurangnya kecenderungan menyebar ke rostral yang dapat

menyebabkan efek samping berupa depresi pernafasan. Oleh karena itu fentanyl

disebutkan sebagai alternatif yang lebih baik dan aman untuk intratekal sebagai

adjuvan daripada morfin ( Veering, 2003).

Anestesi spinal sendiri secara populer telah digunakan dalam prosedur

operasi urologi dengan teknik endoscopy, salah satunya adalah TUR. Disebutkan

bahwa pemilihan teknik anestesi spinal karena dapat dengan cepat ditemukan

gejala yang disebabkan karena overhidrasi dan juga perforasi bladder ( Labbene et

al., 2007; Kristiina et al., 2009; Akcaboy et al., 2011). Sebagian besar pasien

yang akan dilakukan operasi urologi dengan teknik endoscopy adalah orang tua,

dan telah memiliki berbagai kondisi penyakit sistemik yang menyertainya antara

lain penyakit kardiovaskuler dan pernafasan. Dengan hal tersebut mulai

berkembang penelitian tentang teknik anestesi spinal pada operasi urologi dengan

teknik endoscopy agar didapatkan stabilitas hemodinamik dan pencegahan

3

 

 

terhadap komplikasi lain yang berhubungan dengan keterlambatan mobilisasi

pasien karena blok motorik. ( Labbene et al., 2007 ; Akcaboy et al., 2011).

Dalam beberapa rekomendasi disebutkan bahwa level blok sensorik pada

operasi TUR (Transuretra resection) adalah T (thorakal)10 (Raya et al., 2006;

Labbene et al.,2007). Sedangkan berdasarkan berbagai penelitian disebutkan

bahwa risiko terjadinya gejala overhidrasi pada TUR adalah bila operasi lebih dari

60 menit, maka untuk prosedur operasi tersebut biasanya berlangsung tidak lebih

dari 60 menit. Oleh karena itu disebutkan bahwa lidokain merupakan pilihan obat

anestesi lokal yang populer digunakan dalam operasi urologi dengan teknik

endoscopy. Disebutkan juga ketika lidokain hiperbarik 2% atau 5% digunakan

pasien dapat pulih secepatnya (Kristiina et al., 2009). Namun demikian beberapa

peneliti menyebutkan bahwa penggunaan lidokain intratekal berhubungan dengan

seringnya terjadi TNS (Transient neurologic symtoms), oleh karena itu mulai

dicarilah alternatif obat anestesi lain. Beberapa sudah dilakukan penelitian

penggunaan bupivacain maupun levobupivacain dalam dosis kecil untuk prosedur

operasi yang kurang dari satu jam. Penggunaan dosis kecil tersebut diasumsikan

agar pemulihan dan mobilisasi pasien dapat lebih cepat, jika blok motorik yang

disebabkan karena spinal anestesi tersebut tidak terlalu kuat ( Kristiina et al.,

2009; Ackaboy et al., 2011; Ackaboy et al., 2012).

Zohar et al. pada tahun 2007 mempublikasikan sebuah hasil penelitian

tentang penambahan fentanyl 25 µg pada bupivacain hiperbarik 0,5 % dengan

dosis yang berbeda untuk pemberian itratekal pada operasi TUR. Dosis

4

 

 

bupivacain yang digunakan adalah7,5 mg, 5 mg , dan 3 mg. Pada dosis 7,5 mg

tidak ditambahkan fentanyl 25 µg. Disebutkan bahwa untuk mencapai blok

sensori T10 paling cepat pada pemberian bupivacain 7,5 mg. Kecepatan blok

sensorik untuk mencapai T10 tergantung pada besarnya dosis lokal anestesi.

Untuk profil hemodinamik stabilitas didapatkan pada dosis kecil lokal anestesi

dengan penambahan fentanyl 25 µg. Begitu juga dalam hal kecepatan reduksi

blok motorik didapatkan paling cepat pada pemberian dosis kecil lokal anestesi.

Semakin kecil dosis lokal anestesi semakin cepat regresi blok motoriknya. Pada

dosis bupivacain 4 mg dengan fentanyl 25 µg disebutkan menghasilkan anestesi

spinal yang adekuat, stabilitas hemodinamik dan regresi blok motorik yang cepat

dan berhubungan dengan profil pemulihan yang memuaskan.

Cuvas et al. pada tahun 2010 juga mempublikasikan penelitiannya tentang

penggunaan levobupivacaine 0,5 % 2,5 ml dan levobupivacaine 0,5 % 2,2 ml

dan fentanyl 15 µg ( 0,3 ml). Disebutkan tidak ada perbedaan bermakna dalam

hal blok sensorik yang dicapai, profil hemodinamik, efek samping yang timbul

dan kepuasan operator. Namun dalam hal durasi blok motoriknya penggunaan

levobupivacaine 0,5 % 2,2 ml dan fentanyl 15 µg lebih singkat.

Pada tahun 2011, Ackaboy et al. mempublikasikan penelitiannya yang

membandingkan penggunaan bupivacain 0,5% 4 mg ditambah fentanyl 25 µg

dibandingkan prilocain 2% 50 mg ditambah fentanyl 25 µg. Dalam penelitian

tersebut disebutkan bahwa penggunaan bupivacain 4 mg dengan fentanyl 25 µg

5

 

 

memberikan anestesi spinal yang adekuat dan stabilitas hemodinamik

dibandingkan prilocain 2% 50 mg dan fentanyl 25 µg.

Adapun penelitian tentang penggunaan fentanyl 25 µg sebagai tambahan

pada intratekal bupivacain 0,5% hiperbarik pada dosis yang bervariasi dilakukan

oleh Labbene et al. pada tahun 2007. Pada penelitian tersebut digunakan dosis

bupivacain hiperbarik 0,5 % sebesar 10 mg, 7,5 mg dan 5 mg. Penilain blok

sensorik dilakukan dengan melihat ketinggian maksimal pada masing masing

kelompok. Disebutkan bahwa ketinggian blok maksimal dicapai dengan dosis

lokal anestesi yang lebih besar. Sementara kecepatan blok sensorik untuk level

T10 tergantung dengan besar dosis dan tidak dapat dipercepat profilnya dengan

fentanyl. Regresi ke T12 didapatkan paling cepat pada penggunaan bupivacain 5

mg dengan adjuvant fentanyl 25 µg. Disebutkan pula ada hubungan besar dosis

lokal anestesi dengan kecepatan regresinya. Pada kelompok dengan bupivacain 5

mg tidak didapati pasien dengan bromage score 3. Durasi blok motorik

tergantung dengan besar dosis anestesi lokal. Sementara itu kejadian efek

samping kardiovaskuler paling kecil pada kelompok bupivacain 5 mg.

Disebutkan bahwa penggunaan bupivacain 5 mg ditambahkan fentanyl 25 µg

memberikan durasi blok sensorik lebih singkat, tanpa menyebabkan blok motorik

dan memberikan stabilitas profil hemodinamik.

Berdasarkan beberapa penelitian diatas, maka dapat diambil kesimpulan

bahwa pengurangan dosis obat anestesi lokal dengan penambahan opioid akan

dapat menghasilkan blok sensorik yang adekuat dan lama kerja blok motorik

6

 

 

dapat dipersingkat sehingga dapat mengurangi ketidaknyamanan pasien serta

mempercepat mobilisasi dan pemulihan pasien dengan operasi urologi dengan

TUR. Selain itu juga akan memberikan stabilitas hemodinamik yang disebabkan

efek blok simpatik oleh obat anestesi lokal pada injeksi itratekal.

Dari pertimbangan tersebut penulis bermaksud untuk melakukan

penelitian tentang perbandingan lama blok sensorik dan motorik pada bupivacain

hiperbarik 5 mg dengan penambahan fentanyl 25 mcg dibanding bupivacain

hiperbarik 10 mg.

B. Rumusan Masalah

Anestesi spinal merupakan teknik yang populer dan banyak memberikan

keuntungan pada operasi urologi dengan TUR. Dan pada umumnya tindakan

operasi tersebut tidak lebih dari 60 menit dan ketinggian blok sensorik yang

direkomendasikan adalah T10. Selain itu pasien yang terjadwal untuk tindakan

tersebut kebanyakan adalah pasien dengan usia tua yang sudah memiliki

kecenderungan penyakit kardiovaskuler dan pernafasan. Oleh karena itu banyak

peneliti berusaha untuk mencari obat lokal anestesi yang dapat memberikan blok

sensorik yang adekuat dan blok motorik dengan durasi cepat, sehingga masa pulih

dan mobilisasi yang cepat. Diharapkan juga dapat memberikan efek

kardiovaskuler yang minimal yang diakibatkan blok simpatik karena obat

intratekal anestesi lokal. Sementara itu penggunaan lidokain sebagai obat anestesi

lokal dengan durasi cepat bayak dilaporkan menimbulkan efek samping TNS,

maka di carilah obat lokal anestesi lain yang tidak menimbulkan efek tersebut.

7

 

 

Salah satunya dengan menggunakan dosis rendah bupivacain dengan penambahan

fentanyl. Namun sampai saat ini belum ada penelitian yang merekomendasikan

berapakah dosis efektif dari penggunaan dosis rendah bupivacain dengan

penambahan fentanyl tersebut. Dengan demikian masalah penelitian ini adalah

untuk mengetahui lama blok sensorik dan motorik serta stabilitas hemodinamik

pada penggunaan dosis kecil bupivacain dengan penambahan fentanyl secara

intratekal untuk operasi urologi dengan TUR.

C. Pertanyaan Penelitian

Berdasarkan rumusan masalah tersebut, penulis mengajukan pertanyaan

penelitian sebagai berikut :

1. Apakah lama blok sensorik anestesi spinal dengan bupivacain 5 mg ditambah

fentanyl 25 µg sama dibandingkan bupivacain hiperbarik 10 mg pada operasi

TUR.

2. Apakah lama blok motorik anestesi spinal dengan bupivacain 5 mg ditambah

fentanyl 25 µg lebih pendek dibandingkan bupivacain hiperbarik 10 mg pada

operasi TUR.

D. Tujuan Penelitian

1. Membandingkan lama kerja blok sensorik anestesi spinal bupivacain

hiperbarik 5 mg ditambah fentanyl 25 µg dengan bupivacain hiperbarik 10

mg pada operasi TUR.

8

 

 

2. Membandingkan lama kerja blok motorik anestesi spinal bupivacain

hiperbarik 5 mg ditambah fentanyl 25 µg dengan bupivacain hiperbarik 10

mg pada operasi TUR.

E. Manfaat Penelitian

1. Hasil penelitian ini diharapkan dapat dipergunakan sebagai bahan acuan

untuk pemilihan obat pada anestesi spinal untuk operasi urologi dengan

prosedur transuretra dengan bupivacain hiperbarik dosis kecil dengan

penambahan fentanyl untuk memperpanjang lama kerja blok sensorik tanpa

memperpanjang blok motoriknya.

2. Sebagai sumber informasi dan referensi bagi penelitian selanjutnya terutama

dalam lingkungan anestesiologi dan reanimasi.

3. Sebagai kelengkapan sumber data bagi pihak RS. Dr. Sardjito Yogyakarta

dan untuk memberikan kontribusi kemajuan ilmu kedokteran pada umumnya.

F. Keaslian Penelitian

Penelitian ini berdasar pada beberapa penelitian yang telah dilakukan

sebelumnya yang membandingkan obat lokal anestesi yang ditambahkan fentanyl

dibandingkan dengan obat lokal anestesi bupivacain yang tidak ditambahkan

fentanyl pada anestesi spinal. Penelitian yang membandingkan lama blok

sensorik dan motorik antara bupivacain hiperbarik 0,5 % 5 mg dengan

penambahan fentanyl 25 mcg dibandingkan bupivacain hiperbarik 0,5% 10 mg

pada operasi urologi dengan prosedur transuretra ini belum pernah dilakukan di

9

 

 

lingkungan RS Dr Sardjito Yogyakarta dan RS jejaring lainnya. Adapun

penelitian yang dilakukan di luar RS Dr Sardjito tertera pada tabel sebagai berikut

10

 

 

Tabel 1. Keaslian penelitian

Peneliti  Tahun  Design  Intervensi  Jumlah Sampel 

Kesimpulan 

Kristiina S et al  2000  Randomized Double Blind 

Grup  1:  Bupivacain  10  mg isobarik Grup  2:  Bupivacain  10  mg isobarik + fentanyl 25 mcg Grup  3  :  Bupivacain  7,5  mg isobarik + Fentanyl 25 mcg Grup 4 : Bupivacain 5 mg isobarik + Fentanyl 25 mcg 

80  laki  laki dengan operasi urology    

Rata rata lama blok sensorik Grup 1 adalah 233 menit Grup 2 adalah 288 menit Grup 3 adalah 226 menit Grup4 adalah 136 menit Lama blok motorik paling pendek pada grup 4 

Labbene  et al  2007  Randomized prospective  

Grup  1  :bupivacain  hiperbarik 5mg Grup  2  :  Bupivacain  hiperbarik 7,5 mg Grup 3 : bupivacain hiperbarik 10 mg Semuanya  ditambahkan  dengan fentanyl 25 mcg 

60  pasien pada operasi urologi 

‐Onset  blok  sensorik  cepat dicapai pada dosis  lokal anestesi yang lebih besar ‐durasi blok sensorik paling cepat pada grup 1 ‐  durasi  blok  motorik  paling cepat pada grup 1 ‐stabilitas hemodinak paling baik pada grup 1 

Zohar E et al  2007  Randomized Double Blind 

Grup  1I:  bupivacain  hiperbarik 7,5 mg Grup2:  bupivacain  hiperbarik  5 mg + fentanyl 25 mcg Grup  3  : bupivacain hiperbarik  4 mg +fentanyl 25 mcg Grup  4  : bupivacain hiperbarik  3 mg + fentanyl 25 mcg 

80  pasien laki‐laki pada operasi urologi 

‐onset  untuk  mencapai  T10 paling  cepat  pada  grup  1,  dan kecepatan  dipengaruhi  besar dosis lokal anestesi ‐Durasi blok motirik paling  cepat pada grup 4 dan  tergantung dari dosis lokal anestesinya. ‐  Pada  grup  3  didapatkan  blok sensorik  yang  adekuat  dengan durasi  blok  motorik  singkat sehinga  profil  pemulihan  pasca operasi  lebih  memuaskan,  juga profil  hemodinamik  yang  lebih stabil 

Akcaboy et al  2010  Randomized Double Blind 

Grup  1  :Levobupivacain  5mg  + Fentanyl 25mcg Grup  2  :Bupivacain  5  mg  + Fentanyl 25 mcg 

46  pasien pada operasi urologi 

‐Pada  grup  1  memberikan  efek blok  sensorik  yang  efektif, stabilitas  hemodinamik,kepuasan pasien  dan  ahli  bedah,  blok motorik  yang  minimal  sama dengan grup 2  

Akcaboy  Z  N  et al 

2010  Randomized Double Blind 

Grup 1 : bupivacain 0,5 % 4 mg + fentanyl 25 mcg Grup  2  :  prilocain  2 %  50 mg  + fentanyl 25 µg   

40  pasien pada operasi urologi 

‐grup  1  memberikan  blok semsorik  yang  adekuat  dengan durasi blok motorik  yang  singkat dibandingkan grup 2 ‐stabilitas hemodinamik group 1