Ruptur Uretra RUPTUR URETRA

Oleh: Jorianto Muntari

PENDAHULUAN

            Dari semua cedera yang terdapat dalam unit gawat darurat, 10 % diantaranya merupakan

cedera sistem urogenitalia. Kebanyakan dari cedera tersebut terabaikan dan sulit untuk

mendiagnostik dan memerlukan keahlian diagnostik yang baik. Diagnosis awal sangat perlu

untuk mencegah komplikasi lanjut. Cedera uretra merupakan cedera yang jarang dan paling

sering terjadi pada laki-laki, biasanya bersamaan dengan terjadinya fraktur pelvis atau “straddle

injury”. Cedera uretra jarang terjadi pada wanita. Beberapa bagian dari uretra dapat mengalami

laserasi, terpotong, atau memar. Penatalaksaannya bermacam-macam tergantung pada derajat

cedera. Menurut anatomisnya, uretra dibedakan menjadi dua, uretra posterior terdiri atas pars

prostatika dan pars membranasea dan uretra anterior yang terdiri atas pars bulbosa dan pars

pendulosa. Secara klinis trauma uretra dibedakan menjadi trauma uretra anterior dan trauma

uretra posterior, hal ini karena keduanya menunjukkan perbedaan dalam hal etiologi trauma,

tanda klinis, pengelolaan serta prognosisnya. 1,2,3

ANATOMI

Uretra merupakan tabung yang menyalurkan urin keluar dari buli-buli melalui proses

miksi. Secara anatomis uretra dibagi menjadi 2 bagian yaitu uretra posterior dan uretra anterior.

Pada pria, organ ini berfungsi juga dalam menyalurkan cairan mani. Uretra dilengkapi dengan

sfingter uretra interna yang terletak pada perbatasan buli-buli dan uretra, serta sfingter uretra

eksterna yang terletak pada perbatasan uretra anterior dan posterior. Sfingter uretra interna terdiri

atas otot polos yang dipersarafi oleh sistem simpatik sehingga pada saat buli-buli penuh, sfingter

ini terbuka. Sfingter uretra eksterna terdiri atas otot lurik dipersarafi oleh sistem somatik yang

dapat diperintah sesuai dengan keinginan seseorang. Pada saat miksi sfingter ini tetap terbuka

dan tetap tertutup pada saat menahan miksi. 3

Panjang uretra laki-laki dewasa sekitar 18 cm, dengan perbandingan uretra posterior 3 cm

dan uretra anterior 15 cm, titik baginya berada antara 2 lokasi pada membran perineal. Uretra

dapat dibedakan ke dalam 5 segmen yaitu :

Uretra posterior                    Uretra pars prostatika         Uretra pars membranasea

Uretra anterior

         Uretra pars bulbosa

         Uretra pars pendulosa

         Fossa naviculare 7

              Gambar 1. Sistem reproduksi laki-laki. Dikutip dari kepustakaan 5

Uretra pars prostatika berjalan menembusi prostat, mulai dari basis prostat sampai pada

apeks prostat. Panjang kira-kira 3 cm. Mempunyai lumen yang lebih besar daripada di bagian

lainnya. Dalam keadaan kosong dinding anterior bertemu dengan dinding posterior. Dinding

anterior dan dinding lateral membentuk lipatan longitudinal. Pada dinding posterior di linea

mediana terdapat crista urethralis, yang kearah cranialis berhubungan dengan uvula vesicae, dan

ke arah caudal melanjutkan diri pada pars membranasea. Pada crista urethralis terdapat suatu

tonjolan yang dinamakan collicus seminalis (verumontanum), berada pada perbatasan segitiga

bagian medial dan sepertiga bagian caudal uretra pars prostatika. Pada puncak dari colliculus

terdapat sebuah lubang, disebut utriculus prostaticus, yang merupakan bagian dari suatu

diverticulum yang menonjol sedikit ke dalam prostat. Bangunan tersebut tadi adalah sisa dari

pertemuan kedua ujung caudalis ductus paramesonephridicus (pada wanita ductus ini

membentuk uterus dan vagina). Di sisi-sisi utriculus prostaticus terdapat muara dari ductus

ejaculatorius (dilalui oleh semen dan secret dari vesicula seminalis). Saluran yang berada di

sebelah lateral utriculus prostaticus, disebut sinus prostaticus, yang pada dinding posteriornya

bermuara saluran-saluran dari glandula prostat (kira-kira sebanyak 30 buah). 6

Uretra pars membranasea berjalan kearah caudo-ventral, mulai dari apeks prostat menuju

ke bulbus penis dengan menembusi diaphragma pelvis dan diaphragma urogenitale. Merupakan

bagian yang terpendek dan tersempit, serta kurang mampu berdilatasi. Ukuran panjang 1 – 2 cm,

terletak 2,5 cm di sebelah dorsal tepi caudal symphysis osseum pubis. Dikelilingi oleh

m.sphincter urethrae membranasea pada diaphragma urogenitale. Tepat di caudalis diaphragma

urogenitale, dinding dorsal urethra berjalan sedikit di caudalis diaphragma. Ketika memasuki

bulbus penis urethra membelok ke anterior membentuk sudut lancip. Glandula bulbourethralis

terletak di sebelah cranial membrana perinealis, berdekatan pada kedua sisi uretra. Saluran keluar

dari kelenjar tersebut berjalan menembusi membrana perinealis, bermuara pada pangkal uretra

pars spongiosa. 6

Uretra pars spongiosa berada di dalam corpus spongiosum penis, berjalan di dalam

bulbus penis, corpus penis sampai pada glans penis. Panjang kira-kira 15 cm, terdiri dari bagian

yang fiks dan bagian yang mobil. Bagian yang difiksasi dengan baik dimulai dari permukaan

inferior membrane perinealis, berjalan di dalam bulbus penis. Bulbus penis menonjol kira-kira

1,5 cm di sebelah dorsal uretra. Bagian yang mobil terletak di dalam bagian penis yang mobil.

Dalam keadaan kosong, dinding uretra menutup membentuk celah transversal dan pada glans

penis membentuk celah sagital. Lumen uretra pars spongiosa masing-masing di dalam bulbus

penis, disebut fosssa intrabulbaris, dan pada glans penis, dinamakan fossa navicularis urethrae.

Lacunae urethrales ( = lacuna morgagni ) adalah cekungan-cekungan yang terdapat pada

dinding uretra di dalam glans penis yang membuka kearah ostium uretra eksternum, dan

merupakan muara dari saluran keluar dari glandula urethrales. Ostium uretra eksternum terdapat

pada ujung glans penis dan merupakan bagian yang paling sempit. 6

Uretra pars  bulbosa bermula di proksimal setinggi aspek inferior dari diafragma

urogenitalia, yang menembus dan berjalan melalui korpus spongiosum. Korpus spongiosum

merupakan jaringan serabut otot polos dan elastin yang kaya akan vaskularisasi. Kapsul fibrosa

yang dikenal sebagai tunika albuginea mengelilingi korpus spongiousum. Korpus spongiosum

dan korpus kavernosum bersama-sama ditutupi oleh dua lapisan berurutan. Lapisan ini antara

lain fascia buck’s dan fascia dartos, fascia buck’s merupakan lapisan paling tebal terdiri dari dua

lapisan dan masing-masing terdiri atas lamina interna dan eksterna. Dua lamina dari fascia

buck’s membagi diri untuk menutupi korpus spongiosum. Fascia dartos merupakan lapisan

jaringan ikat longgar subdermal yang berhubungan dengan fascia colles di perineum. 4

Lumen uretra terletak di tengah bagian posterior korpus spongiosum melalui uretra pars

bulbosa, tetapi terpusat pada uretra pars pendulosa. Berdasarkan defenisinya, uretra pars bulbosa

tidak hanya ditutupi oleh korpus spongiosum, tetapi juga oleh penggabungan garis tengah dari

otot ischiokavernosus. Otot bulbospongiosum berakhir hanya pada proksimal sampai penoskrotal

junction, dimana uretra berlanjut ke distal sebagai uretra pars pedunlosa. Uretra pars pendulosa

dekat dengan korpus korporal di bagian dorsal. Di distal sebagian besar bagian dari uretra

anterior adalah fossa naviculare, yang dikelilingi oleh jaringan spongiosa dari glans penis. 4

Uretra wanita dewasa berukuran panjang sekitar 4 cm dan berjalan uretrovesikal junction

pada kollumna vesika urinaria ke vestibulum vagina. Dua lapisan otot polos berjalan ke distal

dari kollumna vesika urinaria mengelilingi bagian proksimal uretra lapisan dalam merupakan

bagian sirkuler, sedangkan lapisan luar berjalan secara longitudinal. Otot polos dikelilingi oleh

lapisan otot lurik yang paling tebal setinggi pertengahan uretra dan berkurang pada aspek

posteriornya. 4

Gambar 2.a. Penis potongan frontal b. Penis potongan transversal. Dikutip dari kepustakaan 5

Vaskularisasi dan aliran limfe

            Pada uretra maskulina, pars prostatika mendapat suplai darah terutama dari arteri

vesikalis inferior dan arteri rektalis media. Uretra pars membranasea diberi suplai darah dari

cabang-cabang arteri dorsalis penis dan arteri profunda penis. Aliran darah venous menuju

pleksus venosus prostatikus dan ke vena pudenda interna. Aliran limfe dari uretra pars prostatika

dan pars membranasea dibawa oleh pembuluh-pembuluh limfe yang berjalan mengikuti vasa

pudenda interna menuju ke lymphonodus iliaka interna (sebagian besar) dan ke lymphonodus

iliaka eksterna (sebagian kecil). Aliran limfe dari uretra pars spongiosa, sebagian besar dibawa

menuju lymphonodus inguinalis profunda dan sebagian besar dibawa menuju ke lymphonodus

iliaka interna. 6

            Uretra feminine pars kranialis mendapatkan vaskularisasi dari arteri vesikalis. Pars

medialis mendapatkannya dari arteri vesikalis inferior dan cabang-cabang dari arteri uterine,

sedangkan pars kaudalis disuplai oleh arteri pudenda interna. Pembuluh darah vena membawa

aliran darah venous menuju ke plexus venosus vesikalis dan vena pudenda interna. 6

Innervasi

            Uretra maskulina, pars prostatika menerima persarafan dari pleksus nervosus prostatikus.

Uretra pars membranasea dipersarafi oleh nervus kavernosus penis, pars sponsiosa dipersarafi

oleh pleksus nervosus vesikalis dan pleksus nervosus uretrovaginalis, pars kaudalis dipersarafi

oleh nervus pudendus. 6

RUPTUR URETRA POSTERIOR

ETIOLOGI

Trauma tumpul merupakan penyebab dari sebagian besar cedera pada uretra pars

posterior. Menurut sejarahnya, banyak cedera semacam ini yang berhubungan dengan

kecelakaan di pabrik atau pertambangan. Akan tetapi, karena perbaikan dalam hal keselamatan

pekerja pabrik telah menggeser penyebab cedera ini dan menyebabkan peningkatan pada cedera

yang berhubungan kecelakaan lalu lintas. Gangguan pada uretra terjadi sekitar 10% dari fraktur

pelvis tetapi hampir semua gangguan pada uretra membranasea yang berhubungan dengan

trauma tumpul terjadi bersamaan fraktur pelvis. Fraktur yang mengenai ramus atau simfisis pubis

dan menimbulkan kerusakan pada cincin pelvis, menyebabkan robekan uretra pars prostato-

membranasea. Fraktur pelvis dan robekan pembuluh darah yang berada di dalam kavum pelvis

menyebabkan hematoma yang luas di kavum retzius sehingga jika ligamentum pubo-prostatikum

ikut terobek, prostat berada buli-buli akan terangkat ke kranial. 2,4

Gambar 3. Cedera pada uretra posterior (membranasea). Prostat mengalami avulsi dari uretra membranasea

akibat fraktur pelvis. Terjadi ekstravasasi di atas ligamentum triangular dan periprostatik dan perivesikal. Dikutip

dari kepustakaan 3

Fraktur  pelvis yang menyebabkan gangguan uretra biasanya penyebab sekunder karena

kecelakaan kendaraan bermotor (68%-84%) atau jauh dari ketinggian dan tulang pelvis hancur

(6%-25%). Pejalan kaki lebih beresiko, mengalami cedera uretra karena fraktur pelvis pada

kecelakaan bermotor dari pada pengendara. 4

EPIDEMIOLOGI

            Fraktur pelvis merupakan penyebab utama terjadinya ruptur uretra posterior dengan

angka kejadian 20 per 100.000 populasi dan penyebab utama terjadinya fraktur pelvis adalah

kecelakaan bermotor (15,5%), diikuti oleh cedera pejalan kaki (13,8%), jatuh dari ketinggian

lebih dari 15 kaki (13%), kecelakaan pada penumpang mobil (10,2%) dan kecelakaan kerja (6%).

Fraktur pelvis merupakan salah satu tanda bahwa telah terjadi cedera intraabdominal ataupun

cedera urogenitalia yang kira-kira terjadi pada 15-20% pasien. Cedera organ terbanyak pada

fraktur pelvis adalah pada uretra posterior (5,8%-14,6%), diikuti oleh cedera hati (6,1%-10,2%)

dan cedera limpa (5,2%-5,8%). 7

            Di Amerika Serikat angka kejadian fraktur pelvis pada laki-laki yang menyebabkan

cedera uretra bervariasi antara 1-25% dengan nilai rata-rata 10%. Cedera uretra pada wanita

dengan fraktur pelvis sebenarnya jarang terjadi, tetapi beberapa kepustakaan melaporkan insiden

kejadiannya sekitar 4-6%. 8

            Angka kejadian cedera uretra yang dihubungkan dengan fraktur pelvis kebanyakan

ditemukan pada awal dekade keempat, dengan umur rata-rata 33 tahun. Pada anak (<12 tahun)

angka kejadiannya sekitar 8%. Terdapat perbedaan persentasi angka kejadian fraktur pelvis yang

menyebabkan cedera uretra pada anak dan dewasa. Fraktur pelvis pada anak sekitar 56% kasus

yang merupakan resiko tinggi untuk terjadinya cedera uretra. 7,8

            Trauma uretra lebih sering terjadi pada laki-laki dibanding wanita, perbedaan ini

disebabkan karena uretra wanita pendek, lebih mobilitas dan mempunyai ligamentum pubis yang

tidak kaku. 7

MEKANISME TRAUMA

Cedera uretra terjadi sebagai akibat dari adanya gaya geser pada prostatomembranosa

junction sehingga prostat terlepas dari fiksasi pada diafragma urogenitalia. Dengan adanya

pergeseran prostat, maka uretra pars membranasea teregang dengan cepat dan kuat. Uretra

posterior difiksasi pada dua tempat yaitu fiksasi uretra pars membranasea pada ramus ischiopubis

oleh diafragma urogenitalia dan uretra pars prostatika ke simphisis oleh ligamentum

puboprostatikum. 9

KLASIFIKASI

            Melalui gambaran uretrogram, Colapinto dan McCollum (1976) membagi derajat cedera

uretra dalam 3 jenis :

1. Uretra posterior masih utuh dan hanya mengalami stretching (perengangan). Foto

uretrogram tidak menunjukkan adanya ekstravasasi, dan uretra hanya tampak memanjang

2. Uretra posterior terputus pada perbatasan prostate-membranasea, sedangkan diafragma

urogenitalia masih utuh. Foto uretrogram menunjukkan ekstravasai kontras yang masih

terbatas di atas diafragma

3. Uretra posterior, diafragma urogenitalis, dan uretra pars bulbosa sebelah proksimal ikut

rusak. Foto uretrogram menunjukkan ekstvasasi kontras meluas hingga di bawah

diafragma sampai ke perineum 2

Gambar 4. Klasifikasi cedera uretra posterior. Dikutip dari kepustakaan 1

GAMBARAN KLINIS

Pada ruptur uretra posterior terdapat tanda patah tulang pelvis. Pada daerah suprapubik

dan abdomen bagian bawah, dijumpai jejas hematom, dan nyeri tekan. Bila disertai ruptur 

kandung kemih, bisa dijumpai tanda rangsangan peritoneum. Pasien biasanya mengeluh tidak

bisa kencing dan sakit pada daerah perut bagian bawah. 10,11

Kemungkinan terjadinya cedera uretra posterior harus segera dicurigai pada pasien yang

telah didiagnosis fraktur pelvis. Seperti yang telah dikemukakan sebelumnya, beberapa jenis

fraktur pelvis lebih sering berhubungan dengan cedera uretra posterior dan terlihat pada 87%

sampai 93% kasus. Akan tetapi, banyaknya darah pada meatus uretra tidak berhubungan dengan

beratnya cedera. Teraba buli-buli yang cembung (distended), urin tidak bisa keluar dari kandung

kemih atau memar pada perineum atau ekimosis perineal merupakan tanda tambahan yang

merujuk pada gangguan uretra. Trias diagnostik dari gangguan uretra prostatomembranosa

adalah fraktur pelvis, darah pada meatus dan urin tidak bisa keluar dari kandung kemih. 4

Keluarnya darah dari ostium uretra eksterna merupakan tanda yang paling penting dari

kerusakan uretra. Pada kerusakan uretra tidak diperbolehkan melakukan pemasangan kateter,

karena dapat menyebabkan infeksi pada periprostatik dan perivesical dan konversi dari

incomplete laserasi menjadi complete laserasi. Cedera uretra karena pemasangan kateter dapat

menyebabkan obstuksi karena edema dan bekuan darah. Abses periuretral atau sepsis dapat

mengakibatkan demam. Ekstravasasi urin dengan atau tanpa darah dapat meluas jauh tergantung

fascia yang rusak. Pada ekstravasasi ini mudah timbul infiltrat urin yang mengakibatkan selulitis

dan septisemia, bila terjadi infeksi. Adanya darah pada ostium uretra eksterna mengindikasikan

pentingnya uretrografi untuk menegakkan diagnosis. 3,10

Pada pemeriksaan rektum bisa didapatkan hematoma pada pelvis dengan pengeseran

prostat ke superior. Bagaimanapun pemeriksaan rektum dapat diinprestasikan salah, karena

hematoma pelvis bisa mirip denagan prostat pada palpasi. Pergeseran prostat ke superior tidak

ditemukan jika ligament puboprostikum tetap utuh. Disrupsi parsial dari uretra membranasea

tidak disertai oleh pergeseran prostat. 3

Prostat dan buli-buli terpisah dengan uretra pars membranasea dan terdorong ke atas oleh

penyebaran dari hematoma pada pelvis. High riding prostat merupakan tanda klasik yang biasa

ditemukan pada ruptur uretra posterior. Hematoma pada pelvis, ditambah dengan fraktur pelvis

kadang-kadang menghalangi palpasi yang adekuat pada prostat yang ukurannya kecil.

Sebaliknya terkadang apa yang dipikirkan sebagai prostat yang normal mungkin adalah

hematoma pada pelvis. Pemeriksaan rektal lebih penting untuk mengetahui ada tidaknya jejas

pada rektal yang dapat dihubungkan dengan fraktur pelvis. Darah yang ditemukan pada jari

pemeriksa menunjukkan adanya suatu jejas pada lokasi yang diperiksa. 12

GAMBARAN RADIOLOGI

            Uretrografi retrograde telah menjadi pilihan pemeriksaan untuk mendiagnosis cedera

uretra karena akurat, sederhana dan cepat dilakukan pada keadaan trauma. Sementara CT Scan

merupakan pemeriksaan yang ideal untuk saluran kemih bagian atas dan cedera vesika urinaria

dan terbatas dalam mendiagnosis cedera uretra. Sementara MRI berguna untuk pemeriksaan

pelvis setelah trauma sebelum dilakukan rekonstuksi, pemeriksaan ini tidak berperan dalam

pemeriksaan cadera uretra. Sama halnya dengan USG uretra yang memiliki keterbatasan dalam

pelvis dan vesika urinaria untuk menempatkan kateter suprapubik. 4

Gambar 5. Uretra posterior masih utuh tetapi meregang pada trauma tumpul. Retrograd uretrogram memperlihatkan peregangan dari uretra posterior dan “diastasis” dari simphisis pubis. Dikutip dari kepustakaan 13

Gambar 6. Ruptur uretra posterior diatas dari diafragma urogenital yang masih utuh disertai trauma tumpul (cedera uretra tipe II). Dikutip dari kepustakaan 13

Gambar 7. Ruptur uretra posterior meluas hingga di bawah diafragma urogenitalia, dan uretra pars bulbosa bagian proksimal ikut rusak (cedera uretra tipe III). Dikutip dari kepustakaan 13

PENATALAKSANAAN

             Emergency

Syok dan pendarahan harus diatasi, serta pemberian antibiotik dan obat-obat analgesik.

Pasien dengan kontusio atau laserasi dan masih dapat kencing, tidak perlu menggunakan alat-alat

atau manipulasi tapi jika tidak bisa kencing dan tidak ada ekstravasasi pada uretrosistogram,

pemasangan kateter harus dilakukan dengan lubrikan yang adekuat. 14

Bila ruptur uretra posterior tidak disertai cedera intraabdomen dan organ lain, cukup

dilakukan sistotomi. Reparasi uretra dilakukan 2-3 hari kemudian dengan melakukan

anastomosis ujung ke ujung, dan pemasangan kateter silicon selama 3 minggu. 10

             Pembedahan

Ekstravasasi pada uretrosistogram mengindikasikan pembedahan. Kateter uretra harus dihindari.

1. Immediate management

Penanganan awal terdiri dari sistostomi suprapubik untuk drainase urin. Insisi midline

pada abdomen bagian bawah dibuat untuk menghindari pendarahan yang banyak pada pelvis.

Buli-buli dan prostat biasanya elevasi kearah superior oleh pendarahan yang luas pada

periprostatik dan perivesikal. Buli-buli sering distensi oleh akumulasi volume urin yang banyak

selama periode resusitasi dan persiapan operasi. Urin sering bersih dan bebas dari darah, tetapi

mungkin terdapat  gross hematuria. Buli-buli harus dibuka pada garis midline dan diinspeksi

untuk laserasi dan jika ada, laserasi harus ditutup dengan benang yang dapat diabsorpsi dan

pemasangan tube sistotomi untuk drainase urin. Sistotomi suprapubik dipertahankan selama 3

bulan. Pemasangan ini membolehkan resolusi dari hematoma pada pelvis, dan prostat & buli-buli

akan kembali secara perlahan ke posisi anatominya. 3

Bila disertai cedera organ lain sehingga tidak mungkin dilakukan reparasi 2- 3 hari

kemudian, sebaiknya dipasang kateter secara langsir (railroading) 10

Gambar 8. Cara langsir (rail roading) pemasangan kateter Foley menetap pada ruptur uretra. Dikutip dari kepustakaan 10

A. Selang karet atau plastik diikat ketat pada ujung sonde dari meatus uretraB. Sonde uretra pertama dari meatus eksternus dan sonde kedua melalui sistotomi yang dibuat lebih dahulu saling bertemu, ditandai bunyi denting yang dirasa di tempat rupturC. Selanjutnya sonde dari uretra masuk ke kandung dengan bimbingan sonde dari buli-buliD. Sonde dicabut dari uretraE. Sonde dicabut dari kateter Nelaton dan diganti dengan ujung kateter Foley yang dijahit pada kateter NelatonF. Ujung kateter ditarik kearah buli-buliG. Selanjutnya dipasang kantong penampung urin dan traksi ringan sehingga balon kateter Foley tertarik dan menyebabkan luka ruptur merapat. Insisi di buli-buli ditutup

2. Delayed urethral reconstruction

Rekonstruksi uretra setelah disposisi prostat dapat dikerjakan dalam 3 bulan, diduga pada

saat ini tidak ada abses pelvis atau bukti lain dari infeksi pelvis. Sebelum rekonstuksi, dilakukan

kombinasi sistogram dan uretrogram untuk menentukan panjang sebenarnya dari striktur uretra.

Panjang striktur biasanya 1-2 cm dan lokasinya dibelakang dari tulang pubis. Metode yang

dipilih adalah “single-stage reconstruction” pada ruptur uretra dengan eksisi langsung pada

daerah striktur dan anastomosis uretra pars bulbosa ke apeks prostat lalu dipasang kateter uretra

ukuran 16 F melalui sistotomi suprapubik. Kira-kira 1 bulan setelah rekonstuksi, kateter uretra

dapat dilepas. Sebelumnya dilakukan sistogram, jika sistogram memperlihatkan uretra utuh dan

tidak ada ekstravasasi, kateter suprapubik dapat dilepas. Jika masih ada ekstravasasi atau striktur,

kateter suprapubik harus dipertahankan. Uretrogram dilakukan kembali dalam 2 bulan untuk

melihat perkembangan striktur. 3

3. Immediate urethral realignment

Beberapa ahli bedah lebih suka untuk langsung memperbaiki uretra. Perdarahan dan

hematoma sekitar ruptur merupakan masalah teknis. Timbulnya striktur, impotensi, dan

inkotinensia lebih tinggi dari immediate cystotomy dan delayed reconstruction. Walaupun

demikian beberapa penulis melaporkan keberhasilan dengan immediate urethral realignment. 3

KOMPLIKASI

            Striktur, impotensi, dan inkotinensia urin merupakan komplikasi rupture

prostatomembranosa paling berat yang disebabkan trauma pada sistem urinaria. Striktur yang

mengikuti perbaikan primer dan anastomosis terjadi sekitar 50% dari kasus. Jika dilakukan

sistotomi suprapubik, dengan pendekatan “delayed repair” maka insidens striktur dapat

dikurangi sampai sekitar 5%. Insidens impotensi setelah “primary repair”, sekitar 30-80% (rata-

rata sekitar 50%). Hal ini dapat dikurangi hingga 30-35% dengan drainase suprapubik pada

rekontruksi uretra tertunda. Jumlah pasien yang mengalami inkotinensia urin <2 % biasanya

bersamaan dengan fraktur tulang sakrum yang berat dan cedera nervus S2-4. 3

PROGNOSIS

            Jika komplikasinya dapat dihindari, prognosisnya sangat baik. Infeksi saluran kemih akan

teratasi dengan penatalaksaan yang sesuai. 14

RUPTUR URETRA ANTERIOR

ETIOLOGI

            Uretra anterior adalah bagian distal dari diafragma urogenitalia. Straddle injury dapat

menyebabkan laserasi atau contusion dari uretra. Instrumentasi atau iatrogenik dapat

menyebabkan disrupsi parsial 10

            Cedera uretra anterior secara khas disebabkan oleh cedera langsung pada pelvis dan

uretra. Secara klasik, cedera uretra anterior disebabkan oleh straddle injury atau tendangan atau

pukulan pada daerah perineum, dimana uretra pars bulbosa terjepit diantara tulang pubis dan

benda tumpul. Cedera tembus uretra (luka tembak atau luka tusuk) dapat juga menyebabkan

cedera uretra anterior. Penyebab lain dari cedera uretra anterior adalah trauma penis yang berat,

trauma iatrogenic dari kateterisasi, atau masuk benda asing. 9

 

Gambar 9. Cedera pada uretra pars bulbosa. Kiri : Mekanisme : Biasanya jatuh mengangkang, uretra terjepit diantara

tulang pelvis dan benda tumpul. Kanan: ekstravasasi darah dan urin terbatas dalam fascia Colles.Dikutip dari

kepustakaan 3

MEKANISME TRAUMA

            Trauma tumpul atau tembus dapat menyebabkan cedera uretra anterior. Trauma tumpul

adalah diagnosis yang sering dan cedera pada segmen uretra pars bulbosa paling sering (85%),

karena fiksasi uretra pars bulbosa dibawah dari tulang pubis, tidak seperti uretra pars pendulosa

yang mobile. Trauma tumpul pada uretra pars bulbosa biasanya disebabkan oleh straddle injury

atau trauma pada daerah perineum. Uretra pars bulbosa terjepit diantara ramus inferior pubis dan

benda tumpul, menyebabkan memar atau laserasi pada uretra. 4

            Tidak seperti cedera pada uretra pars prostatomembranous, Trauma tumpul uretra

anterior jarang berhubungan dengan trauma organ lainnya. Kenyataannya, straddle injury

menimbulkan cedera cukup ringan, membuat pasien tidak mencari penanganan pada saat

kejadian. Pasien biasanya datang dengan striktur uretra setelah kejadian yang intervalnya bulan

atau tahun. 4

            Cedera uretra anterior dapat juga berhubungan dengan trauma penis (10% sampai 20%

dari kasus). Mekanisme cedera adalah trauma langsung atau cedera pada saat berhubungan intim,

dimana penis yang sementara ereksi menghantam ramus pubis wanita, menyebabkan robeknya

tunika albuginea. 4

KLASIFIKASI

            Klasifikasi rupture uretra anterior dideskripsikan oleh McAninch dan Armenakas

berdasarkan atas gambaran radiologi

Kontusio : Gambaran klinis memberi kesan cedera uretra, tetapi uretrografi retrograde

normal

Incomplete disruption : Uretrografi menunjukkan ekstravasasi, tetapi masih ada

kontinuitas uretra sebagian. Kontras terlihat mengisi uretra proksimal atau vesika

urinaria.

Complete disruption : Uretrografi menunjukkan ekstravasasi dengan tidak ada kontras

mengisi uretra proksimal atau vesika urinaria. Kontinuitas uretra seluruhnya terganggu. 4

GAMBARAN KLINIS

Pada rupture uretra anterior terdapat memar atau hematom pada penis dan skrotum.

Beberapa tetes darah segar di meatus uretra merupakan tanda klasik cedera uretra. Bila terjadi

rupture uretra total, penderita mengeluh tidak bisa buang air kecil sejak terjadi trauma dan nyeri

perut bagian bawah dan daerah suprapubik. Pada perabaan mungkin ditemukan kandung kemih

yang penuh. 10

Cedera uretra karena kateterisasi dapat menyebabkan obstuksi karena udem atau bekuan

darah. Abses periuretral atau sepsis mengakibatkan demam. Ekstravasasi urin dengan atau tanpa

darah dapat meluas jauh, tergantung fascia yang turut rusak. Pada ekstravasasi ini mudah timbul

infiltrate yang disebut infiltrate urin yang mengakibatkan selulitis dan septisemia, bila terjadi

infeksi. 10

            Kecurigaan ruptur uretra anterior timbul bila ada riwayat cedera kangkang atau

instrumentasi dan darah yang menetes dari uretra. 10

            Jika terjadi rupture uretra beserta korpus spongiosum, darah dan urin keluar dari uretra

tetapi masih terbatas pada fasia Buck, dan secara klinis terlihat hematoma yang terbatas pada

penis. Namun jika fasia Buck ikut robek, ekstravasai urin dan darah hanya dibatasi oleh fasia

Colles sehingga darah dapat menjalar hingga skrotum atau dinding abdomen. Oleh karena itu

robekan ini memberikan gambaran seperti kupu-kupu sehingga disebut butterfly hematoma atau

hematoma kupu-kupu. 2

GAMBARAN RADIOLOGIS

            Pemeriksaan radiologik dengan uretrogram retrograde dapat memberi keterangan letak

dan tipe ruptur uretra. Uretrogram retrograde akan menunjukkan gambaran ekstravasasi, bila

terdapat laserasi uretra, sedangkan kontusio uretra tidak tampak adanya ekstravasasi. Bila tidak

tampak adanya ekstravasasi maka kateter uretra boleh dipasang. 10,11

Gambar 10. Ruptur uretra pars bulbosa akibat straddle injury. Ekstravasasi (tanda panah) pada uretrogram. Dikutip dari kepustakaan 3

PENATALAKSANAAN

Penanganan Awal

Kehilangan darah yang banyak biasanya tidak ditemukan pada straddle injury. Jika

terdapat pendarahan yang berat dilakukan bebat tekan dan resusitasi. Armenakas dan McAninch

(1996) merencanakan skema klasifikasi praktis yang sederhana yang membagi cedera uretra

anterior berdasarkan penemuan radiografi menjadi kontusio, ruptur inkomplit, dan ruptur

komplit. Kontusio dan cedera inkomplit dapat ditatalaksana hanya dengan diversi kateter uretra.

Tindakan awal sistotomi suprapubik adalah pilihan penanganan pada cedera staddle mayor yang

melibatkan uretra.

Pilihan utama berupa surgical repair direkomendasikan pada luka tembak dengan

kecepatan rendah, Ukuran kateter disesuaikan dengan berat dari striktur uretra. Debridement dari

korpus spongiosum setelah trauma seharusnya dibatasi karena aliran darah korpus dapat

terganggu sehingga menghambat penyembuhan spontan dari area yang mengalami kontusi.

Diversi urin dengan suprapubik direkomendasikan setelah luka tembak uretra dengan kecepatan

tinggi, diikuti dengan rekonstruksi lambat. 3,15

Penanganan Spesifik

Kontusio Uretra

Pasien dengan kontusio uretra tidak ditemukan bukti adanya ekstravasasi dan uretra tetap utuh.

Setelah uretrografi, pasien dibolehkan untuk buang air kecil; dan jika buang air kecil normal,

tanpa nyeri dan pendarahan, tidak dibutuhkan penanganan tambahan.  Jika pendarahan menetap,

drainase uretra dapat dilakukan. 3

Laserasi Uretra

Instrumentasi uretra setelah uretrografi harus dihindari. Insisi midline pada suprapubik dapat

membuka kubah dari buli-buli supaya pipa sistotomi suprapubik dapat disisipkan dan

dibolehkan  pengalihan urin sampai laserasi uretra sembuh.  Jika pada uretrogram terlihat sedikit

ekstravasasi, berkemih dapat dilakukan 7 hari setelah drainase kateter suprapubik untuk

menyelidiki ekstravasasi. Pada kerusakan yang lebih parah, drainase kateter suprapubik harus

menunggu 2 sampai 3 minggu sebelum mencoba berkemih. Penyembuhan pada tempat  yang

rusak dapat menyebabkan striktur. Kebanyakan striktur tidak berat dan tidak memerlukan

rekonstuksi bedah. Kateter suprapubik dapat dilepas jika tidak ada ekstravasasi. Tindakan lanjut

dengan melihat laju aliran urin akan memperlihatkan apakah terdapat obstuksi uretra oleh

striktur. 3

Laserasi Uretra dengan Ekstravasasi Urin yang Luas

Setelah laserasi yang luas, ekstravasasi urin dapat menyebar ke perineum, skrotum, dan abdomen

bagian bawah. Drainase pada area tersebut diindikasikan. Sistotomi suprapubik untuk pengalihan

urin diperlukan. Infeksi dan abses biasa terjadi dan memerlukan terapi antibiotik. 3

         Rekonstruksi segera

Perbaikan segera laserasi uretra dapat dilakukan, tetapi prosedurnya sulit dan tingginya resiko

timbulnya striktur. 3

         Rekonstruksi lambat

Sebelum semua rencana dilakukan, retrograde uretrogram dan sistouretrogram harus dilakukan

untuk mengetahui tempat dan panjang dari uretra yang mengalami cedera. Pemeriksaan 

ultrasound uretra dapat membantu menggambarkan panjang dan derajat keparahan dari striktur.

Injeksi retrograde saline kombinasi dengan antegrade bladder filling akan mengisi uretra bagian

proksimal dan distal, dan sonogram 10-MHz akan mengambarkan dengan jelas bagian yang

tidak bisa terdistensi untuk di eksisi. Jaringan fibrosa padat yang terbentuk karena trauma sering

menjadi significant shadow.

Uretroplasty anastomosis adalah prosedur pilihan pada ruptur total uretra pars bulbosa setelah

straddle injury. Skar tipikal berukuran 1,5 sampai 2 cm dan harus dieksisi komplit. Uretra

proksimal dan distal dapat dimobilisasi untuk anastomosis end-to-end. Tingkat keberhasilan dari

prosedur ini lebih dari 95% dari kasus

Insisi endoskopik melalui jaringan skar dari uretra yang ruptur tidak disarankan dan sering kali

gagal. Penyempitan parsial uretra dapat diterapi awal dengan insisi endoskopi dengan tingkat

keberhasilan tinggi. Saat ini uretrotomi dan dilatasi berulang telah terbukti tidak efektif baik

secara klinis maupun biaya. Lebih lanjut, pasien dengan prosedur endoskopik berulang juga

sering diharuskan untuk dilakukan tindakan rekonstruksi kompleks seperti graft. Open repair

seharusnya ditunda paling tidak beberapa minggu setelah instrumentasi untuk membiarkan uretra

stabil. 3,15

KOMPLIKASI

            Komplikasi dini setelah rekontruksi uretra adalah infeksi, hematoma, abses periuretral,

fistel uretrokutan, dan epididimitis. Komplikasi lanjut yang paling sering terjadi adalah striktur

uretra. 10

PROGNOSIS

            Striktur uretra adalah komplikasi utama tetapi pada banyak kasus tidak memerlukan

rekonstruksi bedah. Jika, striktur ditetapkan, laju aliran urin kurang baik dan infeksi urinaria dan

terdapat fistel uretra, rekonstruksi dibutuhkan. 3

.