BAB I

PENDAHULUAN

Dari semua cedera yang terdapat dalam unit gawat darurat, 10 % diantaranya

merupakan cedera sistem urogenitalia. Kebanyakan dari cedera tersebut terabaikan dan sulit

untuk mendiagnostik dan memerlukan keahlian diagnostik yang baik. Diagnosis awal sangat

perlu untuk mencegah komplikasi lanjut. 1,2,3

Cedera uretra merupakan cedera yang jarang dan paling sering terjadi pada laki-

laki. Cedera uretra jarang terjadi pada wanita. Beberapa bagian dari uretra dapat mengalami

laserasi, terpotong, atau memar. Penatalaksaannya bermacam-macam tergantung pada derajat

cedera. 1

Menurut anatomisnya, uretra dibedakan menjadi dua, uretra posterior terdiri atas

pars prostatika dan pars membranasea dan uretra anterior yang terdiri atas pars bulbosa dan

pars pendulosa. Secara klinis trauma uretra dibedakan menjadi trauma uretra anterior dan

trauma uretra posterior, hal ini karena keduanya menunjukkan perbedaan dalam hal etiologi

trauma, tanda klinis, pengelolaan serta prognosisnya. Cedera uretra posterior terletak di uretra

pars membranosa dan uretra pars prostatika. Cedera ini yang paling sering berhubungan

dengan trauma tumpul besar seperti tabrakan kendaraan bermotor dan jatuh, dan sebagian

besar kasus tersebut disertai dengan patah tulang panggul. Cedera pada uretra anterior terletak

distal uretra pars membranosa. Kebanyakan cedera uretra anterior disebabkan oleh trauma

tumpul ke perineum (straddle injury), dan banyak yang manifestasinya tertunda, muncul

beberapa tahun kemudian sebagai striktur uretra. 1,2

Trauma tembus eksternal ke uretra jarang terjadi, tetapi luka iatrogenik cukup

umum di kedua segmen uretra. Kebanyakan berhubungan dengan kateterisasi uretra yang

sulit. 1,2,3

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Anatomi

Uretra merupakan tabung yang menyalurkan urine ke luar dari buli-buli melalui

proses miksi. Pada pria, organ ini berfungsi juga dalam menyalurkan cairan mani. Secara

anatomis uretra dibagi menjadi 2 bagian yaitu uretra posterior dan uretra anterior. Panjang

uretra wanita kurang lebih 3-5 cm, sedangkan uretra pria dewasa kurang lebih 23-25 cm.

Perbedaan panjang inilah yang menyebabkan keluhan hambatan pengeluaran urine lebih

sering terjadi pada pria. 2

Uretra anterior pada pria dimulai dari meatus uretra, pendulans uretra dan bulbus

uretra. Uretra anterior ini berupa tabung yang lurus, terletak bebas diluar tubuh, sehingga

kalau memerlukan operasi atau reparasi relatif mudah. Uretra posterior pada pria terdiri atas

uretra pars prostatika dan uretra pars membranasea. Uretra yang dikelilingi kelenjar prostat

dinamakan uretra prostatika. Bagian selanjutnya adalah uretra membranasea, yang memiliki

panjang terpendek dari semua bagian uretra, sukar untuk dilatasi dan pada bagian ini terdapat

otot yang membentuk sfingter. Sfingter ini bersifat volunter sehingga kita dapat menahan

kemih dan berhenti pada waku berkemih. Uretra membranasea terdapat dibawah dan

dibelakang simpisis pubis, sehingga trauma pada simpisis pubis dapat mencederai uretra

membranasea. 1,2,3

Uretra dilengkapi dengan sfingter uretra interna yang terletak pada perbatasan buli-

buli dan uretra, serta sfingter uretra eksterna yang terletak pada perbatasan uretra anterior dan

posterior. Sfingter uretra interna terdiri atas otot polos yang dipersarafi oleh sistem simpatik

sehingga pada saat buli-buli penuh, sfingter ini terbuka. Sfingter uretra eksterna terdiri atas

1

otot lurik dipersarafi oleh sistem somatik yang dapat diperintah sesuai dengan keinginan

seseorang. Pada saat miksi sfingter ini tetap terbuka dan tetap tertutup pada saat menahan

miksi. 2

Uretra dapat dibedakan ke dalam 5 segmen yaitu : 4

a. Uretra posterior

Uretra pars prostatika

Uretra pars membranasea

b. Uretra anterior

Uretra pars bulbosa

Uretra pars pendulosa

Fossa naviculare 

Uretra pars prostatika berjalan menembusi prostat, mulai dari basis prostat sampai

pada apeks prostat. Panjang linea mediana terdapat crista urethralis, yang kearah cranialis

berhubungan dengan uvula vesicae, dan ke arah caudal melanjutkan diri pada pars

membranasea. Pada crista urethralis terdapat suatu tonjolan yang dinamakan collicus

seminalis (verumontanum), berada pada dinding ventral uretra yaitu pada perbatasan segitiga

bagian medial dan sepertiga bagian caudal uretra pars prostatika, dengan panjang 0.5 cm. Pada

puncak dari colliculus terdapat sebuah lubang, disebut utriculus prostaticus, yang merupakan

bagian dari suatu diverticulum yang menonjol sedikit ke dalam prostat. Bangunan tersebut tadi

adalah sisa dari pertemuan kedua ujung caudalis ductus paramesonephridicus (pada wanita

ductus ini membentuk uterus dan vagina). Di sisi-sisi utriculus prostaticus terdapat muara dari

ductus ejaculatorius (dilalui oleh semen dan secret dari vesicula seminalis). Saluran yang

berada di sebelah lateral utriculus prostaticus, disebut sinus prostaticus, yang pada dinding

posteriornya bermuara saluran-saluran dari glandula prostat (kira-kira sebanyak 30 buah). 4,5

Uretra pars membranasea berjalan kearah caudo-ventral, mulai dari apeks prostat

menuju ke bulbus penis dengan menembusi diaphragma pelvis dan diaphragma urogenitale.

Merupakan bagian yang terpendek dan tersempit, serta kurang mampu berdilatasi. Uretra pars

membranasea adalah satu-satunya segmen uretra yang tidak terlindungi oleh jaringan spons

atau stroma prostat dan dengan demikian lebih rentan terhadap trauma eksternal. Ukuran

panjang 1 – 1.5 cm, terletak 2,5 cm di sebelah dorsal tepi caudal symphysis osseum pubis.

Dikelilingi oleh m.sphincter urethrae membranasea pada diaphragma urogenitale. Tepat di

caudalis diaphragma urogenitale, dinding dorsal urethra berjalan sedikit di caudalis

diaphragma. Ketika memasuki bulbus penis urethra membelok ke anterior membentuk sudut

lancip. Glandula bulbourethralis terletak di sebelah cranial membrana perinealis, berdekatan

pada kedua sisi uretra. Saluran keluar dari kelenjar tersebut berjalan menembusi membrana

perinealis, bermuara pada pangkal uretra pars spongiosa. 4,5

Uretra pars spongiosa berada di dalam corpus spongiosum penis, berjalan di dalam

bulbus penis, corpus penis sampai pada glans penis. Panjang kira-kira 15 cm, terdiri dari

bagian yang fiks dan bagian yang mobil. Bagian yang difiksasi dengan baik dimulai dari

permukaan inferior membrane perinealis, berjalan di dalam bulbus penis. Bulbus penis

menonjol kira-kira 1,5 cm di sebelah dorsal uretra. Bagian yang mobil terletak di dalam

bagian penis yang mobil. Dalam keadaan kosong, dinding uretra menutup membentuk celah

transversal dan pada glans penis membentuk celah sagital. Lumen uretra pars spongiosa

masing-masing di dalam bulbus penis, disebut fosssa intrabulbaris, dan pada glans penis,

dinamakan fossa navicularis urethrae. Lacunae urethrales ( = lacuna morgagni ) adalah

cekungan-cekungan yang terdapat pada dinding uretra di dalam glans penis yang membuka

kearah ostium uretra eksternum, dan merupakan muara dari saluran keluar dari glandula

urethrales. Ostium uretra eksternum terdapat pada ujung glans penis dan merupakan bagian

yang paling sempit. 4,5

Uretra pars  bulbosa bermula di proksimal setinggi aspek inferior dari diafragma

urogenitalia, yang menembus dan berjalan melalui korpus spongiosum. Korpus spongiosum

2

merupakan jaringan serabut otot polos dan elastin yang kaya akan vaskularisasi. Kapsul

fibrosa yang dikenal sebagai tunika albuginea mengelilingi korpus spongiousum. Korpus

spongiosum dan korpus kavernosum bersama-sama ditutupi oleh dua lapisan berurutan.

Lapisan ini antara lain fascia buck’s dan fascia dartos. Fascia buck’s merupakan lapisan paling

tebal terdiri dari dua lapisan dan masing-masing terdiri atas lamina interna dan eksterna. Dua

lamina dari fascia buck’s membagi diri untuk menutupi korpus spongiosum. Fascia dartos

merupakan lapisan jaringan ikat longgar subdermal yang berhubungan dengan fascia colles di

perineum. 4

Lumen uretra terletak di bagian dorsal atau posterior dari korpus spongiosum

sepanjang uretra pars bulbosa, tetapi terletak ditengah pada uretra pars pendulosa.

Berdasarkan defenisinya, uretra pars bulbosa tidak hanya ditutupi oleh korpus spongiosum,

tetapi juga oleh penggabungan garis tengah dari ischiokavernosus (yaitu otot

bulbospongiosum). Otot bulbospongiosum berakhir hanya pada proksimal sampai penoskrotal

junction, dimana uretra berlanjut ke distal sebagai uretra pars pendulosa (uretra terjumbai).

Uretra pars pendulosa dekat dengan korpus korporal di bagian dorsal. Di distal sebagian besar

bagian dari uretra anterior adalah fossa naviculare, yang dikelilingi oleh jaringan spongiosa

dari glans penis. 4

Uretra wanita dewasa berukuran panjang sekitar 4 cm dan berjalan uretrovesikal

junction pada kollumna vesika urinaria ke vestibulum vagina. Dua lapisan otot polos berjalan

ke distal dari kollumna vesika urinaria mengelilingi bagian proksimal uretra lapisan dalam

merupakan bagian sirkuler, sedangkan lapisan luar berjalan secara longitudinal. Otot polos

dikelilingi oleh lapisan otot lurik yang paling tebal setinggi pertengahan uretra dan berkurang

pada aspek posteriornya. 4

Vaskularisasi dan aliran limfe

            Pada uretra maskulina, pars prostatika mendapat suplai darah terutama dari arteri

vesikalis inferior dan arteri rektalis media. Uretra pars membranasea diberi suplai darah dari

cabang-cabang arteri dorsalis penis dan arteri profunda penis. Aliran darah venous menuju

pleksus venosus prostatikus dan ke vena pudenda interna. Aliran limfe dari uretra pars

prostatika dan pars membranasea dibawa oleh pembuluh-pembuluh limfe yang berjalan

mengikuti vasa pudenda interna menuju ke lymphonodus iliaka interna (sebagian besar) dan

ke lymphonodus iliaka eksterna (sebagian kecil). Aliran limfe dari uretra pars spongiosa,

sebagian besar dibawa menuju lymphonodus inguinalis profunda dan sebagian besar dibawa

menuju ke lymphonodus iliaka interna. 5

            Uretra feminine pars kranialis mendapatkan vaskularisasi dari arteri vesikalis. Pars

medialis mendapatkannya dari arteri vesikalis inferior dan cabang-cabang dari arteri uterine,

sedangkan pars kaudalis disuplai oleh arteri pudenda interna. Pembuluh darah vena membawa

aliran darah venous menuju ke plexus venosus vesikalis dan vena pudenda interna. 5

Innervasi

            Uretra maskulina, pars prostatika menerima persarafan dari pleksus nervosus

prostatikus. Uretra pars membranasea dipersarafi oleh nervus kavernosus penis, pars sponsiosa

dipersarafi oleh pleksus nervosus vesikalis dan pleksus nervosus uretrovaginalis, pars kaudalis

dipersarafi oleh nervus pudendus. 5

Gambar 1: Potongan sagital organ pelvis pada pria dan wanita

3

2.2 Ruptur Uretra Posterior

Ruptur uretra dapat diklasifikasikan menjadi 2 kategori besar berdasarkan

anatominya. Ruptur uretra posterior terletak di uretra membranasea dan prostat. Cedera ini

yang paling sering berhubungan terutama dengan trauma tumpul seperti tabrakan kendaraan

bermotor dan jatuh, dan sebagian besar dari kasus tersebut yang disertai dengan patah tulang

panggul. 4

Fraktur yang mengenai ramus atau simfisis pubis dan menimbukan kerusakan pada

cincin pelvis, menyebabkan robekan uretra pars prostate-membranasea. Fraktur pelvis dan

robekan pembuluh darah yang ada dalam kavum pelvis menyebabkan hematom yang luas di

kavum retzius sehingga jika ligamentum pubo-prostatikum ikut robek, prostat beserta buli-buli

akan terangkat ke cranial. 2

Gambar 2. Ruptur uretra pars bulbo-membranasea, tampak adanya ruptur ligamentum pubo

prostatikum dan hematom perivesika yang menyebabkan buli-buli dan prostat terdorong ke

cranial. 2

Trauma penetrasi eksternal untuk uretra jarang terjadi, tetapi cedera iatrogenik

cukup umum terjadi di kedua segmen uretra. Kebanyakan berhubungan dengan kateterisasi

yang uretra sulit. 4

2.2.1 Epidemiologi Ruptur Uretra Posterior

Cedera uretra posterior yang paling sering dikaitkan dengan patah tulang panggul,

dengan kejadian 5% -10%. Dengan tingkat tahunan sebesar 20 patah tulang panggul per

100.000 penduduk, cedera ini jarang terjadi. 6

Di Amerika Serikat angka kejadian fraktur pelvis pada laki-laki yang menyebabkan

cedera uretra bervariasi antara 1-25% dengan nilai rata-rata 10%. Cedera uretra pada wanita

dengan fraktur pelvis sebenarnya jarang terjadi, tetapi beberapa kepustakaan melaporkan

insiden kejadiannya sekitar 4-6%. 4

Trauma uretra lebih sering terjadi pada laki-laki dibanding wanita, perbedaan ini

disebabkan karena uretra wanita pendek, lebih mobilitas dan mempunyai ligamentum pubis

yang tidak kaku. 4

2.2.2 Etiologi Ruptur Uretra Posterior

Trauma tumpul menyebabkan sebagian besar luka pada uretra posterior. Secara

historis, banyak dari cedera ini dikaitkan dengan industri atau kecelakaan pertambangan.

Namun, perbaikan dalam keselamatan industri dan munculnya otomotif telah menggeser

etiologi dari ruptur uretra, mengarah ke penurunan ruptur uretra yang terkait dengan

kecelakaan industri dan peningkatan cedera yang terkait dengan kecelakaan kendaraan

bermotor. Gangguan uretra terjadi pada sekitar 10% dari panggul yang mengalami fraktur, tapi

hampir semua gangguan membran uretra yang terkait dengan trauma tumpul juga terkait

dengan fraktur panggul. 4

Patah tulang panggul yang menyebabkan gangguan uretra biasanya kecelakaan

kendaraan bermotor (68% -84%) atau jatuh dari ketinggian dan cedera menghancurkan

panggul (6% -25%). Penyebab lain yang tidak biasa yang menyebabkan fraktur panggul dan

cedera membran uretra termasuk tendangan kuda ke perineum dan cedera yang berhubungan

dengan mekanik banteng (yaitu, '' koboi perkotaan '' sindrom). 4

4

Cedera uretra perempuan sering dikaitkan telah laserasi vagina dan rektal. Dalam

seri baru-baru ini dari panggul-fraktur terkait cedera uretra perempuan, Mundy melaporkan

kejadian 75% dari cedera vagina dan 33% insiden cedera rektal. 4

Fraktur panggul: subtipe dan stratifikasi risiko

Patah tulang panggul dapat diklasifikasikan menurut arah kekuatan utama dari

cedera, termasuk kompresi lateral, kompresi anteroposterior,

dan cedera geser vertikal. Pada tahun 1987, Young dan Burgess pertama kali menjelaskan

klasifikasi ini, yang berguna untuk ahli bedah ortopedi untuk prognosticating kehilangan

darah, pengurangan cacat, dan fiksasi, antara variabel lain. Cedera kompresi anteroposterior

berhubungan dengan peningkatan kejadian cedera perut visceral dan cedera vaskular panggul

yang merupakan morbiditas utama dari perdarahan panggul. Cedera kompresi lateral, yang

menutup panggul, account untuk jumlah terbesar terkait luka dan komplikasi patah tulang

panggul. Cedera geser vertikal biasanya hasil dari jatuh dari ketinggian. Patah tulang ini

menyebabkan gangguan dari kedua anterior dan posterior panggul kompleks,

dengan hemipelvis retak bergerak secara terpisah dari sisi yang berlawanan. Fraktur panggul

juga diklasifikasikan sebagai klinis stabil atau tidak stabil. Cedera geser vertikal sangat tidak

stabil, sementara anteroposterior dan cedera kompresi lateral yang umumnya stabil. Untuk

keperluan urolog curiga cedera uretra, subtipe fraktur panggul tertentu memiliki hubungan

yang lebih tinggi dengan gangguan uretra. Subtipe ini termasuk patah tulang mengangkang,

yang juga disebut fraktur kupu-kupu, di mana keempat rami pubis yang retak. Subtipe lain

adalah fraktur Malgaigne, melibatkan gangguan melalui rami ischiopubic anterior serta

melalui sakrum atau sendi sacroiliac posterior. Dalam sebuah studi prospektif menilai rasio

risiko subtipe fraktur panggul terhadap cedera membran uretra, Koraitim menemukan risiko

tertinggi untuk straddle fraktur, dengan rasio odds 3,85, dan Malgaigne fraktur, dengan rasio

odds 3,40. Jika fraktur mengangkang dikombinasikan dengan sacroiliac sebuah diastasis

bersama, meningkat rasio odds untuk 24,02 . Sebaliknya, risiko cedera uretra di fraktur tidak

melibatkan rami ischiopubic ini diabaikan. 4

Mekanisme cedera

Cedera uretra terjadi sebagai akibat dari adanya gaya geser pada

prostatomembranosa junction sehingga prostat terlepas dari fiksasi pada diafragma

urogenitalia. Dengan adanya pergeseran prostat, maka uretra pars membranasea teregang

dengan cepat dan kuat. Uretra posterior difiksasi pada dua tempat yaitu fiksasi uretra pars

membranasea pada ramus ischiopubis oleh diafragma urogenitalia dan uretra pars prostatika

ke simphisis oleh ligamentum puboprostatikum. 4

Konsep tradisional mekanisme prostatomembranous gangguan uretra melibatkan

kekuatan geser yang avulses puncak dari prostat dari uretra membranasea, di mana uretra

membranasea adalah tetap di tempat oleh diafragma urogenital. Karena awal cedera lacerates

melalui mekanisme sfingter distal pada tingkat uretra membranasea, setiap kontinensia yang

terjadi tergantung pada yang kompeten sphincter leher kandung kemih. Pokorny mendalilkan

tiga mekanisme di mana gaya geser ini mungkin terjadi. Yang pertama melibatkan

perpindahan ke atas satu hemipelvis dan simfisis (misalnya, dalam fraktur Malgaigne), dengan

laserasi ke uretra. Mekanisme kedua mencakup straddle fraktur dimana symphyseal pusat

mengambang bebas fragmen pengungsi posterior, yang menyebabkan gangguan. Mekanisme

ketiga melibatkan kemaluan simfisis diastasis, dimana membran yang uretra ditarik sampai

pecah.4

2.2.3 Klasifikasi Ruptur Uretra Posterior

Sistem klasifikasi yang paling umum digunakan saat ini

untuk ruptur uretra posterior digambarkan oleh Colapinto dan McCallum pada tahun 1977. 2,4

Tipe I: Pecahnya ligamen puboprostatic dan hematoma sekitar periprostatic

meregangkan uretra membran tanpa pecah. Foto uretrogram tidak menunjukkan

adanya ekstravasasi dan uretra hanya tampak memanjang (Gambar A).

5

Tipe II: Uretra posterior terputus pada perbatasan prostate-membranasea (diatas

diafragma urogenital atau membran perineum) dan diafragma urogenital masih

utuh. Foto uretrogram menunjukan ekstravasasi kontras yang masih terbatas diatas

diafrgama urogenital di panggul (Gambar B).

Tipe III: Uretra posterior, diafragma urogenital dan uretra pars bulbosa sebelah

proksimal ikut rusak. Foto uretrogram menunjukan ekstravasasi kontras meluas

hingga dibawah diafragma urogenitalia sampai ke perineum.

Gambar 3. Prostatomembranous cedera gangguan uretra. (A) Type I: uretra membranosa yang

meregang tanpa pecah. Perhatikan '' berbentuk buah pir '' kandung kemih sebagai akibat dari

kompresi dengan perdarahan perivesical. (B) Tipe II: ruptur Lengkap uretra membran dengan

utuh diafragma urogenital. Ekstravasasi meluas ke satu-satunya panggul. (C) Tipe III: Ruptur

Lengkap

membran uretra dengan terganggu diafragma urogenital dan cedera pada uretra bulbous

proksimal. Ekstravasasi meluas ke dalam panggul serta ke perineum.

2.2.4 Gambaran Klinis Ruptur Uretra Posterior

Kemungkinan cedera posterior uretra harus dicurigai pada kehadiran didugaatau

dikonfirmasi fraktur panggul. Sebagaimana dicatat sebelumnya, subtipe fraktur panggul

tertentu lebih mungkin terkait dengan gangguan uretra. Darah di meatus adalah tanda kardinal

uretra posterior cedera, dan terlihat pada 37% sampai 93% dari kasus. Namun, jumlah darah di

meatus tampaknya tidak berkorelasi dengan keparahan cedera. Kandung kemih teraba disteded

atau ketidakmampuan untuk miksi, memar perineum, dan perineum ekimosis semua sugestif

gangguan uretra. Pemeriksaan colok dubur dapat mengungkapkan prostat yang naik (floating

prostat) atau tidak pada tempatnya 34% kasus, tetapi mungkin tidak teraba untuk hematoma

yang signifikan yang mengelilingi prostat akibat fraktur panggul. Pemeriksaan colok dubur

juga dapat mengungkapkan darah di jari pemeriksa, yang sangat sugestif dari cedera dubur.

Trias klasik fraktur panggul, darah di meatus, dan ketidakmampuan untuk miksi adalah

diagnostik gangguan uretra prostatomembranous. 3,4

Gambar 4. Floating Prostat 3

6

Sebelum munculnya retrograde urethrography, upaya kateterisasi gagal pada

pasien fraktur panggul dianggap diagnostik gangguan uretra. Sekarang, di era urethrography,

praktek mencoba pasien untuk pemasangan kateter pada pasien dengan kecurigaan panggul-

fraktur tidak dibolehkan. Sebagian urolog berpendapat bahwa upaya kateterisasi uretra adalah

kontraindikasi sebelum diagnostik urethrography retrograde. Mereka yang mendukung

argumen ini mengutip kemungkinan menginfeksi panggul yang hematoma, serta berpotensi

mengkonversi rupture uretra yang parsial menjadi ruptur yang lengkap. Mereka juga

berpendapat bahwa kateterisasi tersebut akan menghasilkan tidak adekuat tingkat cedera.

Yang lainnya familiar dengan isu-isu seperti berpendapat bahwa upaya tunggal yang lembut

pada saat kateterisasi tidak mungkin untuk membuat permanen kerusakan. Mereka juga

menunjukkan bahwa, jika kateterisasi yang tidak berhasil, upaya dapat segera diikuti oleh

urethrography retrograde. Urolog telah memperdebatkan isu kontroversial ini selama beberapa

dekade. Semua urolog akan setuju bahwa studi diagnostik pilihan adalah retrograde

urethrography, dan ambang batas untuk melakukan dalam pengaturan diduga uretra cedera

harus rendah. Kadang-kadang, luka parah dan pasien tidak stabil mungkin memerlukan

mendesak kandung kemih drainase sebelum urethrography retrograde. Dalam hal ini, yang

paling bijaksana dengan pendekatan untuk menyisipkan suprapubik perkutan kateter dan

mengevaluasi uretra setelah pasien lebih stabil. 4

2.2.5 Diagnosis Ruptur uretra posterior

Aspek radiografi urethrography retrograde telah menjadi

studi pilihan dalam mendiagnosis cedera uretra. Pemeriksaan ini akurat, sederhana, dan dapat

dilakukan dengan cepat dalam keadaan trauma. Sementara CT scan ideal untuk pencitraan

saluran kemih atas dan cedera kandung kemih, ia memiliki peran yang terbatas dalam

diagnosis cedera uretra. Sementara MRI berguna untuk pencitraan panggul pasca trauma

sebelum rekonstruksi, modalitas ini tidak memiliki peran dalam pencitraan trauma uretra.

Demikian pula, USG uretra memiliki penggunaan diagnostik terbatas. USG mungkin berguna

dalam melokalisir hematoma panggul dan kandung kemih untuk perencanaan pemasangan

kateter suprapubik. 4

Urethrography retrograde dimulai dengan tepat posisi pasien di atas meja x-ray.

Pasien harus terlentang dengan panggul diangkat ke 30º sampai 45º miring terhadap bidang

horizontal. Paha yang paling dekat dengan meja tertekuk 90º, sedangkan paha yang di atas

tetap lurus. Posisi ini memungkinkan jelas visualisasi seluruh uretra, dan harus mencegah

tulang panggul menutupi setiap ekstravasasi (Lihat Gambar). Sebuah foto pemandu harus

dibuat lebih dahulu untuk mengkonfirmasi posisi yang benar sebelum urethrography. Posisi

miring mungkin terbatas oleh ketidaknyamanan yang berhubungan dengan patah tulang

panggul. Teknik sederhana urethrography melibatkan penyisipan dari 60 cc ujung kateter

jarum suntik ke dalam meatus untuk injeksi kontras. Namun, ini metode ini disayangkan

karena menyebabkan radiasi yang tidak perlu terhadap tangan operator. Idealnya, kateter 14 Fr

Foley dimasukkan ke fosa navicularis dengan balon digelembungkan 2 cc untuk ujung tempat

dan mencegah kontras dari refluks keluar meatus. Kateter kemudian terhubung ke 60 cc ujung

kateter jarum suntik diisi dengan kontras material water soluble undiluted. Kemudian 30 cc

kontras bahan disuntikkan retrograde ke dalam uretra, dengan eksposur radiografi tunggal

diambil saat akhir injeksi. Metode ini memungkinkan distensi uretra yang adekuat, dan

memungkinkan visualisasi materi kontras extravasated. 4

7

Gambar 5. Posisi yang benar untuk urethrography retrograde. Sudut panggul adalah miring.

Tangan pemeriksa tetap jauh dari sinar x-ray.

Dalam urethrogram retrograde pada uretra yang normal, kontur halus dan akan

berlanjut terlihat melewati uretra bulbous. Kontur biasanya kerucut pada persimpangan

bulbomembranous. Uretra prostat yang normal terlihat sebagai sebuah lorong sempit dengan

terlihat lekukan oleh verumontanum. Sebuah urethrogram retrograde yang adekuat pancaran

kontras melewati leher kandung kemih masuk kedalam kandung kemih (Lihat Gambar). 4

Gambar 6. Urethrogram retrograde normal. Anterior uretra memiliki kontur halus. Panah putih

yang melengkung menunjukkan di mana uretra bulat yang normal berakhir pada berbentuk

kerucut persimpangan bulbomembranous. Panah putih yang lurus menunjukkan

verumontanum dalam prostat yang uretra. Kontras dapat dilihat memancar ke kandung kemih

melewati leher kandung kemih pada panah hitam.

2.2.6 Penatalaksanaan Ruptur Uretra Posterior

Ketika dihadapkan dengan trauma uretra, keputusan manajemen awal harus

dilakukan dalam konteks luka lainnya dan stabilitas pasien. Pasien-pasien ini sering memiliki

beberapa trauma, dan manajemen harus dikoordinasikan dengan spesialis lain, biasanya

trauma, perawatan kritis, dan spesialis ortopedi. Cedera yang mengancam jiwa harus dikoreksi

pertama dalam algoritma trauma. 7

Terdapat beberapa kontroversi akan penaganan ruptur urethra posterior akibat

fraktur pelvis, pilihan penanganan yang dapat dilakukan yaitu:

1. Immediate management

Manajemen awal seharusnya terdiri dari cystostomy suprapubik untuk mendrainase

urin. Sebuah insisi garis tengah perut bagian bawah harus dilakukan, dengan hati-

hati untuk menghindari hematoma pelvis yang besar. Kandung kemih sering

mengalami distensi karena volume akumulasi urin yang besar selama periode

resusitasi dan persiapan operasi. Urin ini jernih dan bebas dari darah, tapi gross

hematuria mungkin hadir. Kandung kemih harus dibuka di garis tengah dengan

hati-hati dan diperiksa dengan seksama. Jika luka hadir, kandung kemih harus

ditutup dengan jahitan menyerap material dan dimasukkan cystostomy tube untuk

drainase kemih. Cystostomy suprapubik dipertahankan di tempat selama sekitar 3

bulan. Ini memungkinkan resolusi hematoma panggul, dan prostat dan kandung

kemih perlahan-lahan akan kembali ke posisi anatomis mereka. 3

Bila disertai cedera organ lain sehingga tidak mungkin dilakukan reparasi 2-3 hari

kemudian, sebaiknya dipasang kateter secara langsir (rail roading). 8

8

Gambar 7. Pemasangan kateter secara rail roading.

a. Selang karet atau plastik diikat ketat pada ujung sonde dari meatus uretra.

b. Sonde uretra pertama masuk dari meatus eksternus dan sonde kedua melalui

sistostomi yang dibuat lebih dahulu saling bertemu, ditandai bunyi denting

yang juga dirasa di tempat rupture.

c. Selanjutnya sonde dari uretra masuk ke kandung kemih dengan bimbingan

sonde dari buli-buli.

d. Sonde dicabut dari meatus uretra.

e. Sonde dicabut dari kateter Nelaton dan diganti dengan ujung kateter Foley

yang dijepit pada kateter Nelaton

f. Ujung kateter ditarik kearah buli-buli sehingga ujung kateter Foley muncul

di buli-buli. kateter Nelaton dilepas, kemudian balon dikembangkan dan

diklem.

g. Selanjutnya dipasang kantong penampung urin dan traksi ringan sehingga

balon kateter Foley tertarik dan menyebabkan luka rupture merapat. Insisi di

buli-buli ditutup.

Laserasi incomplete posterior uretra sembuh secara spontan, dan cystostomy

suprapubik dapat dihapus dalam waktu 2-3 minggu. Tube cystostomy sebaiknya

belum dikeluarkan sebelum berkemih cystourethrography menunjukkan bahwa

tidak ada ekstravasasi persisten. 3

2. Delayed urethral reconstruction

Rekonstruksi dari uretra setelah ruptur dapat dilakukan

dalam waktu 3 bulan, dengan asumsi tidak ada abses panggul atau

bukti lain infeksi panggul yang persisten. Sebelum rekonstruksi,

cystogram dan urethrogram gabungan sebaiknya dilakukan untuk menentukan

panjang yang tepat dari uretra yang terdapat striktur. Striktur ini biasanya panjang

1-2 cm dan terletak tepat di posterior tulang kemaluan. Pilihan pendekatan adalah

single-stage reconstruction (rekonstruksi tunggal-tahap) dari defek ruptur uretra

dengan eksisi langsung daerah yang striktur dan anastomosis dari uretra bulbous

langsung ke puncak prostat. Sebuah 16F silikon kateter uretra harus dibiarkan di

tempat bersama dengan cystostomy suprapubik. Kateter dikeluarkan dalam waktu

satu bulan, dan kemudian pasien bisa berkemih. 3

3. Immediate urethral realignment

Beberapa ahli bedah lebih memilih untuk menyetel kembali uretra segera. Insiden

striktur, impotensi, dan inkontinensia tampaknya lebih tinggi dibandingkan dengan

cystostomy segera dan rekonstruksi tertunda. Namun, beberapa penulis melaporkan

keberhasilan dengan penataan kembali uretra segera. 3

Sekitar 1 bulan setelah delayed rekonstruksi, kateter uretra dapat dilepas dan

cystogram saluran kemih diperoleh melalui tabung cystostomy suprapubik. Jika cystogram

menunjukkan paten daerah rekonstruksi bebas dari ekstravasasi, kateter suprapubik dapat

dihapus; jika ada ekstravasasi atau striktur, cystostomy suprapubik harus dipertahankan.

Sebuah urethrogram tindak lanjut harus diperoleh dalam waktu 2 bulan untuk melihat untuk

perkembangan striktur. 3

9

Striktur, jika ada (<5%), biasanya sangat pendek, dan urethrotomy dengan

penglihatan langsung menawarkan kemudahan dan penyembuhan cepat. Pasien mungkin

impoten selama beberapa bulan setelah “delayed repair”. Impotensi permanen di sekitar 10%

dari pasien. Inkontinensia setelah posterior uretra rupture dan “delayed repair” jarang (<2%)

dan biasanya berkaitan dengan sejauh mana

cedera daripada perbaikan.

2.2.7 Komplikasi Ruptur Uretra Posterior

Striktur, impotensi, dan inkontinensia sebagai komplikasi ruptur uretra

prostatomembranous yang diakibatkan trauma pada sistem kemih. 3

Striktur setelah repair primer dan anastomosis terjadi pada sekitar 50% kasus. Jika

dilakukan cystostomy suprapubik dengan pendekatan “delayed repair”, kejadian striktur dapat

dikurangi sekitar 5%. 3

Insiden impotensi setelah “primary repair” adalah 30- 80% (rata-rata, sekitar

50%). Angka ini dapat dikurangi untuk 30-35% dengan drainase suprapubik pada rekontruksi

uretra tertunda. 3

Jumlah inkontinensia urin terjadi pada <2% dari pasien dan biasanya berhubungan

dengan fraktur sakral yang berat dan cedera saraf S2-4. 3

2.2.8 Prognosis Ruptur Uretra Posterior

Jika komplikasi dapat dihindari, prognosis sangat baik. Infeksi saluran kencing

dapat diselesaikan dengan manajemen yang tepat. 3

2.3 Ruptur Uretra Anterior

Cedera dari luar yang sering menyebabkan kerusakan uretra anterior adalah

straddle injury (cedera mengangkangan) yaitu uretra terjepit diantara tulang pelvis dan benda

tumpul. Jenis kerusakan uretra yang terjadi berupa: kontusio dinding uretra, ruptur uretra

parsial atau ruptur uretra total.

Trauma tumpul atau trauma tembus dapat menyebabkan rupture uretra anterior.

Cedera tumpul lebih sering didiagnosis, dan uretra bulbous adalah segmen yang paling sering

mengalami cedera (85%) karena uretra pars bulbous tepat di bawah tulang kemaluan, tidak

seperti uretra pars pendulous yang mobile. 4

2.3.1 Epidemiologi Ruptur Uretra Anterior

Cedera uretra anterior kurang umum didiagnosis emergently, dengan demikian,

kejadian yang sebenarnya sulit untuk ditentukan. Namun, banyak pria dengan striktur uretra

bulbar mengingat cedera tumpul perineum atau cedera straddle, membuat frekuensi

sebenarnya cedera uretra anterior jauh lebih tinggi. Menembus cedera uretra jarang, pusat-

pusat utama trauma melaporkan hanya beberapa per tahun. 6

2.3.2 Etiologi Ruptur Uretra Anterior

Cedera tumpul ke uretra bulat biasanya disebabkan oleh straddle injury atau cedera

mengangkang (misalnya, kecelakaan kendaraan bermotor; kecelakaan sepeda; jatuh

mengangkang ke pagar atau pelana) atau tendangan ke perineum. Kekuatan yang mengenai

perineum merusak uretra bulbous yang terjepit antara benda tumpul dengan ramus pubis

inferior, menyebabkan memar atau laserasi pada uretra. 2,4

            Tidak seperti cedera pada uretra pars prostatomembranous, trauma tumpul uretra

anterior jarang berhubungan dengan trauma organ lainnya. Kenyataannya, straddle injury

menimbulkan cedera cukup ringan, membuat pasien tidak mencari penanganan pada saat

10

kejadian. Pasien biasanya datang dengan striktur uretra setelah kejadian yang intervalnya

bulan atau tahun. 4

            Cedera uretra anterior dapat juga berhubungan dengan trauma penis (10% sampai 20%

dari kasus). Mekanisme cedera adalah trauma langsung atau cedera pada saat berhubungan

intim, dimana penis yang sementara ereksi menghantam ramus pubis wanita, menyebabkan

robeknya tunika albuginea. 4

2.3.3 Klasifikasi Ruptur Uretra Anterior

Klasifikasi rupture uretra anterior dideskripsikan oleh McAninch dan Armenakas

berdasarkan atas gambaran radiologi

Kontusio : Gambaran klinis memberi kesan cedera uretra, tetapi uretrografi

retrograde normal

Incomplete disruption : Uretrografi menunjukkan ekstravasasi, tetapi masih ada

kontinuitas uretra sebagian. Kontras terlihat mengisi uretra proksimal atau vesika

urinaria (Lihat Gambar)

Complete disruption : Uretrografi menunjukkan ekstravasasi dengan tidak ada

kontras mengisi uretra proksimal atau vesika urinaria. Kontinuitas uretra

seluruhnya terganggu. 4

Gambar 8. Urethrogram retrograde menunjukkan incomplete disruption dari uretra anterior

akibat luka tembak. Catatan kontras ekstravasasi inferior dan superior dalam jaringan korporal

yang berdekatan. 4

2.3.4 Gambaran Klinis Ruptur Uretra Anterior

Pada rupture uretra anterior terdapat memar atau hematom pada penis dan skrotum.

Beberapa tetes darah segar di meatus uretra merupakan tanda klasik cedera uretra. Bila terjadi

rupture uretra total, penderita mengeluh tidak bisa buang air kecil sejak terjadi trauma dan

nyeri perut bagian bawah dan daerah suprapubik. Pada perabaan mungkin ditemukan kandung

kemih yang penuh. 8

Cedera uretra karena kateterisasi dapat menyebabkan obstuksi karena udem atau

bekuan darah. Abses periuretral atau sepsis mengakibatkan demam. Ekstravasasi urin dengan

atau tanpa darah dapat meluas jauh, tergantung fascia yang turut rusak. Pada ekstravasasi ini

mudah timbul infiltrate yang disebut infiltrate urin yang mengakibatkan selulitis dan

septisemia, bila terjadi infeksi. 8

            Kecurigaan ruptur uretra anterior timbul bila ada riwayat cedera kangkang atau

instrumentasi dan darah yang menetes dari uretra. 8

11

            Jika terjadi rupture uretra beserta korpus spongiosum, darah dan urin keluar dari uretra

tetapi masih terbatas pada fasia Buck, dan secara klinis terlihat hematoma yang terbatas pada

penis. Namun jika fasia Buck ikut robek, ekstravasai urin dan darah hanya dibatasi oleh fasia

Colles sehingga darah dapat menjalar hingga skrotum atau dinding abdomen. Oleh karena itu

robekan ini memberikan gambaran seperti kupu-kupu sehingga disebut butterfly hematoma

atau hematoma kupu-kupu (lihat gambar). 2

Gambar 9. A. Cedera selangkangan menyebabkan ruptura uretra pars bulbosa. B. Lapisan yang membungkus uretra mulai dari korpus spongiosum (k.s), fasia Buck (fB), dan

fasia Colles (fC). C dan D. Robekan uretra dengan fasia Buck masih utuh menyebabkan hematom terbatas pada penis (h.p) E dan F Robekan fasia Buck menyebabkan hematom meluas sampai ke skrotum

sebagai hematom kupu-kupu (h.k). 2

2.3.5 Diagnosis Ruptur Uretra Anterior

Pemeriksaan radiologik dengan uretrogram retrograde dapat memberi keterangan

letak dan tipe ruptur uretra. Uretrogram retrograde akan menunjukkan gambaran ekstravasasi,

bila terdapat laserasi uretra, sedangkan kontusio uretra tidak tampak adanya ekstravasasi. 8

Gambar 10. Ruptur uretra bulbar (anterior) setelah straddle injury. Ekstravasasi (panah) pada

pemeriksaan urethrogram. 3

2.3.6 Penatalaksanaan Ruptur Uretra Anterior

Tindakan Umum

Kehilangan banyak darah biasanya tidak terjadi. Jika pendarahan berat terjadi, maka tekanan

lokal dilakukan untuk mengontrol perdarahan dan diikuti oleh resusitasi.

Tindakan Spesifik

1. Urethral Contusion

Pasien dengan luka memar uretra menunjukkan tidak ada bukti ekstravasasi, dan

uretra tetap utuh. Setelah urethrography, pasien diperbolehkan untuk buang air; dan jika buang

air terjadi seperti biasanya, tanpa rasa sakit atau pendarahan, tidak ada perlakuan tambahan

diperlukan. Jika pendarahan terus berlanjut, drainase kateter uretra dapat dilakukan.

2. Urethral Laceration

Instrumentasi uretra urethrography berikut harus dihindari. Sebuah irisan kecil

garis tengah di daerah suprapubik dengan mudah mengekspose kubah kandung kemih

sehingga tabung suprapubik cystostomy dapat disisipkan, sehingga memungkinkan pengalihan

12

kemih lengkap dimana sementara itu terjadi menyembuhkan luka uretra. Percutaneous

cystostomy mungkin juga dapat digunakan dalam luka tersebut. Penyembuhan pada tempat

cedera dapat menghasilkan pembentukan striktur. Sebagian besar striktur tidak parah dan tidak

membutuhkan bedah rekonstruksi. Kateter cystostomy suprapubik mungkin dilepaskan jika

tidak ada ekstravasasi yang terjadi. Tindak lanjut dengan dokumentasi dari laju aliran kemih

akan menunjukkan apakah terjadi obstruksi uretra akibat striktur.

3. Urethral Laceration with extensive urinary extravasation

Laserasi mayor yang terjadi, memungkinkan ekstravasasi urin mencakup perineum,

skrotum, dan perut bagian bawah. Drainase daerah ini diindikasikan. Cystostomy suprapubik

untuk diversi urin diperlukan. Infeksi dan Abses pembentukan yang umum dan membutuhkan

terapi antibiotik.

4. Immediate Repair

Perbaikan segera luka uretra dapat dilakukan, tetapi prosedur ini sulit dan insiden

timbulnya striktur tinggi.

Rekonstruksi segera

Perbaikan segera laserasi uretra dapat dilakukan, tetapi prosedurnya sulit dan tingginya resiko

timbulnya striktur. 3

Rekonstruksi lambat

Sebelum semua rencana dilakukan, retrograde uretrogram dan sistouretrogram harus

dilakukan untuk mengetahui tempat dan panjang dari uretra yang mengalami cedera.

Pemeriksaan  ultrasound uretra dapat membantu menggambarkan panjang dan derajat

keparahan dari striktur. Injeksi retrograde saline kombinasi dengan antegrade bladder filling

akan mengisi uretra bagian proksimal dan distal, dan sonogram 10-MHz akan mengambarkan

dengan jelas bagian yang tidak bisa terdistensi untuk di eksisi. Jaringan fibrosa padat yang

terbentuk karena trauma sering menjadi significant shadow.

Uretroplasty anastomosis adalah prosedur pilihan pada ruptur total uretra pars bulbosa setelah

straddle injury. Skar tipikal berukuran 1,5 sampai 2 cm dan harus dieksisi komplit. Uretra

proksimal dan distal dapat dimobilisasi untuk anastomosis end-to-end. Tingkat keberhasilan

dari prosedur ini lebih dari 95% dari kasus. Insisi endoskopik melalui jaringan skar dari uretra

yang ruptur tidak disarankan dan sering kali gagal. Penyempitan parsial uretra dapat diterapi

awal dengan insisi endoskopi dengan tingkat keberhasilan tinggi. Saat ini uretrotomi dan

dilatasi berulang telah terbukti tidak efektif baik secara klinis maupun biaya. Lebih lanjut,

pasien dengan prosedur endoskopik berulang juga sering diharuskan untuk dilakukan tindakan

rekonstruksi kompleks seperti graft. Open repair seharusnya ditunda paling tidak beberapa

minggu setelah instrumentasi untuk membiarkan uretra stabil.

2.3.7 Komplikasi Ruptur Uretra Anterior

Perdarahan berat dari cedera korpus spongiosum mungkin terjadi pada perineum

serta melalui meatus uretra. Tekanan diterapkan perineum atas situs cedera biasanya

mengontrol perdarahan. Jika perdarahan tidak bisa dikontrol, operasi segera diperlukan.

Komplikasi dari ekstravasasi urin yang terutama sepsis dan infeksi. Debridement yang agresif

dan drainase diperlukan jika ada infeksi. Striktur di lokasi Cedera adalah komplikasi umum,

tapi bedah rekonstruksi mungkin tidak diperlukankecuali striktur secara signifikan

mengurangi laju aliran urin. 3

2.3.8 Prognosis Ruptur Uretra Anterior

Striktur uretra adalah komplikasi utama tetapi dalam banyak kasus tidak

memerlukan bedah rekonstruksi. Jika terjadi striktur, laju aliran kemih yang buruk, infeksi

kencing dan adanya fistula uretra, rekonstruksi diperlukan. 3

BAB III

PENUTUP

13

3.1 Kesimpulan

Ruptur uretra berasal dari sejumlah etiologi yang jelas, seperti yang telah

diuraikan. Pengenalan tanda-tanda dan gejala uretra adalah yang terpenting. Diagnosis secara

tepat rupture uretra dengan radiografi dan pengklasifikasian dalam kebanyakan kasus. Dengan

informasi ini dapat dilakukan manajemen awal yang tepat. Klinisi yang cerdik harus

mempertahankan kecurigaan indeks tinggi, karena cedera ini keduanya jarang dan sering

overshadowed oleh trauma multisistem. Meskipun cedera mungkin dianggap kepentingan

kedua dalam penanganan trauma akut, namun gagal untuk secara akurat mendiagnosis cedera

uretra dapat menyebabkan untuk gejala sisa (misalnya, penyakit striktur, inkontinensia,

disfungsi ereksi), yang jauh setelah cedera lainnya telah menghilang. 4

14