RUMAH SAKIT AR BUNDA PRABUMULIHJL. ANGKATAN 45 KEL. GUNUNG IBUL PRABUMULIH TIMUR

TELP. (0713) 322954 FAX. 323895

PERMINTAAN PRIVASI

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:Nama : ………………………………………………………..………………Alamat : ………………………………………………………………………..

Selaku diri sendiri/ isteri/ suami/ ayah/ ibu/ anak/ kakak/ adik/ teman/ (..........) dari pasien:Nama : ………………………………………………………………………………TTL : ………………………………………………………………………………No RM : ………………………………………………………………………...........

1. Dengan ini menyatakan bahwa saya/ orang tua/ anak/ wali *(mengijinkan/ tidak mengijinkan *) Rumah Sakit memberi akses bagi :Keluarga/ kerabat/ yang bernama : ................................................................................serta orang lain yang bernama : ……......................................................................... yang akan menengok / menemui saya.

2. Saya menginginkan/ tidak menginginkan privasi khusus *) :a. Pada saat wawancara klinis b. Pada saat pemeriksaan fisik c. Pada saat perawatan d. Lain-lain

Prabumulih, ……....………… Petugas Pembuat pernyataan,

( ......................) ( ......................)