Download - Rm 9.1 Formulir Privasi Pasien
RUMAH SAKIT AR BUNDA PRABUMULIHJL. ANGKATAN 45 KEL. GUNUNG IBUL PRABUMULIH TIMUR
TELP. (0713) 322954 FAX. 323895
PERMINTAAN PRIVASI
Saya yang bertanda tangan dibawah ini:Nama : ………………………………………………………..………………Alamat : ………………………………………………………………………..
Selaku diri sendiri/ isteri/ suami/ ayah/ ibu/ anak/ kakak/ adik/ teman/ (..........) dari pasien:Nama : ………………………………………………………………………………TTL : ………………………………………………………………………………No RM : ………………………………………………………………………...........
1. Dengan ini menyatakan bahwa saya/ orang tua/ anak/ wali *(mengijinkan/ tidak mengijinkan *) Rumah Sakit memberi akses bagi :Keluarga/ kerabat/ yang bernama : ................................................................................serta orang lain yang bernama : ……......................................................................... yang akan menengok / menemui saya.
2. Saya menginginkan/ tidak menginginkan privasi khusus *) :a. Pada saat wawancara klinis b. Pada saat pemeriksaan fisik c. Pada saat perawatan d. Lain-lain
Prabumulih, ……....………… Petugas Pembuat pernyataan,
( ......................) ( ......................)