PT. MUTU HIJAU INDONESIA FVLK 08.01 Ed. 0 Rev. 1

RESUME HASIL VERIFIKASI

1. Identitas LVLK

a. Nama LV-LK : PT. Mutu Hijau Indonesia (PT. MHI)

b. No. Akreditasi : LVLK-004-IDN

c. Alamat : Gedung Manggala Wanabakti, Blok 4, Lantai 9, R 931 C

Jalan Jendral Gatot Subroto, Senayan Jakarta 10270

d. Nomor Telepon / Faks /

Email

: Telp. 021 - 57853706 - 07 / Fax. 021 - 57853708

e. Direktur : Robianto Koestomo

f. Standar : Perdirjen PHPL No P.14/PHPL/SET/4/2016 jo

P.15/PHPL/PPHH/HPL.3/8/2016 Lampiran 2.5

g. Tim Audit : 1. Vysca Arryani (Lead Auditor)

2. R. Satriyo Hutomo W. (Auditor)

h. Tim Pengambil Keputusan : Robianto Koestomo

2. Identitas Auditee

a. Nama Pemegang Izin : PT Kayu Lapis Asli Murni

b. Nomor SK : IUIPHHK No. S.948/PPHH/PPH/HPL.3/12/2016

IUI No. 416/T/Industri/1994, IUI No. 5/64/IP-

PL/PMDN/2016

c. Alamat Pabrik/Kantor : Desa Loa Boah, Kec. Samarinda Ulu, Samarinda,

Kalimantan Timur

d. Nomor Telepon / Faks /

Email

:

e. Pengurus : Nur Cahyo

PT. MUTU HIJAU INDONESIA FVLK 08.01 Ed. 0 Rev. 1

3. Ringkasan Tahapan

Tahapan Waktu dan

Tempat Ringkasan Catatan

Konsultasi publik (jika diperlukan)

- Tidak dilakukan konsultasi publik

Pertemuan Pembukaan

8 Oktober 2018

Agenda pertemuan pembukaan antara lain:

- Mengucapkan terima kasih kepada manajemen PT Kayu Lapis Asli

Murni atas kerjasama dan kepercayaan yang sudah terjalin;

- Penjelasan prosedur, maksud, tujuan, metodologi dan standar

verifikasi yang digunakan;

- Penjelasan proses verifikasi;

- Konfirmasi ruang lingkup verifikasi;

- Penjelasan prosedur/metode verifikasi dan kategori temuan

audit;

- Konfirmasi Wakil Manajemen (Management Representative);

- Pernyataan jaminan kerahasiaan;

- Konfirmasi jadwal verifikasi, kebutuhan tempat, ruangan, serta

konfirmasi pendamping auditor.

- Konfirmasi kesediaan PT Kayu Lapis Asli Murni untuk memberikan

penjelasan, data, dan Informasi yang dibutuhkan.

- Penjelasan mekanisme keberatan.

- Penjelasan rencana Pertemuan Penutupan.

- Penandatanganan Berita Acara Pertemuan Pembukaan oleh

Manajemen Representatif dan Lead Auditor

Verifikasi Dokumen, Observasi Lapangan dan Wawancara

8-10 Oktober 2018

Melakukan verifikasi dokumen dan observasi lapangan serta

wawancara dengan pendamping dan personel lain.

Pertemuan Penutupan

10 Oktober 2018

- Pembukaan oleh Pihak Manajemen PT Kayu Lapis Asli Murni

Penjelasan proses pelaksanaan verifikasi LK,

- Penjelasan hasil verifikasi setiap verifier sesuai dengan Perdirjen

PHPL No. P.14/PHPL/SET/4/2016 jo P.15/PHPL/PPHH/HPL.3/8/

2016 Lampiran 2.5

- Penjelasan temuan audit

- Diskusi

Pengambilan Keputusan

29 Oktober 2018

Pengambil Keputusan LV-LK PT. MHI memutuskan melanjutkan

Sertifikat Legalitas Kayu (S-LK) dengan Nomor 0003/MHI-VLK atas

nama PT Kayu Lapis Asli Murni hingga tanggal 22 Oktober 2019.

PT. MUTU HIJAU INDONESIA FVLK 08.01 Ed. 0 Rev. 1

4. Resume Hasil Penilaian

Prinsip – Kriteria –

Indikator – Verifier

M / TM / NA *)

Ringkasan Justifikasi

Verifier 1.1.1.a

M

Akta perubahan terakhir PT Kayu Lapis Asli Murni No. 47 tanggal 23 Desember 2008 telah disahkan oleh Menteri Hukum dan HAM RI Nomor AHU-17168.AH.01.02 tahun 2009. Akta lengkap dan absah serta sesuai dengan kegiatan yang dijalankan di lapangan (alamat/lokasi perusahaan dan ruang lingkup usahanya).

Verifier 1.1.1.b

M Izin perdagangan PT. Kayu Lapis Asli Murni tercantum dalam Izin Usaha Industri No. 416/T/Industri/1994 tanggal 31 Mei 1994 yang diterbitkan oleh Menteri Negara Dana Inventasi Ketua Badan Koordinasi Penanaman Modal (BKPM)

verifier 1.1.1.c

M

Izin HO PT Kayu Lapis Asli Murni diterbitkan di Samarinda tanggal 31 Agustus 2015 oleh a.n Walikota, Kepala Badan Pelayanan Perizinan Terpadu Satu Pintu, Pemerintah Kota Samarinda. Alamat dan jenis usaha pada dokumen HO sesuai dengan kondisi di lapangan.

Verifier 1.1.1.d.

M TDP PT. Kayu Lapis Asli Murni diterbitkan oleh Kantor Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kota Administrasi Jakarta Pusat. Alamat dan ruang lingkup sesuai dengan kondisi di lapangan dan masih berlaku.

Verifier 1.1.1.e

M PT Kayu Lapis Asli Murni memiliki NPWP dan SKT yang sesuai dengan dokumen pendukung lainnya.

Verifier 1.1.1.f

M

PT. Kayu Lapis Asli Murni memiliki dokumen AMDAL yang telah disahkan oleh Kepala

BLH Kota Samarinda tanggal 30 September 2011 . Tersedia Laporan Pengelolaan dan

Pemantauan Lingkungan kepada BLH Lingkungan Hidup Pemerintah Provinsi

Kalimantan Timur

Verifier 1.1.1.g

M

Tersedia izin industri IUIPHHK dan IUI di PT. Kayu Lapis Asli Murni yang diterbitkan

oleh instansi yang berwenang dan sesuai dengan dokumen terkait lainnya dan sesuai

dengan jenis usaha yang dijalankan seperti plywood, barecore, dan blockboard.

Verifier 1.1.1.h

M PT Kayu Lapis Asli Murni membuat dan melaporkan Rencana dan Realisasi RPBBI secara on line ke Kementerian Lingkungan Hidup dan Kehutanan.

Verifier 1.2.1

M PT Kayu Lapis Asli Murni memiliki dokumen API-P

Verifier 1.2.2

N/A PT Kayu Lapis Asli Murni tidak mengimpor bahan baku selama periode bulan Oktober 2017 s/d September 2018

Verifier 1.3.1.a dan 1.3.1.b

N/A PT Kayu Lapis Asli Murni bukan unit usaha dalam bentuk kelompok

Verifier 2.1.1.a

M Penerimaan bahan baku kayu bulat dan kayu gergajian di PT. Kayu Lapis Asli Murni

dilengkapi dengan surat perjanjian jual beli kayu dan dokumen angkutan hasil hutan

Verifier 2.1.1.b

M Seluruh penerimaan kayu bulat dari hutan negara telah dilengkapi dengan DPKB yang telah ditandatangani oleh Ganis KB yang berwenang dan sesuai dengan dokumen SKSHHK dan ID Barcode kayu bulat

PT. MUTU HIJAU INDONESIA FVLK 08.01 Ed. 0 Rev. 1

Verifier 2.1.1.c

M

Seluruh penerimaan kayu bulat dan kayu gergajian jenis kayu rakyat telah dilengkapi

dengan Berita Acara Serah Terima Barang (BASTB) dan dokumen angkutan kayu

berupa SKSHHK-KO dan Nota Angkutan

Verifier 2.1.1.d

M

Seluruh penerimaan bahan baku kayu bulat dan kayu olahan telah dilengkapi dengan dokumen angkutan hasil hutan dimana terdapat kesesuaian dengan fisik kayu bulat di lapangan.

Tersedia Ganis kayu bulat dan kayu olahan di PT. Kayu Lapis Asli Murni. Kartu tenaga teknis masih berlaku dan sesuai dengan SK lokasi penempatan.

PT Kayu Lapis Asli Murnitidak menggunakan bahan baku kayu lelang sehingga dokumen SAL tidak ada.

Verifier 2.1.1.e

N/A PT Kayu Lapis Asli Murni tidak menggunakan bahan baku berupa kayu bekas/ hasil bongkaran.

Verifier 2.1.1.f

N/A PT Kayu Lapis Asli Murni tidak menggunakan bahan baku kayu (olahan) yang berasal dari kayu limbah industri.

Verifier 2.1.1.g

M Selama periode Oktober 2017 s/d September 2018, seluruh pemasok PT Kayu Lapis Asli Murni telah memiliki S-LK sedangkan pemasok kayu dari hutan rakyat menggunakan DKP

Verifier 2.1.1.h

N/A Selama periode Oktober 2017 s/d September 2018, Seluruh pemasok PT Kayu Lapis Asli Murni telah memiliki S-LK sedangkan pemasok kayu dari hutan rakyat menggunakan DKP

Verifier 2.1.1.i

M

PT Kayu Lapis Asli Murni telah membuat dan menyampaikan RPBBI secara online serta melaporkan realisasi pemenuhan bahan bakunya secara berkala setiap bulan kepada Kementerian Kehutanan. Setiap penyampaian RPBBI telah dilengkapi dengan dokumen pendukung berupa SK RKT dan kontrak

Verifier 2.1.2.a. s/d 2.1.2. h

N/A PT Kayu Lapis Asli Murni tidak mengimpor bahan baku selama periode bulan Oktober 2017 s/d September 2018

Verifier 2.1.3.a

M PT Kayu Lapis Asli Murni telah menerapkan mekanisme penelusuran kayu berupa tally sheet penggunaan bahan baku

Verifier 2.1.3.b

M Laporan hasil produksi sesuai dengan LMHHOK dan terdapat hubungan yang logis antara input-output dan rendemen.

Verifier 2.1.3.c

M Realisasi produksi kayu gergajian PT. Kayu Lapis Asli Murni tidak melebihi kapasitas

izin produksi yang diizinkan

Verifier 2.1.3.d

N/A PT Kayu Lapis Asli Murni tidak menggunakan kayu lelang

Verifier 2.1.3.e

M Dokumen LMKB dan LMHHOK yang dibuat sesuai dengan dokumen lainnya seperti laporan produksi, laporan penggunaan bahan baku, dokumen penjualan serta dokumen lainnya.

Verifier 2.1.4.a s/d 2.1.4. e

N/A

Proses pengolahan produk di PT Kayu Lapis Asli Murni tidak melalui jasa dengan pihak lain (industri lain atau pengrajin/rumah tangga)

PT. MUTU HIJAU INDONESIA FVLK 08.01 Ed. 0 Rev. 1

Verifier 3.1.1

M

Selama periode bulan Oktober 2017 s/d September 2018, seluruh penjualan domestik untuk periode 1 (satu) tahun terakhir untuk jenis produk kayu gergajian telah dilengkapi dengan dokumen SKSHH-KO dan Daftar Kayu Olahan yang sah, sedangkan untuk jenis produk sekunder telah dilengkapi dengan Nota Perusahaan yang sah.

Verifier 3.2.1.a

M Berdasarkan Laporan Hasil Produksi dan Laporan Mutasi Kayu, produk tsb. dipastikan merupakan hasil produk sendiri dan sesuai dengan izin yang dimiliki.

Verifier 3.2.1.b s/d f

M

Seluruh produk yang diekspor dilengkapi dengan dokumen PEB, P/L, Invoice, B/L dan Dokumen V-Legal dimana data jenis produk, volume, jumlah, berat bersih, berat kotor, nomor dokumen ekspor, nama pembeli, pengirim, negara tujuan ekspor, pelabuhan muat dan tujuan ekspor antar dokumen sesuai

Verifier 3.2.1.g

N/A Jenis produk yang diekspor selama periode Oktober 2017 s/d September 2018 tergolong jenis produk yang tidak terkena kewajiban Laporan

Verifier 3.2.1.h

N/A Jenis produk yang diekspor selama periode Oktober 2017 s/d September 2018 () tergolong jenis produk yang tidak terkena bea keluar

Verifier 3.2.1.i

N/A Jenis kayu yang diproduksi. PT Kayu Lapis Asli Murni tidak mengekspor jenis kayu yang termasuk dalam jenis yang dibatasi perdagangannya.

Verifier 3.3.1

M PT Kayu Lapis Asli Murni telah menerapkan tanda V legal pada produknya sesuai dengan ketentuan dan berkomitmen untuk menerapkan Tanda V-Legal dalam setiap penjualan produknya.

Verifier 4.1.1.a

M PT Kayu Lapis Asli Murni sudah memiliki prosedur K3 dan telah membentuk P2K3 sebagai personel yang bertanggung jawab dalam kegiatan operasional lapangan.

Verifier 4.1.1.b

M Berdasarkan hasil verfikasi dokumen dan observasi di lapangan disimpulkan bahwa PT Kayu Lapis Asli Murni telah mengimplementasikan program K3; dibuktikan dengan tersedianya peralatan K3 yang berfungsi dengan baik dan tersedia jalur evakuasi.

Verifier 4.1.1.c

M PT Kayu Lapis Asli Murni memelihara rekaman kecelakaan kerja dan telah dibuat dokumen/ prosedur untuk menekan angka kecelakaan kerja.

Verifier 4.2.1

M PT. Kayu Lapis Asli Murni telah memiliki 2 (dua) serikat pekerja yaitu Serikat Pekerja

Kahutindo, PUK SP Kahutindo dan Serikat Buruh Mandiri Indonesia (SBMI).

Verifier 4.2.2

M PT. Kayu Lapis Asli Murni memiliki dokumen Perjanjian Kerja Bersama (PKB) dengan Unit Serikat Pekerja Perkayuan Perhutanan dan Umum Seluruh Indonesia untuk periode Tahun 2007 sd. 2009

Verifier 4.2.3

M Berdasarkan Rekapitulasi Daftar Karyawan, hasil pengamatan dan wawancara, di PT

Kayu Lapis Asli Murni tidak terdapat pekerja di bawah umur.

Kesimpulan:

Berdasarkan hasil verifikasi LK di lokasi industri, Tim Auditor berkesimpulan bahwa Industri PT Kayu Lapis Asli Murni

telah memenuhi semua prinsip, kriteria, indikator, dan verifier serta norma penilaian sesuai standar Perdirjen PHPL

No. P.14/PHPL/SET/4/2016 jo P 15/PHPL/PPHH/HPL.3/8/2016 Lampiran 2.5.

PT. MUTU HIJAU INDONESIA FVLK 08.01 Ed. 0 Rev. 1

Berdasarkan hasil kajian teknis, Reviewer menyimpulkan bahwa pelaksanaan verifikasi legalitas kayu terhadap

pemegang izin telah dilakukan sesuai dengan prosedur dan ketentuan yang berlaku. Reviewer juga menilai bahwa

kesimpulan pemenuhan terhadap masing-masing verifier yang diambil oleh tim auditor didukung oleh fakta/data

yang sesuai dan memadai.

Berdasarkan hasil rapat pengambilan keputusan sertifikasi legalitas kayu (LK) tersebut, Pengambil Keputusan

memutuskan bahwa Sertifikat Legalitas Kayu (LK) PT Kayu Lapis Asli Murni dengan no. 0003/MHI-VLK untuk ruang

lingkup IUIPHHK dan IUI masih berlaku hingga tanggal 22 Oktober 2019.

Audit berikutnya adalah audit Resertifikasi.

Keterangan : *) M = Memenuhi ; TM = Tidak Memenuhi ; N/A = Not Applicable / Tidak Bisa Diterapkan

Jakarta, 31 Oktober 2018

PT. Mutu Hijau Indonesia

Direktur

PT. MUTU HIJAU INDONESIAGommitted, Accurate and Trustworthy

Manggala Wanabakti Bldg. Blok lV g" Floor, Room 931C JLPhone : +62 (21) STB\TTOT (Hunting), Flr.-,102 pt,1st,!9t9,94ot Subroto, Senayan, Jakarta 1O2TO'853708 Email : marketing@mutunijau.com- -

4

Jakarta, 29 Oktober 2018

No. : 238j,/MH|-SKEP/lVl2018Perihal : Keputusan survailen 2 Resertifikasi vLK pr Kayu Lapis Asli Murni

Kepada Yth.

Management Representatif PT Kayu Lapis Asli MurniDesa Loa Boah, Kecamatan Samarinda Ulu,

Kota Samarinda, Kalimantan Timur

Up. Bp. Nur Cahyo

Dengan hormat,

Bersama ini kami sampaikan bahwa berdasarkan Laporan Hasil Verifikasi Legalitas Kayu (VLK) yangdilaksanakan pada tanggal 8-10 oktober 2018 dan Kajian Teknis pada tanggal 29 Oktober 201"8, maka LVLKPT. Mutu Hijau lndonesia memutuskan :

1.. Hasil Verifikasi Legalitas Kayu telah sesuai dengan PermenLHK No. P.30/Menlhk/Setjen lplpL.3l3/201,6dan Perdirjen PHPL No. P.I4|PHPL/SEI/4/2016 joP.L5|PHPL|PPHH|HPL.3|S|2OL6, Lampiran 3.4dan2.5.

2. Sirtifikat Legatitas Kayu (S-tK) PT Kayu Lapis Asli Murni No. OOO3/MHI-VLKH kembali berlaku hinggatanggal 22 Oktober 2019, dengan ruang lingkup :

a. Pemegang lzin : PT. Kayu Lapis Asli Murni

b. Lokasi Pabrik : Desa Loa Boah, Kec. Samarinda Ulu, Kota Samarinda, Kaltim

c. lzin Usaha : lulPHHK No. S.948/PPHH/PPH/HPL.3l12l20t6 &tUt No. 4L6/T/tndustri/][994 jo tUt No.sl64/tP-PL/PMDN/2016

d. Kapasitas Produksi:

- IUIPHHK: Kayu lapis (90,000 m3/tahun), Veneer (9.000 m3/tahun), Blockboard (9.000 m3/tahun), Kayu Gergajian (10.393 m3/tahun),

- lUl : Barecore(30.000 m3/tahun), Moulding (1.500 m3/tahun), Multi Plex (6.000 m3/tahun), MultiPly (12.000 m3/tahun),Tutup Packing (3.500 m3/tahun), Fancy Floor (25.000 m3/ tahun),MosaiqParquet (7.000 m3/ tahun)

3. Audit Resertifikasi paling lambat dilaksanakan pada bulan September 2019.

Demikian keputusan ini ditetapkan untuk diketahui dan digunakan sebagaimana mestinya.

Atas perhatian dan kerjasamanya, diucapkan terimakasih.

Hormat kami,

HIJ ONESIA

DirepT. L4:iu lJiiiiu ,iiiioili,:iJ

Tembusan: Kepoda Yth.

- Sekretaris Dirien Pengelolaon Huton Produksi Lestari, Kementerion Lingkungan Hidup don Kehutonon- Direktur Pemosaran Produk Hosil Hutan, Kementerian Lingkungan Hidup don Kehutonan- Kepala Dinos Kehutonan Provinsi Kolimontan Timur- Kepolo BPHP Wilayoh Xl Kolimonton Timur dan Kalimantan lJtoro- Kosubdit Notifikosi Ekspor dan lmpor Produk lndustri Hosil Huton

FVLK 08.02Ed.0 Rev.2

@;."-----l(4lt ', l(AN'- ll;;;;il::,Li' '