KONSEP AKUT LIMFOBLASTIK LEUKIMIA

A.DEFINISILeukemia adalah keganasan yang berasal dari sel-sel induk sistem hematopoietik yang mengakibatkan ploriferasi sel-sel darah putih tidak terkontrol dan pada sel-sel darah merah namun sangat jarang (Gale, 2000). Sehingga terjadi ekspansi progresif dari kelompok sel ganas tersebut dalam sumsum tulang, kemudian sel leukemia beredar secara sistemik dan mempengaruhi produksi dari sel-sel darah normal lainnya (Bakta, 2007).Akut Limfoblastik Leukimia (ALL)adalah penyakit yang berkaitan dengan sel jaringan tubuh yang tumbuhnya melebihi dan berubah menjadi ganas tidak normal serta bersifat ganas, yaitu sel-sel sangat muda yang serharusnyamembentuk limfosit berubah menjadi ganas.Akut Limfoblastik Leukimia (ALL)adalah proliferasi maligna / ganas limphoblast dalam sumsum tulang yang disebabkan oleh sel inti tunggal yang dapat bersifat sistemik. (Ngastiyah, 1997; Smeltzer & Bare, 2002; Tucker, 1997; Reeves & Lockart, 2002).Akut Limfoblastik Leukimia (ALL)merupakantipe leukemiapaling sering terjadi pada anak-anak. Penyakit ini juga terdapat pada dewasa yang terutama telah berumur 65 tahun atau lebih. Leukemia limfositik akut dapat berakibat fatal karena sel-sel yang dalam keadaan normal akan berkembang menjadi limfosit, pada ALL berubah menjadi ganas dan dengan segera akan menggantikan sel-sel normal di dalam sumsum tulang. Intinya, leukemia limfositik akut merupakan proliferasi maligna/ganas limphoblast dalam sumsum tulang yang disebabkan oleh sel inti tunggal yang dapat bersifat sistemik.B.EPIDEMIOLOGIInsidensi ALL adalah 1/60.000 orang per tahun dengan 75 % berusia15 tahun, insidensi puncaknya usia 3 5 tahun. ALL lebih banyak di temukan pada pria dari pada perempuan. Anak perempuan menunjukkan prognosis yang lebih baik daripada anak laki-laki. Saudara kandung dari pasien ALL mempunyai resiko 4 kali lebih besar untuk berkembang menjadi, ALL, sedangkan kembar monozigot dari pasien ALL mempunyai resiko 20% untuk berkembang menjadi ALL.

C.ETIOLOGIPenyebabAkut Limfoblastik Leukimia (ALL) sampai saat ini belum jelas, diduga kemungkinan karena virus (virus onkogenik) dan faktor lain yang mungkin berperan, yaitu:1. Faktor Predisposisia) Penyakit defisiensi imun tertentu, misalnya agannaglobulinemia; kelainan kromosom, misalnya sindrom Down (risikonya 20 kali lipat populasi umumnya); sindrom Bloom.b) VirusVirus sebagai penyebab sampai sekarang masih terus diteliti. Sel leukemia mempunyai enzim trankriptase (suatu enzim yang diperkirakan berasal dari virus). Limfoma Burkitt, yang diduga disebabkan oleh virus EB, dapat berakhir dengan leukemia.c) Radiasi ionisasiTerdapat bukti yang menyongkong dugaan bahwa radiasi pada ibu selama kehamilan dapat meningkatkan risiko pada janinnya. Baik dilingkungan kerja, maupun pengobatan kanker sebelumnya. Terpapar zat-zat kimiawi seperti benzene, arsen, kloramfenikol, fenilbutazon, dan agen anti neoplastik.d) HerediterFaktor herediter lebih sering pada saudara sekandung terutama pada kembar monozigot.e) kelainan kromosom, misalnya pada down syndrom atau sindroma fanconi f) Obat-obatanObat-obat imunosupresif, obat karsinogenik seperti diethylstilbestrol2. Faktor Laina) Faktor eksogen seperti sinar X, sinar radioaktif, dan bahan kimia (benzena, arsen, preparat sulfat), infeksi (virus dan bakteri), obat obat imunosupresif, obat-obat kardiogenik seperti diethylstilbestrol.b) Faktor endogen seperti rasc) Faktor konstitusi seperti kelainan kromosom, herediter (kadang-kadang dijumpai kasus leukemia pada kakak-adik atau kembar satu telur).

D.ANATOMI FISIOLOGITubuh kita mempunyai suatu sistem khusus untuk memberantas bermacam-macam bahan yang infeksius dan toksik.Sistem ini terdiri dari Leukosit (sel darah putih) dan sel-sel jaringan yang berasal dari leukosit. Pertahanan tubuh melawan infeksi adalah peranan utama dari leukosit atau sel darah putih. Jumlah normal sel darah putih berkisar dari 4000 sampai 10.000/mm. Lima jenis sel darah putih yang sudah diidentifikasikan dalam darah perifer adalah:netrofil(62,0%) dari total);eosinofil(2,3%);basofil(0,4%);monosit(5,3%);limfosit(30,0%). Leukosit ini sebagian dibentuk dalam sum-sum tulang belakang (granulosit dan monosit dan sebagian limfosit). Granulosit dan monosit hanya ditemukan dalam sum-sum tulang. Limfosit dan sel plasma diproduksi dalam berbagai organ limfogen, termasuk kelenjar limfe, limpa, timus tonsil dan berbagai kantong jaringan limfoid dimana saja dan dalam tubuh, terutama dalam sum-sum tulang dan plak Peyer di bawah epitel dinding usus. Setelah dibentuk sel-sel ini diangkut dalam darah menuju berbagai bagian tubuh untuk digunakan.Manfaat sesungguhnya dari sel darah putih adalah bahwa kebanyakan ditranspor secara khusus kedaerah yang terinfeksi dan mengalami peradangan serius, jadi menyediakan pertahanan yang cepat dan kuat terhadap setiap bahan infeksius yang mungkin ada.Masa hidup granulosit setelah dilepaskan dari sum-sum tulang, normalnya adalah 4-8 jam dalam darah sirkulasi, dan 4-5 hari berikutnya dalam jaringan. Pada keadaan infeksi jaringan yang berat, masa hidup keseluruhan seringkali berkurang sampai hanya beberapa jam, karena granulosit dengan cepat menuju daerah infeksi, melakukan fungsinya, dan masuk dalam proses dimana sel-sel itu sendiri dimusnahkan. Monosit juga mempunya masa edar yang singkat, yaitu 10-20 jam, berada dalamdarah sebelum mengembara melalui membrane kapiler ke dalam jaringan. Begitu masuk kedalam jaringan, sel-sel ini membengkak sampai ukurannya menjadi besar sekali untuk menjadimakrofag jaringan, dan dalam bentuk ini, sel-sel tersebut dapat hidup berbulan-bulan atau bahkan bertahun-tahun, kecuali kalau mereka dimusnahkan karena melakukan fungsi fagositik. Trombosit dalam darah akan diganti kira-kira setiap 10 hari; atau dengan kata lain, setiap hari terbentuk kira-kira 30.000 trombosit permikroliter darah (Gayton & Hall, 1997).1. GranulositGranulosit memiliki granula kecil di dalam protoplasmanya.Granulosit memiliki diameter 10-12 m, dengan demikian lebih besar daripada eritrosit. Dengan bertambah tuanya granulosit, nukleus terbagi menjadi beberapa lobus: sesuai dengan namanya leukosit polimorfonuklear (polimorf)2. Limfosit Limfosit memiliki nukleus besar bulat atau agak berindentasi, dengan menempati sebagian besar sel. Limfosit berkembang di dalam jaringan limfe. Ukuran bervariasi dari 7-15 m.3. MonositMonosit adalah sel besar, berdiameter sampai 20 m, dengan nucleus oval atau berbentuk ginjal. Monosit dibentuk di dalam sum-sum tulang.4. TrombositAdalah bagian dari beberapa sel-sel besar dalam sum-sum tulang, dan hidup sekitar 10 hari. Sekitar 30-40% terkonsentrasi di dalam limpa; sisanya bersirkulasi da dalam darah, di dekat endotel (bagian terdalam lapisan pembuluh darah) John Gibson (2002)

E.KLASIFIKASI1. Leukemia Lyphoblastic Akut (ALL)ALL dianggap sebagai proliferasi ganas limfoblast. Sering terjadi pada anak-anak, laki-laki lebih banyak dibandingkan perempuan. Puncak insiden usia 4 tahun, setelah usia 15 tahun ALL jarang terjadi. Limfosit immatur berproliferasi dalam sumsum tulang dan jaringan perifer sehingga mengganggu perkembangan sel normal.Secara morfologik menurut FAB ALL dibagi menjadi tiga yaitu:L1 : ALL dengan sel limfoblas kecil-kecil dan merupakan 84% dari ALL.L2 : sel lebih besar, inti regular, kromatin bergumpal, nucleoli prominen dan sitoplasma agak banyak. Merupakan 14% dari ALLL3 : ALL mirip dengan limfoma Burkitt, yaitu sitoplasma basofil dengan banyak vakuola, hanya merupakan 1% dari ALL2. Leukemia Nonlymphoblastik Akut (ANLL)Secara morfologik yang umum dipakai adalah klasifikasi dari FAB :M0 - myeloblastic without differentiation2M1 - myeloblastic without maturationM2 - myeloblastic with maturationM3 - acute promyelocyticM4 - acute myelomonocyticM5 monocyticoSubtipe M5a: tanpa maturesoSubtipe M5b: dengan maturasiM6-erythroleukemiaM7-acute megakaryocytic leukemia

F.PATOFISIOLOGIKomponen sel darah terdiri atas eritrosit atau sel darah merah (RBC) dan leukosit atau sel darah putih (WBC) serta trombosit atau platelet. Seluruh sel darah normal diperoleh dari sel batang tunggal yang terdapat pada seluruh sumsum tulang. Sel batang dapat dibagi ke dalam lymphpoid dan sel batang darah (myeloid), dimana pada kebalikannya menjadi cikal bakal sel yang terbagi sepanjang jalur tunggal khusus. Proses ini dikenal sebagai hematopoiesis dan terjadi di dalam sumsum tulang tengkorak, tulang belakang., panggul, tulang dada, dan pada proximal epifisis pada tulang-tulang yang panjang.ALL meningkat dari sel batang lymphoid tungal dengan kematangan lemah dan pengumpulan sel-sel penyebab kerusakan di dalam sumsum tulang. Biasanya dijumpai tingkat pengembangan lymphoid yang berbeda dalam sumsum tulang mulai dari yang sangat mentah hingga hampir menjadi sel normal. Derajat kementahannya merupakan petunjuk untuk menentukan/meramalkan kelanjutannya. Pada pemeriksaan darah tepi ditemukan sel muda limfoblas dan biasanya ada leukositosis, kadang-kadang leukopenia (25%). Jumlah leukosit neutrofil seringkali rendah, demikian pula kadar hemoglobin dan trombosit. Hasil pemeriksaan sumsum tulang biasanya menunjukkan sel-sel blas yang dominan. Pematangan limfosit B dimulai dari sel stem pluripoten, kemudian sel stem limfoid, pre pre-B, early B, sel B intermedia, sel B matang, sel plasmasitoid dan sel plasma. Limfosit T juga berasal dari sel stem pluripoten, berkembang menjadi sel stem limfoid, sel timosit imatur, cimmom thymosit, timosit matur, dan menjadi sel limfosit T helper dan limfosit T supresor.Peningkatan prosuksi leukosit juga melibatkan tempat-tempat ekstramedular sehingga anak-anak menderita pembesaran kelenjar limfe dan hepatosplenomegali. Sakit tulang juga sering dijumpai. Juga timbul serangan pada susunan saraf pusat, yaitu sakit kepala, muntah-muntah, seizures dan gangguan penglihatan(Price Sylvia A, Wilson Lorraine Mc Cart,1995).Sel kanker menghasilkan leukosit yang imatur / abnormal dalam jumlah yang berlebihan. Leukosit imatur ini menyusup ke berbagai organ, termasuk sumsum tulang dan menggantikan unsur-unsur sel yang normal. Limfosit imatur berproliferasi dalam sumsum tulang dan jaringan perifer sehingga mengganggu perkembangan sel normal. Hal ini menyebabkan haemopoesis normal terhambat, akibatnya terjadi penurunan jumlah leucosit, sel darah merah dan trombosit. Infiltrasi sel kanker ke berbagai organ menyebabkan pembesaran hati, limpa, limfodenopati, sakit kepala, muntah, dan nyeri tulang serta persendian. Penurunan jumlah eritrosit menimbulkan anemia, penurunan jumlah trombosit mempermudah terjadinya perdarahan (echimosis, perdarahan gusi, epistaksis dll.). Adanya sel kanker juga mempengaruhi sistem retikuloendotelial yang dapat menyebabkan gangguan sistem pertahanan tubuh, sehingga mudah mengalami infeksi. Adanya sel kanker juga mengganggu metabolisme sehingga sel kekurangan makanan. (Ngastiyah, 1997; Smeltzer & Bare, 2002; Suriadi dan Rita Yuliani, 2001, Betz & Sowden, 2002).

G.PATOFLOW1. Normalnya tulang marrow diganti dengan tumor yang malignan, imaturnya sel blast. Adanya proliferasi sel blast, produksi eritrosit dan platelet terganggu sehingga akan menimbulkan anemia dan trombositipenia.2. Sistem retikuloendotelial akan terpengaruh dan menyebabkan gangguan sistem pertahanan tubuh dan mudah mengalami infeksi.3. Manifestasi akan tampak pada gambaran gagalnya bone marrow dan infiltrasi organ, sistem saraf pusat. Gangguan pada nutrisi dan metabolisme. Depresi sumsum tulang yangt akan berdampak pada penurunan lekosit, eritrosit, faktor pembekuan dan peningkatan tekanan jaringan.4. Adanya infiltrasi pada ekstra medular akan berakibat terjadinya pembesaran hati, limfe, nodus limfe, dan nyeri persendian. (Suriadi, & Yuliani R, 2001: hal. 175)Proliferasi sel kankerSel kanker bersaing dengan sel normalUntuk mendapatkan nutrisi

Infiltrasi

Sel normal digantikan dengan Sel kanker

Depresi sumsum metabolisme infiltrasi infiltrasi Tulang S S P ekstra medular

Sel kekurangan meningitis pembesaran limpa, makanan leukemia liver,nodus limfe, tulangEritrosit leukosit faktor tekanan Pembekuan jaringannyeri tulangtulang& persendianmengecil&Anemia infeksi perdarahanlemah

Demam trombositopenifraktur fisiologis

H.MANIFESTASI KLINIKManifestasi klinikAkut Limfoblastik Leukimia (ALL) antara lain:1. Pilek tak sembuh-sembuh2. Pucat, lesu, mudah terstimulasi3. Demam, anoreksia, mual, muntah4. Berat badan menurun5. Ptechiae, epistaksis, perdarahan gusi, memar tanpa sebab6. Nyeri tulang dan persendian7. Nyeri abdomen8. Hepatosplenomegali, limfadenopati9. Abnormalitas WBC10. Nyeri kepala

I.PEMERIKSAAN PENUNJANGPemeriksaan diagnostik yang lazim dilakukan pada anak dengan Leukemia Limfositik Akut adalah:1. Pemeriksaan sumsum tulang Leukemia Limfositik Akut (BMP / Bone Marrow Punction):a. Ditemukan sel blast yang berlebihanb. Peningkatan protein2. Pemeriksaan darah tepi Leukemia Limfositik Akuta. Pansitopenia (anemia, lekopenia, trombositopneia)b. Peningkatan asam urat serumc. Peningkatan tembaga (Cu) serumd. Penurunan kadar Zink (Zn)e. Peningkatan leukosit dapat terjadi (20.000 200.000 / l) tetapi dalam bentuk sel blast / sel primitif3. Biopsi hati, limpa, ginjal, tulang untuk mengkaji keterlibatan / infiltrasi sel kanker ke organ tersebut4. Fotothorax untuk mengkaji keterlibatan mediastinum5. Pungsi Lumbal untuk mengkaji keterlibatan susunan saraf pusat6. Sitogenik : 50-60% dari pasien ALL dan AML mempunyai kelainan berupa:a. Kelainan jumlah kromosom, seperti diploid (2n), haploid (2n-a), hiperploid (2n+a)b. Bertambah atau hilangnya bagian kromosom (partial delection)c. Terdapat marker kromosom, yaitu elemen yang secara morfologis bukan komponen kromosom normal dari bentuk yang sangat besar sampai yang sangat kecil

J. PENATALAKSANAAN1. Transfusi darah, biasanya diberikan bila kadar Hb kurang dari 6 g%. Pada trombositopenia yang berat dan perdarahan masif, dapat diberikan transfusi trombosit dan bila terdapat tandatanda DIC dapat diberikan heparin.2. Kortikosteroid (prednison, kortison, deksametason dan sebagainya). Setelah dicapai remisi dosis dikurangi sedikit demi sedikit dan akhirnya dihentikan.3. Sitostatika. Selain sitostatika yang lama (6merkaptopurin atau 6mp, metotreksat atau MTX) pada waktu ini dipakai pula yang baru dan lebih poten seperti vinkristin (oncovin), rubidomisin (daunorubycine), sitosin, arabinosid, Lasparaginase, siklofosfamid atau CPA, adriamisin dan sebagainya. Umumnya sitostatika diberikan dalam kombinasi bersamasama dengan prednison. Pada pemberian obatobatan ini sering terdapat akibat samping berupa alopesia, stomatitis, leukopenia, infeksi sekunder atau kandidiagis. Hendaknya lebih berhaitihati bila jumiah leukosit kurang dari 2.000/mm3.4. Infeksi sekunder dihindarkan (bila mungkin penderita diisolasi dalam kamar yang suci hama).5. Transplantasi sumsum tulang merupakan prosedur dimana sumsum tulang yang rusak digantikan dengan sumsum tulang yang sehat. Sumsum tulang yang rusak dapat disebabkan oleh dosis tinggi kemoterapi atau terapi radiasi. Selain itu transplantasi sumsum tulang juga berguna untuk mengganti sel-sel darah yang rusak karena kangker.6. Imunoterapi, merupakan cara pengobatan yang terbaru. Setelah tercapai remisi dan jumlah sel leukemia cukup rendah (105 106), imunoterapi mulai diberikan. Pengobatan yang aspesifik dilakukan dengan pemberian imunisasi BCG atau dengan Corynae bacterium dan dimaksudkan agar terbentuk antibodi yang dapat memperkuat daya tahan tubuh. Pengobatan spesifik dikerjakan dengan penyuntikan sel leukemia yang telah diradiasi. Dengan cara ini diharapkan akan terbentuk antibodi yang spesifik terhadap sel leukemia, sehingga semua sel patologis akan dihancurkan sehingga diharapkan penderita leukemia dapat sembuh sempurna.7. Cara pengobatan.Setiap klinik mempunyai cara tersendiri bergantung pada pengalamannya. Umumnya pengobatan ditujukan terhadap pencegahan kambuh dan mendapatkan masa remisi yang lebih lama. Untuk mencapai keadaan tersebut, pada prinsipnya dipakai pola dasar pengobatan sebagai berikut:a. InduksiDimaksudkan untuk mencapai remisi, yaitu dengan pemberian berbagai obat tersebut di atas, baik secara sistemik maupun intratekal sampai sel blast dalam sumsum tulang kurang dari 5%.b. KonsolidasiYaitu agar sel yang tersisa tidak cepat memperbanyak diri lagi.c. Rumat (maintenance)Untuk mempertahankan masa remisi, sedapatdapatnya suatu masa remisi yang lama. Biasanya dilakukan dengan pemberian sitostatika separuh dosis biasa.

d. ReinduksiDimaksudkan untuk mencegah relaps. Reinduksi biasanya dilakukan setiap 36 bulan dengan pemberian obatobat seperti pada induksi selama 1014 hari.e. Mencegah terjadinya leukemia susunan saraf pusat.Untuk hal ini diberikan MTX intratekal pada waktu induksi untuk mencegah leukemia meningeal dan radiasi kranial sebanyak 2.4002.500 rad. untuk mencegah leukemia meningeal dan leukemia serebral. Radiasi ini tidak diulang pada reinduksi.f. Pengobatan imunologikDiharapkan semua sel leukemia dalam tubuh akan hilang sama sekali dan dengan demikian diharapkan penderita dapat sembuh sempurna. (FKUI, 1985)8. Pelaksanaan Kemoterapi, terdapat 3 fase pelaksanaan kemoterapi:a. Fase induksi. Dimulai 4-6 minggu setelah diagnosa ditegakkan. Pada fase ini diberikan terapi kortikostreroid (prednison), vincristin dan L-asparaginase. Fase induksi dinyatakan behasil jika tanda-tanda penyakit berkurang atau tidak ada dan dalam sumsum tulang ditemukan jumlah sel muda kurang dari 5%b. Fase Profilaksis. Sistem saraf pusat Pada fase ini diberikan terapi methotrexate, cytarabine dan hydrocotison melaui intrathecal untuk mencegah invasi sel leukemia ke otak. Terapi irradiasi kranial dilakukan hanya pada pasien leukemia yang mengalami gangguan sistem saraf pusat.c. Konsolidasi. Pada fase ini kombinasi pengobatan dilakukan untuk mempertahankan remisis dan mengurangi jumlah sel-sel leukemia yang beredar dalam tubuh. Secara berkala, mingguan atau bulanan dilakukan pemeriksaan darah lengkap untuk menilai respon sumsum tulang terhadap pengobatan. Jika terjadi supresi sumsum tulang, maka pengobatan dihentikan sementara atau dosis obat dikurangi.

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

1.Resiko infeksi berhubungan dengan menurunnya sistem pertahanan tubuhTujuan : Anak tidak mengalami gejala-gejala infeksiIntervensi :a. Pantau suhuRasionalnya : untuk mendeteksi kemungkinan infeksib. Tempatkan anak dalam ruangan khususRasionanya : untuk meminimalkan terpaparnya anak dari sumber infeksic. Anjurkan keluarga untuk mencuci tangan sebelum menyentuh pasienRasional : untuk meminimalkan pajanan pada organisme infektifd. Menggunakan masker setiap kali kontak dengan pasienRasional : untuk mencegah kontaminasi silang/menurunkan resiko infeksie. Berikan periode istirahat tanpa gangguanRasional : menambah energi untuk penyembuhan dan regenerasi selulerf. Melakukan kolaborasi dalam pemberian obat sesuai ketentuanRasional : diberikan sebagai profilaktik atau mengobati infeksi khusus2.Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan akibat anemiaTujuan : terjadi peningkatan toleransi aktifitasIntervensi :a. Evaluasi laporan kelemahan, perhatikan ketidakmampuan untuk berpartisipasi dala aktifitas sehari-hariRasional : menentukan derajat dan efek ketidakmampuanb. Berikan lingkungan tenang dan perlu istirahat tanpa gangguanRasional : menghemat energi untuk aktifitas dan regenerasi seluler atau penyambungan jaringanc. Kaji kemampuan untuk berpartisipasi pada aktifitas yang diinginkan atau dibutuhkanRasional : mengidentifikasi kebutuhan individual dan membantu pemilihan intervensid. Berikan bantuan dalam aktifitas sehari-hari dan ambulasiRasional : memaksimalkan sediaan energi untuk tugas perawatan diri3.Resiko terhadap perdarahan yang berhubungan dengan penurunan jumlah trombositTujuan : klien tidak menunjukkan bukti-bukti perdarahanIntervensi :a. Pantau tanda-tanda perdarahanRasional :Mengetahui tanda-tanda perdarahanb. Anjurkan keluarga untuk memberitaukan apabila ada tanda perdarahanRasional :Membantu pasien mendapatkan penanganan sedini mungkin.c. Anjurkan keluarga untuk pergerakan pasienRasional : Keterlibatan keluarga dapat membantu untuk mencegah terjadinya perdarahan lebih lanjutd. Kolaborasi dalam monitor trombositRasional :Penurunan trombosit merupakan tanda kebocoran pembuluh darah4.Resiko tinggi kekurangan volume cairan berhubungan dengan kehilangan berlebihan melalui feses dan muntah serta intake terbatas (mual)Tujuan : - Tidak terjadi kekurangan cairan melalui fesesPasien tidak mengalami mual dan muntahIntervensi :a. Kaji tanda-tanda dehidrasiRasional : Untuk mengetahui tindakan ang akan dilakukanb. Berikan cairan oral dan parinteralRasional : sebagai upaya untuk mengatasi cairan yang keluarc. Pantau intake dan outputRasional : dapat mengetahui keseimbangan cairand. Kolaborasi Pemberian obat anti diareRasional : menghentikan diare5.Perubahan membran mukosa mulut : stomatitis yang berhubungan dengan efek samping agen kemoterapiTujuan : pasien tidak mengalami mukositis oralIntervensi :a. Inspeksi mulut setiap hari untuk adanya ulkus oralRasional : untuk mendapatkan tindakan yang segerab. Hindari mengukur suhu oralRasional : untuk mencegah traumac. Gunakan sikat gigi berbulu lembut, aplikator berujung kapas, atau jari yang dibalut kasaRasional : untuk menghindari traumad. Berikan pencucian mulut yang sering dengan cairan salin normal atau tanpa larutan bikarbonat.Rasional : untuk menuingkatkan penyembuhane. Gunakan pelembab bibirRasional : untuk menjaga agar bibir tetap lembab dan mencegah pecah-pecah (fisura)f. Berikan diet cair, lembut dan lunakRasional : agar makanan yang masuk dapat ditoleransi anakg. Inspeksi mulut setiap hariRasional : untuk mendeteksi kemungkinan infeksih. Dorong masukan cairan dengan menggunakan sedotanRasional : untuk membantu melewati area nyerii. Hindari penggunaa swab gliserin, hidrogen peroksida dan susu magnesiaRasional : dapat mengiritasi jaringan yang luka dan dapat membusukkan gigi, memperlambat penyembuhan dengan memecah protein dan dapat mengeringkan mukosaj. Berikan obat-obat anti infeksi sesuai ketentuanRasional : untuk mencegah atau mengatasi mukositisk. Berikan analgetikRasional : untuk mengendalikan nyeri6.Resiko gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d anoreksia, malaise, mual dan muntah, efek samping kemoterapi dan atau stomatitis Tujuan : pasien mendapat nutrisi yang adekuatIntervensi :a. Anjurkan orang tua untuk tetap memberikan asiRasional : Mempertahankan asupan nutrisib. Dorong masukan nutrisi dengan jumlah sedikit tapi seringRasional :Karena jumlah yang kecil biasanya ditoleransi dengan baikc. Timbang berat badan pasienRasional : Membantu dalam mengidentifikasi malnutrisi protein kalori.d. Kolaborasi dengan tim kesehatan dalam pemberian nutrisiRasional :Membantu proses penyembuhan dalam kebutuhan nutrisi7.Nyeri yang berhubungan dengan efek fisiologis dari leukemiaTujuan : pasien tidak mengalami nyeri atau nyeri menurun sampai tingkat yang dapat diterima anak.Intervensi :a. Mengkaji tingkat nyeri dengan skala 0 sampai 5Rasional : informasi memberikan data dasar untuk mengevaluasi kebutuhan atau keefektifan intervensib. Jika mungkin, gunakan prosedur-prosedur (misal pemantauan suhu non invasif, alat akses vena.Rasional : untuk meminimalkan rasa tidak amanc. Evaluasi efektifitas penghilang nyeri dengan derajat kesadaran dan sedasiRasional : untuk menentukan kebutuhan perubahan dosis. Waktu pemberian atau obatd. Lakukan teknik pengurangan nyeri non farmakologis yang tepatRasional : sebagai analgetik tambahane. Berikan obat-obat anti nyeri secara teraturRasional : untuk mencegah kambuhnya nyeri8.Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan pemberian agens kemoterapi, radioterapi, imobilitas.Tujuan : pasien mempertahankan integritas kulitIntervensi :a. Berikan perawatan kulit yang cemat, terutama di dalam mulut dan daerah perianal.Rasional : karena area ini cenderung mengalami ulserasib. Ubah posisi dengan seringRasional : untuk merangsang sirkulasi dan mencegah tekanan pada kulitc. Mandikan dengan air hangat dan sabun ringanRasional : mempertahankan kebersihan tanpa mengiritasi kulitd. Kaji kulit yang kering terhadap efek samping terapi kankerRasional : efek kemerahan atau kulit kering dan pruritus, ulserasi dapat terjadi dalam area radiasi pada beberapa agen kemoterapie. Anjurkan pasien untuk tidak menggaruk dan menepuk kulit yang keringRasional : membantu mencegah friksi atau trauma kulitf. Dorong masukan kalori protein yang adekuatRasional : untuk mencegah keseimbangan nitrogen yang negativeg. Pilih pakaian yang longgar dan lembut diatas area yang teradiasiRasional : untuk meminimalkan iritasi tambahan9.Gangguan citra tubuh berhubungan dengan alopesia atau perubahan cepat pada penampilan.Tujuan : pasien atau keluarga menunjukkan perilaku koping positifIntervensi :a. Dorong anak untuk memilih wig (anak perempuan) yang serupa gaya dan warna rambut anak sebelum rambut mulai rontok.Rasional : untuk membantu mengembangkan penyesuaian rambut terhadap kerontokan rambut.b. Berikan penutup kepala yang adekuat selama pemajanan pada sinar matahari, angin atau dingin.Rasional : karena hilangnya perlindungan rambutc. Anjurkan untuk menjaga agar rambut yang tipis itu tetap bersih, pendek dan halus.Rasional : untuk menyamarkan kebotakan parsiald. Jelaskan bahwa rambut mulai tumbuh dalam 3 hingga 6 bulan dan mungkin warna atau teksturnya agak berbeda.Rasional : untuk menyiapkan anak dan keluarga terhadap perubahan penampilan rambut baru.e. Dorong hygiene, berdan, dan alat alat yang sesuai dengan jenis kelamin , misalnya wig, skarf, topi, tata rias, dan pakaian yang menarik.Rasional : untuk meningkatkan penampilan10.Perubahan proses keluarga berhubungan dengan mempunyai anak yang menderita leukemia.Tujuan : pasien atau keluarga menunjukkan pengetahuan tentang prosedur diagnostik atau terapi.Intervensi :a. Jelaskan alasan setiap prosedur yang akan dilakukan pda anakRasional : untuk meminimalkan kekhawatiran yang tidak perlub. Jadwalkan waktu agar keluarga dapat berkumpul tanpa gangguan dari staffRasional : untuk mendorong komunikasi dan ekspresi perasaanc. Bantu keluarga merencanakan masa depan, khususnya dalam membantu anak menjalani kehidupan yang normalRasional : untuk meningkatkan perkembangan anak yang optimald. Dorong keluarga untuk mengespresikan perasaannya mengenai kehidupan anak sebelum diagnosa dan prospek anak untuk bertahan hidupRasional : memberikan kesempatan pada keluarga untuk menghadapi rasa takut secara realistis.e. Diskusikan bersama keluarga bagaimana mereka memberitahu anak tentang hasil tindakan dan kebutuhan terhadap pengobatan dan kemungkinan terapi tambahan.Rasional : untuk mempertahankan komunikasi yang terbuka dan jujurf. Hindari untuk menjelaskan hal-hal yang tidak sesuai dengan kenyataan yang ada.Rasional : untuk mencegah bertambahnya rasa khawatiran keluarga11.Antisipasi berduka berhubungan dengan perasaan potensial kehilangan anak.Tujuan : pasien atau keluarga menerima dan mengatasi kemungkinan kematian anak.Intervensi :a. Kaji tahapan berduka terhadap anak dan keluargaRasional : pengetahuan tentang proses berduka memperkuat normalitas perasaan atau reaksi terhadap apa yang dialami dan dapat membantu pasien dan keluarga lebih efektif menghadapi kondisinya.b. Berikan kontak yang konsisten pada keluarga.Rasional : untuk menetapkan hubungan saling percaya yang mendorong komunikasi.c. Bantu keluarga merencanakan perawatan anak, terutama pada tahap terminalRasional : untuk meyakinkan bahwa harapan mereka diimplementasikand. Fasilitasi anak untuk mengespresikan perasaannya melalui bermainRasional : memperkuat normalitas perasaan atau reaksi terhadap apa yang dialami12.Peningkatan suhu tubuh berhubungan dengan penurunan jumlah leukositIntervensi keperawatanTujuan : peningkatan suhu tubuh dapat teratasi dengan Sb:36oCa. Observasi tanda vitalRasional : Tanda vital merupakan acuan untuk mengetahui keadaan umum pasienb. Anjurkan keluarga untuk memberi pasien minumRasional :Peningkatan suhu tubuh mengakibatkan penguapan tubuh meningkat sehingga perlu diimbangi dengan asupan cairan yang banyak.c. Berikan kompres air hangatRasional :Dengan vasodilatasi dapat meningkatkan penguapan yang mempercepat penurunan suhu tubuh.d. Kolaborasi dalam pemberian obatRasional :Mempercepat penurunan suhu tubuh