7/26/2019 Resep Dan Rm

1/3

PEMERINTAH KABUPATEN BELITUNG TIMUR

PUSKESMAS MANGGAR

Jl. Jend. Sudirman Kecamatan Manggar

NO : Tgl:

NAMA DOKTER :

BPJS / KIS/ PARTIK

R /

Pro :

Umur :

Alamat :

PEMERINTAH KABUPATEN BELITUNG TIMUR

PUSKESMAS MANGGAR

Jl. Jend. Sudirman Kecamatan Manggar

NO : Tgl:

NAMA DOKTER :

BPJS / KIS/ PARTIK

R /

Pro :

Umur :

Alamat :

PEMERINTAH KABUPATEN BELITUNG TIMUR

PUSKESMAS MANGGAR

Jl. Jend. Sudirman Kecamatan Manggar

NO : Tgl:

NAMA DOKTER :

BPJS / KIS/ PARTIK

R /

Pro :

Umur :

Alamat :

PEMERINTAH KABUPATEN BELITUNG TIMUR

PUSKESMAS MANGGAR

Jl. Jend. Sudirman Kecamatan Manggar

NO : Tgl:

NAMA DOKTER :

BPJS / KIS/ PARTIK

R /

Pro :

Umur :

Alamat :

7/26/2019 Resep Dan Rm

2/3

PEMERINTAH KABUPATEN BELITUNG TIMURDINAS KESEHATAN

PUSKESMAS MANGGAR

Jl. Jend. Sudirman Manggar, Telp !"#$%& %$"$#

NOMOR KARTU BEROBAT

N'. KK

NAMA KK

TTL L ( P

ALAMAT RT R)

N'M'R REKAM MEDIS

PEMERINTAH KABUPATEN BELITUNG TIMURDINAS KESEHATAN

PUSKESMAS MANGGAR

Jl. Jend. Sudirman Manggar, Telp !"#$%& %$"$#

NOMOR KARTU BEROBAT

N'. KK

NAMA KK

TTL L ( P

ALAMAT RT R)

N'M'R REKAM MEDIS

PEMERINTAH KABUPATEN BELITUNG TIMURDINAS KESEHATAN

PUSKESMAS MANGGAR

Jl. Jend. Sudirman Manggar, Telp !"#$%& %$"$#

NOMOR KARTU BEROBAT

N'. KK

NAMA KK

TTL L ( P

ALAMAT RT R)

N'M'R REKAM MEDIS

PEMERINTAH KABUPATEN BELITUNG TIMURDINAS KESEHATAN

PUSKESMAS MANGGAR

Jl. Jend. Sudirman Manggar, Telp !"#$%& %$"$#

NOMOR KARTU BEROBAT

N'. KK

NAMA KK

TTL L ( P

ALAMAT RT R)

N'M'R REKAM MEDIS

PEMERINTAH KABUPATEN BELITUNG TIMURDINAS KESEHATAN

PUSKESMAS MANGGAR

Jl. Jend. Sudirman Manggar, Telp !"#$%& %$"$#

NOMOR KARTU BEROBAT

N'. KK

NAMA KK

TTL L ( P

ALAMAT RT R)

N'M'R REKAM MEDIS

PEMERINTAH KABUPATEN BELITUNG TIMURDINAS KESEHATAN

PUSKESMAS MANGGAR

Jl. Jend. Sudirman Manggar, Telp !"#$%& %$"$#

NOMOR KARTU BEROBAT

N'. KK

NAMA KK

TTL L ( P

ALAMAT RT R)

N'M'R REKAM MEDIS

PEMERINTAH KABUPATEN BELITUNG TIMURDINAS KESEHATAN

PUSKESMAS MANGGAR

Jl. Jend. Sudirman Manggar, Telp !"#$%& %$"$#

NOMOR KARTU BEROBAT

N'. KK

NAMA KK

TTL L ( P

ALAMAT RT R)

N'M'R REKAM MEDIS

PEMERINTAH KABUPATEN BELITUNG TIMURDINAS KESEHATAN

PUSKESMAS MANGGAR

Jl. Jend. Sudirman Manggar, Telp !"#$%& %$"$#

NOMOR KARTU BEROBAT

N'. KK

NAMA KK

TTL L ( P

ALAMAT RT R)

N'M'R REKAM MEDIS

7/26/2019 Resep Dan Rm

3/3

BELAKANG:

NAMA NAMA ANGGOTA KELUARGA:

$.

*.

+.

.

-.

.

#.