rekam medis puskesmas banda raya ilham

7/17/2019 Rekam Medis Puskesmas Banda Raya Ilham

1/22

Rekam Medis

Puskesmas Banda Raya

Tanggal Poliklinik Subjektif Objektif Diagnosis Planning

dan Terapi Keterangan

16 sept 2015 Umum KU : Mata merah

KT : Mata berair

RPS : Pasien datang dengan keluhan matamerah. keluhan dirasakan seak 2 hari

!ang lalu. mata merah disertai dengan rasa

gatal dan n!eri

RP" : "isangkal.

RP# : Tidak ada

RPK : Tidak ada angg$ta keluarga pasien

!ang memiliki keluhan !ang sama.

RKS : Pasien sering mengendarai sepedam$t$r tanpa menggunakan helem dan

pelindung mata

%ital SignKesadaran : &M

T" : 120'(0 mm)g

* : (6 +'i

RR: 1( +', T: -6( &Pemeriksaan /isik

Kulit : turg$r kembali epat

Mata : K$n. Puat '3ikterik '3 )iperemis 4'43n!eri k$nungtia 4'43

T: dbn

): Sekret '3 *&) 3

Mulut :

ibir:

muk$sa lembab

T$nsil:

T1'T1

/aring :

)iperemis '3Paru : simetris esikular 4'

43 Rh$nki '3 7hee8ing

'39antung : 9 , 9 ,, bising

3

;bd$men : simetris

peristaltik 43 *$rmal n!eritekan 3 a'r umbilikal


2/22

Rekam Medis



dan Terapi

Keter

angan

*ama : Rina Merdeka Putri Suku : ;ehUmur : -- tahun ;gama : ,slam

9K : Perempuan *$. : 0205(1?;lamat : >h$$ng Ra!a T : 155 m

: 61 kg


3/22

12 agus 2015 Umum KU : @atal pada ker$ngk$ngan

KT : amandel membesar

RPS : Pasien datang dengan keluhan gatal

pada ker$ngk$ngan keluhan dirasakan seakA- hari !ang lalu. pasien uga mengeluhkan

amandel terlihat membesar dan berBarna

putih

RPD : pasien pernah mengalami keluhan

seperti ini pada bulan uli lalu

RPK: Tidak ada keluarga pasien !ang

mengalami keluhan !ang sama

RPO:disangkal

%ital Sign

Kesadaran: &M

T" : 120'(? mm)g* : (0 +'i

RR: 20 +'i

Pemeriksaan /isik

Mata : K$n. Puat '3 ikterik '3

Telinga : dbn

)idung : sekret 3Mulut : t$nsil T-T-3

put

Kripta melebar'3

"etritus4'43Paru: simetris %esikuler

4'43 Rh$nki '3

7hee8ing '3

9antung : dbn;bd$men : s$epel *T

3

h$$ng &ut erat adan : 60 kg


4/22



11 Mei 2015 Umum KU : )idung berbau

RPS : Pasien datang dengan keluhan

hidung berbau seak A ? bulan !ag lalupasien uga mengeluhkan n!eri pada pipi

kanan!ang memberat saat suud

RPD : disangkal

RPO : e=adr$+!l 250 mg 2+1

de+amethas$n 2+1 l$ratadin 2+1

RPK: Tidak ada angg$ta keluarga pasien

!ang menderita keluhan !ang sama

%ital Sign

Kesadaran: &M

* : C0 +'iRR : 1( +'i

Pemeriksaan /isik

Mata : K$n. Puat '3

ikterik '3)idung berbau 43

Paru : Simetris %esikuler4'

43

Rh$nki '3 7hee8ing '39antung : dbn

;bd$men : "istensi 3

Peristaltik 43 Kesan *

S$epel *!eri Tekan 3

Timpani


5/22

NP! NP!

Rekam Medis




16 sept 2015 Umum KU : *!eri kepala berden!ut

RPS : Pasien datang dengan keluhan n!erikepala !ang dirasakan pasien seak 1

minggu !ang lalu dan memberat ketikabangun tidur. *!eri kepala berden!ut dan

terasa di seluruh kepala.

Pasien uga mengeluhkan sakit pada sendi

!ang sudah dirasakan seak A 2 tahun!ang lalu

RP" : riBa!at hipertensi seak 2 tahun

!ang lalu riBa!at arthritis seak A 2 tahun

!ang lau

RP# : aml$dipin 5 mg 1+1

RPK : Tidak ada angg$ta keluarga !angmengeluhkan hal !ang sama

%ital Sign

Kesadaran : &M

T" : 1?C'(D mm)g* : C6 +'i

RR : 20+'iPemeriksaan /isik

Mata : K$n. Puat '3

ikterik '3

T')'M : dbnParu : Simetris %esikuler4'

43

Rh$nki '3 7hee8ing '3

9antung : dbn;bd$men : "istensi 3

Peristaltik 43 Kesan *

S$epel *!eri Tekan 3Timpani


6/22

Rekam Medis




*ama : M$na "e=iana Suku : ;eh

Umur : 20 tahun ;gama : ,slam9K : Perempuan *$. : 0?1211?

;lamat : >amlagang T : 15( m

T : 52 kg


7/22

16 sept 2015 Umum KU : Kembung

RPS : pasien datang dengan keluhan perutkembung seakA 1 hari !ang lalu pasien

uga merasakan epat ken!ang dan tidak

selera makan

RP" : pasien tidak pernah menderita

pen!akit ini sebelumn!a

RP# : disangkal

RPK : disangkal

%ital Sign

Kesadaran: &M

T" : 110'(0 mm)g* : (5 +'i

RR: 1C +'i

Pemeriksaan /isik

Mata : K$n. Puat '3ikterik '3

T')'M: dbn

Mulut: dbnParu:simetris esikuler4'43Rh$nki'3 7hee8ing '3

9antung : dbn

;bd$men : peristaltik 43

*T!mpan! meningkat


8/22

Rekam Medis




16 sept 2015 >ansia KU : gatal pada paha kiri

RPS : Pasien datang dengan

keluhan gatal gatal pada paha kiri

seak A 1 miggu !ang lalu gatalgatal disertai dengan kemerahan

pada kulit paha.

RP" : disangkal

RP# : tidak ada

RPK : disangkal

%ital SignKesadaran: &M

T": 120'(0 mm)g

* : (2 +'i

RR: 20 +'i

Pemeriksaan /isik

Mata : K$n. Puat '3

ikterik '3T')'M: dbn

Paru:simetris%esikuler4'43


9antung : dbn

;bd$men : dbn

status dermat$l$gis: tampak

papul eritema berbatas tegas

dengan batas tepi puat


9/22

Rekam Medis




16 sept 2015 Umum KU : Mata n!eri

RPS :Pasien datang dengan keluhan

n!eripada mata kiri !ang terasa seperti masuk

benda asing seak 1 tahun !ang lalu.keluhan dirasakan semakin lama semkin

memberat

RP" : disangkal

RP# : "isangkal

RPK : tidak ada angg$ta keluarga !angmenderita hal !ang sama

RKS : pasien sering mengendarai sepeda

m$t$r tanpa helm dan pelindung mata


T" : 110'D0 mm)g* : D( +'i

RR: 1C +'iPemeriksaan /isik

Mata : K$n. Puat '3

>esi segitiga pada mata kiri

43ikterik '3 ekung '3

T'): dbn *&) 3

Mulut: ibir

: Sian$sis

3 T$nsil:

)iperemis '3 T1ET1

/aring:

)iperemis 3

Paru:simetris esikuler4'43Rh$nki'3 7hee8ing '3

9antung : dbn

;bd$men : dbn

akilaki *$. : 05-?61?

;lamat : >am ;ra T : 15D m : 65 kg


10/22

Rekam Medis




*ama : Sumarlin Suku : ;eh

Umur : -0 tahun ;gama : ,slam

9K : >akilaki *$. : 010D56;lamat : >h$$ng ra!a T : 16C m

: 60 kg


11/22

16 sept 2015 >ansia KU : pusing

KT : sakit pada bahu

RPS : Pasien datang dengan keluhan

pusing seak - hari !ang lalu pusing

dirasakan berden!ut pasien ugamengeluhkan sakit pada bahu seak A 2

hari !ang lalu

RP" : disangkal

RP# : "isangkal

RPK :Pasien mengaku tidak adakeluarga pasien !ang menderita

pen!akit !ang sama

%ital Sign

Kesadaran: &M

T" : 110'(0 mm)g* : D6 +'i

RR: 20 +'i

Pemeriksaan /isik

Mata : K$n. )iperemis '3T'): dbn

Mulut:dbnParu:simetris%esikuler4'43

Rh$nki '3 7hee8ing '39antung : dbn

;bd$men : dbn

h$$ng Ra!a T : 160 m

: 5( kg


12/22

dan Terapi

16 sept 2015 Umum KU : perut kembung

KT : n!eri pada tulang belakang

RPS : pasien datang dengan keluhann!eri pada tulang belakang !ang

dirasakan seak 1 bulan !ang lalu pasien

uga mengeluhkan perut terasa panas

disertai mual seak 2 hari !ang lalu

RP" : RiBa!at sakit dengan keluhan

!ang sama disangkal

RP# : disangkal

RPK : Tidak ada angg$ta keluarga !ang

menderita pen!akit !ang sama


T": 100'D0 mm)g

* : 62 +'i

RR: 20 +'iT: -6- 0&

Pemeriksaan /isik

Mata : K$n. Puat '3

ikterik '3T)M:dbn

Paru:simetris%esikuler4'43


9antung : dbn;bd$men : s$epel n!eri tekan

3 peristaltik n$rmal

akilaki *$. : 011?C15

;lamat : Mib$ T : 1D0 m

: 65 kg


13/22



16 sept 2015 Umum KU : "igigit Serangga

RPS : Pasien datang dengan keluhan digigitserangga taB$n3 2 hari sebelum ber$bat

pasien merasakan badan seperti meriang

RP" : disangkal

RP# : disangkal

RPK : disangkal

RKS : disangkal

%ital Sign

Kesadaran: &M

T": 120'(0 mm)g* : D6 +'i

RR: 1( +'i

Pemeriksaan /isik


T')'M: dbn

Paru:simetris %esikuler 4'

43 Rh$nki '3 7hee8ing'3

9antung : dbn

;bd$men : dbn


14/22

Rekam Medis




16 sept 2015 Umum KU : demem

RPS :

Pasien datang dengan demam seak 1

hari !ang lalu pasien uga mengeluhkanbadan terasa lemas pasien uga

mengeluhkan n!eri ulu hati seak 1 hari

!ang lalu disertai mual

RP" : RiBa!at sakit dengan keluhan

!ang sama disangkal

RP# : disangkal

RPK : disangkal

RKS :


T" : 120'(0 mm)g

* : 6D +'i

RR: 20 +'iPemeriksaan /isik

Mata : K$n. Puat '3

ikterik '3

Telinga: dbn)idung: sekter '3 *&)

'3

Mulut: ibir

: Sian$sis3

T$nsil:

)iperemis '3 T1'T1 /aring:

)iperemis 3

Paru:simetris %esikuler4'43


9antung : dbn;bd$men : dbn

h$$ng Ra!a T : 15( m

: 62 kg


15/22

Rekam Medis




*ama : *aini /au8iah Suku : ;eh

Umur : -( tahun ;gama : ,slam

9K : Perempuan *$. :;lamat : >h$$ng Ra!a T : 16( m

: 65 kg


16/22

16'C' 2015 Umum KU: @atal pada kaki

KT:

RPS : Pasien datang denga keluhan gatal

gatal pada kaki kanan seak 1 minggu

!ang lalu gatal disertai k$rengan !angsemakin meluas

RP" : Pasien tidak pernah merasakan

keluhan ini sebelumn!a

RP# :disangkal

RPK :disangkal

RKS :

%ital Sign

Kesadaran: &M

T": 110'D0 mm)g* : (? +'i

RR: 20 +'i

Pemeriksaan /isikMata : K$n. Puat '3

ikterik '3

Telinga: sekret '3

)idung: *&) 3Mulut: muk$sa bibir kering

sian$sis 3

Paru : simetris retraksi

interk$stal '3 esiular 4'43 Rh$nki '3 7hee8ing

'3

;bd$men : s$epelperistaltik 43 *T43amp$ut erat adan: 60 kg


17/22



16 sept 2015 Umum KU : Mata merah gatal

KT :

RPS : Pasien datang dengan keluhan matamerah seak A 2 hari !ang lalu mata

merah disertai gatal bengkak 3

RP" : Pasien tidak pernah mengalami

keluhan seperti ini sebelumn!a

RP# :

RPK : tidak ada angg$ta keluarga !ang

menderita pen!akit !ang sama

RKS :

%ital Sign

Kesadaran : &M

* : (0 +'iRR: 22 +'i

T : -6( $&Pemeriksaan /isik

Mata : K$n. hiperemis 4'43 ekung '3

ikterik '3

T')'M: dbn

hiperemis 3Paru : simetris %esikular 4'

43 Rh$nki '3 7hee8ing

'3

9antung : 9 , 9 ,,

bising 3;bd$men : dbn

K$nungtiitis

alergia

Non Farmakologis

- aga kebersihan mata

- pakai $bat teraturFarmakologis

- &hl$rampheni$l 8al=

*ama : Rina Merdeka Putri Suku : ;eh

Umur : -- Tahun ;gama : ,slam

9K : >akilaki *$. : 0205(1?;lamat : >h$$ng ra!a erat adan : 2? kg


18/22

Rekam Medis




16 sept 2015 Umum KU: @atal pada tengg$r$kan

KT: amandel membesar berBarna putih

RPS: Pasien datang dengan keluhan gatalpada tengg$r$kan seak 1 minggu !ang

lalu disertai amandel membesar dan

berBarna keputihan

RP": pasien pernah mengalami keluhanseperti ini - bulan !ang lalu

RP#: e=adr$+!l de+amethas$n pt

etiri8in

RPK: disangkal

RPS: disangkal


Td:C0'66 mmhg

* : (( +'i

RR: 20 +'iT : -65 0&

Pemeriksaan /isik

Mata : K$n. Puat '3

ikterik '3 hiperemis 4'43Telinga : dalam batas n$rmal

): Sekret 4'43 *&) '3

M:

ibir:

muk$sa lembab

T$nsil:

T-'T- hiperemis 43

/aring :)iperemis '3

Paru : simetris esikular 4'

43 Rh$nki '3 7hee8ing'3

9antung : 9 , 9 ,, bising

3

;bd$men:simetrisperistaltik 43 *


19/22

*ama : Rahmani Suku : ;eh

Umur : 52 tahun ;gama : ,slam

9K : Perempuan *$. : 0-?251-

;lamat : >h$$ng ut erat adan : 60 kg


20/22

Rekam Medis




16 sept 2015 Umum KU : n!eri pada pipi

KT : hidung bau

RPS : Pasien datang dengan keluhan n!eripada pipi dan hidung berbau seak ? bulan

!ang lalu keluhan dirasakan memberata

saat suud

RP" : Pasien pernah menderita sakit !ang

sama 2 minggu !ang lalu

RP# : e=adr$+!l 2+1 etiri8in1+1prednis$n -+1

@g -+1

RPK : disangkal

RKS : Pasien suka makan es


* : (2 +'i

RR: 20 +'i

T : -D10&Pemeriksaan /isik

Mata : K$n. Puat '3

ikterik '3

Telinga : dalam batas n$rmal): Sekret '3 *&) '3

bau 43

M: dbn

Paru : simetris esikular 4'43 Rh$nki '3 7hee8ing

'3

9antung : 9 , 9 ,, bising

3;bd$men:simetris

peristaltik 43 *


21/22

Rekam Medis




16 sept 2015 umum KU : sakit kepala berden!ut

KT : sakit panda sendi

RPS : pasien datang dengan keluhan sakit

kepala berden!ut seak 2 hari !ang lalu

pasien uga mengeluhkan sakit pada sendiseak 1 minggu !ang lalu.

RP" : hipertensi 43

RiBa!at sakit maag 43

RiBa!at ,SK 1 tahun !ang lalu

RP# :aml$dipin 10 mg 1+1

RPK : "isangkal

RKS :

%ital Sign

Kesadaran: &M

Td: 1?C'(Cmmhg* : (0 +'i

RR: 20 +'i

Pemeriksaan /isik


T')'M: dbn

Paru : simetris esikular

Rh$nki'37hee8ing '39antung : dbn

;bd$men : ,nspeksi: Simetris

Palpasi: S$epel *!eri tekan43 a'r epigastrium

Perkusi: Timpani 43

;uskultasi: Peristalt ik

meningkat


22/22

anda ;eh September 2015

"$kter Pembimbing "isetuui Kepala Puskesmas Kuta ;lam

dr! Sri "a#$uni dr! ntan Keumala Sari

NP : %&''()(% *(%((% *(() NP! %&)((+%+*((,(*(%*

rekam medis puskesmas banda raya ilham

Documents