36

Laporan Kasus Ruang Rawat Inap Saraf

MIGRAINDiajukan untuk Melengkapi Tugas dalam Menjalani Kepaniteraan Klinik Senior Pada Bagian Neurologi Fakultas Kedokteran Universitas Syiah KualaBanda AcehOleh:Muhammad Ilham Fariz1307101030009

Pembimbing:dr. Suherman, Sp.S

BAGIAN/SMF NEUROLOGIFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SYIAH KUALA BLUD RSUD dr. ZAINOEL ABIDINBANDA ACEH2015

BAB IPENDAHULUAN

1.1 Latar BelakangNyeri kepala merupakan keluhan yang sering dikeluhkan oleh pasien. Salah satu keluhan tersebut adalah nyeri kepala sebelah atau yang dikenal sebagai migren. 30-40 % penduduk USA pernah mengalami nyeri kepala hebat pada masa hidupnya, dimana nyeri tegang otot dan migraine menduduki peringkat nomor satu.1Migren merupakan penyakit yang sering terjadi di masyarakat baik mulai dari anak-anak sampai dewasa, akan tetapi jarang setelah umur 40 tahun. Diperkirakan 9% dari laki-laki, 16% dari wanita, dan 3-4% dari anak-anak menderita migren. Dua perseratus dari kunjungan baru di unit rawat jalan penyakit saraf menderita nyeri kepala migren. 2Migren merupakan nyeri kepala primer. Nyeri kepala biasanya terasa berdenyut di satu sisi kepala (unilateral) dengan intensitas sedang sampai berat dan bertambah dengan aktivitas. Dapat disertai mual dan atau muntah atau fonofobia dan fotofobia. Banyaknya dan frekuensi serangan sangat beraneka-ragam, dari tiap hari sampai satu serangan per minggu atau bulan.1Meski belum diketahui pasti penyebabnya, migrain diperkirakan terjadi akibat adanya hiperaktivitas impuls listrik otak yang meningkatkan aliran darah di otak dan mengakibatkan terjadinya pelebaran pembuluh darah otak serta proses inflamasi (peradangan). Pelebaran dan inflamasi ini menyebabkan timbulnya nyeri dan gejala lain, seperti mual. Semakin berat inflamasi yang terjadi, semakin berat pula migrain yang diderita.Faktor genetik umumnya sangat berperan pada timbulnya migren.Nyeri kepala ini merupakan penyakit yang sering menyebabkan disabilitas, di lain pihak sampai saat ini tampaknya belum ada pengobatan yang dapat menyembuhkan migren kecuali hanya usaha mengendalikan serangan nyeri kepala ini. Diagnosis yang akurat, memberi penerangan mengenai penyakitnya, berusaha menenangkan pasien serta memberi perhatian dan mengajak pasien bekerja sama dalam mengenal gejala dini dan gejala migren pada umumnya serta tindakan penanggulangannya merupakan bagian dari penatalaksanaan migren yang dapat menurunkan angka morbiditas pasien.

BAB IITINJAUAN PUSTAKA

2.1 DefinisiMenurut International Headache Society (IHS) migren adalah nyeri kepala vaskular berulang dengan serangan nyeri yang berlangsung 4-72 jam. Nyeri biasanya sesisi (unilateral), sifatnya berdenyut, intensitas nyerinya sedang sampai berat, diperberat oleh aktivitas, dan dapat disertai dengan mual dan atau muntah, fotofobia, dan fonofobia.3

2.2 EpidemiologiMigraine dapat terjadi pada 18% dari wanita dan 6% dari pria sepanjang hidupnya.Prevalensi tertinggi berada diantara umur 25-55 tahun. Migraine timbul pada 11% masyarakat Amerika Serikat yaitu kira-kira 28 juta orang.4Prevalensi migraine ini beranekaragam bervariasi berdasarkan umur dan jenis kelamin. Migraine dapat tejadi dari mulai kanak-kanak sampai dewasa.Migraine lebih sering terjadi pada anak laki-laki dibandingkan dengan anak perempuan sebelum usia 12 tahun, tetapi lebih sering ditemukan pada wanita setelah pubertas, yaitu paling sering pada kelompok umur 25-44 tahun. Onset migraine muncul pada usia di bawah 30 tahun pada 80% kasus. Migraine jarang terjadi setelah usia 40 tahun. Wanita hamil pun tidak luput dari serangan migraine yang biasanya menyeang pada trimester I kehamilan. Risiko mengalami migraine semakin besar pada orang yang mempunyai riwayat keluarga penderita migraine.5

2.3 EtiologiPenyebab pasti migraine tidak diketahui, namun 70-80% penderita migraine memiliki anggota keluarga dekat dengan riwayat migraine juga. Risiko terkena migraine meningkat 4 kali lipat pada anggota keluarga para penderita migraine dengan aura.3,5 Namun, dalam migraine tanpa aura tidak ada keterkaitan genetik yang mendasarinya, walaupun secara umum menunjukkan hubungan antara riwayat migraine dari pihak ibu. Migraine juga meningkat frekuensinya pada orang-orang dengan kelainan mitokondria seperti MELAS (mitochondrial myopathy, encephalopathy, lactic acidosis, and strokelikeepisodes).Pada pasien dengan kelainan genetik CADASIL (cerebral autosomal dominant arteriopathy with subcortical infarcts and leukoencephalopathy) cenderung timbul migrane dengan aura.

2.4 KlasifikasiMenurut The International Headache Society (2013), klasifikasi migren adalah sebagai berikut6:1. Migraine tanpa aura2. Migraine dengan aura Migraine dengan tipikal aura Tipikal aura dengan sakit kepala Tipikal aura tanpa sakit kepala Migraine dengan brainstem aura Hemiplegic migraine Familial hemiplegic migraine (FHM) Familial hemiplegic migraine type 1 Familial hemiplegic migraine type 2 Familial hemiplegic migraine type 3 Familial hemiplegic migraine, other loci Sporadic hemiplegic migraine Retinal migraine3. Chronic migraine4. Complications of migraine Status migrainosus Persistent aura without infarction Migrainous infarction Migraine aura-triggered seizure5. Probable migraine Probable migraine without aura Probable migraine with aura6. Episodic syndromes that may be associated with migraine Recurrent gastrointestinal disturbance Cyclical vomiting syndrome Abdominal migraine Benign paroxysmal vertigo Benign paroxysmal torticollis

2.5 Patofisiologi5,7Teori vascularVasokontriksi intrakranial di bagian luar korteks berperan dalam terjadinya migren dengan aura. Pendapat ini diperkuat dengan adanya nyeri kepala disertai denyut yang sama dengan jantung. Pembuluh darah yang mengalami konstriksi terutama terletak di perifer otak akibat aktivasi saraf nosiseptif setempat. Teori ini dicetuskan atas observasi bahwa pembuluh darah ekstrakranial mengalami vasodilatasi sehingga akan teraba denyut jantung. Vasodilatasi ini akan menstimulasi orang untuk merasakan sakit kepala. Dalam keadaan yang demikian, vasokonstriktor seperti ergotamin akan mengurangi sakit kepala, sedangkan vasodilator seperti nitrogliserin akan memperburuk sakit kepala.

Teori Neurovaskular dan NeurokimiaTeori vaskular berkembang menjadi teori neurovaskular yang dianut oleh para neurologist di dunia. Pada saat serangan migraine terjadi, nervus trigeminus mengeluarkan CGRP (Calcitonin Gene-related Peptide) dalam jumlah besar. Hal inilah yang mengakibatkan vasodilatasi pembuluh darah multipel, sehingga menimbulkan nyeri kepala. CGRP adalah peptida yang tergolong dalam anggota keluarga calcitonin yang terdiri dari calcitonin, adrenomedulin, dan amilin. Seperti calcitonin, CGRP ada dalam jumlah besar di sel C dari kelenjar tiroid. Namun CGRP juga terdistribusi luas di dalam sistem saraf sentral dan perifer, sistem kardiovaskular, sistem gastrointestinal, dan sistem urologenital. Ketika CGRP diinjeksikan ke sistem saraf, CGRP dapat menimbulkan berbagai efek seperti hipertensi dan penekanan pemberian nutrisi. Namun jika diinjeksikan ke sirkulasi sistemik maka yang akan terjadi adalah hipotensi dan takikardia. CGRP adalah peptida yang memiliki aksi kerja sebagai vasodilator poten. Aksi keja CGRP dimediasi oleh 2 reseptor yaitu CGRP 1 dan CGRP 2. Pada prinsipnya, penderita migraine yang sedang tidak mengalami serangan mengalami hipereksitabilitas neuron pada korteks serebral, terutama di korteks oksipital, yang diketahui dari studi rekaman MRI dan stimulasi magnetik transkranial. Hipereksitabilitas ini menyebabkan penderita migraine menjadi rentan mendapat serangan, sebuah keadaan yang sama dengan para pengidap epilepsi. Pendapat ini diperkuat fakta bahwa pada saat serangan migraine, sering terjadi alodinia (hipersensitif nyeri) kulit karena jalur trigeminotalamus ikut tersensitisasi saat episode migraine. Mekanisme migraine berwujud sebagai refleks trigeminal vaskular yang tidak stabil dengan cacat segmental pada jalur nyeri. Cacat segmental ini yang memasukkan aferen secara berlebihan yang kemudian akan terjadi dorongan pada kortibular yang berlebihan. Dengan adanya rangsangan aferen pada pembuluh darah, maka menimbulkan nyeri berdenyut.

Teori cortical spreading depression (CSD)Patofisiologi migraine dengan aura dikenal dengan teori cortical spreading depression (CSD). Aura terjadi karena terdapat eksitasi neuron di substansia nigra yang menyebar dengan kecepatan 2-6 mm/menit. Penyebaran ini diikuti dengan gelombang supresi neuron dengan pola yang sama sehingga membentuk irama vasodilatasi yang diikuti dengan vasokonstriksi. Prinsip neurokimia CSD ialah pelepasan Kalium atau asam amino eksitatorik seperti glutamat dari jaringan neural sehingga terjadi depolarisasi dan pelepasan neurotransmiter lagi.CSD pada episode aura akan menstimulasi nervus trigeminalis nukleus kaudatus, memulai terjadinya migraine. Pada migraine tanpa aura, kejadian kecil di neuron juga mungkin merangsang nukleus kaudalis kemudian menginisiasi migren. Nervus trigeminalis yang teraktivasi akan menstimulasi pembuluh kranial untuk dilatasi. Hasilnya, senyawa-senyawa neurokimia seperti calcitonin gene-related peptide (CGRP) dan substansi P akan dikeluarkan, terjadilah ekstravasasi plasma. Kejadian ini akhirnya menyebabkan vasodilatasi yang lebih hebat, terjadilah inflamasi steril neurogenik pada kompleks trigeminovaskular. Selain CSD, migren juga terjadi akibat beberapa mekanisme lain, di antaranya aktivasi batang otak bagian rostral, stimulasi dopaminergik, dan defisiensi magnesium di otak. Mekanisme ini bermanifestasi pelepasan 5-hidroksitriptamin (5-HT) yang bersifat vasokonstriktor. Pemberian antagonis dopamin, misalnya Proklorperazin, dan antagonis 5-HT, misalnya Sumatriptan dapat menghilangkan migraine dengan efektif.

2.6 Kriteria Diagnostik61. Migraine tanpa auraA. Setidaknya lima kali serangan memenuhi kriteria B hingga D.B. Serangan sakit kepala berlangsung 4 hingga 72 jam (tidak dirawat atau telah dirawat namun perawatan belum berhasil).C. Sakit kepala memiliki setidaknya dua dari karakteristik berikut:1. Lokasinya satu sisi (unilateral)2. Kualitas berdenyut (pulsating)3. Intensitas nyeri sedang atau berat4. Diperberat oleh atau menyebabkan terganggunya aktifitas fisik rutin/harian (misalnya berjalan atau naik tangga)D. Selama sakit kepala berlangsung setidaknya disertai satu hal berikut ini:1. Mual dan atau muntah2. Photophobia atau phonophobiaE. Tidak berhubungan dengan gangguan lainnya.

2. Migraine dengan auraA. Setidaknya dua kali serangan memenuhi kriteria B dan CB. Terdapat satu atau lebih gejala aura dibawah ini yang bersifat reversibel:1. Gangguan visual2. Gangguan sensorik3. Gangguan bicara dan atau bahasa4. Gangguan motorik5. Gangguan brainstream6. Gangguan retinal C. Setidaknya terdapat dua dari empat kriteria dibawah ini:1. Paling sedikit satu gejala aura secara gradual 5menit, dan atau dua atau lebih gejala aura yang terjadi secara berturut-turut.2. Gejala aura terjadi 5-60 menit3. Paling sedikit terdapat satu gejala aura yang unilateral4. Gejala aura diikuti oleh sakit kepala yang terjadi selama 60 menitD. Tidak berhubungan dengan klasifikasi migrain lain dan diagnossi TIA disingkirkan.

Migraine dengan tipikal aura A. Setidaknya dua serangan memenuhi kriteria B dan CB. Gejala aura terdiri dari gangguan visual, sensorik dan atau berbicara dan bahasa, yang terjadi secara reversibel namun tidak disertai gangguan motorik, brainstream, dan retinal.C. Setidaknya terdapat dua dari empat kriteria dibawah ini:1. Paling sedikit satu gejala aura secara gradual 5menit, dan atau dua atau lebih gejala aura yang terjadi secara berturut-turut.2. Gejala aura terjadi 5-60 menit3. Paling sedikit terdapat satu gejala aura yang unilateral4. Gejala aura diikuti oleh sakit kepala yang terjadi selama 60 menitD. Tidak berhubungan dengan klasifikasi migrain lain dan diagnossi TIA

Tipikal aura dengan sakit kepalaA. Memenuhi karakteristik Migrain dengan tipikal auraB. Terdapat sakit kepala, dengan atau tanpa karakteristik migrain yang disertai atau diikuti gejala aura selama 60 menit Tipikal aura tanpa sakit kepalaA. Memenuhi karakteristik Migrain dengan tipikal auraB. Terdapat sakit kepala, dengan atau tanpa karakteristik migrain yang disertai atau diikuti gejala aura selama 60 menit

Migraine with brainstem aura (Migrain tipe basiler)A. Sekurang-kurangnya dua kali serangan memenuhi kriteria B-DB. Gejala aura terdiri dari gangguan visual, sensorik dan atau berbicara dan bahasa, yang terjadi secara reversibel namun tidak disertai gangguan motorik dan retinal.C. Paling sedikit terdapat dua dari gejala brainstream dibawah ini:1. Disartria2. Vertigo3. Tinitus4. Hipacusia 5. Diplopia6. Ataksia7. Pernurunan kesadaranD. Setidaknya terdapat dua dari empat kriteria dibawah ini:1. Paling sedikit satu gejala aura secara gradual 5menit, dan atau dua atau lebih gejala aura yang terjadi secara berturut-turut.2. Gejala aura terjadi 5-60 menit3. Paling sedikit terdapat satu gejala aura yang unilateral4. Gejala aura diikuti oleh sakit kepala yang terjadi selama 60 menitE. Tidak berhubungan dengan klasifikasi migrain lain dan diagnossi TIA disingkirkan.

Hemiplegic migraineA. Sekurang-kurangnya dua kali serangan memenuhi kriteria B dan CB. Serangan aura terdiri dari dua gejala:1. Kelemahan motorik yang reversibel2. Gangguan visual, sensorik dan atau bicara dan bahasa yang reversibelC. Setidaknya terdapat satu gejala dari empat kriteria dibawah ini:1. Paling sedikit satu gejala aura secara gradual 5menit, dan atau dua atau lebih gejala aura yang terjadi secara berturut-turut.2. Gejala aura terjadi 5-60 menit atau gangguan motorik yang terjadi 3 bulan dan memenuhi kriteria B dan CB. Terjadi paling sedikit lima serangan pada kriteria B-D mirgrain tanpa aura dan atau kriteria B dan C migrain dengan aura.C. Terjadi 8 hari dalam satu bulan selama > 3 bulan yang memenuhi kriteria dibawah ini:1. Kriteria C dan D pada migrain tanpa aura2. Kriteria B dan C pada migrain dengan aura3. Pasien mengaku sakit kepala berkurang dengan pemberian obat golongan triptipan atau ergot.D. Tidak terdapat kelainan lain.

4. Komplikasi Migren Status MigrenA. Serangan sakit kepala yang memenuhi kriteria B dan CB. Adanya serngan pada pasien dengan kriteria migrain tanpa aura dan atau migrain dengan aura, seperti serangan sebelumnya kecuali lama serangannya.C. Gambaran sakit kepala yang terjadi adalah:1. Tidak hilang 72 jam2. Nyeri kepala intensitas beratD. Tidak berkaitan dengan gangguan lain.

Aura Persisten tanpa InfarkA. Adanya serangan migren tanpa aura yang khas seperti serangan sebelumnya kecuali satu atau lebih tanda-tanda aura yang berlangsung selama 1 minggu.B. Tidak terdapat infark pada pemeriksaan pada neuroimagingC. Tidak berkaitan dengan ganguan lain. Migrenous InfarkA. Serangan migren yang memnuhi kriteria B dan CB. Adanya serangan pada pasien dengan aura yang khas seperti serangan sebelumnya kecuali satu atau lebih tanda-tanda aura yang menetap >60 menit.C. Pemeriksaan neuroimaging menunjukkan infark iskemia dengan area yang sesuai.D. Tidak berkaitan dengan gangguan lain.

Migraine aura-triggered seizureA. Terdapat kejang yang memenuhi kriteria satu serangan epiletik dan memenuhi kriteria BB. Suatu bangkitan yang memenuhi kriteria migren dengan aura untuk satu tipe serangan epilepsi yang terjadi selama 1 jam setelah suatu aura migren.C. Tidak berhubungan dengan gangguan lain.

5. Probable migraineA. Serangan nyeri kepala memenuhi semua kriteria A-D dari migren tanpa aura atau salah satu dari kriteria A-C dari migren dengan aura.B. Tidak berhubungan dengan gangguan lain.

Probable migraine tanpa auraA. Serangan nyeri kepala memenuhi semua kriteria A-D dari migren tanpa aura.B. Tidak berhubungan dengan gangguan lain.

Probable migraine dengan auraA. Serangan nyeri kepala memenuhi salah satu dari kriteria A-C dari migren dengan aura ataupun jenis-jenis dibawahnya, kecuali ada salah satu yang tidak sama.B. Tidak berhubungan dengan gangguan lain.

6. Sindrom episodik yang berhubungan dengan migrain Recurrent gastrointestinal disturbanceA. Sekurang-kurangnya lima kasi serangan dengan episode yang berbeda dari nyeri abdomen dan atau rasa tidak nyaman pada abdomen dan atau mual dan atau muntah.B. Tidak terdapat kelainan pada gastrointestinal.C. Tidak berhubungan dengan gangguan lain.

Cyclical vomiting syndromeA. Sekurang kurangnya lima serangan mual dan muntah memenuhi kriteria B dan CB. Serangan terjadi secara strerotipik dan periodik.C. Memenuhi semua kriteria dibawah ini:1. Mual dan muntah yang terjadi paling sedikit 4 kali per jam2. Serangan berakhir 1 jam hingga 10 hari3. Serangan kembali terjadi 1 minggu berikutnya.D. Diantara dua serangan tidak terdapat gejalaE. Tidak berhubungan dengan gangguan lain.

Abdominal migraineA. Sekurang-kurangnya 5 serangan memnuhi kriteria B-DB. Nyeri abdominal paling sedikit memenuhi dua dari tiga kriteria:1. Lokasi midline, periumbilikal, atau sulit terlokalisir2. Nyeri tumpul3. Intensitas sedang sampai dengan beratC. Selama serangan, sekurang-kurangnya memenuhi dua dari kriteria dibawah ini:1. Anoreksia2. Nausea3. Muntah4. PucatD. Serangan akan berakhir dalam 2-72 jam apabila tidak diterapi atau terapi tidak berhasil.E. Tidak terdapat gejala diantara dua serangan.F. Tidak berhubungan dengan kelainan lain

Benign paroxysmal vertigoA. Sekurang-kurangnya lima kali serangan memenuhi kriteria B dan CB. Terjadi vertigo tanpa tanda bahaya yang membaik spontan setelah beberapa menit sampai 1 jam tanpa terjadi penurunan kesadaran.C. Memenuhi minimal satu dari gejala dibawah ini:1. Nistagmus2. Ataxia3. Muntah4. Pucat5. Rasa takutD. Pemeriksaan neurologi, audiometri, dan fungsi vestibular normal selama seranganE. Tidak berhubungan dengan kelainan lain.

Benign paroxysmal torticollisA. Gejala berulang pada anak-anak, memenuhi kriteria B dan CB. Kepala yang miring ke salah satu sisi, dengan atau tanpa sedikit rotasi, yang membaik secara spontan dalam menit hingga hari.C. Paling sedikit memenuhi satu dari gejala dibawah ini:1. Pucat2. Iritable3. Malaise4. Mntah5. ataxiaD. Pemeriksaan neurologis yang normal selama seranganE. Tidak berhubungan dengan kelainan lain.

2.7 Pemeriksaan PenunjangDilakukan untuk menyingkirkan sakit kepala yang diakibatkan oleh penyakit struktural, metabolik, dan kausa lainnya yang memiliki gejala hampir sama dengan migraine. Selain itu, pemeriksaan laboratorium dapat menunjukkan apakah ada penyakit komorbid yang dapat memperparah sakit kepala dan mempersulit pengobatannya.

1. PencitraanCT scan dan MRI dapa dilakukan dengan indikasi tertentu, seperti: pasien baru pertama kali mengalami sakit kepala, ada perubahan dalam frekuensi serta derajat keparahan sakit kepala, pasien mengeluh sakit kepala hebat, sakit kepala persisten, adanya pemeriksaan neurologis abnormal, pasien tidak merespon terhadap pengobatan, sakit kepala unilateral selalu pada sisi yang sama disertai gejala neurologis kontralateral.

2. Pungsi LumbalIndikasinya adalah jika pasien baru pertama kali mengalami sakit kepala, sakit kepala yang dirasakan adalah yang terburuk sepanjang hidupnya, sakit kepala rekuren, onset cepat, progresif, kronik, dan sulit disembuhkan. Sebelum dilakukan LP seharusnya dilakukan CT scan atau MRI terlebih dulu untuk menyingkirkan adanya massa lesi yang dapat meningkatkan tekanan intracranial.

2.8 Tatalaksana9Tatalaksana pengobatan migren dapat dibagi kepada 4 kategori : A. Langkah umum B. Terapi abortif C. Langkah menghilangkan rasa nyeri D. Terapi preventif

A. Langkah UmumPerlu menghindari pencetus nyeri, seperti perubahan pola tidur, makanan, stress dan rutinitas sehari-hari, cahaya terang, kelap kelip, perubahan cuaca, berada ditempat yang tinggi seperti gunung atau di pesawat udara.B. Terapi Abortif Pada serangan ringan sampai sedang atau serangan berat yang berespon baik terhadap obat yang sama dapat dipakai : analgetik OTCs(Over The Counters), NSAIDs (oral) Bila tidak respon terhadap NSAIDs, dipakai obat spesifik seperti: Triptans (naratriptans, rizatriptan, sumatriptan, zolmitriptan), Dihydro ergotamin (DHE), Obat kombinasi (mis.nya : aspirin dengan asetaminophen dan kafein), Obat golongan ergotamin Yang tidak respon terhadap obat-obat diatas dapat dipakai opiate dan analgetik yang mengandung butalbital 30 Pada tabel dibawah ini dicantumkan daftar obat non spesifik untuk serangan migren ringan sampai sedang. Monitor agar jangan sampai over use yang memicu rebound headache.Tabel 1. Pengobatan Non SpesifikJenis Obat

Analgetik/NSAIDs

Paracetamol Dosis : 500 1000 mg/6-8 jam

AspirinDosis: 650-1000 mg /4-6 jam,dosis maksimal 4 gr/hr Kontraindikasi: gangguan /penyakit perdarahan Adverse reaction : GI upset

IbuprofenDosis : 400-800 mg/6 jam, dosis maksimal 2.4 gr/hari) Kontraindikasi: Aspirin/NSAID-induced asthma Adverse react : Dizziness, rash, GI upset

Naproxen sodiumDosis: 275-550 mg/2-6 jam/hari, dosis maksimal 1.5 gr/hari Kontraindikasi : Aspirin/NSAID-induced asthma Adverse reaction : Dizziness, rash, pruritus, GI upset

KetorolacDosis : 60 mg IM/ 15-30 menit/ 15-30 min Dosis maksimal: 120 mg/hr. Tidak lebih dari 5 hari Kontraindikasi: Aspirin induced asthma, hamil, perdarahan serebrovaskular Adverse react : Edema, drowsiness, dizziness, GI upset

Diclofenac potasiumDosis: 50mg-100mg/d single dose Kontraindikasi : asthma, gangguan hepar, cardiac, renal, diuretic Adverse react : dizziness, rash, peptic ulcer, GI upset

Narkotik Analgetik

MeperidineDosis : 50-150 mg IM or IV/ 3-4 jam Kontra indikasi : hamil, menyusui, MAOI Adverse react : Hipotensi, fatigue, drowsiness, dizziness, vomiting, muscle weakness, respiratory depression

ButophanolDosis : spray (1 mg) sediaan nostril, dapat diulang 1 jam lagi, Maksimal 4 spray/hr. Penggunaan terbatas 2x seminggu Kontraindikasi : gagal ginjal, hepar, pulmonal Adverse react : Drowsiness

Adjuntive Therapy

MetoclopramideDosis : 10 mg IV atau oral 20-30 min sebelum atau bersamaan dengan pemberian analgetik, NSAID, atau ergotamine derivative Kontraindikasi : seizure disorder, GI bleeding, GI obstruction Adverse react : Restlessness, drowsiness, muscle weakness, dystonic reaction

ProchlorperazineDosis : 25 mg oral atau suppose.Dosis maks 3 dosis per 24/jamKontraindikasi : CNS depression Adverse react : Hypotension, arrhythmias, pseudo-parkinsonism, dystonia, dizziness, urinary retention, nasal congestion

Isometheptene, acetaminophen, dichloralphenazoneDosis : Maksimal dosis initial: 2 kapsul, diulang 1 caps/jam sampai maksimal 5 kaps per 12 jam ( 20 caps perbulan), penggunaan terbatas 2 x seminggu Kontraindikasi : gangguan hepar, renal, diabetes, MAOI hipertensi, glaukoma, penyakit jantung Adverse react : Hypertension, dizziness, rash

Obat abortif migren spesifik : Ergotamin dan derivat Merupakan obat yang pemakaiannya dibatasi, karena menimbulkan nyeri over use dan meningkatkan frekuensi serangan serta ber-efek negatif untuk obat-obat preventif. Kombinasi ergotamin dan caffein tersedia oral dan supositoria DHE(dihydroergotamine) alkaloid cocok untuk migren berat, tersedia obat parenteral dan semprot hidung mempunyai efek oxytocic dan vasokonstriksi perifer sehingga tidak diberikan untuk jangka panjang. TriptansUntuk migren sedang sampai berat atau migren ringan sampai sedang yang tidak respon terhadap analgesik atau NSAIDs.

Tabel 2. Obat migren spesifikJenis Obat

ErgotamineDosis : 1-2 mg oral/jam, maksimal 3 dosis sehari, gunakan dosis efektif terkecil Suppos : 1 mg, dosis maks, 2-3/ hr dan 12/bulan

Kontra indikasi : pengguna triptans, hamil, menyusui, uncontrolled hypertension, sepsis, coronary, cerebral, peripheral vascular disease.

Adverse react: Increased incidence of migraines, daily headaches, tachycardia, arterial spasm, numbness and tingling, vomiting, diarrhea, dizziness, abdominal cramps

Caffeine plus ErgotamineDosis: 2 tablet (100 mg caffeine/1mg ergot) pada saat onset, kemudian 1 tab tiap 30 menit, dapat naik sampai 6 tab.(jangan lebih 10 tab/minggu nya) Suppos (2 mg ergot/100 mg caff), 1 supp saat onset, dapat diulang 1 lagi 1 jam kemudian

Kontra indikasi : idem diatas Adverse react: idem diatas

Dihydro ergotamine (DHE)Dosis: 1 mg IM, SC Max initial dose: 0.5 to 1.0 mg; dapat diulang tiap jam sampai dosis maksimal 3 mg IM atau 2 mg IV per hari, dan 6 mg per minggu. Intranasal: 0.5-mg spray pada tiap nostril, dosis maksimal 4 spray (2 mg) per hari

Kontra indikasi : idem Adverse react : idem

Triptans

SumatriptanDosis: 6 mg SC, dapat diulang dalam 1 jam, dosis maksimal 12 mg/hr. 25 -100 mg oral /2 jam, dosis maks: 200 mg/hariMax initial dose: 100 mg Intranasal: 5 -10 mg (1-2 spray) pada satu nostril; dapat diulang sesudah 2 jam, dosis maksimal 40 mg/hari

Kontra indikasi : Ergotamine, hemiplegic atau basilar migraine, hamil, gangguan fungsi hepar, CAD, MAOI

Adverse react : vomiting, vertigo, headache, chest pressure and heaviness

NaratriptanDosis: 1.0 - 2.5 mg ooral/4 jam, dosis maks 5 mg per hari

Kontra indikasi : Ergot-type medications, kontrasepsi oral, merokok, CAD

Adverse react : Dizziness, nausea, fatigue

RizatriptanDosis: 5 - 20 mg oral/2jam, dosis maks 30 mg per hari

Kontra indikasi : Ergot-type medications, other triptans, propranolol, cimetidine, CAD

Adverse react : Tachycardia, throat tightness

ZolmitriptanDosis: 2.5-5.0 mg oral/2 jam, dosis maks 10 mg per hari.

Kontra indikasi: Ergot-type medications, other triptans, CAD

C. Langkah menghilangkan nyeriTerapi abortif mungkin belum mengatasi nyeri secara komplit, mungkin dibutuhkan analgesik NSAIDs. Obat OTCs yang direkomendasikan FDA ialah kombinasi aspirin 250 mg, acetaminophen 250 mg dan caffein 65 mg. Ketoralac tromethamin non narcotic, non habituating dapat dipakai, efek sampingnya minim, dosis 60 mg i.m. Analgesik narkotik, anti emetik, pheno-tyhiazines, dan kompres dingin bisa mengurangi nyeri. Analgesik narkotik (codein, meperidine HCL , methadone HCL ) diberikan parenteral, efektif menghilangkan nyeri, hanya menyebabkan ketergantungan. Anti emetik diberikan parenteral atau suppositoria (phenergan, chlopromazine dan prochlorperazine) mempunyai efek sedatif dan anti mual. Transnasal butorphanol tartrate diberikan parenteral. Pemberian nasal efektif karena sifat mukosa hidung lebih cepat mengabsorbsi.

D. Terapi preventifPrinsip umum terapi preventif : 1) Mengurangi frekuensi berat dan lamanya serangan 2) Meningkatkan respon pasien terhadap pengobatan3) Meningkatkan aktivitas sehari-hari, serta pengurangan disabilitas

Indikasi terapi preventif berdasarkan faktor-faktor sebagai berikut: Serangan berulang yang mengganggu aktifitas Nyeri kepala yang sering Ada kontra indikasi terhadap terapi akut Kegagalan terapi atau over use Efek samping yang berat pada terapi akut Biaya untuk terapi akut dan preventif Keinginan yang diharapkan penderita Munculnya gejala-gejala dan kondisi yang luar biasa, umpamanya migren basiler hemiplegik, aura yang manjangFormula Prevensi Migren. Pemakaian obat : Dosis rendah yang efektif dinaikkan pelan-pelan (start low go slow) sampai dosis efektif. Efek klinik tercapai setelah 2-3 bulan Pendidikan terhadap penderita :Teratur memakai obat, perlu diskusi rasional tentang pengobatan, efek samping. Evaluasi : Headache diary merupakan suatu gold standart evaluasi serangan, frekuensi, lama, beratnya serangan, disabilitas dan respon obat Kondisi penyakit lain : Pedulikan kelainan yang sedang diderita seperti stroke, infark myocard, epilepsi dan ansietas, penderita hamil (efek teratogenik), hati-hati interaksi obat-obat.Tabel 3. Obat Profilaksis MigrenJenis ObatDosisEfek Samping

E-blokers

AtenololMetaprololNadolol Propanolo50-150 mg/hr100-200 mg/hr20-160 mg/hr 40-240 mg/hrFatigue, bronchospasm, bradikardi, hipotensi, depresi, congestive heart failure, impotensi, gangguan tidur

Calcium-chanel blokers

Flunarizine Verapamil5-10 mg/hr 240-320 mg/hrFatigue, berat badan bertambah, depresi(flunarizine) , bradikardi, hipotensi, konstipasi (verapamil), nausea, edema, nyeri kepala, ekstrapyramidal

Serotonin receptor antagonis

Methysergide2 mg tiap malam, naik secara gradual tid (max 8mg/hr)Retroperitoneal, cardiac and pulmonary fibrosis

Pizotyline (pizotifen)0.5 mg tiap malam, naik secara gradual tid (max 3-6 mg/hr)Weight gain, fatigue

Tricyclic analgesics

Amitriptiline Nortriptiline10-150 mg tiap malam 10-150 mg tiap malamMulut kering, konstipasi, weight gain, drowsiness, reduced seizure threshold, cardiovascular effects

Anti-epileptik

Divalproex Sodium valproate Valproic acid500-1500 mg/d 500-1500 mg/d 500-1500 mg/dNausea, tremor, weight gain, alopecia, increased liver enzyme levels

Gabapentin900-1800 mg/hr dosis max 2400 mg/hrDizzines, fatique, ataxia, nausea, tremor

TopiramateDosis Initial 25mg/hr dinaikkan 25 mg/minggu Maintenance 100 mg/12 jamParesthesia, weight loss, memory impairment, dizziness

Obat preventif berdasarkan pertimbangan kondisi penderita. -blokers, menurunkan frekuensi serangan Kontra indikasi penderita asthma, diabetes mellitus, penyakit vaskuler perifer, heart block, ibu hamil. Calcium-channel blockers, efeknya agak lambat sampai beberapa bulan mengurangi frekuensi serangan +50%. Kontra indikasi: ibu hamil, hipertensi, aritmia dan congestive heart failure Serotonin receptor antagonists, (pizotifen) efektif mengurangi frekuensi sampai 50%-64%, efek sampingnya lesu, berat badan meningkat Methysergide, untuk profilaksis serangan berat, yang tidak respon terhadap obat-obat abortif Kontra indikasinya : hipertensi, kelainan liver, ginjal, paru, jantung, kehamilan, tromboflebitis. Efek samping : mual, kaku otot, batuk, halusinasi. Pemakaiannya tidak lebih dari 6 bulan. Tricyclic Amitriptiline dosisnya 25mg tiap malam sampai 50mg. Nortriptiline efek anticholinergik ngantuknya lebih rendah. Kontra indikasinya kelainan liver, ginjal, paru, jantung, glaukoma, hipertensi Anti-epileptics drugs Sodium valproate, Valproic acid efektif. Efek sampingnya mual, tremor, alopecia. Topiramate terbukti baik 50% penderita dengan dosis 2 x 100mg/hari mengurangi serangan + 26,3%. Efek samping astenia, tremor, pusing, ataksia, berat badan menurun. Gabapentin dengan dosis 900-2400 mg/hari menurunkan frekuensi serangan 46%

2.9 PrognosisUntuk banyak orang, migraine dapat remisi dan menghilang secara utuh pada akhirnya, terutama karena faktor penuaan/usia. Penurunan kadar estrogen setelah menopause bertanggungjawab atas remisi ini bagi beberapa wanita. Walaupun demikian, migraine juga dapat meningkatkan faktor risiko seseorang terkena stroke, baik bagi pria maupun wanita terutama sebelum usia 50 tahun. Sekitar 19% dari seluruh kasus stroke terjadi pada orang-orang dengan riwayat migraine. Migrain dengan aura lebih berisiko untuk terjadinya stroke khususnya pada wanita.Selain itu, migraine juga meningkatkan risiko terkena penyakit jantung. Para peneliti menemukan bahwa 50% pasien dengan Patent Foramen Ovale menderita migraine dengan aura dan operasi perbaikan pada pasien Patent Foramen Ovale dapat mengontrol serangan migraine.8

BAB IIILAPORAN KASUS

I. IDENTITAS PASIENNama : Ny. DS

Umur : 29 tahun

JenisKelamin : Perempuan

AgamaStatusPekerjaan : Islam : Menikah : Perawat

Alamat : Aceh Besar

Tanggal Masuk : 26/8/2015

No. RM : 0-95-27-48

II. ANAMNESISA. Keluhan Utama : Nyeri kepala sebelah kanan

B. Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien datang dengan keluhan nyeri kepala sebelah kanan bagian belakang. Keluhan dirasakan memberat sejak 1 bulan yang lalu dan memberat dalam 12 jam sebelum masuk rumah sakit. Nyeri kepala dirasakan seperti ditusuk-tusuk, nyeri dirasakan timbul perlahan dan semakin lama semakin memberat. Pasien mengatakan sakit kepala bertambah berat saat pasien melihat cahaya ataupun mendengar suara bising dan saat beraktifitas. Nyeri dirasakan berkurang saat pasien beristirahat. Pasien mengatakan pandangan seperti berkunang-kunang dan pandangan kabur. Sakit kepala yang dirasakan pasien disertai dengan rasa sakit pada bola mata dan pasien juga merasakan mual yang disertai muntah. Pasien mengatakan silau berlebihan saat melihat cahaya. Sebelum sakit memberat, pasien tidak merasakan kesemutan maupun rasa gatal pada wajah dan tangan.

C. Riwayat Penyakit Dahulu :Pasien tidak pernah mengalami keluhan seperti ini sebelumnya, namun pasien memiliki riwayat trauma kepala pada tahun 2010 lalu. Pasien mengalami kecelakaan sepeda motor dan mengalami benturan di kepala.

D. Riwayat Kebiasaan SosialPasien sehari-hari adalah seorang perawat, riwayat penyakit lain pada pasien disangkal

E. Riwayat Penyakit pada Anggota KeluargaTidak ada anggota keluarga pasien yang mengeluhkan penyakit yang sama.

III. PEMERIKSAAN FISIKA. Status generalis1. Keadaan UmumSakit sedang, compos mentis, gizi kesan cukup

2. Tanda Vital

3. Status Gizi Tensi : 100/70 mmHgNadi : 72x/ menit, irama reguler, isi dan tegangan cukupFrekuensi Re x/menitS Suhu : 36.5 0CRespiratory rate : 20x/menit

Baik

4. KepalaBentuk normocephal, rambut warna hitam,(-), mudah rontok (-), luka (-)

5. MataMata cekung (-/-), konjunctiva pucat (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil isokor dengan diameter (3 mm/3 mm), reflek cahaya (+/+)

6. ThoraxBentuk normochest, simetris, pengembangan dada kanan = kiri, retraksi intercostal (-), spider nevi (-), pernafasan torakoabdominal, sela iga melebar (-), pembesaran KGB axilla (-/-)

7. Jantung :

InspeksiIktus kordis tidak tampak

PalpasiIktus kordis teraba di SIC V 1 cm medial linea medioclavicularisIktus kordis tidak kuat angkat

PerkusiBatas jantung kesan tidak melebar

AuskultasiHR : 72 kali/menit reguler. Bunyi jantung I-II murni, intensitas normal, reguler, bising (-), gallop (-).

8. Pulmo :

InspeksiNormochest, simetris, pengembangan dada kanan = kiri, sela iga melebar, retraksi intercostal (-)

PalpasiSimetris. Pergerakan dada ka = ki, peranjakan dada ka = ki, fremitus raba kanan = kiri

PerkusiSonor / Sonor

AuskultasiSuara dasar vesikuler intensitas normal, suara tambahan (-/-)

9. Abdomen :

InspeksiSoepel

AuskultasiPeristaltik (+) normal

PerkusiTimpani, pekak alih (-)

PalpasiSupel, nyeri tekan (-). Hepar tidak teraba. Lien tidak teraba.

10. GenitourinariaTidak diperiksa

B. Status Neurologisa. Kesan Umum dan Fungsi Luhur1. Kesadaran:GCS = 152. Cara Berbicara :dbn3. Fungsi Psikosensorik:dbn4. Fungsi motorikKekuatan:dbn Tonus : dbnKlonus :(-/-)Reflek Fisiologis:dbnReflek Patologis:tangan (- / -) kaki (- / -)b. Tanda-tanda Perangsangan Selaput Otak1. Kaku Kuduk:(-)2. Tanda Brudzinki I:(-)3. Tanda Brudzinki II:(-)4. Tanda Brudzinki III:(-)5. Tanda Brudzinki IV:(-)6. Lasseque:(-) 7. Tanda Kernig:(-)c. Kolumna Vertebralis1. Kelainan Bentuk:tidak ditemukan2. Nyeri tekan lokal:tidak ada3. Tanda Patrick:(-)4. Tanda Anti Patrick:(-)5. Tanda Nafzinger:(-)

d. Saraf Otak1. Nervus Olfaktorius dbn

2. Nervus OptikusKanan KiriVisusdbndbnKacamata(-)(-)Lapang PandangdbndbnWarnadbndbn3. Nervus III, IV, VIKananKiriCelah matadbndbnPosisi bola matadi tengahdi tengahGerak bola matadbndbn Pupil :Ukuran3 mm3 mmBentukbulatbulatR. Cahaya langsung(+)(+)R. Cahaya tak langsung(+)(+)KonvergensidbndbnAkomodasidbndbnRangsang Nyeridbndbn

4. Nervus VKananKiriSensorik IdbndbnSensorik IIdbndbnSensorik IIIdbndbnOtot kunyahdbndbnReflek MasseterdbndbnReflek KorneadbndbnSensorik Lidahdbndbn5. Nervus VIISaat DiamSaat GerakKananKiriKananKiriOtot dahiSimetrisSimetrisTinggi alisSimetrisSimetrisSudut mataSimetrisSimetrisSudut mulutSimetrisSimetrisNasolabialSimetrisSimetrisPejam matadbnMeringisdbnPengecap lidahmanis dbnasam dbnAsin dbnpahit dbn6. Nervus VIIIKananKiriPendengarandbndbnHiperakusisdbndbnVertigodbn

7. Nervus IX dan XKananKiriReflek muntahdbndbnPengecapandbndbnPosisi Uvuladitengah Arkus Faringsimetris MenelandbnBersuaradbn8. Nervus XI KananKiriBentuk Ototkesan normalkesan normalAngkat bahudbndbnBerpalingdbndbn9. Nervus XIIKananKiriAtrofi Lidah(-)(-) KekuatandbndbnPosisi diamdi tengah Posisi dijulurkandbnb. Reflek Fisiologis: dbnc. Reflek Patologis: -

IV. DIAGNOSIS Migrain hebat

V. TERAPIa. Non medikamentosa Memperbaiki pola hidup dengan menghindari stress yang berlebihan Menjaga pola makan serta menghindari makanan tertentu yang menjadi faktor pencetus terjadinya migrainb. Medikamentosa IVFD Nacl 0,9% 20gtt inj. Kalmetason1 amp /8jam inj.ranitidin 1 amp /8jam inj.ondansentron 1 amp /8jam inj.citicoline 500mg 1 amp /12jam inj.metilkobalamin 1amp/12jam

VI. PROGNOSISAd vitam: bonam

Ad sanam: bonam

Ad fungsionam: bonam

BAB IVKESIMPULAN DAN SARAN

Kesimpulan: Migraine adalah nyeri kepala vaskular berulang dengan serangan nyeri yang berlangsung 4-72 jam. Nyeri biasanya sesisi (unilateral), sifatnya berdenyut, intensitas nyerinya sedang sampai berat, diperberat oleh aktivitas, dan dapat disertai dengan mual dan atau muntah, fotofobia, dan fonofobiaMigraine dapat terjadi pada 18% dari wanita dan 6% dari pria sepanjang hidupnya.Prevalensi tertinggi berada diantara umur 25-55 tahun. Migraine timbul pada 11% masyarakat Amerika Serikat yaitu kira-kira 28 juta orang.4Prevalensi migraine ini beranekaragam bervariasi berdasarkan umur dan jenis kelamin. Migraine dapat tejadi dari mulai kanak-kanak sampai dewasa.Migraine lebih sering terjadi pada anak laki-laki dibandingkan dengan anak perempuan sebelum usia 12 tahun, tetapi lebih sering ditemukan pada wanita setelah pubertas, yaitu paling sering pada kelompok umur 25-44 tahun.Secara umum, migren dibagi menjadi migren dengan aura, migren tanpa aura, kronik migren, komplikasi migren, probable migren,serta episodik sindrom yang berhubungan dengan migren.Tatalaksana migren meliputi langkah umum yaitu menghindari faktor pencetus untuk terjadinya migrain, terapi abortif, terapi untuk menghilangkan nyeri serta terapi preventif.

Saran:Setiap obat memiliki keunggulan dengan mekanisme kerja masing-masing. Selain itu, pasti memiliki efek samping yang tidak sedikit pula sehingga dalam pemilihan obat sebaiknya dipertimbangkan keunggulan dan kekurangan dari setiap obat. Menghindari faktor pencetus dan memperbaiki pola hidup merupakan penceghan terbaik untuk kasus migrain ini.

DAFTAR PUSTAKA

1. Sadeli H. A. 2006. Penatalaksanaan Terkini Nyeri Kepala Migrain. Dalam Kumpulan Makalah Pertemuan Ilmiah Nasional II Perhimpunan Dokter Spesialis Saraf Indonesia. Airlangga University Press. Surabaya.2. Harsono. 2005. Kapita Selekta Neurologi, edisi kedua. Gajahmada University Press. Yogyakarta.3. Adams and Victors Neurology. 4. Gilroy, J. Basic neurology.3rd ed. Michigan: McGraw-Hill. 2000. p 123-126.5. Srivasta S. Pathophysiology and treatment of migraine and related headache. [Internet]; 2010 Mar 29 [cited 2015 Feb 01]. Available from: http://emedicine.medscape.com/article/1144656-overview6. The International Classification of Headache Disorders,3rd edition (beta version)7. Katzung, Bertram. Basic and Clinical Pharmacology. 10th edition. Boston: McGraw Hill. 2007. p 2898. Gladstein. Migraine headache-Prognosis. [Internet]; 2010 Jun 3 [cited 2015 Feb 01]. Available from: http://www.umm.edu/patiented/articles/how_serious_migraines_000097_2.htm9. Guidline for controlled trials of drugs in migrain : Third edition. A guide for inverstigation. International Headache Society.