Rehabilitasi Neurogenic Bladder

Bladder Training atau latihan kandung kemih adalah salah satu upaya mengembalikan fungsi kandung kemih yang mengalami gangguan, ke keadaan normal atau ke fungsi optimalnya sesuai dengan kondisi.Mencegah/mengurangi infeksi saluran kemih, mencegah komplikasi saluran kemih lebih lanjut akan menurunkan angka kematian, terutama pada penderita cedera medula spinalis. Gagal ginjal merupakan penyebab utama kematian pada pasien cedera medula spinalis. Untuk mencegah komplikasi tersebut, diupayakan mempertahankan fungsi pengosongan kandung kencing dengan residu urine seminimal mungkin, mencegah masuknya mikroorganisme ke dalam sistem saluran kemih, serta eradiksi dini terhadap infeksi saluran kemih yang mungkin terjadi. Ketiga upaya tersebut tercakup dalam penatalaksanaan neurogenic bladder yang akan dibahas, yang bertujuan mempertahankan fungsi ginjal secara efektif sehingga penderita cedera medulla spinalis dapat mandiri mengatur kandung kencingnya.Tujuan rehabilitasi:1. Kelancaran aliran urine mulai dari ginjal- bebas kateter kandung kemih dan uretra- menghilangkan obstruksi uretra2. Keadaan abakterial- sterile intermittent catherization- pengosongan kandung kemih secara sering dan teratur3. Pengosongan kandung kemih secara tuntas pada setiap masa pengosongan dengan cara mengembangkan/ meningkatkan kekuatan ekspulsi pada waktu yang cukup, sesuai dengan yang dibutuhkan.Hal-hal yang tercakup dalam pengertian bladder training :1. Kateterisasi intermiten2. Pengaturan dan pengontrolan masuknya cairan ke dalam tubuh3. Refleks stimulasi terhadap kandung kemih4. Crede manuever5. Bantuan medikamentosa yang dapat mempunyai efek terhadap kandung kemih.Hal tersebut dapat diatur kombinasinya sesuai kondisi neruogenic bladder.Kontra indikasi bladder training:- Sistitis berat- Pielonefritis

- Gangguan/kelainan uretra- Hidronefrosis- Vesicourethral reflux- Batu traktus urinarius- Penderita tidak kooperatifProgram kateterisasi kontinyuKateterisasi kontinyu tidaklah fisiologis karena kandung kemih selalu kosong, sehingga kehilangan potensi sensasi miksi; terjadi atrofi serta penurunan tonus otot kandung kemih; ditambah lagi dengan sepsis dan bakteriuri. Oleh karena itu dianjurkan program kateterisasi intermiten. Waktu yang diperlukan untuk mencapai keadaan bebas kateter berkisar antara 3 - 278 hari atau sekitar 8-10 minggu, jika tidak ada obstruksi.Paremeter keberhasilan

1) Penderita dapat mengeluarkan urine dengan baik dan lancar, baik secara spontan, dengan bantuan stimulasi refleks ataupun dengan crede/valsava manuever secara mudah.2) Residual urine kurang atau sama dengan l00 ml. Tak didapat perubahan patologis pada saluran kemih.3) Penderita bebas kateter.Program Kateterisasi IntermitenMetoda ini dengan teknik non touch pertama kali diperkenalkan oleh Guttmann. Karena hasilnya memuaskan, cara ini dengan cepat diikuti oleh klinik-klinik lain. Pada saat ini hampir seluruh klinik di seluruh dunia menganggap kateterisasi intermiten merupakan method of choice. Sebagian kecil penulis meragukan perbedaannya dibandingkan dengan metoda lain.Keberatan atau kerugian tersebut antara lain adalah:a) Bahaya distensi kandung kemih tetap ada.b) Risiko trauma uretra akibat kateter yang keluar masuk secara berulang.c) Risiko infeksi akibat masuknya kuman-kuman dari luar atau dari ujung distal uretra (flora normal).Terhadap bahaya-bahaya tersebut diajukan beberapa cara pencegahan:a) Restriksi cairan. Bila penderita dirawat dalam ruangan ber-AC, maka jumlah cairan total yang dapat diberikan ialah 1500 ml/hari, dibagi rata tiap 2 jam. Kateterisasi dilakukan tiap 6 jam. Berdasarkan ketentuan ini maka pada tiap kateterisasi akan diperoleh urin tidak lebih dari 500 ml. Bila ternyata lebih, maka pemberian cairan dikurangi atau frekuensi kateterisasi ditambah. Tentunya restriksi cairan ini harus disesuaikan bila ruang perawatan tanpa AC.b) Risiko trauma uretra dapat dicegah, paling tidak dikurangi dengan menggunakan kateter jenis lunak yang biasanya dibuat dari bahan polivinil. Sebaiknya dengan ujung bulat (misalnya kateter Jacques polivinil no. 14 Fr).c) Sebelum pemasangan, baik pada kateter maupun uretra diberi pelumas terlebih dahulu. Jangan sekali-kali memasang kateter pada seorang penderita pria dalam keadaan refleksi ereksi.d) Pencegahan infeksi dilakukan dengan teknik "non touch". Di samping itu berikan cairan antibiotika/ antiseptika ke dalam kandung kemih setiap habis kateterisasi; bahan yang dipergunakan bervariasi antara satu klinik dengan klinik lainnya.Kandung Kemih UMN (Upper Motor Neuron)Pada tahap akut pengosongan kandung kemih dilakukan dengan cara kateterisasi intermiten. Dua hari kemudian lakukan pemeriksaan refleks bulbokavernosus dan tes air dingin. Bila belum ada respons, evaluasi diulang tiap 72 jam. Setelah percobaan-percobaan tersebut positif, latihan kandung kemihdimulai. Caranya adalah dengan ketokan pada dinding abdomen daerah suprapubis setiap 2 jam. Tindakan yang dimaksudkan untuk merangsang refleks miksi ini harus dilakukan oleh penderita di luar jam-jam tidur (kecuali penderita tetraplegi).Pada jam-jam tidur pekerjaan diambil alih oleh perawat Bila jumlah urin yang dapat dikeluarkan melalui cara ini kira-kira sebanyak jumlah urin yang didapat melalui kateter, maka pada jadual tersebut tak perlu kateterisasi. Jika kurang, kateterisasi tetap dilakukan. Mudah dipahami bahwa makin efisien refleksmiksi, makin kurang frekuensi kateterisasi. Kateterisasi dapat dihentikan sama sekali bila keadaan ini sudah tercapai, restriksi cairan dapat dilonggarkan. Kadang-kadang bladder training tak memberikan hasil memuaskan:biasanya disebabkan oleh dua kemungkinan:1. Kontraksi otot detrusor kurang efisien2. Sfingter uretra kurang efisien

Kandung Kemih LMN (Lower Motor Neuroni)Prosedur rehabilitasi kandung kemih LMN biasanya tidak sulit. Miksi spontan dilaksanakan dengan manipulasi Crede dengan hasil memuaskan. Hanya sedikit penulis yang meragukan efektifitasnya.Di samping itu biasanya penderita masih mempunyai kemampuan mengejan sehingga dapat membantu evakuasi urin. Langkah-Langkah Pelaksanaan Program Kateterisasi Intermiten :Menentukan tipe kandung kemih UMN, LMN atau campuran;caranya:- Lakukan pemeriksaan ACR/BCR- Tentukan fase shock sudah terlewati atau belum (dribble)- Bila telah dribble, lakukan pengukuran IBV (Initial Bladder Volume) yaitu mengukur jumlah urin spontan, residu urin dan dengan tapping/express.- Lakukan pemeriksaan IWT (Ice Water Test)Bila hasil positif; berarti fungsi otot detrusor masih baik. Dari hasil pemeriksaan di atas dapat ditentukan jenis/tipe bladder dan jumlah cairan yang diminum.Jika IBV > 400 ml, minum 125 ml/2 jamJika IBV < 400 ml, minum 150 ml/2 jamKateterisasi dilakukan setiap 6 jam. Sebelum menjalani program ini sebaiknya dilakukan pemeriksaanantara lain : urine, kultur dan sensitifitas, serum kreatin dan serum urea nitrogen, bila perlu pemeriksaan radiologi maupun uretro sistografi.Setelah menjalani program kateterisasi intermiten, bila residu urine < l00 ml, frekuensi kateterisasi dikurangi dan jumlah urin ditambah. Ditunggu sampai 3 kali berturut-turut. Demikian seterusnya sampai bebas kateter.Apabila terdapat kendala, misalnya sampai 7 hari sisa urin masih lebih dari 200 ml atau bila dalam 2 hari program tanda-tanda miksi spontan negatif, dapat diberi urocholin dengan dosis maksimum 100 mg/hari. Dimulai dengan 15-60 mg/hari dibagi 3 dosis. Dosis awal : 5 mg (3x5 mg) diobservasi tiap 2 hari. Bilarespon kurang, dosis dapat ditingkatkan sampai dosis efektif. Pemberian dihentikan bila sisa urine menetap sampai 1 minggu.Untuk mengatasi kendala-kendala tersebut, pemberian obat-obatan dapat dipertimbangkan.OBAT UNTUK RETENSIO URINAEA. Jenis Penyekat AlfaCara Kerja:1) Merelaksasi otot polos2) Meningkatkan urinary flow rate pada obstruksi akibat spasmeEfek samping:Sedasi, dizziness, hipotensi postural, depresi, nyeri kepala, mulut kering, mual, takhkardi dan palpitasiObat yang dipakai:1. Alfuzozin HCl 2,5 mg/tblDosis 2,5 mg tiga kali sehari dengan max lOmg/hari2. Indoramin 20 mg/tblDosis 20 mg dua kali sehari, dapat ditingkatkan setiap 2 minggu 1 tbl. sSampai 100 mg/hari3. Prazosin HCl (Minipress® 1 mg/2 mg/tbl.)Dosis 0,5 mg dua kali sehari dapat ditingkatkan setiap 3-7 hari sampai max 2x2 mg.

4. Terazosin HCl (Hytrin® 1 mg/2 mg/tbl)Dosis awal 1 mg saat tidur dapat ditingkatkan 1 mg setiap minggu sampai max lOmg/hari dosis tunggal.Jika pasien mengeluh pusing, suruh tetap tidur sampai pusingnya hilang.B. Jenis Para SimpatomimetikCara kerja:- 1) Meningkatkan efek muskarinik- 2) Meningkatkan aktivitas m. detrusor- Pada keadaan tidak ada obstruksi jalan keluar kandung kemih, peranannya untuk mengatasi retensio urine terbatas.Efek samping : Keringat, bradikardi, kolik intestinalObat yang dipakai:1. Carbachol 2 mg/tbl2. Bethanechol chloride Urecholin lOmg/tbl). Dosis 3-4 x 10-25mg _ jam sebelum makan3. Distigmine bromide 5 mg/tbl. Dosis 5 mg/hari atau 2 hari _ jam sebelum makanOBAT UNTUK INKONTINENSIA URINAEBersifat anti muskarinik untuk meningkatkan kapasitas kandung kemih dengan mengurangi kontraksi m. detrusor yang tidak stabil. Efek samping : mulut kering, pandangan kabur, glaukoma. Obat yang dipakai:1. Flavoxate HCl lOOmg/tblIndikasi: Inkontinensia, disuria, spasme kandung kemih akibat kateterisasi. Dosis : 3 x 200 mg/hari2. Oxybutynin HCl 2,5 mg/5 mg/tbl.Indikasi: Inkontinensia, Neurogenic Bladder instability nocturnal enuresisDosis : 2-3 x 5 mg/hari maksimum. 4x5 mg/hari. Untuk orang tua dosis dimulai dari 2x2,5 mg perhari dengan dosis maksimum 2x5 mg/hari; untuk anak di atas usia 5 tahun dimulai dari 2x2,5 mg/hari maksimum.3x5 mg/hari.Hati hati pada: gagal ginjal/hepar, hipertiroid, penyakit jantung, hipertrofi prostat, kehamilan dan menyusui. Kontraindikasi: obstruksi/atoni intestinal atau bladder glaucoma3. Propantheline bromideDosis: 2-3 x 15-30 mg/hari satu jam sebelum makan.4. Ani depresan trisiklikImipramine HCl (Tofranil 25 mg/tbl). Indikasi: Inkontinensia, noctural enuresis. Dosis : 1-3 x 25 mg/hari dapat ditingkatkan bertahap setiap minggu sampai maksimum 6-8 tbl/hari.Untuk enuresis pada anak-anak di atas 5 tahun diberikan dosis tunggal setelah makan malam; usia 5-8 tahun: 1 tbl, usia 8-12 tahun: 1-2 tbl usia 12 tahun : sampai maksimum 3 tbl.Jangan diberikan bersama obat MAO. Toleransi terhadap alkohol berkurang, bila terjadi reaksi kulit,stop pemberian agranulositosis, hati-hati pada kehamilan. Kontraindikasi tidak diketahui; relatif pada penyakit jantung, gangguan kandung kemih akibat obstruksi, glaucoma. Jika bladder training dan obat-obatan masih belum berhasil baik,beberapa prosedur konservatif non operatif, dapat dipertimbangkan.Tindakan-tindakan tersebut ialah:a. Anestesi mukosa kandung kemihBerlawanan dengan kandung kemih normal, pada neurogenic bladder, kontraksi otot detrusor kadang-kadang justru mengakibatkan aktivasi impuls tonik pada sfingter uretra; akibatnya

sfingter uretra menjadi sulit terbuka. Di pihak lain keadaan tonik sfingter uretra secara reflektoris akan mengakibatkan inhibisikontraksi otot detrusor, sehingga kontraksi makin lemah, jadi timbul keadaan kontraksi otot sulit terbuka. Pemberian anestesi lokal ke dalam kandung kemih diharapkan dapat mengurangi rangsangan, sehingga refleks miksi tidak berlebihan. Dianjurkan mengulangi prosedur ini tiap hari untuk kira-kira dua minggu.b. Blok n. pudendusProsedur ini diindikasikan pada keadaan sfingter uretra terlampau spastik. Dengan blok n. pudendus bilateral diharapkan impuls tonik pada sfingter uretra berkurang.Secara reflektoris kontraksi otot detrusor juga diharapkan lebih efisien, Bahan yang biasa dipergunakan adalah larutan fenol atau lignokain.FOLLOW UPFollow up harus teratur dan berkesinambungan. Pada tahun pertama dapat dilakukan tiap 2-3 bulan.Pada tahun-tahun selanjutnya mungkin cukup tiap 4-6 bulan. Patokan ini untuk penderita dengan kandung kemih yang tergolong memuaskan (residu < 80 ml). Untuk penderita dengan kandung kemih yang tergolong tidak memuaskan (> 150 ml) ada baiknya lebih sering memeriksakan diri, karena volume residual urine yang besar mempunyai kecenderungan menyebabkan reinfeksi (potensi wash-out rendah).Pada dasarnya hal-hal yang perlu dilakukan pada follow up ialah :1. Urinalisis2. Ada tidaknya hambatan arus miksi. Dinilai dari catatan titik terjauh pancaran urin.3. Kultur urinBiasanya spesimen diambil dari urin pancaran tengah midstream urine). Perlu ditekankan bahwa ada tidaknya infeksi kandung kemih yang membakat jangan didasarkan atas gejala klinis;pada penderita paraplegi/tetraplegi biasanya secara subjektif terlambat ketimbang orang normal. Pedoman berikut patut dipergunakan sebagai referensi:a. Bila jumlah koloni < 104 per ml, dianggap tak ada infeksib. Bila jumlah koloni > 105 per ml, infeksi sudah membakat sehingga perlu pemberian terapi adekuat.c. Bila jumlah koloni antara 104-105 per ml, meragukan sehingga perlu kultur ulang.4. Residual urineDiharapkan volume residual urine berkurang, paling tidak menetap. Bila ternyata bertambah, maka harus dilakukan evaluasi ulang, terutama untuk menilai efisiensi kontraksi otot detrusor dan ada tidaknya resistensi outflow yang bertambah5. Tes fungsi ginjal6. IVP/sistouretrografi ada kalanya perlu dilakukan atas indikasi. Umumnya follow up membutuhkan rawat inap selama 1-2 hari; suatu spinal unit yang baik selalu menyediakan beberapa tempat tidur kosong untuk maksud tersebut.Luthfie S.H. Penatalaksanaan Rehabilitasi Neurogenic Bladder. CDK 2008;65(6): 337-41