BAB IPENDAHULUAN

Pelaksanaan anestesi pada bayi dan anak kecil berbeda dengan anestesi pada orang dewasa karena bayi atau anak bukanlah miniatur orang dewasa. Perbedaan mendasar antara anak dan dewasa meliputi perbedaan anatomi, fisiologi, respon farmakologi, dan psikologi, disamping prosedur pembedahan yang berbeda pada anak. Penilaian preoperatif seorang anak yang akan menghadapi operasi membutuhkan perhatian khusus meliputi pemahaman menyeluruh terhadap struktur anatomi dan fisiologis normal seorang anak, pengaruh perjalanan penyakit terhadap kondisi fisik anak, serta persiapan obat-obatan dan tindakan perioperatif yang harus dilakukan untuk mempersiapkan kondisi anak seoptimal mungkin dalam menjalani operasi. Walaupun terdapat perbedaan yang mendasar, tetapi prinsip utama anestesi yaitu: kewaspadaan, keamanan, kenyamanan, dan perhatian yang seksama baik pada anak maupun dewasa adalah sama.Beberapa tahapan anastesi pediatrik seperti tahapan evaluasi, persiapan preoperatif, dan tahapan premedikasi-induksi merupakan tahapan yang paling menentukan keberhasilan dari tindakan anastesia yang akan kita lakukan. Berjalannya setiap tahap dengan baik akan menentukan untuk tahap selanjutnya.Pemeriksaan preoperatif yang cermat terhadap anak dan rekam medis anak memungkinkan ahli anestesi untuk menilai keadaan umum kesehatan dan untuk mengidentifikasi adanya penyakit akut, kronis, atau kambuhan penyakit, serta untuk mengenali masalah anestesi sebelumnya (Black, 1999). Dari pengetahuan ini, konsultasi subspesialisasi yang tepat harus dicari, kondisi medis operatif juga harus dioptimalkan untuk operasi, dan rencana anestesi dapat dibuat. Selain praktik monitoring dan teknik anestesi, rencana anestesi harus mencakup ketentuan untuk perawatan pascaoperasi pasien, khususnya rencana analgesik. Ini adalah tujuan umum dari kunjungan preanesthetic untuk mengantisipasi komplikasi yang terjadi dan juga untuk mencegah bila mungkin, sehingga dengan demikian dapat meminimalkan risiko terhadap kesehatan anak. Risiko anestesi dinilai selama kunjungan sebelum operasi, dan orang tua anak harus diberitahu tentang rencana untuk anestesi dan pemantauan dan menilai risiko diantisipasi.Berdasarkan hal ini, jelas terlihat bahwa penilaian preoperatif pada pasien anak memiliki peran yang sangat penting dalam keberhasilan suatu tindakan operasi. Penilaian yang optimal akan memaksimalkan manfaat dan meminimalkan risiko dari suatu operasi serta menjadi dasar untuk tatalaksana post operatif yang memuaskan. Keberhasilan operasi tentunya akan mengurangi morbiditas, meningkatkan kualitas dan harapan hidup seorang anak, serta meningkatkan taraf kesehatan pada umumnya. Dapat dilihat bahwa sesuatu yang tampaknya sederhana ternyata merupakan hal yang sangat bernilai, terlebih lagi untuk keselamatan seorang pasien, yang dalam hal ini adalah anak-anak. Dalam referat ini akan dibahas mengenai manajemen dan tahapan persiapan yang perlu dilakukan sebelum operasi pada bayi atau anak-anak dan tujuan dilakukannya termasuk pemeriksaan penunjang sebelum operasi.

BAB IITINJAUAN PUSTAKA

2.1. Anatomi dan Fisiologi pada Pediatrik2.1.1. PernafasanFrekuensi pernafasan pada bayi dan anak lebih cepat dibanding orang dewasa. Paru-paru lebih mudah rusak karena tekanan ventilasi yang berlebihan, sehingga menyebabkan pneumotoraks, atau pneumomediastinum. Laju metabolisme yang tinggi menyebabkan cadangan oksigen yang jauh lebih kecil; sehingga kurangnya kadar oksigen yang tersedia pada udara inspirasi, dapat menyebabkan terjadinya bahaya hipoksia yang lebih cepat dibandingkan pada orang dewasa. Neonatus tampaknya lebih dapat bertahan terbadap gangguan hipoksia daripada anak yang besar dan orang dewasa, tetapi hal ini bukan alasan untuk mengabaikan hipoksia pada neonatus .Perbedaan mendasar anatomi dari airway pada anak-anak dan dewasa adalah:a. Pada anak-anak, kepala lebih besar, dan lidah juga lebih besarLaring yang letaknya lebih anterior,b. Epiglottis yang lebih panjang,c. Leher dan trakea yang lebih pendek,d. Kartilago tiroid yang terletak berdekatan dengan airway.

VariableAnak-anakDewasa

Frekuensi pernafasan30-5012-16

Tidal Volume ml/kg6-87

Dead space ml/kg2-2.52.2

Alveolar ventiltion100-15060

FRC27-3030

Konsumsi Oxygen6-83

Tabel 1. Perbedaan fisiologi pernafasan pada anak dan dewasa

2.1.2. Kardio-SirkulasiFrekuensi jantung/nadi bayi dan anak berkisar antara 100-120 x permenit. Hipoksia menimbulkan bradikardia, karena parasimpatis yang lebih dominan. Kadar hemoglobin infant tinggi (16-20 gr%), tetapi kemtidian menurun sampai usia 6 bulan (10-12 gr%) karena pergantian dari HbF (fetal) menjadi HbA (adult). Jumlah darah bayi secara absolut sedikit, walaupun untuk perhitungan mengandung 90 miligram berat badan, karena itu perdarahan dapat menimbulkan gangguan sistem kardiosirkulasi. Dan juga duktus arteriosus dan foramina pada septa interatrium dan interventrikel belum menutup selama beberapa hari setelah lahir. UsiaHeart RateTekanan SistolikTekanan Diastolik

Preterm 1000g130-1504525

Baru lahir 110-15060-7527

6 bulan80-1509545

2 tahun85-1259550

4 tahun75-1159857

8 tahun60-11011260

Tabel 2. Perbedaan Heart Rate dan Tekanan Darah pada Pediatri berdasarkan Usia

Bayi bersifat poikilotennik, karena luas permukaan tubuhnya relative lebih luas dibanding orang dewasa. Hal ini dapat menimbulkan bahaya hipotermia pada lingkungan yang dingin, dan hipertermia pada lingkungan yang panas. Disamping itu pusat pengaturan suhu di hipotalamus belum berkembang dengan baik.

2.1.3. Cairan TubuhBayi lahir cukup bulan mengandung relatif banyak air yaitu dari berat badan 75%, setelah berusia 1 tahun turun menjadi 65% clan setelah dewasa menjadi 55-60 %. Cairan ekstrasel orok ialah 40% dari berat badan, sedangkan pada dewasa ialah 20%. UmurEBV

Premature90-100cc/kg

Baru lahir80-90 cc/kg

3 bulan-1 tahun70-80 cc/kg

>1tahun 70 cc/kg

Dewasa55-60 cc/kg

Tabel 3. Perbedaan EBV (Estimated Blood Volume) pada pediatric berdasarkan umur

2.2 Tahapan Preoperatif Anestesi Pada PediatrikTahapan peroperatif anestesi pada pediatrik adalah untuk mendapatkan informasi medis dan meringankan kecemasan pasien dan keluarga pasien. Orang tua lebih mengkhawatirkan risiko anestesi untuk anaknya daripada untuk diri mereka sendiri. Visite preoperatif adalah kesempatan untuk seorang anestesiologis untuk mengevalusasi status psikologikal anak dan interaksi keluarganya.Penting untuk memahami situasi yang beda pada semua pasien terutama untuk anak-anak yang menjalani pembedahan elektif. Anak merespon terhadap prospek pembedahan dengan cara yang bermacam-macam dan bergantung dengan usianya, dan seorang anetesiologis harus mempertimbangkan hal ini pada anamnesis preoperatif.

2.2.1.AnamnesisRiwayat keluarga mengenai hal-hal yang berhubungan dengan anestesi harus ditelusuri. Apakah ada riwayat hepatitis atau masalah liver setelah anesthesia pada anggota keluarga? Apakah ada sejarah hipertermia maligna pada anggota keluarga? Apakah ada sejarah paralisis lanjut atau ventilasi mekanis setelah anesthesia umum pada anggota keluarga yang mengindikasikan kemungkinan defisiensi pseudokolinesterase? Pemeriksaan darah sederhana dapat menghitung level kolinesterase plasma dan angka dibucaine untuk melihat jika anak tersebut memiliki risiko (lihat Chapter 16). Apakah terdapat riwayat mati mendadak, sudden infant death syndrome, defek genetic, atau kondisi turunan seperti distrofi muscular, kistik fibrosis, penyakit sel sabit, kecenderungan perdarahan, atau infeksi HIV?

Masalah pada Anak PrematurMasalahPerhatian Anestetik

Perdarahan intraventrikularAdanya shunt ventrikuloperitoneal

Retinopati prematuritasPerhatian khusus terhadap konsentrasi oksigen inspirasi

PDAKebutuhan intervensi pembedahan

Displasia bronkopulmonerKeterlibatan pernapasan

Enterokolitis nekrotikOstomi/malabsorpsi

AnemiaKapasitas oxygen-carrying perioperatif

HipoglikemikPemilihan cairan intravena

HiperbilirubinemiaKemungkinan kebutuhan transfuse

SepsisInstabilitas hemodinamik, keterlibatan pernapasan, kegagalan multiorgan

HipotermiaPenyesuaian terhadap lingkungan ruangan operasi

Apnea dan bradikardiaPemantauan pascaanestesia

Masalah socialPerhatian orang tua

Tabel 4. Masalah pada Anak Prematur

Masalah Medis Potensial yang Berhubungan dengan Dirawatnya Neonatus di NICU.KondisiMasalah Potensial

Atresia esophagealFistula trakeoesofagealDismotilitas esophagus

Hernia diafagmaHipertensi pulmonerParu hipoplastikPenyakit jantung kongenital

MyelodisplasiaHidrosefalusPenyakit urogenitalAlergi lateks

Omfalokel/gastroskizisDefek midlineAbnormalitas jantung kongenitalKavitas abdomen kecilPemeliharaan temperatur badan yang buruk

Fistula trakeoesofagealDefek jantungAbnormalitas muskuloskeletal

Tabel 5. Masalah Medis Potensial yang Berhubungan dengan Dirawatnya Neonatus di NICU

Pendekatan Sistem PertanyaanSistemFokus PertanyaanKemungkinan Perhatian Anestetik

PernapasanBatuk, asma, fluJalan napas iritabel, bronkospasmus, atelectasis, pneumonia

KardiovaskularBising, sianosis, riwayat jongkok, hipertensi, demam rematik, intoleransi olahragaPenghindaran balon udara pada infus, right-to-left shunt, TOF, cooarctation, penyakit ginjal, gagal jantung kongestif, sianosis, profilaksis endocarditis infektif

NeurologisKejang, trauma kepala, masalah menelanInteraksi pengobatan, kekacauan metabolic, peningkatan TIK, aspirasi, sensitivitas relaksan neuromuscular, hiperpireksia

Hepatik/gastrointestinalMuntah, diare, malabsorpsi, feses hitam, refluks gastroesofageal, jaundiceKetidakseimbangan elektrolit, dehidrasi, konsiderasi lambung penuh (rapid-sequence induction), anemia, hipovolemia, hipoglikemia

GenitourinariusFrekuensi, urinasi terakhir, frekuensi dari infeksi traktur urinariusInfeksi, hiperkalsemia, status hidrasi, adekuatnya fungsi ginjal

Metabolik-endokrinPertumbuhan abnormal, hipoglikemia, terapi steroidEndokrinopati, hipotiroidisme, diabetes mellitus, hipoglikemia, insufisiensi adrenal

HematologiAnemia, hematoma, perdarahan berlebihKebutuhan transfuse, koagulopati, trombositopenia, status hidrasi, kemungkinan transfuse

AlergiMedikasiInteraksi obat

DentalKehilangan gigi, gigi berkariesAspirasi gigi, propilaksis endocarditis profilaksis

Tabel 6. Pendekatan Sistem PertanyaanDiadaptasi dari Cote C, Ryan J, Todres ID, et al., eds. A Practice of Anesthesia for Infants and Chilren. Philadelphia: WB Saunders; 1993.Obat-obatan dan AlergiMedikasi terakhir dapat menimbulkan efek signifikan terhadap hasil dari anestesi umum. Beberapa hal harus dipertanyakan tentang penggunaan dan frekuensi dari: Obat-obat flu yang mengandung aspirin atau senyawa mirip aspirin yang memengaruhi fungsi platelet dan koagulasi. Obat antiinflamasi nonsteroid yang harus dihentikan 5 hari sebelum pembedahan. Pada anak yang diobati untuk keganasan, regimen kemoterapi spesifik harus ditentukan. Obat antrasiklin (doxorubicin, hydrochloride [Adriamycin] dan daunomycin) dapat menyebabkan disfungsi miokardial, yang kemudian harus ditelusuri lebih lanjut dengan ekokardiografi. Penggunaan mitomycin dan sulfat bleomycin dapat menyebabkan disfungsi pulmoner, yang harus ditelusuri menggunaan pulse oxymetry dan uji fungsi paru dan menghindari penggunaan konsentrasi oksigen tinggi. Terapi lain seperti terapi herbal harus dicatat. Penggunaan herbal seperti St. Johns wort dan agen penurun berat badan seperti hidroklorid fenfluramin, hidroklorid pentermin, dan hidroklorid dexfenfluramine dapat mengganggu sistem fisiologi, yang dapat mengakibatkan komplikasi anestesi umum. Anak harus ditanya tentang alergi terhadap antibiotik. Alergi lateks dapat dideteksi dengan menanyakan tentang sensitivitas terhadap pisang, karet yang digunakan dokter gigi, atau balon lateks. Penggunaan rokok tembakau di sekitar anak harus ditelusuri pada anamnesis preoperatif dan harus dicatat. Anak yang terekspos rokok dapat meningkatkan insidensi komplikasi di bawah anestesi umum.

2.2.2.Pemeriksaan FisikLuasnya pemeriksaan fisik yang ahli anestesi melakukan tergantung pada keadaan. Jika bayi kecil yang dijadwalkan untuk operasi kecil telah menangis sepanjang sore dan akhirnya tertidur, seseorang dapat mengamati dari samping tempat tidur anak secara umum gizi, warna kulit, karakter respirasi, dan ada tidaknya nasal discharge. Meskipun dokter bedah atau catatan dokter anak yang membantu, mereka tidak harus menjadi pengganti untuk pemeriksaan independenden anestesi. Prinsip umum yang diterapkan pada evaluasi pra operasi. Dalam memeriksa seorang anak, kita harus mencari tanda-tanda yang berbeda dari pemeriksaan orang dewasa.Pemeriksaan fisik harus kterhadap jalan napas, sistem respirasi dan kardiovaskular, evaluasi neurologis, dan sistem organ spesifik yang bersangkutan dengan prosedur pembedahan.Salah satu kunci dari pemeriksaan fisik pada anak adalah observasi sederhana, karena mendekati anak dapat menyebabkan anak menangis.Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam pemeriksaan fisik seorang anak, yaitu: Warna kulit dan adanya pucat, sianosis, ikterus, rash, tanda lahir, luka dari operasi sebelumnya harus diketahui. Facies abnormal dapat mengindikasikan sebuah sindroma atau konstelasi dari abnormalitas kongenita. Suatu anomal kongenital sering diasosiasikan dengan anomali lain. Laju, kedalaman, dan kualitas respirasi harus dievaluasi. Obstruksi nasal atau sistem respirasi atas dapat diindikasikan dengan pernapasan berbunyi atau kerja napas yang meningkat. Warna, kualitas, dan viskositas mucus nasal harus dicatat. Jika anak batuk (jalan napas atas atau bawah) dan kualitas (kering atau basah) dapat dievaluasi bahkan sebelum auskultasi dada. Apakah stridor atau mengi dapat didengar, atau apakah terlihat retraksi? Jalan napas harus dievaluasi untuk keperluan intubasi. Jika anak tidak mau membuka mulutnya, estimasi manual jarak tirohioid harus dilakukan. Anak dengan mikrognasia, seperti pada sindoma Pierre Robbin,atau Goldenher, dapat menyebabkan kesulitan intubasi.Kriteria sulit intubasi: Kriteria LEMON: Look Externally Evaluate the 3-3-2 rule

Mallampati Score

Obstruction Neck Mobility Kriteria LM-MAP Look for external face deformities Mallampati Measure 3-3-2-1 fingers Atlanto-occipital extension Pathological obstructive conditions Kriteria 4D Dentition (prominent upper incisor, receding chin) Distortion (edema, blood, vomits, tumor, infection) Disproportion (short chin, bull neck, large tongue, small mouth) Dysmobility (TMJ, cervical spine) Adanya kehilangan gigi harus diketahui.

Seorang anak dengan bising jantung atau riwayat beising jantung memiliki pertimbangan khusus. Apakah bisingnya patologis? Apakah terganggunya hemodinamik terlihat? Bising jantung non-patologis dapat dilihat dengan empat karakteristik: murmurnya awal sistolik sampai midsistolik; lebih lembut dari grade III atau VI; suaranya rendah sampai medium; suaranya memiliki kualitas yang tidak kasar (musical). Apakah anak memiliki risiko untuk emboli udara paradoksik? Apakah propilaksis untuk endokarditis infektif dibutuhkan?Anak dengan penyakit jantung aktif atau signifikan mungkin membutuhkan evaluasi oleh kardiologis sebelum anesthesia umum. Data kateterisasi jantung dan rekomendasi harus dilampirkan pada evaluasi preperatif.

2.2.3.Pemeriksaan PenunjangBeberapa pemeriksaan laboratorium diagnostik dibutuhkan pada populasi anak. Studi diagnostik harus bersifat individual terhadap kondisi medis pasien dan prosedur pembedahan yang dilakukan. Baiknya fungsi dan tingkat hemoglobin sebelum pembedahan elektif tidak terlalu penting untuk hampir semua anak sehat. Abnormalitas ringan pada leukosit dan platelet tidak memiliki dampak signifikan pada hasil perioperatif pada anak sehat.Penilaian rutin dari parameter koagulasi masih bersifat kontroversial, dan riwayat hematoma berlebih masih bersifat subjektif. Riwayat koagulasi abnormal, epistaksis lanjut, dan perdarahan dari prosedur sirkumsisi atau ekstraksi gigi dan adanya hematoma dan memar lebih bisa memprediksi adanya koagulasi abnormal. Jika seorang anak sehat tidak memiliki riwayat memar, tidak diperlukan pemeriksaan lain, karena skrining seperti waktu perdarahan, aPTT, PT, dan platelet tidak memprediksi perdarahan pembedahan.Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam pemeriksaan penunjang, yaitu: Baiknya fungsi hemoglobin diindikasikan untuk anak di bawah 6 bulan, dan jika kehilangan darah pada proses pembedahan diantisipasi. Skrining koagulasi dapat diindikasikan pada anak yang memiliki riwayat perdarahan abnormal atau dijadwalkan untuk pembedahan dengan koagulasi abnormal dapat terinduksi (misalnya prosedur bypass cardiopulmoner) atau prosedur dimana hemostasie adekuat diharuskan (tonsilektomi, prosedur bedah saraf). Urinalisis tidak dibutuhkan sebelum pembedahan pada anak. Kimia darah diindikasi hanya untuk mengonfirmasi abnormalitas. Pemeriksaan tingkat obat-obatan serum dilakukan sesuai indikasi (misalnya obat-obatan kejang). Radiografi dada dan elektrokardiogram diindikasikan hanya jika dicurigai adanya abnormalitas. Pemeriksaan kehamilan masih bersifat kontroversial. Anamnesis dengan wanita postmenarch harus menyingkap aktivitas seksual, penggunaan kontrasepsi, atau kemungkinan kehamilan. Biasanya orang tua menolak pemeriksaan kehamilan karena dapat memberikan asumsi bahwa anak mereka sudah aktif secara seksual atau tidak jujur tentang aktivitas seksualnya. Legalitas dari pemeriksaan-pemeriksaan tersebut belum diketahui secara pasti dan tergantung dari peraturan masing-masing rumah sakit.Dalam ringkasan, karena kebanyakan pemeriksaan labotaroium bersifat nyeri dan memberi tekanan dan penderitaan pada anak, harus dicoba dengan cara yang meminimalisasi nyeri psikologi dan fisik. Seorang anak yang pernah trauma pada fase preoperatif menunjukkan tingkah laku bermasalah pada saat induksi anestesi.

2.3.PremedikasiPada kebanyakan anak, tujuan utama premedikasi menghilangkan ketakutan dan kecemasan yang ditimbulkan oleh perpisahan dengan orangtua dan aspek lain induksi anestesi, seperti ketakutan pada sungkup. Premedikasi tidak boleh menggantikan upaya yang membuat pengalaman induksi setidak traumatis mungkin. Banyak anak sehat, terutama yang berusia lebih dari 4 tahun tidak memerlukan pramediaksi sebelum induksi sungkup, terutama dengan dokter yang sangat membantu dan berpengalaman. Sebaliknya kebanyakan anak berusia 2 tahun tidak akan kooperatif kecuali bila dipremedikasi berat. Bila mungkin premedikasi harus diberikan melalui jalan yang tidak menyakitkan. Premedikasi oral memang tidak secara intrinsik menyakitkan. Tetapi, bila seorang anak prasekolah yang tidak kooperatif dipaksa minum larutan pahit, akibatnya juastru akan meningkatkan stres. Meskipun belum disetujui untuk digunakan secara oral oleh FDA, sirup midazolam menjadi obat premedikasi yang paling sering dipakai di Amerika Serikat. Midazolam merupakan ansiolitik benzodiazepin dengan metobolit tidak aktif dan dianggap dapat lebih cepat klirens daripada diazepam atau lorazepam. Telah digunakan berbagai macam sirup untuk mengurangi rasa pahit.Fentanil transmukosa oral (lolipop fentanil) mempunyai keuntungan karena mulainya yang cepat dan cara pemberian yang menyenangkan, tetapi obat ini memungkinkan menimbulkan mual, kekakuan dinding dada, dan desaturasi pada beberapa penelitian sedasi prabedah. Obat intranasal biasanya tidak disukai anak-anak, meskipun pada penderita yang tidak kooperatif, jalur ini kadang-kadang merupakan jalur pemberian midazolam, sufentanil, atau ketamin yang dapat digunakan.Injeksi intramuskular menimbulkan nyeri tetapi mempunyai peran terbatas tertentu untuk sedasi anak yang sangat tertekan atau tidak kooperatif. Pada anak yang sangat tidak kooperatif dengan akses intravena yang sangat sulit dan menolak keras pemberian premedikasi oral atau sungkup, injeksi intramuskular tinggal midazolam dan ketamin, misanya mungkin pada akhirnya lebih kurang membuat stres daripada upaya pemasangan kanulasi intravena berulang-ulang atau pemasangan sungkup. Pemberian barbiturat metoheksital atau thiamilal atau bencozizepin per rektum seperti midazolam biasanya dapat memberikan sedasi yang cukup dapat diandalkan selama sekita kurang dari 10 menit.Untuk anak dengan nyeri prabedah (misalnya fraktur), opioid mungkin bemanfaat untuk diberikan dalam premedikasi. Di samping menghilangkan nyeri, opioid juga mengurangi risiko terjadinya reaksi cemas (disforik) yang meningkat pada penderita dengan nyeri yang diberi sedasi tanpa analgesia.Antikolinergik (atropin, skopolamin, glikopirolat) biasanya sebelumnya diberikan secara rutin prabedah pada semua kelompok umur penderita, secara per oral atau dengan injeksi intramuskular, untuk mengeringkan sekresi, mengurangi respons refleks vagus pada manipulasi jalan napas, dan mendukung curang jantung dalam menghadapi depresi miokardium dan bradikardi relatif akibat anestesi yang mudah menguap (volatile). Keringnya sekresi yang ditimbukkan oleh pengaruh antikolinergik biasanya dirasakan kurang nyaman oleh anak yang sadar. ObatPemberianDosis

AcetaminophenRectalPOMaximum (per day)40 mg/kg1020 mg/kg60 mg/kg

AdenosineRapid IV bolusRepeat doseMaximum dose0.1 mg/kg0.2 mg/kg12 mg

AlbuterolNebulized1.252.5 mg in 2 mL saline

AlfentanilAnesthetic supplement (IV)Maintenance infusion2025 g/kg13 g/kg/min

AmiodaroneLoading dose (IV)5 mg/kg

Repeat dose (slowly)5 mg/kg

Infusion510 g/kg/min

Maximum dose20 mg/kg/day

AminophyllineLoading dose administered over 20 min (IV)56 mg/kg

Maintenance dose (therapeutic level: 1020 mg/mL)0.50.9 mg/kg/h

AmoxicillinPO50 mg/kg

AmpicillinIV50 mg/kg

Ampicillin/sulbactamIV2550 mg/kg

AmrinoneLoading (IV)Maintenance0.751 mg/kg510 g/kg/min

AtropineIVIMMinimum dosePremedication (PO)0.010.02 mg/kg0.02 mg/kg0.1 mg0.030.05 mg/kg

AtracuriumIntubation (IV)0.5 mg/kg

BretyliumLoading dose (IV)5 mg/kg

CaffeineIV10 mg/kg

Calcium chlorideIV (slowly)520 mg/kg

Calcium gluconateIV (slowly)15100 mg/kg

CardioversionSee Table 473 0.52 J/kg

CefazolinIV25 mg/kg

CefotaximeIV2550 mg/kg

CefotetanIV2040 mg/kg

CefoxitinIV3040 mg/kg

CeftazidimeIV3050 mg/kg

CeftriaxoneIV2550 mg/kg

CefuroximeIV25 mg/kg

Chloral hydratePORectal25100 mg/kg50 mg/kg

CimetidineIV or PO510 mg/kg

CisatracuriumIntubation (IV)0.15 mg/kg

ClindamycinIV20 mg/kg

DantroleneInitial dose (IV)Maximum dose2.5 mg/kg10 mg/kg

DefibrillationFirst attemptSubsequent attempts2 J/kg4 J/kg

DesmopressinIV0.20.4 g/kg

DexamethasoneIV0.10.5 mg/kg

DextroseD25W or D50W (IV)0.51 g/kg

DiazepamSedation (IV)0.10.2 mg/kg

DigoxinThree divided doses over 24 h (IV)1530 g/kg

DiltiazemIV over 2 min0.25 mg/kg

DiphenhydramineIV, IM, or PO1 mg/kg

DobutamineInfusion220 g/kg/min

DolasetronIV0.35 mg/kg

DopamineInfusion220 g/kg/min

DroperidolIV5075 g/kg

EdrophoniumDepends on degree of paralysis (IV)0.51 mg/kg

EphedrineIV0.10.3 mg/kg

EpinephrineIV bolusEndotracheal doseInfusion0.01 mg/kg0.1 mg/kg0.11.0 g/kg/min

Epinephrine, 2.25% racemicNebulized0.05 mL/kg in 3 mL saline

Esmolol (bolus)IV0.10.5 mg/kg

Esmolol (infusion)IV25200 g/kg/min

FamotidineIV0.15 mg/kg

FentanylPain relief (IV)Pain relief (Intranasal)Premedication (Actiq)Anesthetic adjunct (IV)Maintenance infusionMain anesthetic (IV)12 g/kg2 g/kg1015 g/kg15 g/kg24 g/kg/h50100 g/kg

FlumazinilIV0.01 mg/kg

FosphenytoinIV1520 mg/kg

FurosemideIV0.21 mg/kg

GentamicinIV2 mg/kg

GlucoseIV0.51 g/kg

GlucagonIV0.51 mg

GlycopyrrolateIV0.01 mg/kg

GranisetronIV0.04 mg/kg

HeparinIV100 U/kg

HydrocortisoneIV1 mg/kg

HydromorphoneIV1520 g/kg

IbuprofenPO410 mg/kg

ImipenemIV1525 mg/kg

InsulinInfusion0.020.1 U/kg/h

IsoproterenolInfusion0.11 g/kg/min

KetamineInduction (IV)Induction (IM)Induction (per rectum)Maintenance infusionPremedication (PO)Sedation (IV)Sedation (IV)12 mg/kg610 mg/kg10 mg/kg2575 g/kg/min610 mg/kg23 mg/kg0.51 mg/kg

KetorolacIV0.50.75 mg/kg

LabetalolIV0.25 mg/kg

LidocaineLoadingMaintenance1 mg/kg2050 g/kg/min

MagnesiumIV (slowly)Maximum single dose2550 mg/kg2 g

MannitolIV0.251 g/kg

MeperidinePain relief (IV)Premedication (IM)0.20.5 mg/kg1 mg/kg

MethohexitalInduction (IV)Induction (per rectum)Induction (IM)12 mg/kg2530 mg/kg10 mg/kg

MethylprednisoloneIV24 mg/kg

MetoclopramideIV0.15 mg/kg

MetronidazoleIV7.5 mg/kg

MidazolamPremedication (PO)Maximum dose (PO)Sedation (IM)Maximum dose (IM)Sedation (IV)0.5 mg/kg20 mg0.10.15 mg/kg7.5 mg0.05 mg/kg

MilrinoneLoading (IV)Maintenance5070 g/kg0.3750.75 g/kg/min

MivacuriumIntubation (IV)Infusion0.20.3 mg/kg324 g/kg/min

MorphinePain relief (IV)Premedication (IM)0.0250.1 mg/kg0.1 mg/kg

NaloxoneIV0.01 mg/kg

NeostigmineDepends on degree of paralysis (IV)0.040.07 mg/kg

NitroglycerinIV0.53 g/kg/min

NitroprussideInfusion0.58 g/kg/min

NorepinephrineInfusion0.12 g/kg/min

OndansetronIV0.1 mg/kg

OxacillinIV50 mg/kg

PancuroniumIV0.1 mg/kg

Penicillin GIV50,000 U/kg

PentobarbitalPremedication (IM)46 mg/kg

PhenobarbitalSedation (IV or IM)Anticonvulsant dose (IV)13 mg/kg520 mg/kg

PhentolamineIV30 g/kg

PhenylephrineIV110 g/kg

PhenytoinSlowly IV520 mg/kg

PhysostigmineIV0.010.03 mg/kg

PrednisonePO1 mg/kg

ProtamineIV1 mg/100 U heparin

ProcainamideLoading dose (IV)15 mg/kg

PropanololIV1025 g/kg

PropofolInduction (IV)Maintenance infusion23 mg/kg60250 g/kg/min

Prostaglandin E1Infusion0.050.1 g/kg/min

RanitidineIV0.251.0 mg/kg

Remifentanil (bolus)IV0.251 g/kg

Remifentanil (infusion)IV0.052 g/kg/min

RocuroniumIntubation (IV)0.61.2 mg/kg

ScopolamineIV0.01 mg/kg

Sodium bicarbonateIV1 mEq/kg

SuccinylcholineIntubation (IV)Intubation (IM)23 mg/kg46 mg/kg

SufentanilPremedication (Intranasal)Anesthetic adjunct (IV)Maintenance infusionMain anesthetic (IV)2 g/kg0.51 g/kg0.52 g/kg/h1015 g/kg

ThipentalInduction (IV)(per rectum)56 mg/kg2530 mg/kg

Trimethoprim/sulfamethoxazoleIV45 mg/kg

VancomycinIV20 mg/kg

VecuroniumIV0.1 mg/kg

VerapamilIV0.10.3 mg/kg

Tabel 7. Dosis Obat pada Anak

PuasaPetunjuk puasa unutk anak sebelum anesthesia umum telah dimodifikasi sehingga menyuruh anak untuk puasa setelah tengah malam jarang lagi dilakukan. Tidak dibatasinya masukan oral mengurangi ansietas anak, orang tua yang lebih tenang, maintenance hemodinamik yang lebih baik, dan risiko hipoglikemia intraoperative yang lebih rendah. Volume lambung dan pengosongan lambung tergantung pada usia, dan bergantung pada fasilitas masing-masing. Pada umumnya, banyak institusi yang memperbolehkan meminum air putih sampai 23 jam sebelum pembedahan, termasuk air putih, elektrolit (Pedialyte), air gula, jus apel, jus anggur, es beku, dan gelatin. Air putih didefinisikan sebagai cairan yang tembus pandang. Es beku yang mengandung buah padat, jus nectar yang mengandung sari buah, dan material partake, mengandung protein hewani, bukan termasuk air putih. Tidak ada bukti bahwa volume memiliki pengaruh terhadap waktu pengosongan lambung atau volume residual; jadi, kuantitas dari air putih tidak dibatasi.ASI dan susu formula bukahlan air putih. ASI termasuk dalam cairan padat intermediet, sedangkan beberapa institusi mengatakan bahwa ASI merupakan property solid-like. Harus ada peraturan yang jelas mengenai ASI, susu formula, dan makanan padat.Waktu sebelum Pembedahan (Jam)Makanan atau Cairan

2Air putih

4ASI

6Susu formula atau makanan padat

8Makanan padat yang mengandung lemak

Tabel 8. Petunjuk Puasa dari American Society of AnesthesiologistsPersiapan PsikologisPenyakit membawa aspek yang berbeda pada anak dan dewasa. Untuk anak-anak yang menjalani pembedahan elektif, gangguan emosi terkadang melebihi masalah medisnya sendiri. Anak merespon terhadap prospek pembedahan dengan cara yang bermacam-macam dan bergantung dengan usianya, dan seorang anestesiologis harus mempertimbangkan hal ini pada anamnesis preoperatif.Pengertian dari respon terhadap penyakit dipengaruhi oleh maturitas anak. Seorang dokter atau paramedic harus mengantisipasi kebutuhan dan kekhawatiran serta harus dapat menginterpretasi ekspresi dan aksi nonverbal anak ketika cara berkomunikasinya belum sempurna. Rasa takut terbesar anak kecil adalah kehilangan kendali dari aksi dan pilihan. Menolong seorang anak membuat pilihan dalam hal kesehatan bersifat penting. Sebuah pilihan yang sederhana seperti Rasa udara apa yang kau inginkan pada sungkup? membuat seorang anak berpikiran bahwa ia memiliki kendali akan sebuah pilihan. Ketakutan terbesar seorang anak prasekolah adalah cedera, kehilangan kendali, hal-hal yang tidak dikenal, dan ditinggalkan. Seorang anak prasekolah menginterpretasikan kata-kata secara harafiah dan tidak dapat membedakan antara apa yang didengar dan diimplikasikan. Kata-kata yang digunakan orang dewasa pada anak sama pentingnya dengan pesan yang disampaikan. Memberitahu seorang anak prasekolah bahwa ia akan ditidurkan sebelum sebuah operasi membuat mereka takut dan bingung, karena sama seperti binatang peliharaannya yang ditidurkan. Karena seorang anak prasekolah tidak dapat membedakan antara realita dan fantasi dan mereka hidup di dunia dengan pemikiran tinggi, mereka tidak bisa mengenali perbedaan antara tidur dengan anesthesia dengan tidur ketika binatang peliharaannya tidak bangun lagi. Anak dengan usia sekolah memiliki rasa takut akan kehilangan kendali, cedera, tidak dapat bertemu dengan orang tuanya, dan kematian. Antara usia 6 dan 12, anak mulai berpikiran logis; namun mereka tetap berusaha terlihat mengerti dan mendengar secara intens, walaupun tidak mengerti secara penuh apa yang sedang dijelaskan. Anak-anak seperti ini jarang bertanya atau merasa malu karena mereka berpikir sudah seharusnya mereka mengerti informasi yang sedang diberikan. Rasa takut remaja adalah kehilangan kendali, perubahan citra tubuh, dan segregasi (pemisahan) dengan teman-temannya. Mereka biasanya yakin bahwa seorang anestesiologis tidak akan berhasil menidurkan mereka, dan jika anestesiologis itu berhasil, mereka tidak akan bangun lagi. (Tabel 15.1)KarakteristikStrategi untuk Persiapan

1-4 tahun Magical thinking Kemampuan untuk mengerti, tapi tidak dapat mengekspresikan secara verbal Egosentris Sibuk dengan perasaan bersalah Kepercayaan pada orang yang mengurusnya Kaena waktu yang terbatas, lakukan persiapan tidak lebih dari 2 hari. Gunakan objek untuk membantu menjelaskan situasi. Pengulangan kata kunci harus dilakukan. Menegaskan tingkah laku baik harus dilakukan. Usahakan anak selalu bersama orang tuanya.

410 tahun Mulai berpikir secara logis dan mengerti bawha ada sesuatu di dalam tubuh mereka. Komunikasi verbal dengan mudah. Penguasaan keterampilan. Mencari kendali untuk memilih Pembelajar yang entusiastik Persiapan dapat dilakukan 12 minggu. Selalu tanya jika anak punya pertanyaan. Gunakan kata-kata medis, namun kata-kata medis yang mudah. Gunakan material yang konkret, misalnya diagram dan gambar. Menjelaskan dan menenangkan bahwa ada satu bagian tubuh dari anak yang sakit, namun seluruh tubuh lain tidak.

10 tahun dan lebih Pikiran mulai teknis Memerlukan kebebasan Mencari privasi Tidak setuju dengan orang tua Tekanan orang lain Marah terhadap kesakitan Dapat mleawan wewenang tapi mencari penjelasan dan persetujuan Persiapan pasien secepatnya setelah diagnosis tegak. Libatkan anak pada proses memilih. Hormati privasi. Hormati tubuh anak dan ketakutan mereka untuk terlihat telanjang di depan orang lain. Jelaskan dengan kata-kata yang teknis dan jelas. Dukung kebutuhan untuk kebebasan dan kendali. Hormati kerahasiaan (bahkan beberapa informasi dari orang tuanya). Barkan anak mengatur dalam batasan tertentu.

Tabel 9. Pertimbangan Pertumbuhan pada Persiapan Preoperatif

2.4.Keadaan KhususInfeksi Saluran Napas AtasSeorang anak dengan infeksi napas atas memberikan dilemma klinis untuk seorang anestesiologis. Karena kebanyakan anak dapat menderita sampai enam infeksi saluran napas atas pertahunnya, tidak ada peraturan absolut untuk masalah umum ini. Seorang anak yang menderita flu memiliki risiko preoperatif atelektasis, desaturasi oksigen, bronkospasmus, croup, dan laringospasmus. Kebanyakan anak dengan infeksi saluran napas atas mungkin dianestesi untuk prosedur-prosedur pendek; namun, pilihan untuk melakukan prosedur panjang atau invasif harus dibuat dengan hati-hati Pilihan untuk membatalkan atau menunda pembedahan harus dibuat dengan dokter bedah menurut prosedur, urgensi, dan kondisi medis anak. Karena hiperreaktivitas bronkial dapat terjadi sampai 7 minggu setelah resolusi gejala infeksi saluran napas atas, menunda pembedahan sampai waktu ini adalah impraktikal. Banyak dokter yang setuju bahwa pembedahan harus dijadwalkan setelah gejala akut telah hilang dan tidak kurang dari 2 minggu setelah evaluasi awal.Ketika seorang anak dengan gejala infeksi saluran napas atas diperiksa, adanya sekresi dan warnanya harus diketahui. Sekresi jernih biasanya mengindikasikan penyakit viral, sedangkan sekresi hijau atau kuning infeksi bakteri. Batuk adalah tanda dari terlibatnya saluran napas bawah dan harus dievaluasi sumbernya (jalan napas atas atau bronkial) dan kualitasnya (basah atau kering). Kebanyakan anak memiliki suara napas jernih pada respirasi. Crackles banyak dideteksi ketika batuk dan menangis.Kelahiran PrematurBayi prematur dapat membutuhkan berbagai prosedur pembedahan, beberapa bersifat minor. Tatalaksana anestetik dapat menjadi sulit. Penyakit paru kronis dan kemungkinan apnea pascaoperasi merupakan kondisi yang membutuhkan rencana untuk pemantauan pasca prosedur. Kondisi sebelumnya, misalnya refluks gastrointestinal, PDA, hidrosefalus, harus didokumentasi.Derajat dari keterlibatan gangguan sistem pernapasan pada anak yang lahir premature berkisar antara tidak ada penyakit paru residual sampai dysplasia bronkopulmoner yang serius. Tanda dari dysplasia bronkopulmoner bervariasi dan berkisar antara perubahan radiografik ringan pada pasien asimtomatis sampai fibrosis pulmoner, emfisema, penyakit jalan napas reaktif, hipoksemia kronis dan hiperkarbia, trakeomalasia atau bronkomalasia, peningkatan resistensi vaskuler pulmoner dan cor pulmonale. Jika hipertensi pulmonal dan cor pulmonale dicurigai, dapat digunakan EKG untuk mengonfirmasi diagnosis dan terapi. Diuretik, bronkodilator, dan kortikosteroid obat-obatan yang banyak dibutuhkan harus dilanjutkan sampai dan termasuk harus pembedahan. Pengukuran tingkat elektrolit serum untuk mengevaluasi hypokalemia dan alkalosis metabolic kompensata dapat dilakukan, terutama jika terapi diubah. Pemeriksaan hematokrit dan radiografi dada dilakukan untuk mengevaluasi anak-anak tersebut. Penggunaan stress doses steroid harus dipertimbangkan pada anak dengan terapi steroid.Apnea pascaoperatif telah dilaporkan pada anak preterm dan aterm setelah anesthesia. Tidak ada persetujuan anak mana yang berisiko. Tidak dilaporkan usia gestasi pada pasien berisiko, dan metode yang digunakan untuk mendeteksi apnea atau napas periodic, prosedur pembedahan, atau kondisi medis lain, atau bahkan definisi dari apnea itu sendiri. Satu ulasan informasi telah dirangkum. Definisi dari apnea yang digunakan pada analisis ini adalah berhentinya napas atau tidak terdeteksi aliran napas untuk 15 detik atau lebih atau kurang dari 15 detk untuk bradikardia (laju jantung