PENDAHULUANObesitas didefinisikan sebagai Indek Massa Tubuh (IMT) > 30 kg/m2, obesitas morbid didefinisikan IMT > 35 kg/m, obesitas super morbid IMT > 50 kg/m dan ultra-obesitas IMT > 70 kg/m. Bedasarkan statistik WHO, overwight dan obesitas menemati urutan ke lima resiko kematian dimana satu dari sepuluh populasi dewasa di dunia memiliki masalah obesitas. Pasien obesitas morbid memiliki kondisi penyakit dahulu yang signifikan dan perubahan kardiopulmonari yang berefek pada sistem pulmonal dan kardiovaskular. Akumulasi lemak yang terdapat dibeberpa permukaan tubuh menyebabkan masalah mekanik dan metabolik. Masalah mekanik seperti penurunan fungsi paru, obstructive sleep apnea dan kesulitan pada jalan udara lebih menyulitkan ahli anestesi dari pada permasalah metabolik seperti hipertensi, dislipidemia dan resistensi insulin. Kedua faktor ini meningkatkan morbiditas selama intra-operatif dan post-operatif.

PERUBAHAN FISIOLOGIObesitas memiliki pengaruh yang signifikan pada fisiologi pernafasan. Terdapat penurunan yang signifikan pada masalah paru-paru sebagai akibat meningkatnya volume darah pulmonal, tertutupnya jalur aliran udara dan meningkatnya tekanan permukaan alveolar akibatnya menurun kapasitas residual fungsional (Residual functional capacity / FRC). Namun, permasalahan pengembangan dinding dada yang tereduksi saat pernafasan spontan dan normal dapat menjadi kelumpuhan nafas. Berdasarkan volume paru, dijumpai penurunan pada FRC akibat terdapat masa jaringan lemak di sekitar tulang iga, abdomen dan kavitas viseral. Volume residual sering diiringi dengan penurunan minimal pada kapasitas total paru. Volume tidal biasanya menurun pada obesitas berat (severe) dan diikuti oleh pola pernafasan yang dalam dan cepat. Ketika FRC rendah, kapasitas akhir dari FRC dan penutupan saluran aliran udara dapat terjadi saat pernafasan tidal. Ketika IMT meningkat, terdapat penurunan pada aliran ekspirasi dan penurunan pada FEV1 dan FVC. Namun rasio FEV1 pada FVC sama. Kapasitas difusi CO dapat normal atau meningkat akibat peningkatan pada aliran darah pulmonal. Penyumbatan jalan nafas juga secara signifikan lebih tinggi pada obesitas dan berhubungan dengan penurunan pada volume paru daripada obstruksi jalan nafas. Terdapat peningkatan yang tidak sinkron antara ventilasi-perfusi pada zona bawah paru dan dibawah ventilasi dan over perfusi

PERUBAHAN KARDIOVASKULARObesitas tidak berhubungan dengan hipertrofi ventrikular kiri, digambarkan dengan peningkatan baik ukuran ruang ventrikular kiri dan penebalan dinding. Peningkatan ukuran ventrikel kiri juga menyebabkan atrial fibrilasi. Penggunaan obat Anorexigeic untuk memfasiltasi penurunan berat badan dihubungkan dengan regurgitasi katup mitral dan katup aorta. Sebagai tambahan, kontraktilitas miokardial turun akibat disfungsi diastolik. Obesitas abdomen merupakan salah satu faktor resiko yang paling dikenal sebagai penyebab atherosklerotik arteri koroner. Pada pasien obesitas, stroke volume dan kardiak output keduanya meningkat., akibat kebutuhan metabolik. Aktifasi simpathetik sepertinya disebabkan sleep apnea dan menghalangi penurunan normal nokturnal pada tekanan darah. Pada obesitas umum menyebabkan hipertensi, mekanisme yang memungkinkan adalah akibat pengaktifan sistem renin-angiotensin yang dapat terjadi secara langsung melalui reseptor dari jaringan lemak.Adanya riwayat sleep apnea pada pasien obesitas dapat menyebabkan hipertrofi ventrikular kiri, hipertensi, peningkatan aktifitas simpathetik, hipoksemia kronik dan penambahan tekanan pada tekanan intrathorak selama episode obstruktif. Peningkatan ukuran cavitas ventrikel kanan dan penebalan dinding berhubungan dengan obstructive sleep apnea (OSA).Tabel 1: Obstructive Sleep Apnea Skrining ToolsSTOP-Bang Questionnaire.

TATALAKSANA PREOPERATIFPasien dengan obesitas morbid memiliki resiko tinggi pada komplikasi perioperatif dan sering dilakukan pemeriksaan tambahan pada saat penjelasan preoperative, termasuk X-ray, tes fungsi pulmonal, tes jantung non-invasif, dan pemeriksaan darah. Walaupun data belakangan ini mengindikasikan bahwa pemeriksaan tambahan tidak selalu dibutuhkan pada setiap pasien obesitas yang akan dilakukan operasi bypass pada lambung, tes skrining dasar diperlukan untuk mengidentifikasi faktor resiko tambahan. Pemeriksaan preoperatif lebih lanjut sebaiknya pada perindividu berdasarkan pada kondisi ko-mobid. Hampir 70 % pasien dengan obesitas morbid terbukti memiliki OSA, Pemeriksaan menyeluruh untuk mendiagnosa dan mendeteksi OSA telah disarankan agar menjadi hal yang harus dilakukan. Standar baku pemeriksaan untuk mendiagnosis OSA adalah dengan menggunakan polisomnografi sepanjang malam. Sejak hal ini memakan waktu yang lama dan mahal, kuesioner STOP-Bang (Tabel 1) dapat digunakan sebagai alat skrining. Kuesioner STOP-Bang memiliki validitas metodologi yang sangat tinggi dan akurat dalam memprediksi diagnosis OSA11, dimana skor STOP-Bang 5-8 mengidentifikasi pasien dengan kemungkinan tertinggi OSA 12 moderate/severe (gambar 1). Penambahan serum HCO3- level >= 28 mmol/L pada score STOP Bang >= 3 meningkatkan spesifisitas untuk peneggakan preoperative obstructive sleep apnea. dua langkah proses skrining dimana langkah pertama menggunakan skor STOP-Bang untuk menyaring pasien dan langkah kedua penggunaan serum HCO3- pada mereka dengan skor STOP-Bang >= 3 untuk meningkatkan spesifisitas (gambar 2).Pasien dengan kuesioner STOP-Bang positif lebih cenderung peningkatan komplikasi postoperative. Juga Oxygen Desaturation Index dari oximeter nocturnal dengan resolusi tinggi merupakan alat yang sensitif dan spesifik dalam mendeteksi gangguan pernafasan saat tidur yang tidak terdiagnosis pada pasie operasi. Penyakit terdahulu berhubungan dengan OSA seperti hipertensi arteri, penyakit arteri coroner, penyakit serebrovaskular, gagal jantung congestif, cardiac dysrhytias dan diabetes meitus. Penelitian menyarankan pasien dengan OSA, yang telah diobati dengan CPAP sebelum operasi, memiliki komplikasi perioperatif yang lebih sedikit daripada mereka yang tidak diobati. Sebuah fungsi algoritma mampu membantu untuk membimbing skrining yang memungkinkan dan penatalaksanaan pada pasien obesitas dengan OSA. Pasien obesitas morbid dengan OSA terbukti sulit untuk dilakukan intubasi. Namun, penelitian belakangan ini pada pasien operasi bariatrik menunjukkan bahwa tidak dijumpai hubungan antara keparahan OSA, IMT, atau lingkar leher dan kesulitan dalam dilakukan intubasi. Hanya nilai Mallampati 3 atau 4 dan jenis kelamin laki laki yang diprediksikan sulit untuk dilakukan intubasi.Obesitas hypoventilation syndrome (OHS) didefinisikan dengan trias obesitas, hypoventilasi siang hari dan gangguan bernafas saat tidur tanpa gangguan neuromuskular, mekanik atau metabolik yang menyebabkan hypoventilasi. Ini adalah penyakit yang berbeda dari obesitas sederhana dan apnea tidur obstruktif. OHS sering tidak terdiagnosis tetapi prevalensinya diperkirakan 10-20% pada pasien obesitas dengan apnea tidur obstruktif dan 0,15-0,3% pada populasi orang dewasa umum. Dibandingkan dengan pasien obesitas eucapnik, pasien OHS disertai dengan obstruksi jalan napas atas yang berat, penyempitan dinding dada, pernapasan sentral yang terhambat, hipertensi pulmonal dan peningkatan mortalitas. Andalan terapi adalah tekanan saluran udara positif non-invasif. Figure 3

PERSIAPAN PREOPERATIFPra-operasi premedikasi sedatif harus dihindari pada pasien obesitas morbid dengan OSA. Pasien obesitas punya waktu pengosongan lambung lebih cepat, volume lambung besar dan tingginya insiden penyakit refluks gastro-esofagus membuat mereka rentan terhadap aspirasi. Risiko ini meningkat lebih besar pada pasien pasca bedah bariatrik. Jika khawatir tentang risiko aspirasi asam lambung , antagonis reseptor H2 atau penghambat pompa proton dapat diberikan sebelum operasi. Selain itu, pasien obesitas memiliki risiko signifikan tromboemboli vena dan paru dan oleh karena itu metode mekanik dan farmakologis profilaksis tromboemboli perioperatif harus dipertimbangkan. Tim kesehatan harus memiliki pelatihan khusus dalam masalah yang berkaitan dengan perawatan pasien obeitas morbid. Pasien harus didorong untuk bergerak sendiri bila memungkinkan. Meja operasi, troli, tempat tidur dan peralatan tertentu seperti bingkai tulang belakang untuk operasi tulang belakang harus diperiksa dan diberi label untuk daya dukung berat maksimum . Sebuah "paket obesitas" (termasuk peralatan khusus , pedoman protokol dan nomor kontak).

MANAJEMEN INTRAOPERATIFManajemen jalan nafas Berat badan atau IMT hanyalah salah satu dari beberapa faktor yang perlu dipertimbangkan dalam evaluasi jalan napas. Sebuah lingkar leher lebih besar dari 43 cm dikaitkan dengan peningkatan risiko sulit mengintubasi. Sangat penting untuk mengetahui tingkat keparahan OSA untuk memprediksi kesulitan dalam masuk ventilasi & intubasi. Menurut Brodsky et al, pasien dengan IMT> 35 kg/m2 memiliki risiko enam kali lipat lebih tinggi untuk kesulitan laringoskopi. Namun, Mashour et al menunjukkan bahwa tidak ada perbedaan dalam kesulitan laringoskopi pada pasien dengan IMT 40 kg/m2.Posisi dengan kepala, leher dan bahu meningkat pada posisi kepala ditinggikan ("HELP") memudahkan laringoskopi langsung. Pada pasien obesitas morbid, oksigen harus tersedia untuk operasi darurat. Pada pasien obesitas morbid, saturasi oksigen pre-oksigenasi berikut jatuh lebih cepat selama apnea dibandingkan pada mereka dengan IMT normal. Efek ini dapat dibatasi oleh posisi kepala 250 selama pre-oksigenasi, kombinasi pre-oksigenasi dengan posisi terbalik Trendelenberg dan insuflasi oksigen nasofaring, positive end-expiratory pressure (PEEP) dari 10 cm H2O dan noninvasif bi-level positive airway pressure. Pemasukkan obat induksi yang cepat dapat membuat pasien dengan obesitas morbid lebih mudah terkena refluk-gastroesofageal. Dari 150 pasien obesitas morbid dan super obesitas, intubasi dengan menggunakan fiberoptic hanya 6-7 % pasien berisiko tinggi sulit intubasi. Videolaringoskopi membantu intubasi dengan sistem Glidescope, Storz V - Mac atau McGrath memiliki tingkat keberhasilan yang tinggi pada pasien obesitas morbid dengan kesulitan jalan nafas.

FARMAKODINAMIK DAN FARMAKOKINETIK ANESTESIAPerubahan fisiologis pada obesitas mempengaruhi distribusi, protein pengikat dan eliminasi obat antesesia. Pasien dengan obesitas sering indeks massa cairan tubuhnya lebih sedikit dan lebih banyak kandungan lapisan lemak daripada pasien dengan IMT normal. Selain itu, laju filtrasi glomerulus meningkat dan SGOT/SGPT biasanya normal atau meningkat. Secara umum, obat lipofilik memiliki volume besar distribusi (Vd) berdasarkan total berat badan dan obat hidrofilik (relaksan otot) dosis didasarkan pada berat badan ramping. Sebuah studi baru pada rocuronium menegaskan bahwa dosis harus dihitung berdasarkan berat badan ideal. Demikian pula Cisatracurium dan vercuronium dosis didasarkan pada berat badan yang ideal. Perubahan fisiologis pada obesitas mempengaruhi distribusi, protein pengikat dan eliminasi obat anestesia karena tingkat pseudokolinesterase dan ruang cairan ekstraseluler meningkat pada pasien obesitas, dosis succinylcholine dihitung berdasarkan total berat badan. Volume distribusi (Vd) dari remifentanyl pada pasien obesitas kurang dari yang diharapkan, mungkin karena hidrolisis oleh darah dan jaringan dan dosis didasarkan pada berat badan tubuh ideal. Sebuah model farmakokinetik baru-baru ini propofol pada pasien obesitas morbid menunjukkan bahwa total berat badan adalah penentu utama keberhasilan. Benzodiazepin obat yang sangat lipofilik. Dosis tunggal intravena didasarkan pada total berat badan , tetapi jika infus kontinyu digunakan, dosis harus disesuaikan dengan berat badan ideal daripada total berat badan karena total keberhasilan tidak substansial berubah dibandingkan dengan subjek non - obesitas. Sevofluran dan desfluran memiliki kelarutan lipid yang lebih rendah daripada isoflurane dan munculnya dan pemulihan profil serupa pada pasien obesitas morbid.

STRATEGI VENTILASISetelah induksi anestesi, atelektasis meningkat 1-11% dari total volume paru-paru pada pasien obesitas morbid. Manuver perekrutan (PEEP & Valsava) dapat menetralkan efek ini. Penurunan kepatuhan sistem pernapasan dan PaO2 secara signifikan dikembalikan oleh aplikasi tekanan inspirasi berkelanjutan dikombinasikan dengan PEEP, tapi tidak dengan baik intervensi alone. Selama operasi bariatrik, ventilasi pressure controlled meningkatkan oksigenasi dibandingkan dengan volume control.

POSISI PASIENPosisi tengkurap biasanya ditoleransi dengan baik oleh pasien obesitas, karena membantu dalam pembedahan organ abdomen dan mengurangi tekanan pada diafragma, yang meningkatkan FRC. Posisi lateral juga relatif ditoleransi dengan baik. Posisi Trendelenburg menurunkan jumlah keluhan dan FRC, yang menyebabkan peningkatan atelektasis dan hipoksemia. Pasien obesitas yang bernapas spontan tidak mentolerir posisi Trendelenburg. Napas mereka harus diintubasi dan ventilasi dikendalikan atau dibantu. Dalam posisi terlentang peningkatan IMT secara proporsional menurunkan FRC, masalah paru dan peningkatkan ventilasi/perfusi (V/Q). Efek ini secara signifikan dikembalikan oleh posisi Trendelenburg terbalik. Posisi litotomi meningkatkan tekanan intra-abdomen dan kompresi paru-paru, yang selanjutnya dapat mengurangi masalah pada dinding dada.

KESEIMBANGAN CAIRANPemberian cairan perioperatif pada pasien tdk sehat obesitas memiliki implikasi bermata dua . Di satu sisi , pembatasan cairan dapat menyebabkan nekrosis tubular akut dan disfungsi organ , sementara di sisi lain , cairan yang berlebihan dapat menyebabkan komplikasi paru pasca operasi . Tapi bukti-bukti terbatas dalam masalah ini . Di hadapan pneumoperitonium , urin bukan merupakan panduan yang berguna dan secara umum tekanan vena sentral dan tekanan kapiler pulmoner tidak sensitif terhadap tantangan cairan . Variasi stroke volume optimasi dipandu mungkin memiliki arti penting dalam membatasi pemberian cairan yang berlebihan pada pasien tdk sehat obesitas menjalani surgery.40 bariatrik Sebuah penelitian baru dibandingkan volume tinggi ( 10 ml / kg / jam ) terapi cairan dibandingkan volume rendah ( 4 ml / kg / jam ) terapi pada pasien bedah bariatrik laparoskopi dan tidak menemukan perbedaan yang signifikan antara kedua kelompok ini dalam fungsi ginjal pasca operasi . Kedua kelompok memiliki oliguria intra - operatif , yang tidak responsif terhadap pemberian cairan

BEDAH LAPAROSKOPIPasien tdk sehat obesitas telah nyata mengurangi kapasitas residual fungsional terlentang, dengan penurunan lebih lanjut dalam posisi Trendelenburg dan insuflasi abdomen dengan CO2.42 Morbid obesitas dan pneumoperitoneum memiliki efek yang signifikan pada mekanik pernafasan, sedangkan PaO2 yang terpengaruh hanya oleh peningkatan berat badan. Reposisi pasien dari posisi terlentang ke Trendelenburg atau membalikkan posisi Trendelenburg tidak berpengaruh pada PaO2 baik sebelum atau setelah insuflasi perut. Pada pasien non obesitas perbedaan PaCO2/ETCO2 tinggi dengan volume tidal besar (800ml), tetapi pada pasien tdk sehat obesitas perbedaan ini tinggi dengan volumes.43 pasang surut kecil Tabung endotrakeal bergerak turun lebih pada pasien gemuk tdk sehat selama operasi laparoskopi dan ini diperparah oleh posisi Trendelenberg.

BEDAH TORAKKarena pasien tdk sehat obesitas telah memiliki pola spirometri ketat , satu ventilasi paru-paru lebih lanjut dapat mempengaruhi fungsi paru . Karena nilai-nilai spirometri prediktif tidak diindeks berat , mereka mungkin tidak tepat pada pasien obesitas . Sebuah tabung besar lumen ganda harus dipilih untuk meminimalkan resistensi aliran udara selama satu ventilasi paru-paru dan lebih baik untuk memilih ukuran tabung berdasarkan pencitraan radiologi daripada jenis kelamin atau tinggi berbasis . Salah satu ventilasi paru-paru secara teknis mungkin dalam posisi lateral, karena konten perut jatuh dari badan dan membongkar diaphragm.45 tergantung Sebuah ventilasi besar pasang surut volume, perekrutan alveolar intermiten , continuous positive airway pressure ke paru-paru runtuh dan tekanan akhir ekspirasi positif ( PEEP ) ke paru-paru berventilasi bisa membantu untuk menghindari hipoksia selama satu ventilasi paru-paru . Secara umum pasien tdk sehat obesitas rentan untuk komplikasi paru pasca operasi dan itu bisa lebih dengan bedah dada .

ANESTESIA REGIONALAnestesi regional menawarkan keuntungan yang berbeda , yang memungkinkan manipulasi jalan napas minimal, menghindari obat bius dengan depresi cardiopulmonary , mengurangi mual pasca operasi dan muntah dan mengurangi kebutuhan opioid perioperatif . Namun, tingkat kegagalan blok meningkat secara bertahap dengan IMT.48 lebih tinggi Menggunakan anestesi regional ultrasound - dipandu untuk blok saraf perifer pada populasi obesitas dipimpin untuk meningkatkan keberhasilan rates.49 Epidural analgesia harus dipertimbangkan pada pasien obesitas yang menjalani laparotomi untuk meningkatkan spirometri pasca operasi .50 Sejak 50-68 % pasien pasca operasi bariatrik cenderung memiliki kekurangan vitamin K karena malabsorpsi , 51 dokumentasi fungsi koagulasi yang normal diperlukan untuk blok neuraksial . Dalam studi sebelumnya , pasien obesitas memerlukan lebih sedikit anestesi lokal di epidural dan ruang subarachnoid untuk mencapai tingkat yang sama bila dibandingkan dengan blok controls.52 non - obesitas Dalam sebuah penelitian terhadap dampak obesitas morbid pada komplikasi dalam persalinan epidural , ada insiden yang lebih tinggi hipotensi sistolik dan diastolik dan berkepanjangan janin ht decelerations.53 Namun , penelitian terbaru menunjukkan tidak ada perbedaan dalam persyaratan bupivakain spinal antara obesitas dan non - obesitas nifas

ANESTESIA AMBULATORIPada suatu waktu , pasien dengan IMT > 30 kg/m2 atau lebih dianggap tidak cocok untuk anestesi rawat jalan . Saat ini lebih penting diberikan kepada kondisi komorbiditas daripada IMT sendiri . ASA telah memberikan pedoman penilaian risiko untuk pasien dengan OSA untuk menjalani rawat jalan anesthesia.55 Poin diberikan berdasarkan tingkat keparahan OSA , tingkat invasiveness operasi yang direncanakan , dan apakah atau tidak pasien akan membutuhkan anestesi umum dan pasca operasi analgesia opioid . ASA merekomendasikan bahwa pasien dengan skor di atas lima tidak boleh dianggap kandidat untuk operasi rawat jalan . Ini mungkin tidak aman untuk menjalani pasien dengan OSA berat yang membutuhkan narkotika pascaoperasi sebagai patients.56 bedah rawat jalan Sebuah tinjauan baru-baru ini merekomendasikan bahwa mayoritas pasien OSA dapat dilakukan sebagai pasien bedah rawat jalan dengan sedikit merugikan events.57 Masyarakat untuk anestesi Rawat juga menerbitkan pernyataan konsensus pada seleksi pra operasi pasien dengan apnea tidur obstruktif dijadwalkan untuk operasi rawat jalan

PERAWATAN POST ANESTESIABila mungkin, pasien harus diekstubasi wideawake dalam posisi duduk dan dipindahkan ke lingkungan pasca operasi yang sesuai. Pasien tdk sehat obesitas cenderung memiliki hipoksemia pascaoperasi karena atelectasis.59 Meskipun intraoperatif manuver perekrutan paru-paru adalah penting untuk menghindari hipoksemia, CPAP di PACU membantu untuk meningkatkan oksigenasi. Pasien dengan OSA harus diinstruksikan untuk membawa CPAP atau non-invasif peralatan ventilasi tekanan positif ke rumah sakit. Telah terbukti bahwa fungsi paru pasca operasi pasien bedah bariatrik lebih baik dengan aplikasi Boussingnac CPAP pada ekstubasi daripada di unit.60 perawatan postanesthetic Dibandingkan dengan masker venturi, topeng Boussignac CPAP meningkatkan rasio PaO2/FIO2 pasca operasi pada tdk sehat gemuk pasien.

PENATALAKSANAAN NYERI PASCA BEDAHKontrol nyeri sangat penting pada pasien obesitas , karena memungkinkan mobilisasi dini dan mengurangi risiko deep vein thrombosis dan tekanan ulcers.62 Penggunaan IV PCA sering tak terelakkan khususnya , jika teknik anestesi regional tidak mungkin atau sulit . Administrasi opioid dikaitkan dengan peningkatan obstruksi jalan napas perioperatif dan desaturasi bahkan tanpa OSA.63 , 64 analgesia epidural meningkatkan spirometri pada pasien obesitas yang menjalani garis tengah laparotomy.50 Demikian pula dalam operasi jantung , pasien dengan IMT > 30 kg/m2 memiliki analgesia yang lebih baik dan ditingkatkan parameter pernapasan dengan menggunakan dada analgesia epidural dibandingkan dengan berbasis opioid konvensional analgesia.65 pendekatan manajemen nyeri multimodal terutama disukai pada pasien obesitas , analgesik non - opioid harus dipertimbangkan sedapat mungkin . Kombinasi acetaminophen dan NSAID lebih unggul daripada therapy.66 tunggal masing-masing Namun , penggunaan NSAID non - selektif dalam operasi bariatrik harus mungkin dihindari karena risiko lebih tinggi untuk perforation.67 lambung Meskipun bukti-bukti terbatas dalam penggunaan adjuvant seperti ketamin , lidokain , clonidine , dexmedetomidine dan gabapentin dalam populasi obesitas , 68 itu bisa menjadi pilihan yang layak untuk mengurangi konsumsi opioid perioperatif . Sesuai ASA opioid neuraksial pedoman dan pengaturan terus menerus selama pasien yang dikendalikan analgesia opioid sebaiknya dihindari pada pasien obesitas dengan OSA

KESIMPULANKontrol Nyeri Ulasan Sangat Penting PADA pasien obesitas , KARENA memungkinkan mobilisasi dini Dan mengurangi RISIKO deep vein thrombosis Dan tekanan ulcers.62 Penggunaan IV PCA sering tak terelakkan khususnya , jika Teknik anestesi daerah regular tidak mungkin atau Sulit . Administrasi opioid dikaitkan Artikel Baru peningkatan obstruksi jalan napas perioperatif Dan desaturasi bahkan Tanpa OSA.63 , 64 analgesia epidural meningkatkan spirometri PADA pasien obesitas Yang menjalani gari Tengah laparotomy.50 Demikian pula untuk Net Dalam, Jantung , pasien Artikel Baru IMT > 30 kg/m2 memiliki analgesia Yang lebih BAIK Dan ditingkatkan parameter pernapasan Artikel Baru menggunakan dada analgesia epidural dibandingkan Artikel Baru berbasis opioid konvensional analgesia.65 pendekatan Manajemen Nyeri multimodal terutama disukai PADA pasien obesitas , analgesik non - opioid harus dipertimbangkan sedapat mungkin . Kombinasi acetaminophen Dan NSAID lebih Unggul daripada therapy.66 Tunggal masing - masing Namun , penggunaan NSAID non - selektif Dalam, untuk Net bariatrik harus dihindari mungkin KARENA RISIKO lebih Tinggi untuk perforation.67 lambung Meskipun Parts Bukti - Parts Bukti Terbatas Dalam, penggunaan ajuvan seperti ketamin , lidokain , clonidine , dexmedetomidine Dan gabapentin Dalam, obesitas populasi , 68 ITU Bisa menjadi pilihan Yang layak untuk mengurangi konsumsi opioid perioperatif . Sesuai ASA opioid Pedoman neuraksial Dan pengaturan Terus menerus selama pasien Yang dikendalikan analgesia opioid sebaiknya dihindari PADA pasien obesitas Artikel Baru OSA