1

REFLEKSI 2 TAHUN JKN

(Jaminan Kesehatan Nasional)

PERHIMPUNAN RUMAH SAKIT SELURUH INDONESIA

(INDONESIAN HOSPITAL ASSOCIATION)

2

REFLEKSI 2 TAHUN JKN (JAMINAN KESEHATAN NASIONAL)

Dimulai sejak 1 Januari 2014, sekarang JKN telah melewati 2 tahun

pertama. PERSI sangat menyadari bahwa JKN adalah program mulia untuk

meningkatkan pelayanan kesehatan menuju perlindungan kesehatan semesta di

2019. Untuk berhasilnya program tersebut, tentu dibutuhkan semangat dan

komitmen bersama dari seluruh komponen bangsa.

PERSI menyadari posisinya yang diharapkan berperan besar mendukung

keberhasilan JKN. Kesadaran itu terbentuk dalam struktur limas JKN.

Keberhasilan JKN memerlukan dukungan penunjang dari tiga pilar dalam

semangat yang sama, dipayungi oleh pemerintah sebagai regulator dan

pelindung. Di sisi dan sekelilingnya terdapat banyak pihak yang juga sangat

diperlukan peranannya dalam sebuah orkestra besar menuju simfoni pelayanan

kesehatan bagi seluruh rakyat.

3

Dalam bergerak bersama selama 2 tahun ini, tentu saja memang masih

ada beberapa catatan. Tulisan berikut ini berusaha merekam perjalanan 2 tahun

JKN dalam kacamata PERSI.

Sebagai organisasi, PERSI memiliki kebijakan program JKN di tingkat RS

bahwa Melalui program JKN, masyarakat mendapat pelayanan pengobatan yang

efisien, efektif, berkeadilan, rumah sakit tetap bertumbuh melalui pelayanan JKN

tanpa mengorbankan mutu pelayanan, profesional kesehatan dan civitas

hospitalia mendapat imbalan kerja yang layak.

PERSI melihat bahwa “pasar” rumah sakit sekarang ini diwarni dengan

masih timpangnya klaim rasio antara kelompok PBPU dan BP di satu sisi

(disebut kelompok Mandiri) dan kelompok Non-Mandiri (PBI dan PPU). Jumlah

peserta Mandiri sekitar 12 juta tetapi tingkat utilitasnya mencapai 85% dan

banyak menderita penyakit katastropik. Sebaliknya baru 5% pada kelompok non

mandiri.

Hal ini yang menunjukkan bahwa telah terjadi arah terbalik karena

subsidi yang seharusnya untuk kelompok PBI terpaksa digunakan oleh

kelompok yang sebenarnya mampu (mandiri). Secara ideologi hal ini tidak tepat.

Perlu langkah lebih strategis untuk memperbaiknya.

Akibatnya bagi RS beragam bentuknya:

• RS Premium tidak terlalu berdampak dalam kunjungan, karena pasiennya

tidak terlalu “price sensitive”.

• RS dengan pangsa pasien kelas menengah dan bawah, yang tidak

bekerjasama dengan BPJS Kesehatan terjadi penurunan kunjungan.

• RS yang bekerjasama dengan BPJS Kesehatan, jumlah pasien relatif tetap atau

meningkat.

• Kasus dengan severity “berat” bergeser ke rumah sakit type B dan A,

khususnya rumah sakit pemerintah.

• Rumah sakit cenderung “memilah” kasus sesuai diagnostik, bukan semata

pertimbangan kompetensi, tetapi pertimbangan tarif pembayaran.

4

• Melalui pemilahan kasus, dan pengendalian pelayanan rumah sakit dengan

target pasien “menengah” berpotensi mendapat pendapatan lebih.

• Rumah sakit dengan manajemen berorientasi “fee for service” mengalami

pengurangan pendapatan.

• Beberapa RS ditunda oleh BPJS menjadi provider JKN dengan alasan kuota

sudah penuh

Selanjutnya, terdapat beberapa catatan penting terkait pelayanan di

rumah sakit selama 2 tahun JKN ini:

• Saat ini, 70,23% RS menjadi Mitra BPJSK (1729/2462), segmentasi pasar

layanan kesehatan

• Angka kunjungan pasien cenderung meningkat, karena hilangnya hambatan

ekonomis, tetapi ada disparitas utilitas Mandiri (BPBPU dan BP) dan Non-

Mandiri

• Angka rujukan dari FKTP masih tinggi, termasuk kasus-kasus dengan level

kompetensi layanan primer

• Variasi pemahaman tentang JKN antar RS masih lebar

• Rasionalisasi dalam standar pelayanan dan penerimaan pasien untuk

menghadapi risiko “defisit” yang dalam beberapa kasus terlalu ekstrem.

• Ada rujukan antar RS bukan atas indikasi kompetensi atau ketersediaan

sarana prasarana, tapi juga karena “selisih tarif INA-CBGs antar RS terlalu

lebar”

• Variasi antar daerah di Nusantara: faktor jarak, kerapatan penduduk,

maupun ketersediaan sarpras dan SDM. Terjadi “lingkaran setan” antara

kelangkaan sarpras dan SDM kesehatan, rendahnya kunjungan dan mutu

layanan.

5

Hambatan lain adalah dalam hal pengadaan obat melalui e-catalog:

• Terkendala sistem e-catalog karena beberapa obat tidak masuk dalam daftar

e-catalog.

• Bagi RS Negeri terpaksa melalui manual, dengan keharusan negosiasi ulang

harga tidak sesuai e-catalog.

• Bagi RS swasta, belum mendapatkan akses ke e-purchasing.

• Untuk beberapa obat di luar paket, terhambat proses pencairan klaimnya

karena tidak ada harganya di e-catalog sehingga BPJSK tidak dapat

mencairkan klaimnya (terutama obat-obat kemoterapi, thalassemia dan

hemofilia).

Untuk itu, PERSI berusaha melakukan perbaikan internal:

• Peningkatan pemahaman tentang JKN melalui sosialisasi, diseminasi dan

diskusi baik dalam asosiasi maupun antar pihak

• Penguatan Implementasi Standar Pelayanan Kedokteran sebagai Kendali

Mutu dan Kendali Biaya (KMKB)

• Peningkatan efisiensi kinerja melalui peningkatan kapasitas manajemen RS

dan pemberi pelayanan

• Mendorong perbaikan pola hubungan antar pihak dalam penyelenggaraan

JKN

Di sisi lain, PERSI juga melihat masih adanya disharmoni dalam hal

regulasi maupun hubungan antar lembaga. Pertama, PERSI melihat bahwa BPJSK

mendapatkan beban yang sangat berlebih oleh regulasi JKN. Beban berlebih itu

tanpa sadar mendorong BPJSK untuk melakukan “monopoli peran” yang

berpotensi terjebak pada abuse of power. Akibatnya anggota-anggota PERSI

sering merasa harus dalam posisi kalah pada kerangka kerjasama dengan BPJSK.

Untuk itu, PERSI mendorong dilakukannya revisi terhadap Perpres JKN

dengan arah membagi beban dan kewenangan agar lebih sesuai dengan konsep

Pemerintah (Kemkes) sebagai regulator dan pelindung bagi semua stake-holder.

6

Sembari menunggu proses tersebut, PERSI berharap para pihak dalam limas JKN

mengedepankan prinsip bahwa diatas regulasi, yang paling penting adalah

kesamaan semangat para penyelenggaranya.

Dari sisi pelayanan terhadap pasien, PERSI mendapat pengalaman selama

2 tahun ini bahwa:

• Pasien belum teredukasi tentang sistem rujukan berjenjang, masih

memaksakan kehendak. Terjadi konflik antara petugas RS yang akan

menegakkan aturan BPJS dengan pasien.

• Pasien menghendaki standar pelayanan seperti “fee for service”, tetapi

aturan BPJS Kesehatan tidak memperbolehkan urun biaya kecuali naik kelas

perawatan.

• Karena kunjungan yang meningkat, dan proses administrasi lebih banyak,

waktu tunggu pendaftaran pasien memanjang.

• Untuk kasus tertentu, ada kebijakan waktu tunggu untuk mendapat layanan,

khususnya kasus non akut yang dibatasi jumlahnya karena masalah tarif.

• Belum adanya pemetaan kompetensi RS provider BPJS di masing-masing

wilayah sehingga menghambat proses rujukan.

• Belum ada SIM informasi yang terintegrasi antara FKTP dan FKTL, terkait

kompetensi dan keterseidaan layanan di FKTL, sehingga menimbulkan

permasalahan dalam proses rujukan vertikal maupun horizontal.

Dalam hal para profesional kesehatan, PERSI memandang bahwa:

• Dokter merasa terkekang dalam kebebasan profesional, dan penghargaan

jasa medis relatif berkurang. Akibatnya terjadi konflik antara manajemen

dengan dokter.

• Mengkoordinasikan pelayanan terpadu antar staf profesional kesehatan

(penerapan clinical pathway sebagai kendali mutu dan biaya).

• Konflik manajemen dan profesi kesehatan mengenai pemilihan / supplai alat

medis habis pakai dan formularium obat.

7

• Pemenuhan profesional kesehatan, seperti D3 RM masih terkendala di

beberapa daerah. (Perlu adanya standarisasi dan sertifikasi petugas coder

RS)

• Kompetensi rumah sakit di beberapa daerah masih sub standar, belum sesuai

kelas rumah sakitnya.

Dalam hal finansial, PERSI memandang bahwa RS menghadapi situasi:

• Aliran kas beberapa rumah sakit terganggu akibat keterlambatan klaim dan

klaim tertunda akibat belum ada kesepakatan penyelesaian kasus , antara

BPJS Kesehatan – rumah sakit. (di usulkan adanya deadline waktu

penyelesaian claim tertunda, misalnya 1 bulan)

• Beberapa rumah sakit mengalami penurunan pendapatan, akibat perubahan

komposisi pasien umum, walaupun banyak juga yang pendapatan meningkat

akibat kerjasama dengan BPJS Kesehatan.

• Tarif INA-CBG belum semua kategori sesuai dengan realitas unit cost.

• Berdasarkan paparan Sekjen Kemkes, pada kegiatan kupas tuntas 2 thn JKN

pada tanggal 29 Des 2015, kenaikan tarif JKN + 6 % pelayan ICU dan Intensif

Care belum ada perlakuan khusus, hal ini akan menjadi kendala bagi RS

apalagi kenaikan tarif rata-rata < inflasi

• Penggolongan kelompok tarif sesuai kelas RS, tidak berdasar “hospital base

rate” tiap rumah sakit. (Perbedaan tarif RS Pemerintah dan Swasta)

• Adanya beberapa logic grouper pada INA CBGs yang kurang tepat, sehingga

menimbulkan tarif yang ekstrim rendah. Hal ini menyebabkan kendaladi RS

dalam memberikan pelayanan.

Satu masalah yang krusial juga terkait pengelolaan keuangan di era JKN

adalah ruang untuk urun biaya:

• Ketentuan tentang urun biaya dan koordinasi manfaat (CoB) perlu ditinjau

kembali, sebaiknya ada urun biaya yang terkendali dan pasien memiliki hak

memilih rumah sakit termasuk pertimbangan urun biaya sesuai kemampuan.

8

• Rujukan di daerah terkendala kompetensi rumah sakit yang belum standar.

• Kendala rujukan di daerah adalah biaya transport rujukan yang mahal, tidak

tertanggung.

• Ketidak jelasan aturan PPN obat untuk penyerahan obat rawat jalan pasien

BPJS Kesehatan.

• Jaminan akan ketersediaan obat yang tercantum dalam e catalog, serta akses

yang sama terhadap e catalog bagi seluruh provider JKN

Untuk itu ada beberapa Isu yang PERSI memandang perlu segera ada

tindak lanjut perbaikan dan/atau penyesuaiannya:

1. Perpajakan

• Pokok Masalah :

Aturan Dirjen pajak (Surat Dirjen Pajak No. S-424/PJ.52/2000 tanggal

28 Maret 2000) tentang pengenaan selisih PPN masukan dan keluaran

pada penyerahan obat rawat jalan, belum dicabut untuk

mengecualikan pasien BPJS-K. Permasalahannya adalah perhitungan

pembayaran klaim pasien BPJS Kesehatan dengan cara pembayaran

prospektif, yang tidak bisa dipilahkan harga obatnya. Bagaimana cara

menghitung PPN Keluaran atas obat yang diserahkan ?

Belum ada Insentif pajak untuk rumah sakit yang berpartisipasi dalam

pelayanan pasien BPJS kesehatan.

• Sikap PERSI:

penyusunan Surat untuk penghapusan PPN atas Obat rawat jalan

untuk pasien rawat jalan. Poin 2: Surat permohonan penghapusan

restitusi alkes.

9

2. Standar Akuntansi

• Pokok Masalah :

Belum ada standar akuntansi rumah sakit yang sah, untuk

mengakomodir pembayaran prospektif dalam porsi besar.

• Sikap PERSI:

Perlu Standarisasi Akuntasi RS untuk pengelolaan keuangan berbasis

sistem keuangan untuk dana dari JKN.

3. Urun biaya dan CoB:

• Pokok Masalah :

Perbedaan penafsiran Kementrian kesehatan BPJS-K dengan PERSI

tentang regulasi urun biaya pasien BPJS-K.

• Sikap PERSI:

Penyusunan Policy paper tentang Urun Biaya berbasis data dari ARSSI

dengan target “revisi Perpres dengan memberikan slot untuk urun

biaya” sebagai dasar untuk penyusunan Permenkes.

Urun biaya membuat peluang lebih mudah menarik calon peserta

yang sekarang belum masuk

• Telah dilaksanakan FGD dengan para pihak yaitu AAJI, PERSI dan BPJS

Kesehatan.pada tanggal 18 Januari 2016, dengan hasil:

Pembayaran on top benefit asuransi ke FKRTL adalah prospective

payment untuk kelas perawatan 1-2-3, yang persentasenya terhadap

tarif INA-CBG akan ditentukan kemudian.

Untuk di atas kelas 1 tetap balance billing.

Untuk kasus ICU dan outliers, menggunakan balance billing dengan

discount.

10

4. Regionalisasi Tarif INA-CBGs yang lebih adil:

• Pokok Masalah :

Adakah revisi PMK 59/2014 tentang regionalisasi ?

Regionalisasi berdasarkan “hospital base rate” atau wilayah (provinsi

/ kabupaten-kota) ?

• Sikap PERSI:

Mendorong penilaian ulang pembagian regionalisasi berbasis Indeks

Harga Konsumen agar lebih mendekati kondisi di lapangan.

5. Keberadaan TKMKB:

• Pokok Masalah :

Berdasarkan PMK 36/2015 diamanatkan tim pencegahan dan

pengendalian kecurangan JKN. Bagaimana posisi tim TKMKB ?

• Sikap PERSI:

Revisi regulasi bahwa TKMKB seharusnya dibentuk dan dibawah

Kementerian Kesehatan/Dinas Kesehatan

Untuk operasionalisasi menggunakan Juknis.

Tidak ada tumpang tindih keanggotaan TKMKB dan Tim Pencegahan

Kecurangan (PMK 36/2015)

6. Rujukan berjenjang:

• Pokok Masalah :

Rujukan antar rumah sakit masih berbasis kelas rumah sakit,yang

harus diakui tidak selalu sejalan dengan kompetensi rumah sakit.

Bagaimana menyusun sistem rujukan berjenjang yang berkeadilan

dan tidak “saling melemahkan” antar rumah sakit.

11

Proses rujukan berjenjang dimana Permenkes 01/2012 membagi

primer-spesialis-subspesialis. Sementara Permenkes 56/2014

membagi RS ke 4 tipe. Akibatnya berpotensi membingungkan dalam

pelaksanaan rujukan berjenjang.

Di lapangan, BPJSK cenderung mengambil alih atas nama beban tugas

“efisiensi dan efektivitas”, secara “kaku”.

Seharusnya, kewenangan dan tanggung jawab rujukan berjenjang ada

pada Kemenkes/Dinkes dan Organisasi Profesi Pembinaan dan

pengawasan menyertakan Asosiasi Perumahsakitan dan Organisasi

Profesi Kesehatan. (Pasal 20 Permenkes 01/2012).

• Sikap PERSI:

Diserahkan kepada Dinkes dan Organisasi Profesi berbasis kompetesi

dan kapasitas Faskes untuk memenuhi portabilitas (Permenkes

1/2012).

7. Supply chain obat dan alkes melalui e-catalog:

• Pokok Masalah :

Kesulitan rumah sakit non pemerintah mengakses obat dengan harga

e catalog.

Kekosongan perbekalan farmasi tertentu dengan harga e catalog.

• Sikap PERSI:

Advokasi ke LKPP

Rapat triparti antara PERSI-BinFar-LKPP-GP Farmasi

8. Imbal jasa profesional:

• Pokok Masalah :

Profesional kesehatan mengharapkan ada standar imbalan jasa

pelayanan yang layak.

12

• Sikap PERSI:

Perlu telaah dan kebijakan lebih komprehensif terkait jasa medis bagi

penyedia layanan.

Rumusan lebih lengkap akan disusun Kompartemen Remunerasi

(tidak hanya untuk JKN, tetapi untuk semua pendapatan RS)

9. Pemenuhan Tenaga Profesional:

• Pokok Masalah :

Rumah sakit masih kekurangan staf dokter spesialis, perawat yang

kompeten dan beberapa jenis staf professional kesehatan lainnya.

• Sikap PERSI:

Surat rekomendasi kepada Pemerintah untuk memenuhi kebutuhan

tenaga profesional kesehatan.

Konsistensi pemahaman dan implementasi aturan.

Sinkronisasi dengan regulasi MEA

• PERSI menjadi salah satu narasumber dalam Webinar tentang Kesiapan

RS menghadapi MEA di Jogjakarta, tanggal 12 Januari 2016. Dalam

kesempatan tersebut, disampaikan pokok-pokok pikiran sesuai hasil

diskusi tanggal 5 Januari 2016.

10. Proses Verifikasi Klaim:

• Pokok Masalah :

Banyak laporan rumah sakit yang merasa dirugikan oleh persepsi

verifikator dan BPJS Kesehatan dalam menafsirkan diagnosis menjadi

kode diagnosis.

Masih sering terjadi perbedaan pendapat dalam proses verifikasi.

Masih ada beda persepsi dan implementasi terhadap SE Kemkes

bahkan “rekomendasi DPM”.

13

Tentang hak akses verifikator ke RM seharusnya sesuai Permenkes

269/2008 tetapi dalam Permenkes 28/2014 memberikan hak itu

kepada proses verifikasi BPJSK sesuai Juknis terbitan BPJSK.

Belum ada standar baku: berapa lama proses verifikasi dilakukan?

Yang ada: setelah diverifikasi, dibayarkan paling lambat 15 hari.

• Sikap PERSI:

Mendorong kesepahaman para pihak terkait proses verifikasi.

• Telah dilaksanakan FGD tentang proses verifikasi pada tanggal 12 Januari

2016

11. Posisi Dinas Kesehatan dalam JKN

• Pokok Masalah :

Implementasi Posisi Kementrian Kesehatan dan Dinas keshatan

sebagai regulator layanan BPJS Keehatan belum dirumuskan dengan

tepat.

• Sikap PERSI:

Mendorong kebijakan yang lebih mampu laksana bagi Dinkes untuk

berperan dalam JKN

Mengawal proses tersebut bersama dengan ARSADA

12. KIS (Kartu Indonesia Sehat)

• Pokok Masalah :

Pelayanan kasus non rujukan terutama yang datang di luar jam kerja

(malam hari), menjadi dilema bagi RS.

Ada keraguan dalam pelayanan KIS karena sesuai SE Dirjen BUK

3555/2014 tanggal 5 November 2014, diperlakukan sebagaimana

peserta PBI, tetapi per Maret 2015, KIS juga diterbitkan untuk peserta

mandiri.

14

Belum cukup jelas mekanisme pertanggungan untuk yang berpotensi

pertanggungan ganda seperti Kecelakaan Lalu Lintas. Regulasi antar

pihak terkait belum sinkron, berisiko pasien dan RS yang menanggung

beban.

• Sikap PERSI:

Mengadvokasi agar landasan hukum KIS dapat dilengkapi

13. Dashboard pemantauan utilitas dan kinerja RS

• Pokok Masalah :

PERSI belum memiliki model sistem informasi dan “dashboard” data

untuk evaluasi utilias, kinerja dan pengambilan keputusan dalam

pelayanan JKN.

PERSI belum memiliki akses untuk meminta data evaluasi utilitas dan

kinerja rumah sakit secara umum ke BPJS Kesehatan

• Sikap PERSI:

Mendorong dimasukkannya Wakil Asosiasi Faskes dalam TKMKB

sehingga memiliki akses ke UR.

Terhadap poin-poin tersebut, PERSI mendudukkan diri sebagai loyalis

kritis untuk senantiasa bersama-sama komponen lain dalam JKN maupun

seluruh bangsa guna terus mengawal dan memperbaiki JKN menuju

perlindungan semesta yang menjadi harapan bersama.

Jakarta, 25 Januari 2016

Pengurus Pusat

PERHIMPUNAN RUMAH SAKIT SELURUH INDONESIA dr. Kuntjoro Adi Purjanto, M.Kes dr. Sri Rachmani, MKes, MH.Kes Ketua Umum Sekretaris Jenderal