Peran dan Kompetensi Coder dan Verifikator Rumah Sakit

1

Elsa Novelia Deputi Direksi Bidang Jaminan Pembiayaan Kesehatan Rujukan

Di sampaikan pada Kegiatan Webinar PERSI

Jakarta, 29 Agustus 2020

PENDAHULUAN

PERAN DAN KOMPETENSI KODER DAN VERIFIKATOR RS

HARAPAN

AGENDA

2

PENDAHULUAN

PERAN DAN KOMPETENSI KODER DAN VERIFIKATOR RS

HARAPAN

AGENDA

3

4

Principles of Social Health Insurance (SHI)

Governance (WHO)

1. Transparency and Rule of Law

Regulasi jelas, diketahui dan dipahami oleh stakeholders

2. Consistency

Regulasi konsisten dan tidak dipengaruhi oleh perubahan

dalam pemerintahan

3. Accountability and responsiveness

Pengambil kebijakan mampu mempertanggungjawabkan

kebijakan dan dapat mengontrol korupsi

4. Inclusiveness, participation and consensus oriented

Regulasi dan kebijakan diambil secara terbuka dan

merupakan consensus yang dibuat dengan melibatkan

stakeholders. Serta mampu melindungi hak semua pihak.

5. Efficiency and effectiveness

Governance dilaksanakan secara efektif dengan biaya

yang reasonable

AKUNTABILITAS PENYELENGGARAAN JKN

a. kegotong-royongan;

b. nirlaba;

c. keterbukaan;

d. kehati-hatian;

prinsip pengelolaan dana secara cermat, teliti, aman,

dan tertib

e. akuntabilitas;

prinsip pelaksanaan program dan pengelolaan keuangan

yang akurat dan dapat dipertanggungjawabkan

f. portabilitas;

g. kepesertaan bersifat wajib;

h. dana amanat , dan

i. hasil pengelolaan Dana Jaminan Sosial dipergunakan

seluruhnya untuk pengembangan program dan untuk

sebesar-besar kepentingan peserta.

Prinsip Penyelenggaraan SJSN

(UU No 40/2004 pasal 4)

Pasal 11

Dalam melaksanakan tugas, BPJS Kesehatan berwenang;

d. membuat kesepakatan dengan fasilitas kesehatan mengenai besar

pembayaran fasilitas kesehatan yang mengacu pada standar tarif yang

ditetapkan oleh Pemerintah

e. membuat atau menghentikan kontrak kerja dengan fasilitas kesehatan

Kewenangan BPJS Kesehatan (UU No 24/2011)

Pengajuan administrasi klaim

harus memenuhi persyaratan

pengajuan klaim yang ditetapkan

oleh BPJS Kesehatan

EKOSISTEM JKN

Tenaga Medis

Puskesmas

Klinik

Rumah

Sakit

Apotek

Pendaftaran,

Perubahan data / Mutasi.

Claim

Process

Payment

Channel

Payment

Services

Fraud

Analytic System

COB

Claim Verification

EKOSISTEM DIGITAL

Administrasi,

Tagihan

FASILITAS KESEHATAN

PERBANKAN & PPOB

ASURANSI KESEHATANKOMERSIAL

FRAUD DETECTION

SYSTEM

CORPORATE

CLAIM VERIFICATION

COLLABORATION & PARTNERSHIP

MEMBERSHIP

KEMENTRIAN / LEMBAGA

± 222.219.738 jiwa

Individual Member

(Data per 15 Agustus

2020)

± 243.000 Corporate

Member

± 650.000 Payment

Channel

± 22.943 Faskes TK-1

± 2.069 Apotik & Optik

± 2.547 Faskes TK Lanjut

(Total : ± 27.063 Faskes)

± 1 Juta Tenaga Medis

(Praktik)

± 961 Tenaga Verifikator

RATA-RATA PEMANFAATAN FASKES

TAHUN 2019 : 756.515 KUNJUNGAN

PERHARI KALENDER

TOTAL PEMANFAATAN

6 TAHUN (2014-2019) : 1.1 MILYAR

5

6

JKN Expenditure & Income 2014-2019

Source: BPJS Kesehatan Monthly Report December 31st 2019

Dal

am T

riliu

n

Ru

pia

h

40.7 T 52.7 T 67.4 T 74.2 T 82.0 T 106.0 T

42.7 T

57.1 T

67.2 T

84.4 T

94.3 T

108.7 T

PENDAHULUAN

PERAN DAN KOMPETENSI KODER DAN VERIFIKATOR RS

HARAPAN

AGENDA

7

8

SISTEM PEMBAYARAN PELAYANAN KESEHATAN PERMENKES NO.52 TAHUN 2016

*Special drugs dibayar dengan sistem top up yaitu obat untuk Thalasemia (Deferiprone, Deferasirox dan Deferoksamin), Albumin, Streptokinase dan anti Hemofilia Factor

Fasilitas kesehatan pemberi pelayanan obat: 1. Obat yang termasuk kapitasi dan INA CBG diberikan oleh FKTP (kapitasi) atau FKRTL (INA CBG) 2. Obat PRB Apotek yang bekerjasama untuk pemberian obat PRB (Apotek PRB) 3. Obat non INA CBG IRFS atau Apotek yang bekerjasama untuk pelayanan obat kronis

FKTP

Kapitasi

Termasuk Pelayanan Obat

Non Kapitasi

Obat PRB

FKRTL

Non INA CBG

Obat untuk Penyakit Kronis

di FKRTL

Obat Kemoterapi

Special Drugs*

INA CBG

Termasuk Pelayanan Obat

Ditagihkan ke BPJS Kesehatan

9

PASIEN

Mendapatkan pelayanan medis

PELAYANAN MEDIS*

spesialis dasar

spesialis penunjang

spesialis lain

subspesialis

PELAYANAN

PENUNJANG

DOKTER Melengkapi rekam

medis Membuat resume

medis

KODE INA-CBG

INFORMASI KLINIS (diagnosis,

prosedur, kode ICD-10 dan ICD-9-CM)

DATA SOSIAL (ID, nama, jenis kelamin, tanggal

lahir, dll)

KODER Menerjemahkan deskripsi penyakit menjadi kode ICD

GROUPER Menerjemahkan kode ICD menjadi grup CBG

TARIF INA-CBG

TINDAKAN MEDIS

VERIFIKATOR: memastikan kebenaran terjemahan Koder

The role of the clinical coder is to correctly identify and translate the narrative

descriptions of diseases, injuries and procedures contained in medical records (which

the doctors have completed thoroughly) into alphanumeric codes (ICD)

(Health Information Management Association Australia)

INPUT di SOFTWARE PASCA PELAYANAN SAAT PELAYANAN

*PMK 56/2014

MANAJEMEN RS MEMASTIKAN PEMAHAMAN TENTANG SISTEM PEMBAYARAN (SISI PEMBIAYAAN) vs SISI PELAYANAN KEPADA SELURUH LINI DI RS, antara lain : Pelayanan medis antar-

spesialisasi merupakan satu kesatuan dalam episode perawatan peserta.

Tarif INA-CBG dalam satu episode sudah mencakup semua biaya pada saat pelayanan.

Cased-based, bukan Fee for Service

PMK 28/2014: Klaim yang diajukan oleh fasilitas kesehatan terlebih

dahulu dilakukan verifikasi oleh verifikator BPJS Kesehatan yang

tujuannya adalah untuk menguji kebenaran administrasi

pertanggungjawaban pelayanan yang telah dilaksanakan oleh fasilitas

kesehatan. 9

Alur Verifikasi Klaim CBG

Faskes yang

Bekerjasama

Kantor Cabang

Pengiri

man

berkas

klaim*

Proses

Purifikasi

Penerimaan

Data / File

Check secara

elektronik

(menu rules,

filtration,

cost

adjustment)

Review

elektronik

untuk

kondisi

tertentu

(KLL, COB,

etc)

Review luaran

skrining

elektronik if filtered by

electronic review

Pengecekan

hasil

verifiakasi

- Dikembalikan ke

faskes untuk dilengkapi

Dan diajukan kembali

pada bulan berikutnya

Tidak

Lengkap

Sesuai

Ketentuan

Pembayaran

Verifiakasi oleh

staff

Peer Review

Committee Review

• Dilakukan oleh verifikator

• Membandingkan klaim yang diajukan

dengan regulasi dan juknis

• Oleh Porfesional dan akademisi( TKMKB,

TPK)

• Dilakukan rutin dan insidental

• determining review guidelines

• setting disputes on different clinical views

Lengkap

Verifikasi paska klaim

Post-Review

Management

*upload txt into Vclaim App

*submitted at least 75% from whole claims at month of service

*claims hard copy brought into BPJS’s branch office

notify results/

comprehensive

information provision

Feed back

Ru

tin / in

side

nta

l

10

11

Alur Administrasi Klaim Obat Luar Paket INA CBG: 1. Obat untuk Penyakit Kronis

di FKRTL 2. Obat Kemoterapi

Alur Verifikasi Klaim Obat

Pengajuan Klaim diterima lengkap

PERSIAPAN FKRTL TARGET ADMINISTRASI KLAIM

PENGELOLAAN KLAIM YANG SESUAI

Klaim Jatuh tempo paling lama 15 hari sejak bukti tanda terima klaim lengkap

Berkas klaim lengkap, kaidah koding sesuai

Minimal konfirmasi atau pengembalian berkas

Minimal Dispute

Klaim yang disetujui sesuai dengan pengajuan

Tidak ada Fraud, Kualitas layanan Baik

Dokumentasi setiap aktivitas pelayanan secara lengkap

Dokumentasi secara rutin dan tepat waktu

Pengajuan klaim sesuai dengan kesepakatan syarat administrasi klaim

Pengkodingan INA CBG sesuai regulasi dan manual koding

Lakukan update profil HFIS secara tepat dan rutin

Penerbitan SEP sesuai ketentuan, standardisasi pelayanan jelas

Double check, Verifikasi Internal terhadap klaim (analisa utilisasi, kasus konfirmasi)

Tutup setiap potensi kecurangan

12

Peran Coder dan Verifikator Rumah Sakit

UPAYA PENINGKATAN KUALITAS

ADMINISTRASI KLAIM

Implementasi verifikasi digital klaim (VEDIKA) pada semua FKRTL kerja sama

Pengembangan E-Claim

Implementasi aplikasi penagihan obat Online

Standardisasi kompetensi Verifikator melalui Lembaga Sertifikasi Profesi (LSP)

In House Training peningkatan Pengetahuan Verifikator secara berkala

Penetapan waktu pernyataan klaim lengkap diterima

Standarisasi prosedur verifikasi dan waktu verifikasi

Standarisasi prosedur dan waktu penyelesaian Dispute Klaim

13

PENDAHULUAN

PERAN DAN KOMPETENSI KODER DAN VERIFIKATOR RS

HARAPAN

AGENDA

14

1. Rumah Sakit memastikan seluruh lini memahami tentang ketentuan JKN dan

manajemen klaim JKN.

2. Rumah Sakit melakukan self assesment klaim sebelum melakukan klaim

kepada BPJS Kesehatan dan melakukan analisa data klaim dan memastikan

bahwa seluruh klaim pelayanan kesehatan yang diajukan sudah melewati fase

verifikasi internal rumah sakit

3. Memastikan bahwa seluruh klaim yang diajukan adalah benar, sesuai dengan

kaidah koding, dan sesuai dengan hasil kesepakatan yang ada

4. Rumah Sakit dan BPJS Kesehatan saling berkoordinasi dalam menyelesaikan

permasalahan klaim JKN guna mencegah terjadinya potensi kecurangan

dalam pelaksanaan JKN.

HARAPAN

15

Terima Kasih

Kini Semua Ada Dalam Genggaman!

www.bpjs-kesehatan.go.id

Download Aplikasi Mobile JKN

8