refleksi kasus - neurorsaugm.files.wordpress.com · • nyeri tekan +, kalor +, krepitasi - •...
TRANSCRIPT
ACHILLES TENDINITIS & TRIGGER FINGER
Rumah Sakit Akademik Universitas Gadjah Mada
Pembimbing : dr. Fajar Maskuri, M.Sc, Sp.S.
Sandy Nur Vania Putri
15/380906/KU/17787
Refleksi Kasus
DESKRIPSI KASUS
IDENTITAS PASIEN
• Nomor RM : 13-85-xx • Nama : Ny. PA • Tanggal Lahir : 12 April 1961 • Umur : 58 tahun 7 bulan • Jenis Kelamin : Perempuan • Alamat : Sleman, DI Yogyakarta • Agama : Islam • Pekerjaan : Ibu rumah tangga • Tanggal Periksa : 29 November 2019 • Bangsal / Poli : Poli Saraf
Keluhan Utama
Nyeri pada tumit dan kaku pangkal jempol tangan kanan dan kiri
Riwayat Penyakit Sekarang
• ± 5 BSMRS OS riwayat terjatuh terserempet lalu mengeluhkan nyeri tajam dan panas pada kedua kaki terutama tumit. Nyeri dirasakan terus menerus dengan intensitas ringan terkadang sedang, memburuk bila beraktivitas terutama berjalan dan membaik saat os tidur. Os sudah periksa pada dokter orthopaedi lalu dilakukan x-ray, dikatakan hasil normal.
5 BSMRS 2 BSMRS HMRS (29/11/2019)
• 2BSMRS Os juga mengeluhkan pangkal jempol tangan kiri terasa nyeri dan kaku. Keluhan muncul tiba-tiba, saat jempol ditekuk harus diluruskan dengan bantuan jari lain hingga berbunyi “klik”, lalu keluhan membaik dan dapat muncul lagi.
• 1BSMRS keluhan yang sama muncul di pangkal jempol tangan kanan.
• Os menyangkal melakukan aktivitas fisik yang berat.
5 BSMRS 2 BSMRS HMRS (29/11/2019)
Riwayat Penyakit Sekarang
• Os datang ke poliklinik saraf RSA UGM dengan keluhan nyeri tumit dirasa memberat, mengganggu aktivitas dan muncul bengkak pada tumit kaki kanan dan kiri. Kaku pada jempol tidak kunjung membaik. Nyeri kepala, mual muntah disangkal.
5 BSMRS 2 BSMRS HMRS (29/11/2019)
Riwayat Penyakit Sekarang
Riwayat Penyakit Dahulu
• Riwayat keluhan serupa : disangkal • Riwayat tekanan darah tinggi : disangkal • Riwayat penyakit jantung : disangkal • Riwayat penyakit DM : disangkal • Riwayat cedera / trauma : riw terjatuh 5 bulan yll • Riwayat alergi : disangkal
Riwayat Penyakit Keluarga
• Riwayat keluhan serupa pada keluarga : disangkal • Riwayat hipertensi : disangkal • Riwayat DM : disangkal • Riwayat jantung : disangkal • Riwayat stroke : disangkal
Riwayat Psikososial
Pasien merupakan seorang ibu rumah tangga. Pasien tinggal bersama suami pasien dan kedua anaknya. Hubungan pasien
dengan keluarga dan lingkungan sekitar baik. Pasien berasal dari keluarga golongan ekonomi menengah dan merupakan pasien
BPJS.
Review Anamnesis Sistem
• Sistem cerebrospinal : normal tidak ada keluhan • Sistem kardiovascular : normal tidak ada keluhan • Sistem respiratorius : normal tidak ada keluhan • Sistem gastrointestinal : normal tidak ada keluhan • Sistem neuromuskuler : nyeri pada tumit kanan dan kiri, nyeri dan
kaku pada pangkal jempol tangan kanan dan kiri • Sistem urogenital : normal tidak ada keluhan • Sistem integument : normal tidak ada keluhan
Resume Anamnesis
• Perempuan, usia 58 tahun, datang ke poliklinik saraf RSA UGM (29/11/2019) mengeluhkan nyeri pada tumit kanan dan kiri sejak 5 bulan yll dirasa memburuk. Nyeri bertambah berat saat berjalan dan membaik saat tidur. Selain itu os mengeluhkan kaku dan nyeri tiba-tiba pada pangkal jempol tangan kanan dan kiri sejak 2 bulan yll, keluhan diperingan jika jempol ditekuk hingga berbunyi “klik”.
Diagnosis Sementara
• Diagnosis Klinis : - Nyeri somatik achilles dextra et sinistra - Nyeri pangkal jempol tangan kanan dan kiri
• Diagnosis Topis : - Tendon,otot achilles dextra et sinistra, - Tendon flexor 1st MCP joints dextra et sinistra
• Diagnosis Etiologi : - Achilles tendinitis dd achilles tendonosis dd degenerative joints disease - Trigger Finger dd osteoarthritis
PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan Fisik
• Keadaan umum : Baik • Kesadaran : Compos Mentis, E4M6V5 • TD : 120/75 mmHg • Nadi : 90 x/menit, reguler, simetris, pulsasi kuat • Pernapasan : 20 x/menit, Reguler • Suhu : 36.5oC • SpO2 : 98% • VAS : 3
• Kepala : Normosefali • Mata : CA -/- SI -/- RC +/+ RK +/+
• - OS : pupil bulat, ø 3mm • - OD : pupil bulat, ø 3mm
• Leher : Lnn tidak teraba membesar • Thorax : Paru : Simetris, Nyeri Tekan (-) SDV + • Jantung : Cardiomegali (-) , S1 S2 Reg • Abdomen : Bising Usus (+) Normal
Pemeriksaan Fisik
• Ekstremitas : • WPK <2s • Nyeri tekan +, kalor +, krepitasi - • Edema
+ +
• Tingkah Laku : Normoaktif • Perasaan Hati : Normotimik • Orientasi : Baik • Kecerdasan : Baik • Daya Ingat : Baik
Status Psikiatris
Pemeriksaan Saraf Kranialis
Saraf Kranialis Kanan Kiri N. I Olfaktorius Daya Penghidu
Tidak dilakukan Tidak dilakukan
N. II Optikus Daya Penglihatan Lapang Penglihatan Melihat Warna
>2/60 N N
>2/60 N N
N. III Okulomotorius Ptosis Gerakan mata ke medial Gerakan mata ke atas Gerakan mata ke bawah Nistagmus Eksoftalmus Enoftalmus Pupil - Besar - Bentuk Refleks terhadap sinar langsung/tidak langsung Melihat ganda
(-) Baik Baik Baik (-) (-) (-) 3mm Bulat, isokor, sentral (+) (-)
(-) Baik Baik Baik (-) (-) (-) 3mm Bulat, isokor, sentral (+) (-)
Pemeriksaan Saraf Kranialis
N.IV Trokhlearis Pergerakan mata (ke bawah-lateral) Strabismus konvergen
Baik Baik
(-) (-)
N.V Trigeminus Sensibilitas muka Reflek kornea Membuka mulut Menggigit Refleks bersin
Normal Normal Tidak dilakukan Tidak dilakukan Baik Baik Baik Baik Tidak dilakukan Tidak dilakukan
N.VI Abducen Gerakan mata ke lateral Strabismus konvergen
Normal (-)
Normal (-)
N.VII Fasialis Sulcus nasolabialis Kedipan mata Sudut Mulut Mengerutkan dahi Menutup mata Meringis Mengembungkan pipi Daya Kecap 2/3 anterior
Baik Baik Baik Baik Baik Baik Baik Tidak dilakukan
Baik Baik Baik Baik Baik Baik Baik Tidak dilakukan
N.VIII Vestibulokoklearis Detik arloji Suara berisik Weber Rinne Swabach
Tidak dilakukan (+) Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Tidak dilakukan (+) Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Pemeriksaan Saraf Kranialis
N.IX Glossofaringeus Daya kecap 1/3 belakang Refleks Muntah Arcus pharynx Tersedak Sengau
Tidak dilakukan Tidak dilakukan Simetris Tidak dilakukan (-)
Tidak dilakukan Tidak dilakukan Simetris Tidak dilakukan (-)
N.X Vagus Arcus pharynx Menelan Berbicara
Simetris uvula di tengah Normal, tidak tersedak Baik
N.XI Accecorius Mengangkat bahu Memalingkan kepala Tropi otot bahu Sikap Bahu
Tidak dilakukan Tidak dilakukan Eutrofi Simetris
Tidak dilakukan Tidak dilakukan Eutrofi Simetris
N.XII Hypoglossus Sikap lidah Artikulasi Menjulurkan lidah Tremor lidah Fasikulasi Trofi otot lidah
Normal Baik Tidak ada lateralisasi (-) (-) Eutrofi
Normal Baik Tidak ada lateralisasi (-) (-) Eutrofi
Pemeriksaan Neurologis Pemeriksaan Lengan Kanan Lengan Kiri Tungkai Kanan Tungkai Kiri
Gerakan Bebas Bebas Terbatas Terbatas
Tonus Normal Normal Normal Normal
Trofi Eutrofi Eutrofi Eutrofi Eutrofi
Kekuatan 5/5/5/5 5/5/5/5 5/5/5/5 5/5/5/5
Refleks
Fisiologi
+2 +2 +2 +2
Refleks
Patologis
Negatif Negatif Negatif Negatif
Clonus Negatif Negatif
Pemeriksaan Neurologis
• Sensibilitas : dalam batas normal • Nystagmus : - • Gerakan Abnormal : Tidak ditemukan gerakan abnormal • Koordinasi dan keseimbangan : dalam batas normal • Fungsi Vegetatif : BAB dan BAK dalam batasnormal
Resume Pemeriksaan Fisik
• Extremitas : • kalor +, rubor +, dolor +, functiolesa +, tenderness achilles dextra et
sinistra • nyeri tumit kanan dan kiri, kaku dan nyeri pangkal jari tangan kanan
dan kiri
Pemeriksaan Penunjang
• Ultrasonografi Musculoskeletal Doppler regio achiles dextra : • Tampak ujung distal tendon achilles membesar, kalsifikasi (+), bentuk
normal, ukuran 0.7cm, tendon achilles dextra intact, tak tampak ruptur • Tendon peroneal dan tibialis posterior : dalam batas normal • Tak tampak cairan di bursa • Kesan : Gambaran calcific tendinosis tendon achilles dextra
Pemeriksaan Penunjang
• Ultrasonografi Musculoskeletal Doppler regio achiles sinistra: • Tampak ujung distal tendon achilles membesar, kalsifikasi multiple
bentuk bercak di tendon (+) distal, bentuk normal, ukuran 0.7cm, tendon achilles sinistraintact, tak tampak ruptur
• Tendon peroneal dan tibialis posterior : dalam batas normal • Tak tampak cairan di bursa • Kesan : Gambaran calcific tendinosis tendon achilles sinistra
Diagnosis Akhir
• Diagnosis Klinis : - Nyeri somatik achilles dextra et sinistra - Nyeri pangkal jempol tangan kanan dan kiri
• Diagnosis Topis : - Tendon,otot achilles dextra et sinistra, - Tendon flexor 1st MP joints dextra et sinistra
• Diagnosis Etiologi : - Achilles tendinitis - Trigger Finger, trigger thumb
Tatalaksana • kompres hangat • istirahatkan kaki • stretching • Tablet Natrium diklofenak 50 mg, 2x sehari selama 10 hari • Tablet paracetamol 500 mg, 4x sehari selama 10 hari • vitamin B1 (thiamin) 50 mg, 2x sehari selama 30 hari • Tablet Methylprednisolone 4mg, 3x sehari selama 10 hari lanjut
2x sehari
Prognosis
• Death : ad bonam • Disease : ad bonam • Disability : ad bonam • Discomfort : dubia ad bonam • Disatisfaction : ad bonam • Distitution : ad bonam
PEMBAHASAN
TENDINITIS
DEFINISI
Tendinitis adalah peradangan pada tendon ( jaringan ikat yang menghubungkan tulang dan otot). Proses
inflamasi akan menyebabkan tendon teriritasi oleh otot sehingga nyeri bila digerakan.
ETIOLOGY
1. Kerja berlebihan otot dan tendon 2. gesekan dan penekanan berulang-ulang 3. sudden injury
FAKTOR RESIKO
• Usia : semakin tua tendon menjadi kurang flexible dan lebih rentan pada cedera
• Profesi : repetitive movement involvement memiliki resiko lebih tinggi
• Sports : tennis, basket, golf, baseball • Medical conditions : DM, rheumatoid arthritis
DIAGNOSIS
• Anamnesis
• nyeri, kaku dan bengkak pada tendon yang iritasi
• nyeri memburuk dengan aktifitas
• onset umumnya gradual
• Pemeriksaan fisik :
• range of movement mengalami penurunan
• creaky sound may be heard
• nyeri tekan pada daerah tendon otot achilles
• tanda-tanda inflamasi +
PEMERIKSAAN PENUNJANG
• X-Ray : menunjukan deposit
kalsium disekitar tendon, kalsifikasi
intratendineous
• Ultrasonography (USG)
muskuloskeletal
• MRI
TATA LAKSANA • Non-operative
• activity modification, shoe wear modification, therapy, RICE • Medications : NSAIDs • injections : avoid steroid injections due to risk of Achilles tendon rupture
• Operative • retrocalcaneal bursa excision, debridement of diseased tendon, calcaneal bony
prominence resection • indications “ failure of nonoperative management and < 50% of Achilles needs to
be removed • tendon augmentation or transfer (FDL, FHL, or PB) vs. suture anchor repair
TRIGGER FINGER
DEFINISI
Trigger Finger adalah kondisi pembengkakan
fusiform dan terbentuknya nodulus pada tendo otot
fleksor jari daerah metakarpofalangeal
ETIOLOGY
1. Idiopathic 2. Medical conditions ( DM, rheumatoid arthritis) 3. Aktivitas berat pada tangan
ANAMNESIS
• Nyeri sendi interfalangeal proksimal pada pagi hari. • Bila jari/ ibu jari difleksikan akan sulit untuk diekstensikan
kembali secara aktif. • Bila diekstensikan secara pasif akan timbul bunyi ” klek”disertai
nyeri di daerah metacarpofalangeal
PEMERIKSAAN FISIK
• Tendovaginitis otot-otot fleksor jari tangan.
• Nyeri sendi interfalangeal.
• Ekstensi pasif jari:nyeri metacarpofalangeal.
• Fleksi jari: sulit diekstensikan kembali secara aktif.
DIAGNOSIS BANDING
• Rheumatoid arthritis • Osteoarthritis
PEMERIKSAAN PENUNJANG
• Laboratorium : Darah rutin, Rheumatoid Faktor • Radiologi : X-foto pada jari yang sakit (not required)
TATA LAKSANA
• NSAID (Na diklofenak 75-150 mg/hari, meloxicam 7,5-15 mg/hari, acetaminophen 2-4 gr/hari, ketoprofen 75 mg/hari, dll) • Injeksi lokal kortikosteroid • Konsul Rehabilitasi Medik untuk fisioterapi • Injeksi proloterapi • Hindari penekanan pada jari/ ibu jari saat bekerja • Pembedahan, bila dengan terapi konservatif dan injeksi tidak ada perbaikan
REFERENSI • Waldman SD. Atlas of common pain syndromes. 3rd. 2012 • Martin SA, Allan RH. Samuel,s manual of neurologic
therapeutic. Lippincott williams & wilkins. 2012 • PERDOSSI.2016.Acuan Panduan Praktis Klinis Neurologi 2016.
47