REFLEKSI KASUS

GASTROENTERITIS AKUT DENGAN DEHIDRASI RINGAN

Oleh:

ARBAIYAH

0708015015

Pembimbing:

dr. Indra Tamboen, Sp.A

LAB/SMF ILMU KESEHATAN ANAK

FAKULTAS KEDOKTERAN UMUM

UNIVERSITAS MULAWARMAN

2011

RESUME STATUS PASIEN

ANAMNESA

Nama : An. R

Usia : 10 bulan

BB : 8900 gr

ANAMNESA

BAB cair sejak 9 jam sebelum MRS, BAB dengan air lebih banyak daripada

ampas, frekuensi ± 7 kali, volume ± ¼ gelas aqua setiap kali BAB, berwarna

kuning.

Muntah sejak 7 jam sebelum MRS, dengan frekuensi ± 3 kali, muntah berupa susu,

muntah dialami setiap habis minum atau makan.

PEMERIKSAAN FISIK

Dilakukan pada hari ke-1 masuk RS:

Tampak rewel dan lemah

Vital sign: Nadi : 135 x/menit, regular, kuat angkat; pernapasan : 40x/menit,

teratur, tipe abdominal; suhu : 36,20C

Antropometri : status gizi baik

Pemeriksaan fisik abdomen bising usus kesan meningkat

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan Feses

Makroskopis : konsistensi cair, warna kuning

Pemeriksaan Laboratorium Darah

Leukosit : 23.500/mm3

Hemoglobin (Hb) : 9,5 g/dl

DIAGNOSA BANDING:

GEA et cause virus

GEA et cause bakteri

1

DIAGNOSIS KERJA SEMENTARA: GEA et cause virus

DIAGNOSA KOMPLIKASI : Dehidrasi ringan

USULAN PENATALAKSANAAN :

1. IVFD RL 18 tpm (makro) selama 4 jam, setelah 4 jam dievaluasi dan klasifikasikan

derajat dehidrasi lalu menentukan rencana terapi sesuai klasifikasi dehidrasi.

Jika tanda dehidrasi sudah membaik dan pasien belum bisa minum maka diperlukan

cairan maintenence yaitu IVFD RL 9 tpm (makro).

2. Domperidon drop 3 x 1 cc

3. Zink tab 20 mg 1 x 1 tab

PROGNOSA :

Dubia ad Bonam

2

ANALISA KASUS

Anamnesa:

BAB cair

Hasil anamnesa bahwa BAB cair sejak 9 jam sebelum MRS, BAB dengan air lebih

banyak daripada ampas, frekuensi ± 7 kali, volume ± ¼ gelas aqua setiap kali BAB, dan

berwarna kuning. Diare akut adalah buang air besar lembek atau cair bahkan dapat

berupa air saja dengan frekuensi lebih dari 3 kali dalam 24 jam dan berlangsung kurang

dari 14 hari.

Diare dapat terjadi karena gangguan osmotik akibat adanya makanan atau zat yang

tidak dapat diserap kemudian menyebabkan tekanan osmotik dalam lumen usus

meningkat sehingga terjadi pergeseran air dan elektroloit ke dalam lumen usus. Isi

rongga usus yang berlebihan akanmerangsang usus untuk mengeluarkannya sehingga

timbul diare. Diare juga bisa terjadi karena gangguan sekresi akibat rangsangan tertentu

(misalnya toksin) pada dinding usus akan terjadi peningkatan sekresi, air dan elektrolit

ke dalam lumen usus dan selanjutnyatimbul diare karena peningkatan isi lumen usus.

Serta dapat terjadi karena gangguan motilitas usus. Hiperperistaltik akan menyebabkan

berkurangnya kesempatan usus untuk menyerap makanan sehingga timbul diare.

Sebaliknya bila peristaltik usus menurun akan mengakibatkan bakteri tumbuh

berlebihan, selanjutnya dapat timbul diare.

Muntah

Hasil anamnesa muntah sejak 7 jam sebelum MRS, dengan frekuensi ± 3 kali,

muntah berupa susu, muntah dialami setiap habis minum atau makan. Muntah terjadi

bila terdapat rangsangan pada pusat muntah (Vomiting Centre), suatu pusat kendali di

medulla berdekatan dengan pusat pernapasan atau Chemoreceptor Trigger Zone (CTZ)

di area postrema pada lantai ventrikel keempat Susunan Saraf. Koordinasi pusat muntah

dapat diransang melalui berbagai jaras. Muntah dapat terjadi karena tekanan psikologis

melalui jaras yang kortek serebri dan system limbic menuju pusat muntah (VC).

Pencegahan muntah mungkin dapat melalui mekanisme ini. Muntah terjadi jika pusat

muntah terangsang melalui vestibular atau sistim vestibuloserebella dari labirint di

dalam telinga. Rangsangan bahan kimia melalui darah atau cairan otak (LCS ) akan

3

terdeteksi oleh CTZ. Mekanisme ini menjadi target dari banyak obat anti emetik. Nervus

vagal dan visceral merupakan jaras keempat yang dapat menstimulasi muntah melalui

iritasi saluran cerna disertai saluran cerna dan pengosongan lambung yang lambat.

Sekali pusat muntah terangsang maka cascade ini akan berjalan dan akan menyebabkan

timbulnya muntah.1,2,3 Muntah merupakan perilaku yang komplek, dimana pada manusia

muntah terdiri dari 3 aktivitas yang terkait, nausea (mual), retching dan pengeluaran isi

lambung. Ada 2 regio anatomi di medulla yang mengontrol muntah, 1) chemoreceptor

trigger zone (CTZ) dan 2) central vomiting centre(CVC). CTZ yang terletak di area

postrema pada dasar ujung caudal ventrikel IV di luar blood brain barrier (sawar otak).

Reseptor didaerah ini diaktivasi oleh bahan-bahan proemetik di dalam sirkulasi darah

atau di cairan cerebrospinal (CSF). Eferen dari CTZ dikirim ke CVC selanjutnya terjadi

serangkaian kejadian yang dimulai melalui vagal eferan spanchnic. CVC terletak

dinukleus tractus solitarius dan disekitar formation retikularis medulla tepat dibawah

CTZ. CTZ mengandung eseptor untuk bermacam-macam sinyal neuroaktif yang dapat

menyebabkan muntah. Reseptor untuk dopamine titik tangkap kerja dari apomorphine

acethylcholine, vasopressine, enkephalin, angiotensin, insulin, endhorphine, substance

P, dan mediator-mediator yang lain.

 Emesis sebagai respons terhadap gastrointestinal iritan misalnya radiasi abdomen,

dilatasi gastrointestinal adalah sebagai akibat dari signal aferan vagal ke central patter

generator yang dipicu oleh pelepasan local mediator inflamasi, dari mukosa yang rusak,

dengan pelepasan sekunder neurotransmitters eksitasi yang paling penting adalah

serotonin dari sel entrochromaffin mukosa. Pada mabuk (motion sickness), signal aferen

ke central patter generator berasal dari organ vestibular, visual cortex, dan cortical

centre yang lebih tinggi sabagai sensory input yang terintegrasi lebih penting dari pada

aferen dari gastrointestinal4. Rangsangan muntah berasal dari gastrointestinal, vestibule

ocular, aferen cortical yang lebih tinggi, yang menuju CVC dan kemudian dilmulai

nausea, retching, ekpulsi isi lambung. Gejala gastrointestinal meliputi peristaltik,

salvias, takhipnea, tachikardia

Pemeriksaan Fisik

Hasil pemeriksaan vital sign nadi : 135 x/menit, regular, kuat angkat; pernapasan :

40x/menit, teratur, tipe abdominal; suhu : 36,20C. Pemeriksaan fisik abdomen bising usus

kesan meningkat. Pada hasil pemeriksaan fisik vital sign dalam batas normal. Pada

4

pemeriksaan fisik abdomen bising usus meningkat. Pada diare terjadi akibat pergerakan

yang cepat sepanjang usus. Pada enteritis terjadi infeksi yang disebabkan baik virus

maupun bakteri pada traktus intestinalis. Pada diare infeksius umum, infeksi paling luas

terjadi pada seluruh usus besar dan pada ujung distal ileum. Dimana pun infeksi terjadi

mukosa teritasi secara luas, dan kecepatan sekresinya sangat tinggi. Motilitas dinding usus

meningkat berlipat ganda. Akibatnya, sejumlah besar cairan cukup untuk membuat agen

infeksi tersapu ke arah anus, dan pada saat yang sama gerakan pendorong yang kuat akan

mendorong cairan.

Pemeriksaan Laboratorium Darah

Hasil pemeriksaan laboratorium darah leukosit meningkat yaitu 23.500/mm3.

Leukositosi dapat terjadi disebabkan oleh infeksi, radang, reaksi alergi, keganasan, dan

lain-lain. Pada anak, leukositosis sebagian besar disebabkan infeksi bakteri, namun bisa

juga disebabkan infeksi virus.

Tatalaksana

Hari pertama:

- IVFD RL 36 tpm (makro) 3 jam pertama jika tanda dehidrasi berkurang dilanjutkan

IVFD RL 9 tpm (makro)

- Inj. Cefotaxim 3 x 300 mg IV

- Domperidon syrup 3 X ¾ cth

- Zink tab 20 mg 1 x 1tab

- Ibuprofen syrup 3 x ¾ cth

Pasien datang dengan diare dan dehidrasi ringan karena pasien muntah sehingga

diindikasikan pemasangan Infus. Perkiraan kebutuhan cairan pada dehidrasi ringan

1-4%/BB dalam 4 jam. Sehingga diperlukan IVFD RL 18 tpm (makro) selama 4 jam

kemudian dievaluasi dan klasifikasikan derajat dehidrasi lalu menentukan rencana terapi

sesuai klasifikasi dehidrasi. Jika tanda dehidrasi sudah membaik dan pasien belum bisa

minum maka diperlukan cairan maintenance yaitu 100 cc/Kg dalam 24 jam jadi diperlukan

IVFD RL 9 tpm (makro).

Antibiotik diberikan pada kasus diare cair dengan indikasi diare berdarah dan ciri-

ciri kolera. Hasil anamnesa dan pemeriksaan feses tidak didapatkan tanda diare berdarah

atau berlendir. Tidak ada indikasi untuk pemberian antibiotik. Pada kasus ini diagnosa

5

kerja sementara adalah diare et cause virus sehingga tidak diperlukan pemberian antibiotic.

Diare karana infeksi virus umumnya bersifat self limiting, sehingga asfek terpenting yang

harus diperhatikan adalah mencegah terjadinya dehidrasi yang menjadi penyebab utama

kematian dan menjadi asupan nutrisi untuk mencegah gangguan pertumbuhan akibat diare.

Penggunaan antibiotik rutin tidak disarankan, karena dapat meningkatan resistensi bakteri.

Pemberian antibiotik di indikasikan pada : Pasien dengan gejala dan tanda diare infeksi seperti

demam, feses berdarah,, leukosit pada feses, mengurangi ekskresi dan kontaminasi lingkungan,

persisten atau penyelamatan jiwa pada diare infeksi, diare pada pelancong, dan pasien

immunocompromised.

Domperidon diindikasikan pada mual dan muntah, jadi efek obat ini secara klinis

sangat mirip metoklopramid. Domperidon mencegah refluks esophagus berdasarkan efek

peningkatan tonus sfingter esophagus bagian bawah. Domperidone mempunyai khasiat

antiemetik yang sama dengan metoclopramide. Efek antiemetik dapat disebabkan oleh

kombinasi efek periveral (gaslrokinetik) dengan antagonis terhadap reseptor dopamin di"

chemoreceptor trigger zone ,yang terletak diluar Sawar darah otak di area postrema.

Pemberian domperidone per oral dapat menambah lamanya kontraksiU antral dan

duodenum, meningkatkan pengosongan lambung dan menambah tekanan pada sfingter

esofagus bagian bawah pada orang sehat.

Penelitian terbatas melaporkan bahwa hasilnya memuaskan untuk dyspepsia pascamakan

pada penderita diabetes dengan gastroparesis; mual dan muntah pada gastroenteritis dan

akibat radiasi dan hemodialisis. Obat ini kurang berguna untuk mengatasi mual. Dosis:

0,25-0,5/kgBB/hari jadi diberikan domperidon drop 3 x 1 cc.

Memenuhi kebutuhan zink dalam usaha mempercepat penyembuhan. Pemberian

zink di awal diare dan selama 10 hari ke depan secara signifikan menurunkan morbiditas

dan mortalitas pasien. Zink termasuk mikronitrien yang mutlak dibutuhkan untuk

memelihara kehidupan yan optimal. Beberapa efek zink yatu merupakan kofaktor enzim

superoxide dismutase (SOD). Enzim SOD terdapat pada hampir timbul hasil sampingan

yaitu anion superoksida. Anion superoksida merupakan radikan bebas yang sangat kuat

dan dapat merusak semua struktur dalam sel. Untuk melindungi dirinya dari kerusakah,

setiap sel mengeksresikan SOD. SOD akan mengubah anion superoksida menjadi H2O2

akan diubah menjadi seyawa yang lebih aman, yaitu H2O dan O2 oleh enzim katelase.

6

Secara langsung zink juga berperan sebagai antioksidan. Zink berperan sebagai stabilisaor

intramolekular, mencegah pembentukan ikatan disulfida, dan berkompeteni dengan

tembaga (Cu) dan besi (Fe). Tembaga dan besi yang bebas dapat menimbulkan radikal

bebas. Zink mampu menghabat sintesis Nitrat Oxide (NO) dalam keadaan inflamasi,

termasuk inflamasi usus, maka akan timbul liposakarida (LPS) dari bakteri dan interleukin-

1 (IL-1) dari sel-sel imun. LPS dan IL-1 mampu menginduksi ekspresi gen enzim nitric

oxide synthase 2 (NOS-2) selanjutnya mensintesis NO. Dalam sel-sel fagosit NO sangat

berperan dalam menghancurkan kuman-kuman yang ditelah oleh sel-sel fagosit itu. Namun

dalam kondisi inflamasi, NO juga dihasilkan oleh berbagai macam sel akibat diinduksi

oleh LPS dan IL-1. NO yang berlebihan akan merusak berbagai macam struktur pada

jaringan, karena NO sebenarnya adalah senyawa yang reaktif. Dalam usus, NO juga

berperan sebagai senyawa parakrin. NO yang dihasilkan akan berdifusi ke dalam epitel

usus dan mengaktifkan enzim guanilat siklase untuk ini akan mengaktifkan atau

menonaktifkan berbagai macam enzim, protein transport, dan saluran ion, dengan hasil

akhir berupa sekresi air dan elektrolit dari epitel ke dalam lumen usus. Dengan pemberian

zinc, diharapkan NO tidak disintesis secara berlebihan sehingga tidak terjadi kerusakan

jaringan dan tidak terjadi hipersekresi. Zink berperan dalam penguatan sistem imun. Telah

ditunjukkan bahwa zink berperan penting dalam modulasi sel T dan sel B. Dalam

perkembangan sel T dan sel B, terjadai pembelahan sel-sel limfosit. Zink berperan dalam

ekspresi enzim timidin kinase. Enzim ini berperan dalam menginduksi limfosit untuk

memasuki fase GI dalam siklus pembelahan sel, sehingga pembelahan sel-sel imun dapat

berlangsung. Selain itu zink juga berperan sebagai kofaktor berbagai enzim lain dalam

transkripsi dan replikasi, antara lain DNA polimerase, DNA dependent RNA polimerase,

terminal deoxiribonukleotidil transferase, dan aminoasil RNA sintetase, serta berperan

dalam faktor transkipsi yang dikenal sebagai ”zink finger DNA binding protein”. Dosis: <

6 bulan = 10 mg/hari, > 6 bulan = 20 mg/hari selama 10-14 hari. Sehingga pada kasus ini

dibeikan zink tab 20 mg 1 x 1 tab.

Indikasi ibuprofen adalah menurunkan demam pada anak-anak dan meringankan

nyeri ringan sampai sedang seperti nyeri sakit gigi atau pada pencabutan gigi, nyeri setelah

operasi ringan, sakit kepala, nyeri ringan sampai sedang pada rematik tulang dan sendi,

nyeri terkilir. Pada pasien ini tidak ada indikasi sehingga tidak perlu diberikan.

7

Hari ke 2 (07/09/2011, BB = 9000 gr) :

BAB cair 4x, sudah bisa minum dan makan. Tanda dehidrasi nadi 135x/menit, dan masih

rewel.

GEA dengan dehidrasi ringan

Tatalaksana :

- IVFD RL 9 tpm (makro)

- Domperidon stop

- Zink tab 20 mg 1 x 1tab

Cairan yang diberikan tidak cukup untuk dehidrasi, usulan penatalaksaan yaitu

IVFD RL 18 tpm (makro) selama 4 jam kemudian dievaluasi dan klasifikasikan derajat

dehidrasi lalu menentukan rencana terapi sesuai klasifikasi dehidrasi. Jika tanda dehidrasi

sudah membaik dan pasien belum bisa minum maka diperlukan cairan maintenance yaitu

100 cc/Kg dalam 24 jam jadi diperlukan IVFD RL 9 tpm (makro). Domperidon distop

karena tidak ada keluhan muntah. Zink tab 20 mg 1 x 1 tab tetap diberikan.

Hari ke 3 (08/09/2011, BB = 9200 gr) :

BAB cair sebanyak 4x. Tanda dehidrasi nadi 125x/menit dan masih rewel.

GEA dengan dehidrasi ringan

Tatalaksana :

- IVFD RL 9 tpm (makro)

- Zink tab 20 mg 1 x 1tab

Cairan yang diberikan tidak cukup untuk dehidrasi, usulan penatalaksaan yaitu

IVFD RL 18 tpm (makro) selama 4 jam kemudian dievaluasi dan klasifikasikan derajat

dehidrasi lalu menentukan rencana terapi sesuai klasifikasi dehidrasi. Jika tanda dehidrasi

sudah membaik dan pasien belum bisa minum maka diperlukan cairan maintenance yaitu

100 cc/Kg dalam 24 jam jadi diperlukan IVFD RL 9 tpm (makro). Zink tab 20 mg 1 x 1

tab tetap diberikan.

8

Hari ke 4 (09/09/2011, BB = 9400 gr)

BAB cair 2x, BAB dengan ampas lebih banyak daripada air. Tanda dehidrasi tidak ada.

GEA dengan perbaikan

Tatalaksana:

- IVFD RL 9 tpm (makro)

- Zink tab 20 mg 1 x 1tab

Karena tanda-tanda dehidrasi maka cairan yang diberikan sudah cukup yaitu RL 9

tpm (makro). Zink tab 20 mg 1 x 1 tab tetap diberikan.

Hari ke 5 (10/09/2011, BB = 9400 gr)

BAB lunak 2x, BAB dengan ampas lebih banyak daripada air. Tanda dehidrasi pasien

tidak ada.

GEA dengan perbaikan

Tatalaksana:

- stop IVFD

- Zink tab 20 mg 1 x 1 tab

Jika anak masih ingin minum maka berikan lebih sering.. Zink tab 20 mg 1 x 1 tab

tetap diberikan.

Hari ke 6 (11/09/2011, BB = 9500 gr)

BAB lunak 2x, BAB dengan ampas lebih banyak daripada air. Tanda dehidrasi tidak ada.

GEA dengan perbaikan

Tatalaksana :

- Zink tab 20 mg 1 x 1 tab

Pasien bisa rawat jalan dan menyampaikan edukasi kepada orang tua pasien.

Memberikan cairan tambahan dengan menasihati untuk memberikan asi lebih sering. Jika

tidak mendapat ASI bisa diberikan larutan oralit atau cairan sup, air tajin, dan kuah sayur

atau air matang. Untuk mencegah dehidrasi nasihati ibu untuk memberikan cairan

tambahan ± 50-100 ml setiap kali BAB. Anak minum dengan sedikit demi sedikit. Jika

muntah tunggu 10 menit dan diberikan lebih lambat.

9

Berikan tablet zink 1 tablet (20 mg), tablet dapat dilarutkan di air matang atau oralit.

Dan mengingatkan zink tetap diberikan selama 10 hari.

Nasihati ibu untuk membawa kembali jika anaknya bertambah parah, atau tidak bisa

minum atau menyusui, atau malas minum, atau timbul demam, atau ada darah dalam tinja

jika anak tidak menunjukkan salah satu tanda ini namun tetap menunjukan perbaikan,

nasihati ibu untuk kunjungan ulang pada hari ke-5.

10

DAFTAR PUSTAKA

Ganiswarna, SG. 2006. Farmakologi dan Terapi. Edisi 4. Jakarta: Bagian Farmakologi FKUI.

Juffrir, M & Mulyani, NS . 2008. Diare. Jakarta: Pengurus Pusat IDAI.

Nelson, WE. 2000. Nelson Textbook of pediatrics. Volume 3. Edisi 15. Jakarta: EGC.

Ikatan Dokter Anak Indonesia (IDAI). 2004. Standar Pelayanan Medis Kesehatan Anak. Jakarta: Badan Penerbit IDAI.

Rudolph, A. M., Hoffman, J. I. E., Rudolph, C. 2006. Buku Ajar Pediatri Rudolph (Vol.1, 20th ed.). Jakarta: EGC.

World Health Organization. 2008. Pelayanan Kesehatan Anak di Rumah Sakit. Jakarta: WHO

Zein, U, Sagala, K.H, & Ginting, J. 2004. Diare Akut Disebabkan Bakteri. Fakultas

Kedokteran Divisi Penyakit Tropik dan Infeksi Bagian Ilmu Penyakit Dalam

Universitas Sumatera Utara