refkas

REFLEKSI KASUS

SEORANG LAKI – LAKI 57 TAHUN DENGAN KELUHAN SESAK

NAFAS

Disusun oleh:

Reza Rahardian 01.208.5762

Pembimbing:

dr. Zulfachmi Wahab, Sp.PD-Finasim

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAM

FAKULTAS KEDOKTERAN UNISSULA SEMARANG

RSUD DR. ADHYATMA TUGUREJO

SEMARANG

2012

HALAMAN PENGESAHAN

Tugas Presentasi Refleksi Kasus Ilmu Penyakit Dalam:

SEORANG LAKI – LAKI 57 TAHUN DENGAN KELUHAN SESAK

NAFAS

Oleh :

Reza Rahardian 01.208.5762

Telah dipresentasikan pada tanggal November 2012

Pembimbing :

dr. Zulfachmi Wahab, Sp.PD-Finasim

2

DAFTAR MASALAH

No Masalah aktif Tanggal Keterangan

1. TB Paru kasus

gagal pengobatan

31 Oktober 2012

2. Pneumothorax 31 Oktober 2012

3. Tinea Korporis 31 Oktober 2012

4. Underweight April 2012

No Masalah inaktif Tanggal Keterangan1. Jamkesmas 31 Oktober 2012

LAPORAN KASUS

3

STATUS PENDERITA

I. ANAMNESIS

A. Identitas

Nama : Tn. Tugiman

Umur : 57 tahun

Jenis Kelamin : Laki - laki

Agama : Islam

Pekerjaan : buruh

Alamat : Ringin Telu III/I Kalipancur Ngaliyan

No. CM : 39.84.97

Ruang : Bangsal Mawar

Tanggal Masuk : 22 Oktober 2012

Tanggal Pemeriksaan : 31 Oktober 2012

B. Keluhan Utama :

Sesak Nafas

C. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke IGD RS Tugurejo dengan keluhan sesak nafas.

Pasien juga membawa surat rujukan dari BKPM Semarang dan juga foto

Rontgen. Keluhan sesak nafas sudah dirasakan sejak 3 minggu SMRS.

Sesak dirasakan terus menerus dan kadang-kadang disertai nyeri

dada. Sebelumnya pasien telah menjalani pengobatan TB Paru di

BPKM Semarang selama 6 bulan. Pasien mengaku rutin meminum obat

TB akan tetapi pasien tersebut tidak memiliki PMO.

Batuk dirasakan pasien sudah sejak satu tahun yang lalu.

Batuk disertai dahak berwarana putih, batuk berdarah disangkal pasien.

Setelah 6 bulan pengobatan TB Paru, pasien masih merasakan

keluhan yang sama. Pasien tidak merasakan demam ketika mulai

masuk RS Tugurejo. Pasien merasakan nafsu makannya turun semenjak

4

sakit tersebut. Berat badan pasien turun sebanyak 9 kg dari awal mulai

berobat di BKPM Semarang sampai sekarang.

Pasien juga merasakan gatal-gatal pada kulit di sekitar dada,

punggung, lengan atas kiri dan kanan. Gatal-gatal tersebut dirasakan

semenjak rawat inap di RS Tugurejo, terasa nyeri dan panas di daerah

sekitar kulit yang ada bercak kemerah-merahannya.

Pasien bekerja sebagai buruh pabrik dan menceritakan tidak ada

temannya yang sakit seperti ini. Pasien tinggal di sebuah rumah yang

berukuran 8m x12 m dengan dihuni tiga KK yang berjumlah 8 orang.

Rumah pasien memiliki ventilasi yang cukup, dan dibuka rutin setiap pagi.

Cahaya matahari yang masuk ke dalam rumah cukup.

D. Riwayat Penyakit Dahulu

- Riwayat tekanan darah tinggi : Disangkal

- Riwayat sakit gula : Disangkal

Riwayat sakit jantung : Disangkal

Riwayat sakit yang sama

Pada bulan April 2012 pasien mulai berobat TB Paru di

BKPM Semarang, mengaku minum obat teratur, tetapi

ia tidak memiliki PMO. Dan setelah pengobatan selesai

(18 Oktober 2012), pasien kontrol kembali dan

dinyatakan belum sembuh serta diberi rujukan untuk

melanjutkan pengobatan ke RS Tugurejo

3 minggu yang lalu pasien merasakan sesak nafas

disertai nyeri dada.

Riwayat sakit asma : Disangkal

Riwayat alergi : Disangkal

Riwayat operasi : Disangkal

E. Riwayat Penyakit Keluarga

- Di keluarga tidak ada yang mengalami keluhan serupa

- Riwayat tekanan darah tinggi : Disangkal

5

- Riwayat sakit gula : Disangkal

- Riwayat asma : Disangkal

- Riwayat sakit jantung : Disangkal

F. Riwayat Kebiasaan

- Riwayat minum jamu : Disangkal

- Riwayat minum obat-obatan : Disangkal

- Riwayat minum-minuman suplemen : Disangkal

G.Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien merupakan buruh pabrik. Saat ini, pasien berobat dengan

biaya dari JAMKESMAS.

H.Riwayat Gizi

Nafsu makan pasien turun dan semenjak mulai berobat di BKPM

dan sampai masuk ke RS Tugurejo berat badan pasien turun dari awalnya

54 kg dan sekarang menjadi 49 kg.

I. Anamnesis Sistem

Keluhan utama : Sesak Nafas

Kepala : Sakit kepala (-), pusing (-), nggliyer (-), jejas

(-), leher kaku (-)

Mata : Penglihatan kabur (-), pandangan ganda (-),

pandangan berputar (-), berkunang-kunang (-).

Hidung : Pilek (-), mimisan (-), tersumbat (-)

Telinga : Pendengaran berkurang (-), berdenging (-),

keluar cairan (-), darah (-).

Mulut : Sariawan (-), luka pada sudut bibir (-), bibir

pecah-pecah (-), gusi berdarah (-), mulut

kering (-).

Tenggorokan : Sakit menelan (-), suara serak (-), gatal (-).

6

Sistem respirasi : Sesak nafas (+), batuk (+), dahak (+) kental

berwarna putih, batuk darah (-), mengi (-),

tidur mendengkur (-)

Sistem kardiovaskuler : Sesak nafas saat beraktivitas (-), nyeri dada

(-), berdebar-debar (-), keringat dingin (-)

Sistem gastrointestinal : Mual (-), muntah (-), perut mules (-), diare (-),

nafsu makan menurun (+), BB turun (+).

Sistem muskuloskeletal : Nyeri otot (-), nyeri sendi (-), kaku otot (-).

Sistem genitourinaria : Sering kencing (-), nyeri saat kencing (-),

keluar darah (-), berpasir (-), kencing nanah (-),

sulit memulai kencing (-), warna kencing

kuning jernih, anyang-anyangan (-), berwarna

seperti teh (-).

Ekstremitas: Atas : Luka (-), kesemutan (-), bengkak(-), sakit sendi

(-), panas (-), berkeringat (-), palmar eritema

(-)

Bawah : Luka (-), gemetar (+), ujung jari dingin (-),

kesemutan di kaki (-), sakit sendi (-), bengkak

(-) kedua kaki

Sistem neuropsikiatri : Kejang (-), gelisah (-), kesemutan (-),

mengigau (-), emosi tidak stabil (-)

Sistem Integumentum : Kulit kuning (-), pucat (-), gatal (+), bercak

merah disertai vesikel (+), di punggung,

dada, lengan atas kanan dan kiri

II. PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan fisik dilakukan pada tanggal 31 Oktober 2012 :

1. Keadaan Umum

Baik, kesadaran compos mentis, kesan gizi kurang

2. Status Gizi

BB: 45 kg

TB: 159 cm

7

BMI = 17,78 kg/m2

Kesan : Underweight

3. Tanda Vital

Tensi : 110/80 mmHg

Nadi : 80x/menit, irama reguler, isi dan tegangan cukup

Respirasi : 21x/menit

Suhu : 36,5° C (peraxiller)

4. Kulit

Ikterik (-), petekie (-), turgor cukup, hiperpigmentasi (-), kulit kering

(+), kulit hiperemis (+), vesikel (+)

Status lokalis : Pada punggung, dada, lengan atas tangan kiri-dan

tangan kanan terlihat bercak kulit dengan tepi eritem, dan pada bagian

tengahnya bersih (central healing) disertai skuama dan terdapat

vesikel, tidak ada nyeri tekan.

5. Kepala

Bentuk mesocephal, rambut warna hitam, mudah dicabut (-), luka (-)

6. Wajah

Simetris, moon face (-)

7. Mata

Konjungtiva pucat (-/-), sclera ikterik (-/-), mata cekung (-/-),

perdarahan subkonjungtiva (-/-), pupil isokor (3mm/3mm), reflek

cahaya (+/+) normal, arcus senilis (-/-), katarak (-/-)

8. Telinga

Sekret (-/-), darah (-/-), nyeri tekan mastoid (-/-), gangguan fungsi

pendengaran (-/-)

9. Hidung

Napas cuping hidung (-/-), sekret (-/-), epistaksis (-/-), fungsi pembau

baik

10. Mulut

Sianosis (-), bibir kering (-), sianosis (-), stomatitis (-), mukosa basah

(-) gusi berdarah (-), lidah kotor (-), lidah hiperemis (-), lidah tremor

(-), papil lidah atrofi (+) di bagian tepi

8

11. Leher

Simetris, deviasi trachea (+) ke arah kiri , KGB membesar (-),

tiroid membesar (-), nyeri tekan (-).

12. Thoraks

Normochest, simetris, retraksi supraternal (-), retraksi intercostalis (-),

spider nevi (-), sela iga melebar (-), pembesaran kelenjar getah bening

aksilla (-), rambut ketiak rontok (-)

Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak

Palpasi : Ictus cordis kuat angkat di ICS V, 2 cm ke medial

linea midclavicularis sinistra.

Perkusi : batas jantung

kiri bawah : ICS V, 2 cm ke medial linea

midclavicularis sinistra

kiri atas : ICS II linea sternalis sinistra

kanan atas : ICS II linea sternalis dextra

pinggang jantung : SIC III linea parasternalis sinistra

Kesan : konfigurasi jantung

normal

Auskultasi :

BJ I-II reguler, bising (-), gallop (-)

Pulmo:

Depan

Inspeksi:

Statis : normochest, simetris kanan kiri, retraksi (-)

Dinamis : simetris, retraksi (-)

Palpasi:

Statis : simetris, sela iga tidak melebar, retraksi (-),

tidak ada yang tertinggal

Dinamis : Pengembangan paru simetris, tidak ada yang

tertinggal

9

Fremitus : Sterm fremitus melemah pada dada

kanan

Perkusi:

Kanan : hipersonor

Kiri : sonor

Auskultasi:

Kanan : Suara dasar vesikuler (+) menurun, suara

tambahan Wheezing (-), ronki basah kasar

(-), ronki basah halus (-)

Kiri : Suara dasar vesikuler (+) normal, suara

tambahan wheezing (-), ronki basah kasar(-),

ronki basah halus(-)

Belakang:

Inspeksi:

Statis : normochest, simetris kanan kiri, retraksi (-)

Dinamis : simetris, retraksi (-), pergerakan paru simetris

Palpasi:

Statis : simetris, sela iga tidak melebar, retraksi (-),

tidak ada yang tertinggal

Dinamis : Pengembangan paru simetris, tidak ada yang

tertinggal

Fremitus : fremitus raba kanan melemah

Perkusi:

Kanan : hipersonor

Kiri : sonor

Auskultasi:

Kanan : Suara dasar vesikuler (+), suara tambahan

Wheezing (-), ronki basah kasar (-), ronki

basah halus (-)

10

Kiri : Suara dasar vesikuler (+), suara tambahan

wheezing (-), ronki basah kasar(-), ronki

basah halus(-)

13. Punggung

Kifosis (-), lordosis (-), skoliosis (-), nyeri ketok costovertebra (-)

14. Abdomen

Inspeksi : dinding perut sejajar dinding dada,

spider nevi (-), sikatriks (-), striae (-)

Auskultasi : peristaltik (+) normal, Bising usus (+) normal

Perkusi : pekak beralih (-), pekak sisi (-), timpani di semua

kuadran abdomen

Palpasi : supel, nyeri tekan epigastrik (-), hepar tidak teraba, lien

tidak teraba, nyeri menjalar ke punggung (-), turgor

kembali cepat

15. Genitourinaria

Ulkus (-), sekret (-), tanda-tanda radang (-)

16. Kelenjar getah bening

Tidak membesar

17. Ekstremitas

Akral dingin ektremitas atas (-/-) ektremitas bawah (-/-)

Oedem ektremitas atas (-/-) ektremitas bawah (-/-)

18. Integumen

Status lokalis : Pada punggung, dada, lengan atas tangan kiri-dan

tangan kanan terlihat bercak kulit dengan tepi eritem, dan pada bagian

tengahnya bersih (central healing) disertai skuama dan terdapat

vesikel, tidak ada nyeri tekan.

III. PEMERIKSAAN PENUNJANG

A. Pemeriksaan Hematologi

Darah Rutin (29-10-2012)

11

12

Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

Lekosit 6,34 3,8 – 10,6

Eritrosit 5,25 4,4 – 5,9

Hemoglobin 15,90 13,2 – 17,3

Hematokrit 46,30 40 – 52

MCV 88,00 80 – 100

MCH 25,00 26 – 34

MCHC 33,00 32 – 36

Trombosit 227 150 – 440

RDW 12,30 11,5 – 14,5

Eosinofil absolute L 0,01 0,045 – 0,44

Basofil absolute 0,01 0 – 0,02

Neutrofil absolute L 0,42 1,8 – 8

Limfosit absolute L 0,42 0,9 – 5,2

Monosit absolute L 0,02 0,16 – 1

Eosinofil L 0,2 2 – 4

Basofil 0,20 0 – 1

Neutrofil H 92,70 50 – 70

Limfosit L 6,60 25 – 40

Monosit L 0,30 2 – 8

Kimia Klinik (Serum)


Glukosa Sewaktu 115 <125

SGOT 21 0-35

SGPT 17 0-35

Albumin 5,2 3,2-5,2

BGA Arteri


pH 7,39 7,35-7,45

pCO2 43 35-45

pO2 L 72 80-100

BE 0,2 2-3

tCO2 26,6 RNF

HCO3 25,3 22-33

stHCO3 24,3 RNF

B. Foto thoraks (30-10-2012)

13

Cor : Batas kanan suram

Pulmo : Corakan vascular kasar

Bercak kesuraman kiri tengah dan bawah dan kanan bawah

Tampak gamabaran lusen avaskuler pada hemi thorax dextra

Diafragma : Normal

Sinus Costophrenicus : Normal

Kesan :Cor = Batas kanan suram

Pulmo = Kollaps kanan, TB paru aktif, Pneumothorax dextra

IV. Daftar Abnormalitas

Anamnesis

1. Sesak nafas 3 minggu

2. Nyeri dada

3. Riwayat pengobatan TB Paru teratur tetapi tidak memiliki PMO

4. Batuk berdahak

5. Nafsu makan menurun

6. Berat badan menurun

7. Kepadatan hunian rumah tinggi

8. Gatal-gatal di kulit

Pemeriksaan Fisik

9. Underweight

10. Deviasi trachea ke kiri

11. Sterm fremitus melemah pada dada kanan

12. Perkusi paru kanan hipersonor

13. Auskultasi paru kanan vesikuler menurun

14. Papul eritem, vesikel, skuama, makula hiperpigmentasi

Pemeriksaan Penunjang

15. BGA Arteri : pO2 = L 72

16. Foto rontgen : TB paru aktif, Kollaps kanan, pneumothorax dextra

14

1. Abnormalitas 1,2,3,4,5,6,7,9,16 TBC Paru kasus gagal pengobatan

2. Abnormalitas 1,2,10,11,12,13,15,16 Pneumothorax dextra

3. Abnormalitas 8,14 Tinea korporis

DAFTAR MASALAH

1. TBC Paru kasus gagal pengobatan

2. Pneumothorax Spontan Sekunder Dextra

3. Tinea korporis

Rencana Pemecahan Masalah

Problem I. TBC Paru kasus gagal pengobatan

Assesment

ass. Etiologi :

Pada kasus ini pasien pernah mendapatkan pengobatan 6 bulan, belum

diketahui pasti apakah minum secara teratur dikarenakan pasien

tersebut tidak memiliki PMO. Kemungkinan penyebab kegagalan

pengobatan :

Obat : Panduan obat tidak adekuat, dosis obat tidak cukup,

minum obat tidak teratur/sesuai petunjuk yang semestinya,

terjadi resistensi obat

Dropout: kekurangan biaya pengobatan, merasa sudah

sembuh, malas berobat/kurang motivasi

Penyakit : Lesi paru yang sakit terlalu luas/sakit berat,

penyakit lain yang menyertai (DM), adanya gangguan

immunologis

ass. Penatalaksanaan

Kategori 1 : 2(HRZE)/4(HR)3.

Kategori 2 : 2(HRZE)S/ HRZE/ 5H3R3E3.

Terhadap pasien yang berobat teratur :

Menilai kembali apakah paduan obat sudah adekuat

mengenai dosis dan cara pemberiannya

15

Lakukan uji kepekaa/tes resistensi kuman terhadap obat

Bila sudah dicoba dengan obat-obat yang masih peka,

tetapi ternyata gagal, maka pertimbangakan terapi

dengan pembedahan terutama pada pasien dengan

kavitas / destryoded lung

Terhadap pasien dengan riwayat pengobatan tidak teratur :

Teruskan pengobatan lama selama + 3 bulan dengan

evaluasi bakteriologis tiap-tiap bulan

Nilai kembali resistensi kuman terhadap obat

Bila ternyata resistensi terhadap obat, ganti dengan

paduan obat yang masih sensistif

Ass. Komplikasi:

Batuk darah

Pneumothorax

Luluh paru

Gagal nafas

Efusi Pleura

Ip Dx : Pemeriksaan bakteriologi (dahak SPS)

Pemeriksaan Radiologi (foto Thorax)

o Dicurigai lesi aktif bila :

Bayangan berawan/nodular di segmen apical dan

posterior lobus atas paru dan segmen superior lobus

bawah.

Kaviti, terutama lebih dari satu, dikelilingi oleh

bayangan opak berawan atau nodular

Efusi pleura unilateral (umumnya) atau bilateral

(jarang)

Pemeriksaan BACTEC pemeriksaan biakan dimana M.

Tuberculosis memetabolisme asam lemak yang kemudian

menghasilkan karbondioksida yang akan dideteksi growth indexnya

oleh mesin ini.

16

Pemeriksaan histopatologi jaringan

Pemeriksaan darah rutin LED pada jam pertama dan kedua dapat

digunakan untuk indicator penyembuhan pasien. Meningkat proses

aktif

Uji tuberkulin

Ip Tx :

IpMx :

Evaluasi klinis (keluhan, BB, pemeriksaan fisik)

Evaluasi bakteriologi (0-2-6/9 bulan pengobatan)

Evaluasi radiologi (0-2-6/9 bulan pengobatan)

Evaluasi efek samping secara klinis

o Dari awal sebaiknya diperiksa fungsi hepar, ginjal dan darah

lengkap.

Evaluasi keteraturan berobat

Ip Ex

Edukasi kepada pasien mengenai penyakit yang diderita oleh pasien

Edukasi rencana pengobatan dan keraturan dalam minum obat

Menjelaskan efek samping obat yang dimnum

Menjaga kebersihan diri dan lingkungan

Problem II. Pneumothorax Spontan Sekunder Dextra

Assesment

Ass. Komplikasi

17

- Dapat mengakibatkan kegagalan respirasi akut

- Pio-pneumothorax

- Hidro-pneumothorax/hemo-pneumothorax,

- Henti jantung-paru dan kematian

Ass. Etiologi

Pecahnya alveoli dekat pleura parietalis sehingga udara masuk

ke dalam rongga pleura. PSS terjadi karena pecahnya bleb

visceralis atau bulla subpleura dan sering berhubungan dengan

penyakit paru yang mendasarinya (PPOK, asma, fibrosis kistik,

TB Paru)

Ass Penatalaksanaan

Tindakan tergantung dari luasnya pneumothorax. Tujuan dari

penatalaksanaan tersebut yaitu untuk mengeluarkan udara dari rongga

pleura dan menurunkan untuk kecendurungan kambuh lagi. Observasi

dan pemberian tambahan O2

- Aspirasi sederhana dengan jarum dan pemasangan tube

torakostomi dengan atau tanpa pleurodesis (Hal ini sebaiknya

dilakukan seawal mungkin pada kasus pneumotoraks yang

luasnya >15%)

- Torakoskopi dengan pleurodesis dan penanganan terhadap

adanya bleb atau bulla

- Torakotomi

- Antibiotik profilaksis jika ada infeksi sekunder

- Obat pengecer dahak

Ip Dx :

Analisis gas darah arteri adakah gambaran hipoksemia

Foto Ro thorax (PA) Bagian pneumotoraks akan tampak lusen, rata

dan paru yang kolaps akan tampak garis yang merupakan tepi paru.

Kadang-kadang paru yang kolaps tidak membentuk garis, akan tetapi

berbentuk lobuler sesuai dengan lobus paru

CT-Scan Thorax

Ip Tx :

18

Oksigen 4 ltpm

Inf. RL + 1 amp aminophilin 20tpm

Nebulizer : combivent I dan pulmicort I

Inj. Cefotaxim 2x1gr

Ambroxol 30mg 3x1

Tindakan dekompresi dan pemasangan pipa WSD (Water Sealed

Drainage)

Ip Mx : Vital sign, KU

Ip Ex :

Menjelaskan tentang penyakit yang diderita

Menjelasan tentang maksud dan tujuan pemasangan alat WSD

Problem III. Tinea Korporis

Asessment

Ass. Etiologi

Penyakit kulit yang disebabkan oleh gol jamur dermatofita

Ass. Faktor Risiko

- Kontak langsung bersentuhan kulit/rambut

- Tidak langsung : pakaian , debu, air, kayu, tanaman yang

mengandung jamur

Ass.Penatalaksanaan

Berbagai bentuk obat topikal dapat digunakan: krim bedak

sabun shampo yang mengandung anti jamur dan juga obat sistemik

yang mengandung anti jamur

Ip. Dx.

- Pemeriksaan Lab KOH

Ip.Tx

- Bedak gatal

- Ketokonazole 200mg 2x1

Ip.Mx

UKK

19

Ip.Ex

- Menjaga kebersihan pakaian, tempat tidur, kebersihan badan

- Mencegah kontak langsung untuk meminimalisir penularan

Problem IV. Underweight

Assesment

Ass :

Assesment mencari etiologi DD :

Underweight : Murni atau ada Penyakit yang mendasari

Assesment komplikasi target organ :

1. Jantung

2. Otak

3. Otot

4. Organ Lain

Assesment terapi

o Farmakologis

MurniPenambah nafsu makan.

Penyakit Mendasari Obati penyakit yang mendasari

o Non farmakologis

Diit Makronutrient

Ip Dx : Antopometri, BMI,

Ip Tx : Vitamin BC 2x1

Ip Mx : KU, BB, BMI

Ip Ex : Diit makanan cukup gizi dan teratur.

20

V. ALUR KETERKAITAN MASALAH

21

Riwayat TB Paru pengobatan 6 bulan BKPM

Kebersihan diri kurang, pakaian yang digunakan sehari-hari

Pengobatan gagal

Menjalar sampai jaringan parut parenkim paru

Membentuk bulla

Nekrosis jaringan

Timbul gatal-gatal

Robek ke dalam pleura

Rujuk RS Tugurejo

Underweight

V. Progress Note

1. 30 Oktober 2012

1. S : batuk (+), sesak (+), kulit gatal

2. O:

a. KU : CM, tampak sesak

b. TD : 120/80 mmHg RR : 25x/menit HR : 80x/menit

c. Hidung : Nafas cuping hidung -

d. Mulut : sianosis -

e. Thorax : BJ I-II reguler, SD Vesikuler +↓ / +

f. Abdomen : Nyeri Tekan Epigastrium (+) , Peristaltik (+) N

g. Ekstreminitas : DBN

3. A: TB Paru kasus gagal pengobatan, PSS Dextra, tinea korporis

4. P:-

2. 31 Oktober 2012

22

Papul eritem, vesikel,

skuama, makula

hiperpigmentasi

TerapiUsulanPemeriksaan Foto Rontgen dan BGA


2. O:






f. Abdomen : Nyeri Tekan (-) , Peristaltik (+) N



4. P:-

3. 1 November 2012


2. O:









4. P:-

4. 2 November 2012

1. S : Batuk (+), Sesak (+), kulit gatal

2. O:

a. KU : CM, cukup




23





4. P: Pemasangan WSD

5. 3 November 2012

1. S : Batuk (+), Sesak sudah berkurang, kulit gatal

2. O:

a. KU : CM, cukup






g. Ekstremitas : DBN

3. A: TB Paru kasus gagal pengobatan, PSS Dextra, tinea korporis,

sesak berkurang

4. P: Evaluasi WSD lebih lanjut

24

refkas

Documents