tugas refkas agung

22
KETERANGAN UMUM Nama : By. Yl Jenis Kelamin : Perempuan Tempat, Tanggal Lahir : Cimahi, 13 Mei 2008, pk 09.30wib Umur : 2 hari Anak Ke :4 Partus Jenis :Sectio caecaria a/i Pre-Eklamsi Berat BB dan PB Lahir : 1800 gr dan 47 cm Tanggal Dirawat : 13 Mei 2008 Tanggal Pemeriksaan : 14 Mei 2008 Nama Ayah : Tn. Tl Umur : 45th Suku : Jawa Pendidikan : SMA Pekerjaan : Pegawai swasta Penghasilan : Rp.3.000.000,-/bulan Alamat : Puri Cipageran II Blok C10 no 3 Cimahi Nama ibu : Ny. YS Umur : 40 tahun Suku : Jawa Pendidikan : SMA Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Penghasilan : - 1

Upload: agung

Post on 14-Sep-2015

228 views

Category:

Documents


1 download

DESCRIPTION

tugas refkas

TRANSCRIPT

Status Responsi

Keterangan Umum

Nama:By. Yl

Jenis Kelamin:Perempuan

Tempat, Tanggal Lahir:Cimahi, 13 Mei 2008, pk 09.30wib

Umur:2 hari

Anak Ke:4

Partus Jenis:Sectio caecaria a/i Pre-Eklamsi Berat

BB dan PB Lahir:1800 gr dan 47 cm

Tanggal Dirawat:13 Mei 2008

Tanggal Pemeriksaan:14 Mei 2008

Nama Ayah:Tn. Tl

Umur:45th

Suku : Jawa

Pendidikan:SMA

Pekerjaan :Pegawai swasta

Penghasilan:Rp.3.000.000,-/bulan

Alamat: Puri Cipageran II Blok C10 no 3 Cimahi

Nama ibu:Ny. YS

Umur:40 tahun

Suku : Jawa

Pendidikan:SMA

Pekerjaan:Ibu Rumah Tangga

Penghasilan: -

Alamat : Puri Cipageran II Blok C10 no 3 Cimahi

ANAMNESIS

(Alloanamnesis, tanggal 14 Mei 2008 pk 09.00wib)

KELUHAN UTAMA:Bayi berat badan lahir rendahANAMNESIS KHUSUS :

Pasen lahir satu hari yang lalu secara sectio caesaria atas indikasi ibu dengan pre eklamsi berat dengan pertolongan dokter spesialis kandungan. Berat badan pada waktu lahir 1800 gram, panjang badan 47cm, lingkar kepala 32cm, lingkar dada 30cm, letak kepala. Pasen tidak langsung menangis, dengan nilai APGAR 3-5 pada 1 menit dan 5 menit pertama. Tali.pusat langsung dipotong. Air ketuban terlihat jernih

ANAMNESIS TAMBAHAN MENGENAI RIWAYAT KEHAMILAN :

Pasien lahir dari seorang ibu dengan G4P3A0 dengan HPHT 9 september 2007. Berat badan ibu pasien sebelum hamil 50 kg dengan tinggi badan 150 cm. Kenaikan berat badan selama hamil sebesar 8 kg.

Selama awal kehamilan, ibu pasien tidak kontrol, karena ibu pasen tidak menyadari dirinya hamil sampai dengan usia kehamilannya 4 bulan. Setelah tau dirinya hamil ibu pasen kontrol ke dokter spesialis kandungan rutin, total kontrol selama hamil sebanyak 4 kali. Pada kontrol kedua (usia kehamilan 6 bulan) ibu pasen mengetahui dirinya mempunyai hipertensi dalam kehamilannya dengan tensi 160/110 mmHg. Sehingga dokter spesialisnya menyarankan agar ibu pasen melahirkan dengan cara sectio sebelum kehamilannya mencapai 38 minggu.

Ibu pasien mendapatkan obat-obatan berupa obat anti hipertensi yang diminum 1 kali sehari dan vitamin yang diminum 3 kali sehari, zat besi dan penambah darah yang masing-masing diminum 1 kali sehari.

Selain itu ibu pasen juga tidak mendapatkan vaksinasi Tetanus toksoid selama kehamilan.

Selama hamil ibu pasien makan dengan frekuensi 3x sehari, berupa nasi dan lauk pauk yang cukup.Selain itu ibu pasien juga mengkonsmsi buah-buahan dan susu.

Riwayat melahirkan prematur dengan berat bayi lahir rendah sebelumnya tidak ada.

Riwayat ibu hipertensi, kencing manis atau pun kelainan darah tidak ada.

Riwayat ibu merokok dan minum-minuman keras tidak ada.

Riwayat memelihara binatang peliharaan seperti kucing dan unggas tidak ada.

Riwayat ibu mengalami trauma atau pernah jatuh selama kehamilan hingga persalinan tidak ada.

Riwayat mengkonsumsi obat-obatan tambahan selain yang diberikan oleh dokter dan jamu-jamuan tidak ada.

Golongan darah ibu adalah B dan golongan darah ayah adalah O, adanya Rhesus tidak diketahui.

Aktivitas selama kehamilan cukup ringan karena ibu pasien melakukan cuti dari pekerjaannya dan pekerjaan rumah tangga dalam kesehariannya ada yang membantu.

Anamnesis Makanan

Pasien mendapatkan ASI sejak hari pertama kelahirannya dengan cara diperas dan diberikan dengan sendok, kira-kira 6 kali 10ml setiap harinya, karena ibunya masih lemah setelah operasi.

Anamnesis Keadaan Keluarga

NoStat

UsUmurL / PKeterangan

1Ayah45 tahunLSehat

2Ibu40 tahunPSehat

3 Anak 117 tahunLSehat

4 Anak 212 tahunPSehat

5Anak 3 9 tahunPSehat

PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum

Kesadaran: Alert, menangis kuat, gerak aktif

Kesan sakit: Sakit sedang

Sesak: PCH (-), Retraksi (-)

Sianosis: Sentral maupun perifer (-)

Ikterus: (-)

Edema: Pitting edema (-), Anasarka (-)

Anemi: (-)

Kejang: Lokal/ Umum (-), Tonik/ Klonik (-)

Tanda Vital

Heart rate : 148 x/menit

Respirasi : 38 x/menit, tipe abdominothorakal

Suhu: 37,2 oC

Pengukuran

Umur: 2 hari

Berat badan: 1750 gram

Panjang badan: 47 cm

Lingkar kepala: 32 cm

Lingkar dada: 27 cm

Kepala

Bentuk: Simetris Normocephal, Cephal Hematom (-), Caput Succedaneum (-), Ubun-ubun besar belum menutup

Mata: Sklera : Ikterik -/-

Conjungtiva : Anemis -/-

Telinga

: Bentuk sempurna, lunak, mudah membalik (Ballard score = 2)

Hidung: PCH (-), Rhin (-)

Mulut: Sianosis (-), Lidah basah bersih, Langit-langit intak

Leher: KGB tidak teraba membesar

Thoraks

Payudara: aerola seperti titik, tonjolan 1-2 mm (Ballard score = 2)

Paru:

Inspeksi: bentuk dan gerak simetris

retraksi (-)

Palpasi : tidak dilakukan pemeriksaan

Perkusi: tidak dilakukan pemeriksaan

Auskultasi: BVS kanan = kiri, Ronkhi -/-, Wheezing -/-

Jantung:

Inspeksi: Ictus cordis tidak terlihat

Palpasi: Ictus cordis tidak teraba

Perkusi : tidak dilakukan pemeriksaan

Auskultasi: BJ I - BJ II murni reguler

Abdomen

Inspeksi: Datar, tali pusat terawat, segar, tidak berbau

Auskultasi: BU (+) N

Palpasi : lembut, Hepar & Lien tidak teraba

Perkusi: Timpani

Ektremitas: Akral hangat

Sianosis : (-)

Lipatan plantar: 2/3 anterior ( Ballard Score = 3 )

Edema; (-)

Anus

Atresia ani: (-)

Genitalia

Jenis kelamin: perempuan

Klitoris dan labia mayora sama-sama menonjol ( Ballad Score =2 )

Kulit

Warna: Daerah pucat retak-retak,vena jarang (Ballard score=2)

Lanugo: banyak (Ballard score=1)

Ikterik: ikterik (-)

Neurologi

Refleks moro: (+)

Refleks hisap: (+) cukup kuat

Refleks rooting: (+)

Refleks genggam: (+) kuat

Neuromuscular Maturity (Ballard) :

1. Sikap

: Ballard score=22. Sudut pergelangan

tangan

: 45o (Ballard score = 2)

3. Arm Recoil

: 90-100o (Ballard score = 3)

4. Popliteal angle: 110o (Ballard score = 3)

5. Scarf sign

: Ballard score = 2

6. Heel to ear

: Ballard score = 2

Total Ballard score=Kematangan fisis + Neuromuscular Maturity

=12 + 14

=26

Umur kehamilan : 34 minggu

Pemeriksaan Laboratorium

Darah:Tidak dilakukan pemeriksaan

Urine:Tidak dilakukan pemeriksaan

Feces:Tidak dilakukan pemeriksaan

Resume

Dari keterangan umum didapatkan :

Bayi perempuan, kurang bulan, usia 2 hari, BBL 1800 gram, panjang badan 47 cm. Ayah pasien 45 tahun, seorang karyawan, Ibu pasien, 40 tahun, seorang ibu rumah tangga.

Berdasarkan Anamnesa :

Bayi lahir secara SC a/i pre eklamsi berat ditolong oleh dokter Sp.OG

BBL pasien 1800 gram, PB 47 cm, LK 32 cm, LD 27 cm, APGAR score 3-5

Bayi lahir dari seorang ibu G4P3A0 dengan HPHT 9 september 2007 TP 16 juni 2008 dan dirawat pada tanggal 13 mei 2008.

Selama kehamilan berat badan ibu naik 8 kg, berat badan ibu sebelum hamil 50 kg dengan tinggi badan 150 cm.

Selama kehamilan ibu rajin memeriksakan kehamilannya pada dokter Sp.OG. Dan mengetahui dirinya mengalami preeklamsi berat pada bulan ke6 kehamilannya.

Ibu mendapatkan obat anti hipertensi, vitamin dan Obat penambah darah yang dimakan 1x sehari, Ibu pernah mendapatkan suntikan Vaksinasi Tetanus Toksoid sebanyak 1x selama kehamilan.

Riwayat makanan ibu selama hamil makan dengan kualitas dan kuantitas baik.

Riwayat kehamilan prematur dan BBLR tidak ada.

Riwayat ibu menderita Riwayat ibu menderita kencing manis atau pun kelainan darah tidak ada.

Riwayat ibu merokok dan minum-minuman keras tidak ada.

Riwayat memelihara binatang peliharaan seperti kucing dan unggas tidak ada.

Riwayat ibu mengalami trauma atau pernah jatuh selama kehamilan hingga persalinan tidak ada.

Riwayat mengkonsumsi obat-obatan tambahan selain yang diberikan oleh dokter dan jamu-jamuan tidak ada.

Golongan darah ibu adalah B dan golongan darah ayah adalah O, adanya Rhesus tidak diketahui.

Aktivitas selama kehamilan cukup ringanPada Pemeriksaan Fisik didapatkan :

Keadaan Umum :

Kesadaran

: Alert, Menangis kuat, Gerak aktif

Tanda Vital

Heart rate : 115 x/menit

Respirasi : 45 x/menit, tipe abdominothorakal

Suhu: 36,5 oC

Pengukuran

Umur: 2 hari

Berat badan: 1750 gram

Panjang badan: 47 cm

Lingkar kepala: 32 cm

Lingkar dada: 27 cm

Pemeriksaan Fisik lainnya dalam batas normal

Total Ballard score=Kematangan fisis + Neuromuscular Maturity

=12 + 14

=26

Umur kehamilan : 34 minggu

Pemeriksaan Laboratorium

Darah:Tidak dilakukan pemeriksaan

Urine:Tidak dilakukan pemeriksaan

Feces:Tidak dilakukan pemeriksaan

Diagnosis Banding

BBLR + NKB+ KMK+ SC a/i PEB + perempuan

DIAGNOSIS KERJA

BBLR + NKB+ KMK+ SC a/i PEB + perempuan

Penatalaksanaan

Pertahankan suhu tubuh (36,5 37,5)

Bersihkan dan hangatkan

Rawat tali pusat

Vitamin K 0,1 ml

Chloramfenicol 1 tetes/mata

ASI on demand

Prognosis

Quo ad vitam

:Dubia ad bonam

Quo ad functionam:Dubia ad bonam

Diskusi

Bagaimana klasifikasi pembagian bayi berat lahir rendah?BBLR (Bayi Berat Lahir Rendah)

: