12

BAB IPENDAHULUAN

I.1.LATAR BELAKANGOsteoporosis merupakan penyakit metabolisme tulang yang ditandai pengurangan massa tulang, kemunduran mikroarsitektur tulang dan fragilitas tulang yang meningkat, sehingga risiko fraktur menjadi lebih besar.1,2,3.Para ahli tulang Indonesia sepakat bahwa dengan meningkatnya harapan hidup rakyat Indonesia penyakit kerapuhan tulang akan sering dijumpai. Sejak tahun 1990 sampai 2025 akan terjadi kenaikan jumlah penduduk Indonesia sampai 41,4% dan osteoporosis selalu menyertai usia lanjut baik perempuan maupun laki-laki, meskipun diupayakan pengobatan untuk mengobati osteoporosis yang sudah terlambat dan upaya pencegahan dengan mempertahankan massa tulang sepanjang hidup jauh lebih dianjurkan.4Kerapuhan tulang yang disebut osteoporosis adalah pengurangan massa dan kekuatan tulang dengan kerusakan mikroarsitektur dan fragilitas tulang, sehingga menyebabkan tulang rapuh dan mudah patah. Osteopenia menunjukan bahwa telah terjadi penurunan massa tulang.2,3,4.Insiden osteoporosis lebih tinggi pada wanita dibandingkan laki-laki dan merupakan problema pada wanita pascamenopause. Osteoporosis di klinik menjadi penting karena problema fraktur tulang, baik fraktur yang disertai trauma yang jelas maupun fraktur yang terjadi tanpa disertai trauma yang jelas.

I.2.TUJUAN PENULISANPenulisan referat ini bertujuan untuk mengetahui tentang penyakit osteoporosis yang meliputi definisi, etiologi, faktor risiko, patogenesis, klasifikasi, diagnosis, pemeriksaan radiologis dan juga pencegahan osteoporosis.

BAB IITINJAUAN PUSTAKAOSTEOPOROSIS

II.1.DEFINISIOsteoporosis berasal dari kata osteo dan porous, osteo artinya tulang, dan porous berarti berlubang-lubang atau keropos. Menurut WHO Osteoporosis adalah penyakit dengan sifat-sifat khas berupa massa tulang yang rendah, disertai perubahan mikroarsitektur tulang, dan penurunan kualitas jaringan tulang, yang pada akhirnya menimbulkan akibat meningkatnya kerapuhan tulang dengan risiko terjadinya patah tulang.Menurut National Institute of Health (NIH), Osteoporosis adalah kelainan kerangka, ditandai dengan kekuatan tulang uang mengkhawatirkan dan dipengaruhi oleh meningkatnya risiko patah tulang. Sedangkan kekuatan tulang merefleksikan gabungan dari dua faktor, yaitu densitas tulang dan kualitas tulang.5

II.2.ETIOLOGIBeberapa penyebab osteoporosis, yaitu(2,6):1. Osteoporosis pascamenopause terjadi karena kurangnya hormon estrogen (hormon utama pada wanita), yang membantu mengatur pengangkutan kalsium ke dalam tulang. Biasanya gejala timbul pada perempuan yang berusia antara 51-57 tahun, tetapi dapat muncul lebih awal atau lebih lambat. Hormon estrogen produksinya mulai menurun 2-3 tahun sebelum menopause dan terus berlangsung 3-4 tahun setelah menopause. Hal ini berakibat menurunnya massa tulang sebanyak 1-3% dalam waktu 5-7 tahun pertama setelah menopause.2. Osteoporosis senilis kemungkinan merupakan akibat dari kekurangan kalsium yang berhubungan dengan usia dan ketidakseimbangan antara kecepatan hancurnya tulang (osteoclast) dan pembentukan tulang baru (osteoblast). Senilis berarti keadaan ini hanya terjadi pada usia lanjut. Penyakit ini biasanya menyerang usia 70 tahun dan 2 kali lebih sering menyerang wanita.3. Kurang dari 5% penderita osteoporosis juga mengalami osteoporosis sekunder yang disebabkan oleh keadaan medis lain atau obat-obatan. Penyakit ini bisa disebabkan oleh gagal ginjal kronis dan kelainan hormonal (terutama tyroid, paratyroid dan adrenal). Pemakaian alkohol yang berlebihan dan merokok juga dapat memperburuk keadaan.4. Osteoporosis juvenil idiopatik merupakan jenis osteoporosis yang penyebabnya tidak diketahui. Terjadi pada anak-anak dan dewasa muda yang memiliki kadar dan fungsi hormon yang normal, kadar vitamin yang normal, dan tidak memiliki penyebab yang jelas dari rapuhnya tulang.

II.3.FAKTOR RISIKO1. Aktivitas fisikSeseorang yang kurang gerak, kurang beraktivitas, otot-ototnya tidak terlatih dan menjadi kendor yang akan mempercepat menurunnya kekuatan tulang. Untuk menghindarinya, dianjurkan melakukan olahraga teratur minmal tiga kali dalam seminggu.2. Kurang kalsiumKalsium penting bagi pembentukan tulang, jika kalsium tubuh kurang maka tubuh akan mengeluarkan hormon yang akan mengambil kalsium dari bagian tubuh lain, termasuk yang ada di tulang. Kebutuhan akan kalsium harus disertai dengan vitamin D yang didapat dari sinar matahari pagi.3. MerokokPara perokok berisiko terkena osteoporosis lebih besar dibanding bukan perokok. Telah diketahui bahwa wanita perokok memiliki kadar estrogen lebih rendah dan mengalami masa menopause 5 tahun lebih cepat dibanding wanita bukan perokok. Nikotin yang terkandung di dalam rokok berpengaruh buruk pada tubuh dalam hal penyerapan dan penggunaan kalsium. Akibatnya, pengeroposan tulang/osteoporosis terjadi lebih cepat.4. Minuman keras/beralkoholAlkohol berlebihan dapat menyebabkan luka-luka kecil pada dinding lambung. Dan ini menyebabkan perdarahan yang membuat tubuh kehilangan kalsium (yang ada dalam darah) yang dapat menurunkan massa tulang dan pada gilirannya menyebabkan osteoporosis.5. Minuman sodaMinuman bersoda (softdrink) mengandung fosfor dan kafein. Fosfor akan mengikat kalsium dan membawa kalsium keluar dari tulang, sedangkan kafein meningkatkan pembuangan kalsium lewat urin. Untuk menghindari bahaya osteoporosis, sebaiknya konsumsi soft drink harus dibarengi dengan minum susu atau mengkonsumsi kalsium ekstra.6. StressKondisi stress akan meningkatkan produksi hormon stress yaitu cortisol yang diproduksi oleh kelenjar adrenal. Kadar hormon cortison yang tinggi akan meningkatkan pelepasan kalsium kedalam peredaran darah dan akan menyebabkan tulang menjadi rapuh dan keropos sehingga meningkatkan terjadinya osteoporosis.7. Bahan kimiaBahan kimia seperti pestisida yang dapat ditemukan dalam bahan makanan (sayur dan buah-buahan), asap bahan bakar kendaraan bermotor, dan limbah industri seperti organochlorida yang dibuang sembarangan di sungai dan tanah, dapat merusak sel-sel tubuh termasuk tulang. Membuat daya tahan tubuh menurun dan membuat pengeroposan tulang.3

II.4.KLASIFIKASI 1. Osteoporosis Primer7a. Osteoporosis primer tipe I adalah osteoporosis pascamenopause. Pada masa menopause, fungsi ovarium menurun sehingga produksi hormon estrogen dan progesteron juga menurun. Estrogen berperan dalam proses mineralisasi tulang dan menghambat resorbsi tulang serta pembentukan osteoklas melalui produksi sitokin. Ketika kadar hormon estrogen darah menurun, proses pengeroposan tulang dan pembentukan mengalami ketidakseimbangan. Pengeroposan tulang menjadi lebih dominan.b. Osteoporosis primer tipe II adalah osteoporosis senilis yang biasanya terjadi lebih dari usia 50 tahun. Osteoporosis terjadi akibat dari kekurangan kalsium berhubungan dengan makin bertambahnya usia.c. Osteoporosis primer tipe III adalah osteoporosis idiopatik atau merupakan tidak diketahui penyebabnya. Osteoporosis ini sering menyerang wanita dan pria yang masih dalam usia muda yang relative jauh lebih muda

2. Osteoporosis Sekunder7Osteoporosis sekunder terjadi karena adanya penyakit tertentu yang dapat mempengaruhi kepadatan massa tulang dan gaya hidup yang tidak sehat. Faktor pencetus dominan osteoporosis sekunder adalah seperti:a. Penyakit endokrin: tiroid, hiperparatiroid, hipogonadismeb. Penyakit saluran cerna yang menyebabkan absorbsi gizi kalsium tergangguc. Penyakit keganasan (kanker)d. Konsumsi obat-obatan seperti kortikosteroide. Gaya hidup yang tidak sehat seperti merokok, kurang olahraga

II.5.PATOGENESISPembentukan ulang tulang adalah suatu proses yang terus menerus. Pada osteoporosis, massa tulang berkurang, yang menunjukan bahwa laju resorpsi tulang pasti melebihi laju pembentukan tulang. Pembentukan tulang lebih banyak terjadi pada korteks.A. Proses Remodelling TulangProses remodeling tulang diawali dari kontraksi lining cell dan proses mengambil prekusor osteoklas. Prekusor ini bergabung membentuk multinuklear yang merupakan osteoklas aktif yang berperan dalam proses resorpsi. Osteoklas menempel dengan tulang kemudian mendestruksi tulang dengan keasamannya dan sifat proteolitik. Selanjutnya, osteoklas meninggalkan lokasi dimana dia melakukan resorpsi dan osteoblast masuk ke daerah tersebut dan memulai proses pembentukan tulang yang baru dengan mensekresikan osteoid yang pada akhirya mengendap menjadi bagian tulang yang baru. Setelah proses tersebut, osteoblas mendatar dan membentuk lapisan untuk memproteksi tulang yaitu lining cell.

Gambar 1. Patogenesis Osteoporosis

B. Patogenesis Osteoporosis primerSetelah menopause maka resorpsi tulang akan meningkat, terutama pada dekade awal setelah menopause, sehingga insiden fraktur, terutama fraktur vertebra dan radius distal meningkat. Estrogen juga berperan menurunkan produksi berbagai sitokin oleh bone marrow stromal cells dan sel-sel mononuklear, seperti IL-1, IL-6 dan TNF- yang berperan meningkatkan kerja osteoklas, dengan demikian penurunan kadar estrogen akibat menopause akan meningkatkan produksi berbagai sitokin tersebut sehingga aktivitas osteoklas meningkat.Untuk mengatasi keseimbangan negatif kalsium akibat menopause, maka kadar PTH akan meningkat pada wanita menopause, sehingga osteoporosis akan semakin berat. Pada menopause, kadang-kadang didapatkan peningkatan kadar kalsium serum, dan hal ini disebabkan oleh menurunnya volume plasma, meningkatnya kadar albumin dan bikarbonat, sehingga meningkatkan kadar kalsium yang terikat albumin dan juga kadar kalsium dalam bentuk garam kompleks. Peningkatan bikarbonat pada menopause terjadi akibat penurunan rangsang respirasi, sehingga relatif terjadi asidosis respiratirik.

C. Patogenesis Osteoporosis sekunderSelama hidupnya seorang wanita akan kehilangan tulang spinalnya sebesar 42% dan kehilangan tulang femurnya sebesar 58%. Pada dekade ke-8 dan 9 kehidupannya, terjadi ketidakseimbangan remodeling tulang, dimana resorpsi tulang meningkat, sedangkan formasi tulang tidak berubah atau menurun. Hal ini akan menyebabkan kehilangan massa tulang, perubahan mikroarsitektur tulang dan peningkatan risiko fraktur.Defisiensi kalsium dan vitamin D juga sering didapatkan pada orang tua. Hal ini disebabkan oleh asupan kalsium dan vitamin D yang kurang, anoreksia, malabsorpsi dan paparan sinar matahari yang rendah. Defisiensi vitamin K juga akan menyebabkan osteoporosis karena akan meningkatkan karboksilasi protein tulang misalnya osteocalsin. Penurunan kadar estradiol dibawah 40 pMol/L pada laki-laki akan menyebabkan osteoporosis, karena laki-laki tidak pernah mengalami menopause (penurunan kadar estrogen yang mendadak), maka kehilangan massa tulang yang besar seperti pada wanita tidak pernah terjadi. Dengan bertambahnya usia, kadar testosteron pada laki-laki akan menurun sedangkan kadar Sex Hormone Binding Gobulin (SHBG) akan meningkat. Peningkatan SHBG akan meningkatkan pengikatan estrogen dan testosteron membentuk kompleks yang inaktif.Faktor lain yang juga ikut berperan terhadap kehilangan massa tulang pada orang tua adalah faktor genetik dan lingkungan (merokok, alkohol, obat-obatan, imobilisasi lama). Risiko fraktur yang juga harus diperhatikan adalah risiko terjatuh. Hal ini berhubungan dengan penurunan kekuatan otot, gangguan keseimbangan dan stabilitas postural, gangguan penglihatan, lantai yang licin atau tidak rata.3,6

II.6.DIAGNOSISOsteoporosis merupakan silent disease dimana biasa tidak menimbulkan gejala. Tanda klinis utama dari osteoporosis adalah fraktur pada vertebra, pergelangan tangan, panggul, humerus, dan tibia.A. AnamnesisSecara anamnesa mendiagnosis osteoporosis hanya dari tanda sekunder yang menunjang terjadinya osteoporosis seperti:1. Tinggi badan yang makin menurun2. Obat-obatan yang diminum3. Penyakit-penyakit yang diderita selama masa reproduksi4. Jumlah kehamilan dan menyusui5. Kegiatan aktivitas diluar rumah, sering mendapat paparan sinar matahari6. Kebiasaan minum susu, asupan kalsium lainnya.7. Kebiasaan merokok, minum alkohol.B. Pemeriksaan FisikTinggi badan dan berat badan harus diukur pada setiap penderita osteoporosis. Demikian juga gaya berjalan penderita osteoporosis, deformitas tulang, nyeri spinal. Penderita dengan osteoporosis sering menunjukan kyphosis dorsal dan penurunan tinggi badanC. Pemeriksaan RadiologiGambaran radiologik yang khas pada osteoporosis adalah penipisan korteks dan daerah trabekuler yang lebih lusen/hitam. Hal ini akan tampak pada tulang-tulang vertebra yang memberikan gambaran picture-frame vertebra.3

Gambar 2. Radiologi osteoporosis tulang vertebra

Gambar 3. Radiologi osteoporosis tulang femur

D. Pemeriksaan Densitas Massa Tulang (Densitometri)Densitas massa tulang berhubungan dengan kekuatan tulang dan risiko fraktur. Untuk menilai hasil pemeriksaan Densitometri tulang, digunakan kriteria kelompok kerja WHO, yaitu:1. Normal : densitas tulang kurang dari 1 standar deviasi dibawah rata-rata wanita muda normal (T>-1)2. Osteopenia : densitas tulang antara -1 standar deviasi dan 2,5 standar deviasi dibawah rata-rata wanita muda normal (-2,5