diabetes melitus gestasional shelly

38
DIABETES MELITUS GESTASIONAL BAB I PENDAHULUAN Diabetes Mellitus (DM) merupakan salah satu penyulit medik yang sering terjadi selama kehamilan.Angka kejadian 3-5% dari semua kehamilan. DM dalam kehamilan terdiri dari diabetes gestasi (DMG) atau intoleransi karbohidrat yang ditemukan pertama kali saat hamil, ini terjadi pada 90% kasus, sedangkan yang lain adalah Diabetes Pragestasi (DMpG) yang meliputi DM tipe 1 dan tipe 2, terjadi pada 10% kasus. Peningkatan angka kematian dan angka kesakitan perinatal pada kehamilan dengan DM berkorelasi langsung dengan kondisi hiperglikemia pada ibu. Pada tahun terakhir ini terjadi peningkatan kejadian DM dengan sebab yang belum jelas, tetapi faktor lingkungandan faktor predisposisi genetik memegang pengaruh.Kehamilan sendiri memberikan dampak yang kurang baik bagi ibu hamil. Padakehamilan terjadi peningkatan produksi hormon-hormon antagonis insulin, antaralain: progesterone, estrogen, Human Placenta Lactogen (HPL) yang menyebabkanresistensi insulin

Upload: dyana-pastria-utami

Post on 14-Sep-2015

47 views

Category:

Documents


4 download

DESCRIPTION

word

TRANSCRIPT

DIABETES MELITUS GESTASIONAL

BAB IPENDAHULUAN

Diabetes Mellitus (DM) merupakan salah satu penyulit medik yang sering terjadi selama kehamilan.Angka kejadian 3-5% dari semua kehamilan. DM dalam kehamilan terdiri dari diabetes gestasi (DMG) atau intoleransi karbohidrat yang ditemukan pertama kali saat hamil, ini terjadi pada 90% kasus, sedangkan yang lain adalah Diabetes Pragestasi (DMpG) yang meliputi DM tipe 1 dan tipe 2, terjadi pada 10% kasus. Peningkatan angka kematian dan angka kesakitan perinatal pada kehamilan dengan DM berkorelasi langsung dengan kondisi hiperglikemia pada ibu.

Pada tahun terakhir ini terjadi peningkatan kejadian DM dengan sebab yang belum jelas, tetapi faktor lingkungandan faktor predisposisi genetik memegang pengaruh.Kehamilan sendiri memberikan dampak yang kurang baik bagi ibu hamil. Padakehamilan terjadi peningkatan produksi hormon-hormon antagonis insulin, antaralain: progesterone, estrogen, Human Placenta Lactogen (HPL) yang menyebabkanresistensi insulin dengan akibat gangguan toleransi glukosa. Diabetes melitus menyebabkan perubahan metabolik dan hormonal pada penderita dalam keadaan hamil serta persalinan. Sudah jelas bahwa metabolisme glukosa akan meningkatdalam kehamilan, hal ini terbukti dengan meningkatnya laktat dan piruvat dalamdarah, akan tetapi kadar gula puasa tidak meningkat.

Diagnosis diabetes sering dibuatuntuk pertama kali dalam masa kehamilan karena penderita datang untuk pertamakalinya ke dokter atau diabetesnya menjadi tambah jelas oleh karena kehamilan.Diabetes melitus dalam kehamilan masih merupakan masalah yang memerlukan penanganan khusus karena angka kematian perinatal yang relative tinggi.Sebelum tahun 1922, tidak ada bayi dari ibu yang menderita DM dalam kehamilan dapat mempertahankan kelangsungan hidupnya.Dalam dua dekade terakhir ini angka kematian perinatal pada DMG (Diabetes Mellitus Gestational) telah dapat ditekan, sejak ditemukan insulin oleh Banting dan Best tahun 1921.Dari laporan peneliti menyebutkan dengan penurunan kadar glukosa darah penderita DMG, maka angka kematian perinatal juga akan menurun.Diabetes Mellitus pada kehamilan akan mengakibatkan pengaruh yang buruk terhadap ibu, antara lain berupa: kehamilan dengan poilihidramnion, toksemiagravidarum, infeksi serta ketoasidosis. Pengaruhnya terhadap anak, adalah kelainankongenital, sindroma kegagalan pernapasan, kematian janin dalam kandungan,hiperbilirubinemia, makrosomia, hipoglikemia serta hipokalsemia. Sedangkan pada persalinan dapat terjadi: atonia uteri, inersia uteri, distosia bahu serta kelahiran mati,pengakhiran persalinan dengan tindakan.

I. Latar Belakang Diabetes MelitusBerbagai penelitian epidemiologi menunjukkan adanya kecenderungan peningkatan angka insidensi dan prevalensi diabetes melitus di berbagai penjuru dunia. World Health Organization (WHO) memprediksi adanya peningkatan jumlah penyandang Diabetes yang cukup besar pada tahun-tahun mendatang. WHO memprediksi kenaikan jumlah penyandang diabetes melitus di Indonesia dari 8,4 juta pada tahun 2000 menjadi sekitar 21,3 juta pada tahun 2030. Senada dengan WHO, International Diabetes Federation (IDF) pada tahun 2009, memprediksi kenaikan jumlah penyandang diabetes melitus dari 7,0 juta pada tahun 2009 menjadi 12,0 juta pada tahun 2030. Meskipun terdapat perbedaan angka prevalensi, laporan keduanya menunjukkan adanya peningkatan jumlah penyandang diabetes melitus sebanyak 2-3 kali lipat pada tahun 2030.Laporan hasil Riset Kesehatan Dasar (RISKESDAS) tahun 2007 oleh departemen kesehatan, menunjukkan bahwa prevalensi diabetes melitus di daerah urban Indonesia untuk usia diatas 15 tahun sebesar 5,7%. Prevalensi terkesil terdapat di provinsi Papua sebesar 1,7%, dan terbesar di provinsi Maluku Utara dan Kalimantan Barat yang mencapai 11,1%. Sedangkan prevalensi toleransi glukosa terganggu (TGT), berkisar antara 4,0% di provinsi Jambi sampai 21,8% di dprovinsi Papua Barat.Data-data di atas menunjukan bahwa jumlah penyandang Diabetes di Indonesia sangat besar dan merupakan beban yang sangat berat untuk dapat ditangani sendiri oleh dokter spesialis atau dokter subspesialis atau bahkan oleh semua tenaga kesehatan yang ada.Mengingat bahwa diabetes melitus akan memberikan dampak terhadap kualitas sumber daya manusia dan peningkatan biaya kesehatan yang cukup besar, maka semua pihak, baik masyarakat maupun pemerintah, sudah seharusnya ikut serta dalam usaha penanggulangan diabetes melitus, khususnya dalam upaya pencegahan.Pada strategi pelayanan kesehatan bagi penyandang Diabetes, peran dokter umum menjadi sangat penting sebagai ujung tombak di pelayanan kesehatan primer. Kasus diabetes melitus sederhana tanpa penyulit dapat dikelola dengan tuntas oleh dokter umum di pelayanan kesehatan primer. Penyandang diabetes yang berpotensi mengalami penyulit diabetes melitus perlu secara periodik dikonsultasikan kepada dokter spesialis penyakit dalam atau dokter spesialis dalam konsultan endokrin, metabolisme, dan diabetes di tingkat pelayanan kesehatan yang lebih tinggi di rumah sakit rujukan. Demikian pula penyandang diabetes dengan glukosa darah yang sukar dikendalikan dan penyandang diabetes dengan penyulit, pasien dapat dikirim kembali kepada dokter pelayanan primer setelah penangan di rumah sakit rujukan selesai.Diabetes melitus merupakan penyakit menahun yang akan diderita seumur hidup. Dalam pengelolaan penyakit tersebut, selain dokter, perawat, ahli gizi, dan tenaga kesehatan lain, peran pasien dan keluarga menjadi sangat penting. Edukasi kepada pasien dan keluarganya bertujuan dengan cara memberikan pemahaman mengenai perjalanan penyakit, pencegahan, penyulit, dan penatalaksanaan diabetes melitus akan sangat membantu meningkatkan keikutsertaan keluarga dalam usaha memperbaiki hasil pengelolaan.Untuk mendapatkan hasil pengelolaan yang tepat guna dan berhasil guna, serta untuk menekan angka kejadian penyulit diabetes melitus, diperlukan suatu standar pelayanan minimal bagi penyandang diabetes. Penyempurnaan dan revisi secara berkala dari standar pelayan, harus selalu dilakukan dan disesuaikan dengan kemajuan-kemajuan ilmu mutakhir, sehingga dapat diperoleh manfaat yang sebesar-besarnya bagi penyandang diabetes.

II. Definisi Diabetes MelitusMenurut American Diabetes Association (ADA) tahun 2010, diabetes melitus merupakan suatu kelompok penyakit metabolik dengan karakteristik hiperglikemia yang terjadi karena kelainan sekresi insulin, kerja insulin, atau kedua-duanya.

III. Klasifikasi Diabetes MelitusTipe 1 Destruksi sel beta, umumnya menjurus ke defisiensi insulin absolute Autoimun Idiopatik

Tipe 2 Bervariasi, mulai yang dominan resistensi insulin disertai defisiensi insulin relative sampai yang dominan defek sekresi insulin disertai resistensi insulin

Tipe Lain Defek genetik fungsi sel beta Defek genetik kerja insulin Penyakit eksokrin pankreas Endokrinopati Karena obat atau zat kimia Infeksi Sebab imunologi yang jarang Sindrom genetik lain yang berkaitan dengan diabetes melitus

Diabetes Gestasional Diabetes yang terjadi pada ibu selama masa kehamilan

BAB II

A. DEFINISI

Diabetes Melitus GestasionalDiabetes Melitus Gestasional adalah gangguan dari glukosa yang dipicu oleh kehamilan, biasanya menghilang setelah melahirkan ( Murrai et al, 2002 ). Diabetes Melitus Gestasional didefinisikan sebagai gangguan toleransi glukosa berbagai tingkat yang diketahui pertama kali saat hamil tanpa membedakan apakah penderita perlu mendapat insulin atau tidak. Pada kehamilan trimester pertama kadar glukosa akan turun antara 55-65% dan hal ini merupakan respon terhadap transportasi glukosa dari ibu ke janin.Diabetes gestasional terjadi pada minggu ke 24 sampai ke 28 pada masa kehamilan. Walaupun diabetes pada masa kehamilan termasuk salah satu factor resiko terkena diabetes tipe II. Kondisi ini adalah kondisi sementara dimana kadar gula darah akan kembali normal setelah melahirkan. Disebut diabetes gestasional bila gangguan toleransi glukosa yang terjadi sewaktu hamil kembali normal dalam 6 minggu setelah persalinan.Pada wanita hamil, sampai saat ini pemeriksaan yang terbaik adalah dengan test tantangan glukosa yaitu dengan pembebanan 50 gram glukosa dan kadar glikosa darah diukur 1 jam kemudian. Jika kadar glukosa darah setelah 1 jam pembebanan melebihi 140 mg% maka dilanjutkan dengan pemeriksaan test tolesansi glukosa oral.

B. PATOFISIOLOGI DIABETES MELLITUS GESTASIONALPada diabetes mellitus gestasional, selain perubahan-perubahan fisiologi tersebut, akan terjadi suatu keadaan di mana jumlah/fungsi insulin menjadi tidak optimal. Terjadi perubahan kinetika insulin dan resistensi terhadap efek insulin. Akibatnya, komposisi sumber energi dalam plasma ibu bertambah (kadar gula darah tinggi, kadar insulin tetap tinggi).Melalui difusi terfasilitasi dalam membran plasenta, dimana sirkulasi janin juga ikut terjadi komposisi sumber energi abnormal dapat menyebabkan kemungkinan terjadi berbagai komplikasi baik pada ibu maupun janin. Selain itu terjadi juga hiperinsulinemia sehingga janin juga mengalami gangguan metabolik seperti ; hipomagnesemia, hipokalsemia, hiperbilirubinemia, dan sebagainya .

C. MEKANISME DIABETES MELLITUS GESTASIONALDiabetes kehamilan sama dengan diabetes Tipe II. Perubahan hormon selama kehamilan akan mengubah kemampuan toleransi tubuh terhadap insulin. Pada kehamilan dini (sebelum usia 20 minggu), sel-sel sangat responsif terhadap insulin dan kadar glukosa di dalam darah kemungkinan akan lebih rendah dibanding biasanya. Hal ini juga yang menjadi alasan beberapa wanita hamil mengalami mual dan muntah jika tidak ada asupan makanan selama kurun waktu yang lama, misalnya sepanjang malam. Pada diabetes melitus yang terjadi selama kehamilan disebabkan karena kurangnya jumlah insulin yang dihasilkan oleh tubuh yang dibutuhkan untuk membawa glukosa untuk melewati membran sel. Tingginya kadar glukosa darah menyebabkan ginjal harus mengsekesikannya melalui urine dan bekerja keras sehingga ginjal tidak dapat menanggulanginya sebab peningkatan laju filter glonurulus dan penurunan kemampuan tubulus renalif profesional/renalis untuk mereabsorbsi glukosa.Penyakit diabetes dapat merupakan kelainan herediter dengan cara insufisiensi atau absennya insulin dalam sirkulasi darah, konsentrasi gula darah tinggi. Diabetes dalam kehamilan menimbulkan banyak kesulitan, penyakit ini akan menyebabkan perubahan-perubahan metabolik dan hormonal pada penderita yang juga dipengaruhi oleh kehamilan. Peningkatan produksi hormon kehamilan terutama HPL (Human Placenta Lactogen) akan meingkatkan resistensi sel terhadap insulin sehingga muncul kondisi diabetes. Efek puncak HPL terjadi pada umur kehamilan sekitar 26 sampai 28 minggu. Waktu tersebut merupakan saat yang tepat melakukan penapisan.Hiperglikemi menimbulkan banyak efek merugikan pada kehamilan. Angka aborsi spontan dan lahir mati juga meningkat. Kematian pembuluh darah ke uterus dan plesenta sehingga meningkatkan insufisiensi uteroplasma, yang mengakibatkan IUGR dan efek-efek lain. Pada sejumlah besar wanita juga ditemukan hipertensi dan preeklamsi.Glukosa darah ibu yang meningkat akan disalurkan ke janin melalui plasenta. Janin memang tidak menderita dibetes, tetapi harus meningkatkan produksi insulinnya guna metabolisme glukosa yang ada. Akibat peningkatan kadar insulin dan glukosa, terjadilah pertumbuhan fisik yang dramatis, yang menghasilkan bayi besar (makrosomia). Makrosomia disebabkan oleh hiperplasia, peningkatan jumlah sel, hipertrofi, dan pembesaran sel bayi. Kondisi ini menyebabkan perubahan yang berlangsung seumur hidup bagi janin dan terbukti meningkatkan kemungkinan obesitas pada masa kanak-kanak dan dewasa sekaligus meningkatkan risiko diabetes dikemudian hari.

D. PENYEBAB DIABETES MELLITUS GESTASIONALPada saat seorang wanita hamil, perubahan hormon-hormon dalam tubuhnya membuat kerja insulin menjadi tidak efektif. Karena kerja insulin membantu penyerapan glukosa oleh sel-sel tubuh tidak efektif, akibatnya jumlah glukosa dalam darah meningkat dan penyebab lainnya adalah : Pola makan Mengkonsumsi makanan yang berlebihan yang berarti jumlah kalori yang dibutuhkan tubuh jumlahnya berlebih. Apabila konsumsi makanan yang berlebihan tidak diimbangi oleh sekresi insulin dalam jumlah yang cukup akan menyeababkan kadar gula dalam darah meningkat. Faktor keturunan / Genetik Diabetes militus dapat diwariskan dari orang tua kepada anak. Gen penyebab diabetes melitus akan dibawa oleh anak jika orang tuanya menderita diabetes melitus. Pewaris gen ini dapat sampai ke cucunya bahkan cicit walaupun resikonya kecil. Sevara klinis, penyakit DM awalnya didominasi oleh resistensi insulin yang disertai defect fungsi sekresi. Tetapi, pada tahap yang lebih lanjut hal itu didominasi defect fungsi sekresi yang disertai dengan resistensi insulin. Kaitannya dengan mutasi DNA mitokondria yaitu karena proses produksi hormon insulin sangat erat kaitannya dengan mekanisme proses oxidative phosphorylation (OXPHOS) di dalam penkreas. Stres dan merokok Ketika dalam keadaan stres, hormon-hormon stres ditubuh akan meningkat hal ini juga akan memicu naiknya kadar gula di dalam darah. Sedangkan merokok dapat memperberat gangguan sirkulasi darah di daerah ujung-ujung tubuh misalnya jari kaki, sehingga denga merokok dapat mempercepat proses pembentukan gangren. Kegemukan / obesitas biasanya terjadi pada usia 40 tahun Sebenarnya DM bisa menjadi penyebab dan akibat. Sebagai penyebab, obesitas menyebabkan sel beta ( yang mengsekresi insulin dalam darah) pankreas penghasil insulin hipertropi yang pada gilirannya akan kelelahan dan jebol sehingga insulin menjadi berkurang produksinya. Sebagai akibat pengguna insulin sebagai terapi diabetes melitus belebihan menyebabkan penimbunan lemak subkutan yang berlebian pula. Bahan kimia dan obat-obatan Bahan kimia tertentu dapat mengiritasi pakreas sehingga menyebabkan radang pankreas. Peradangan pada pankreas menyebaban pankreas tidak berfungsi secara optimal dalam mensekresikan hormon yang diperlukan untuk metabolisme tubuh, termasuk hormon insulin. Mengkonsumsi karbohidrat berlebihan Tingginya konsumsi karbohidrat menyebabkan konsentrasi glukosa dalam darah meningkat. Jika jumlah insulin yang diproduksi tidak disekresikan oleh sel-sel beta ( yang mengsekresi insulin dalam darah) pankreas akibat beberapa gangguan dalam tubuh, glukosa darah tidak diubah menjadi energi dan tidak dapat diubah dalam bentuk glikogen. Hal ini menyebabkan kadar glukosa dalam darah tinggi, (melewati batas kesanggupan ginjal untuk menyaring glukosa karena konsentrasinya terlalu tinggi), glukosa akan dikeluarkan melalui urin sehingga terjadi glukosaria (glukosa dalam urin = kencing manis) Kerusakan pada sel pankreas Infeksi mikroorganisme dan virus pada pangkreas juga dapat menyebabkan radang pankreas yang otomatis akan menyebabkan fungsi pankreas turun sehingga tidak ada sekresi hormon-hormon untuk proses metabolisme yubuh termasuk insulin. Penyakit seperti kolesterol tinggi dan displidemia dapat meningkatkan risiko terkena diabetes militus.

E. TANDA DAN GEJALA Tanda dan gejala dari diabetes melitus gestasional sangatlah mirip dengan penderita diabetes melitus pada umumnya, yaitu :a) Poliuria (banyak kencing)b) Polidipsia (haus dan banyak minum) dan polifagia (banyak makan)c) Pusing, mual dan muntahd) Obesitas, TFU > normale) Lemah badan, kesemutan, gatal, pandangan kabur, dan pruritus vulvaf) Ketonemia (kadar keton berlebihan dalam darah)g) Glikosuria(ekskresi glikosa ke dalam urin)h) Gula darah 2 jam > 200mg/dli) gula darah sewaktu > 200 mg/dlj) Gula darah puasa > 126 mg/dl

F.DIAGNOSIS Semua ibu hamil dianjurkan untuk menjalani pemeriksaan untukmelihat adanya diabetes melitus gestasional, namun waktu dan jenispemeriksaannya bergantung pada faktor risiko yang dimiliki ibu. Faktor risiko diabetes melitus gestasional meliputi: obesitas, adanyariwayat diabetes melitus gestasional sebelumya, glukosuria, adanyariwayat keluarga dengan diabetes, abortus berulang, adanya riwayatmelahirkan dengan cacat bawaan atau bayi >4000 gram, dan adanyariwayat preeklampsia. Pasien dengan faktor risiko tersebut perlu diperiksa lebih lanjut sesuaistandar diagnosis diabetes melitus di kunjungan antenatal pertama.Diagnosis diabetes melitus ditegakkan bila kadar glukosa darah sewaktu>200 mg/dl (disertai gejala klasik hiperglikemia) ATAU kadar glukosadarah puasa >126 mg/dl ATAU kadar glukosa 2 jam setelah TTGO>200 mg/dl ATAU kadar HbA1C >6,5%. Hasil yang lebih rendah perludikonfirmasi dengan melakukan pemeriksaan TTGO di usia kehamilanantara 24-28 minggu. Pemeriksaan konfirmasi dan pemeriksaan untuk ibu hamil tanpa faktorrisiko dilakukan pada usia kehamilan 24-28 minggu, dengan cara sebagaiberikut: Minta ibu untuk makan makanan yang cukup karbohidrat selama3 hari, kemudian berpuasa selama 8-12 jam sebelum dilakukanpemeriksaan. Periksa kadar glukosa darah puasa dari darah vena di pagi hari,kemudian diikuti pemberian beban glukosa 75 gram dalam 200ml air, dan pemeriksaan kadar glukosa darah 1 jam lalu 2 jamkemudian. Diagnosis diabetes melitus gestasional ditegakkan apabiladitemukan: Kadar gula darah puasa > 92 mg/dl, ATAU Kadar gula darah setelah 1 jam > 180 mg/dl, ATAU Kadar gula darah setelah 2 jam > 153 mg/d

Pemeriksaan Tes Tolenrasi GlukosaOral(TTGO) adalah rutin untuk semua wanita hamil. Tes ini juga dapat diindikasikan untuk diabetes pada kehamilan (diabetesgestasional) banyak diantara ibu-ibu yang sebelum hamil tidak menunjukkan gejala, tetapi menderita gangguan metabolisme glukosa pada waktu hamil.ProsedurpemeriksaanbagiTesTolenrasiGlukosaOral(TTGO) Selama3harisebelumtesdilakukanpenderitaharusmengkonsumsisekitar150gramkarbohidratsetiaphari.Terapiobatyangdapatmempengaruhihasil laboratoriumharusdihentikanhinggatesdilaksanakan.Beberapajenisobat yangdapatmempengaruhihasillaboratoriumadalahinsulin,kortikosteroid(kortison),kontrasepsioral,estrogen,anticonvulsant,diuretik,tiazid,salisilat, asamaskorbat.Selainitupenderitajugatidakbolehminumalkohol. Protokolurutanpengambilandarahberbeda-beda;kebanyakanpengambilandarahsetelahpuasa,dansetelah1dan2jam.Adabeberapayangmengambil darahjamke-3,sedangkanyanglainnyalagimengambildarahpadajam dan1jamsetelahpemberianglukosa.Yangakandiuraikandisiniadalahpengambilandarahpadawaktujam,1jam,1jam,dan2jam Sebelumdilakukantes,penderitaharusberpuasaselama12jam.Pengambilansampeldarahdilakukansebagaiberikut:1. Pagiharisetelahpuasa,penderitadiambildarahvena3-5mluntukuji glukosadarahpuasa.Penderitamengosongkankandungkemihnyadanmengumpulkansampel urinenya.2. Penderitadiberikanminumglukosa75gramyangdilarutkandalam segelasair(250ml).Lebihbaikjikadiberidenganperasa. 3. Padawaktujam,1jam,1jam,dan2jam,penderitadiambildarah untukpemeriksaanglukosa.Padawaktu1jamdan2jampenderita mengosongkankandungkemihnyadanmengumpulkansampelurinenya secaraterpisah.

IntepretasihasilLabTTGObagiGDM

Puasa:95mg/dL ataulebihtinggi JamPertama:180mg/dL ataulebih tinggi Jam Kedua:155mg/dL ataulebih Jam Ketiga:140mg/dL ataulebihF. PENANGANAN / PENGELOLAAN DIABETES MELLITUS GESTASIONAL Pengelolaan MedisSesuai dengan pengelolaan medis diabetes mellitus pada umumnya, pengelolaan diabetes mellitus gestasional juga didasari atas pengelolaan gizi/diet dan pengendalian berat badan ibu .1. Kontrol secara ketat gula darah, sebab bila kontrol kurang baik upayakan lahir lebih dini, pertimbangkan kematangan paru janin. Dapat terjadi kematian janin memdadak. Berikan insulin yang bekerja cepat, bila mungkin diberikan melalui drips.2.Hindari adanya infeksi saluran kemih atau infeksi lainnya. Lakukan upaya pencegahan infeksi dengan baik.3. Pada bayi baru lahir dapat cepat terjadi hipoglikemia sehingga perlu diberikan infus glukosa.4. Penanganan DMG yang terutama adalah diet, dianjurkan diberikan 25 kalori/kgBB ideal, kecuali pada penderita yang gemuk dipertimbangkan kalori yang lebih mudah.5. Cara yang dianjurkan adalah cara Broca yaitu BB ideal = (TB-100)-10% BB.6. Kebutuhan kalori adalah jumlah keseluruhan kalori yang diperhitungkan dari: Kalori basal 25 kal/kgBB ideal Kalori kegiatan jasmani 10-30% Kalori untuk kehamilan 300 kalor Perlu diingat kebutuhan protein ibu hamil 1-1.5 gr/kgBBPerhitungan menu seimbang sama dengan perhitungan pada kasus diabetes mellitus umumnya, dengan ditambahkan sejumlah 300-500 kalori per hari untuk tumbuh kembang janin selama masa kehamilan sampai dengan masa menyusui selesai.Pengelolaan DM dalam kehamilan bertujuan untuk : Mempertahankan kadar glukosa darah puasa < 105 mg/dl Mempertahankan kadar glukosa darah 2 jam pp < 120 mg/dl Mempertahankan kadar Hb glikosilat (Hb Alc) < 6% Mencegah episode hipoglikemia Mencegah ketonuria / ketoasidosis deiabetik Mengusahakan tumbuh kembang janin yang optimal dan normalKenaikan berat badan ibu dianjurkan sekitar 1-2.5 kg pada trimester pertama dan selanjutnya rata-rata 0.5 kg setiap minggu. Sampai akhir kehamilan, kenaikan berat badan yang dianjurkan tergantung status gizi awal ibu (ibu BB kurang 14-20 kg, ibu BB normal 12.5-17.5 kg dan ibu BB lebih/obesitas 7.5-12.5 kg) .Pada diabetes mellitus gestasional, insulin yang digunakan adalah insulin dosis rendah dengan lama kerja intermediate dan diberikan 1-2 kali sehari. Obat hipoglikemik oral tidak digunakan dalam diabetes mellitus gestasional karena efek teratogenitasnya yang tinggi dan dapat diekskresikan dalam jumlah besar melalui ASI .Pengelolaan ObstetrikPada pemeriksaan antenatal dilakukan pemantauan keadaan klinis ibu dan janin, terutama tekanan darah, pembesaran/ tinggi fundus uteri, denyut jantung janin, kadar gula darah ibu, pemeriksaan USG dan kardiotokografi (jika memungkinkan). Pemantauan ibu dan janin dilakukan dengan cara :Pengukuran tinggi fundus uteri- NST USG serial- Penilaian menyeluruh janin dengan skor dinamik janin plasenta (FDJP), nilai FDJP < 5 merupakan tanda gawat janin.- Penilaian ini dilakukan setiap minggu sejak usia kehamilan 36 minggu. Adanya makrosomia, pertumbuhan janin terhambat (PJT) dan gawat janin merupakan indikasi untuk melakukan persalinan secara seksio sesarea.- Pada janin yang sehat, dengan nilai FDJP > 6, dapat dilahirkan pada usia kehamilan cukup waktu (40-42 mg) dengan persalinan biasa. Pemantauan pergerakan janin (normal >l0x/12 jam).- Bayi yang dilahirkan dari ibu DMG memerlukan perawatan khusus.- Bila akan melakukan terminasi kehamilan harus dilakukan amniosentesis terlebih dahulu untuk memastikan kematangan janin (bila usia kehamilan < 38 mg).-Kehamilan DMG dengan komplikasi (hipertensi, preeklamsia, kelainan vaskuler dan infeksi seperti glomerulonefritis, sistitis dan monilisasis) harus dirawat sejak usia kehamilan 34 minggu. Penderita DMG dengan komplikasi biasanya memerlukan insulin.- Penilaian paling ideal adalah penilaian janin dengan skor fungsi dinamik janin-plasenta (FDJP) .

G.PENATALAKSANAAN 1. Penapisan Penapisan faktor risiko untuk terjadinya DMG pada perempuan hamil sebaiknya dilakukan pada saat kali pertama pasien memeriksa kehamilannya. Faktor risiko antara lain berat badan yang sangat berlebihan (obesitas), riwayat DMG pada kehamilan sebelumnya, riwayat intoleransi glukosa atau glikosuria (glukosa dalam air seni), atau riwayat keluarga dengan DM tipe 2. Jika seorang perempuan hamil memiliki faktor risko tinggi untuk timbulnya DMG, pemeriksaan TTGO harus segara mungkin dilakukan. Jika pemeriksaan awal tidak menunjukkan adanya DMG, harus dilakukan pemeriksaan TTGO ulang pada pasien tersebut pada saat kehamilan berusia 24-28 minggu. Jika risiko untuk terjadinya DMG adalah moderat, pasien seyogianya melakukan pemeriksaan TTGO pada saat kehamilan berusia 24-28 minggu. 2. Pengelolaan Pengelolaan DM dalam kehamilan bertujuan untuk: Mempertahankan kadar glukosa darah puasa < 105 mg/dl Mempertahankan kadar glukosa darah jam pp < 120 mg/dl Mempertahankan kadar Hb glikosilat (Hb Alc) < 6% Mencegah episode hipoglikemia Mencegah ketonuria/ketoasidosis diabetic Mengusahakan tumbuh kembang janin yang optimal dan normal Dianjurkan pemantauan gula darah yang teratur minimal 2 kali seminggu (ideal setiap hari, jika mungkin dengan alat pemeriksaan sendiri dirumah). Dianjurkan kontrol sesuai jadwal pemeriksaan antenatal, semakin dekat dengan perkiraan persalinan maka kontrol semakin sering. Hb glikosilat diperiksa secara ideal setiap 6-8 minggu sekali. Pada wanita DMG harus dilakukan pengamatan gula darah preprandial dan postprandial. Fourth International Workshop Conference on Gestational Diabetes Mellitus menganjurkan untuk mempertahankan konsentrasi gula darah kurang dari 95 mg/dl (5,3 mmol/l) sebelum makan dan 120 mg/l-140 mg/dl).Pengaturan pola makan bertujuan untuk menurunkan konsentrasi glukosa serum maternal, dengan cara membatasi asupan karbohidrat hingga 40%-50% dari seluruh kalori, protein 20%, lemak 30%-40% (saturated kurang dari 10%), makan tinggi serat. Kenaikan berat badan selama kehamilan (weight gain) diusahakan hanyaa sekitar 11-12,5 kg saja. Program pengaturan gizi dan makanan yang dianjurkan oleh Ikatan Diabetes Amerika (American Diabetes Association) adalah pemberian kalori dan gizi yang adekuat untuk memenuhi kebutuhan kehamilan dan mengurangi hiperglikemi ibu. Kalori harian yang dibutuhkan oleh bagi perempuan dengan berat badan normal pada paruh kedua kehamilan adalah 30 kkal/kg BB normal.Bila Indeks Masa Tubuh (Body Mass Index) lebih dari30 kg/m2, maka dianjurkan asupan rendah kalori sampai 30-33% (sekitar 25 kkal/kg). diet ini untuk mencegah ketonemia. Olahraga teratur untuk memperbaiki control kadar gula darah pada perempuan hamil dengan diabetes militus gestasional walaupun pengaruhnya terhadap hasil perinatal belum jelas. 3. Pemberian insulinPerempuan yang memiliki gejala morbiditas janin (berdasarkan pemeriksaan glukosa atau adanya janin yang besar) atau perempuan yang mempunyai konsentrasi gula darah yang tinggi harus dirawat lebih seksama dan biasanya diberi insulin. Terapi insulin dapat menurunkan kejadian makrosimia janin dan morbilitas perinatal. Dosis insulin yang diberikan sangat individual. Pemberian insulin ditujukan untuk mencapai konsentrasi gula darah pascaprandial kurang dari 140 mg/dl sampai mencapai kadar glikemi dibawah rata-rata dan hasil perinatal yang lebih baik, ketimbang dilakukannya upaya mempertahankan konsentrasi gula darah praprandial kurang dari 105 mg/dl, tetapi keadaan janin tidak diperhatikan. Kejadian makrosomia dapat diturunkan dengan cara pemberian insulin untuk mencapai konsentrasi gula darah praprandial kurang lebih 80 mg/dl (4,4 mmol/l). oleh karena itu, dalam merancang penatalaksanaan pemberian insulin harus dipertimbangkan ketepatan waktu pengukuran gula darah, konsentrasi target glukosa, dan karakteristik pertumbuhan janin.Sebagai alternative pemberian obat antidiabetik seperti metformin dan sulfonylurea dapat dipakai untuk mengendalikan gula darah.

Manajemen Farmakalogi Insulin adalah terapi farmakologis yang paling konsisten yang telah ditunjukkan untuk mengurangi morbiditas janin ketika ditambahkan dengan evaluasi Terapi Nutrisi Medis (MNT). Pemilihan kehamilan untuk terapi insulin dapat didasarkan pada ukuran glikemia ibu dengan atau tanpa penilaian karakteristik pertumbuhan janin. Ketika kadar glukosa ibu digunakan, terapi insulin dianjurkan ketikaMNT gagal untuk mempertahankan glukosa dipantau berdasarkan kadar glukosa berikut: Glukosa darah puasa seluruh : 95 mg / dl (5,3 mmol / l) Glukosa plasma puasa : 105 mg / dl (5,8 mmol / l) atau Glukosa darah postprandial 1-jam keseluruhan : 140 mg/ dl (7,8 mmol / l) Glukosa 1-jam postprandial plasma : 155 mg / dl (8,6 mmol / l) atau Glukosa darah postprandial 2-jam keseluruhan: 120 mg / dl (6,7 mmol / l) Glukosa postprandial plasma 2-jam : 130 mg / dl (7,2 mmol / l) Insulin harus digunakan bila insulin yang diresepkan, dan Pemantauan Glukosa Darah Mandiri Harian (SMBG) harus dibimbing dan waktu dosis regimen insulin. Penggunaan insulin analog belum cukup teruji di GDM. Pengukuran lingkar perut janin awal pada trimester ketiga dapat mengidentifikasi sebagian besar bayi tanpa risiko kelebihan makrosomia dengan tidak adanya terapi insulin ibu. Pendekatan ini telah diuji terutama pada kehamilan dengan ibu kadar glukosa serum puasa 30 kg / m 2). Pembatasan kalori 30-33% (25 kkal / kg berat aktual per hari) telah terbuktikan dapat mengurangi hiperglikemiadankadarplasmatrigliseridamenunjukkan peningkatan menunjukkan peningkatan pada ketonuria. Pembatasan karbohidrat untuk35-40% dari kalori telah terbukti menurunkan kadar glukosa ibu dan membaikan kondisi ibu dan janin Program latihan fisik yang sedang telah terbukti dapat menurunkan konsentrasi glukosa ibu pada wanita dengan GDM. Meskipun dampak latihan komplikasi neonatal menunggu uji klinis yang ketat, efek penurun glukosa menguntungkan menjamin rekomendasi bahwa perempuan tanpa kontraindikasi medis atau obstetri didorong untuk memulai atau melanjutkan program latihan sederhana sebagai bagian dari pengobatan untuk GDM.H. KOMPLIKASI PADA IBU DAN BAYIMasalah yang ditemukan pada bayi yang ibunya menderita diabetes dalam kehamilan adalah kelainan bawaan, makrosomia (bayi besar > 4 kg), hipoglikemia (kadar gula darah rendah), hipokalsemia (kadar kalsium dalam tubuh rendah), hiperbilirubinemia (bilirubun berlebihan dalam tubuh), sindrom gawat napas, dan kematian janin. Faktor maternal (pada ibu) yang berkaitan dengan peningkatan angka kejadian makrosomia adalah obesitas, hiperglikemia, usia tua, dan multiparitas (jumlah kehamilan > 4). Makrosomia memiliki risiko kematian janin saat dilahirkan karena ketika melahirkan, bahu janin dapat nyangkut serta dan peningkatan jumlah operasi caesar. Hipoglikemia pada bayi dapat terjadi beberapa jam setelah bayi dilahirkan. Hal ini terjadi karena ibu mengalami hiperglikemia (kadar gula darah berlebihan) yang menyebabkan bayi menjadi hiperinsulinemia (kadar hormone insulin dalam tubuh janin berlebihan). Komplikasi yang didapatkan pada ibu dengan diabetes gestasional berkaitan dengan hipertensi, pre-eklampsia, dan peningkatan risiko operasi caesar. Pengaruh Diabetes Militus Terhadap Kehamilan1. Pengaruh kehamilan, perrsalinan dan nifas terhadap DM.a. Kehamilan dapat menyebabkan status pre diabetik menjadi manifes (diabetic).b. DM akan menjadi lebih berat karena kehamilan.2. Pengaruh penyakit gula terhadap kehamilan diantaranya:a. abortus dan partus premature.b. Hidronion.c. Pre-eklamsi.d. Kesalahan letak jantung.e. Insufisiensi plasenta.3. Pengaruh penyakit terhadap persalinana. Gangguan kontraksi otot rahim partus lama/terlantar.b. Janin besar sehingga harus dilakukan tindakan operasi.c. Gangguan pembuluh darah plasenta sehingga terjadi asfiksia sampai dengan lahir mati.d. Perdarahan post partum karena gangguan kontraksi otot rahim.e. Post partum mudah terjadi infeksi.f. Bayi mengalami hypoglicemi post partum sehingga dapat menimbulkan kematian.4. Pengaruh DM terhadap kala nifasa. Mud ah terjadi infeksi post partum b. Kesembuhan luka terlambat dan cenderung infeksi mudah menyebar

5. Pengaruh DM terhadap bayi a. Abortus, premature < usia kandungan 36 minggu b. Janin besar (makrosomia)c. Dapat terjadi cacat bawaan, potensial penyakit saraf dan jiwa

Sebagian besar wanita yang mengalami diabetes melitus gestasional dapat melahirkan bayi yang sehat. Akan tetapi, diabetes gestasional yang tidak dimonitor dengan baik dapat mengakibatkan kadar gula darah yang tidak terkontrol dapat menyebabkan masalah kesehatan pada sang ibu dan bayi, termasuk kemungkinan untuk melahirkan dengan cara operasi caesar. Berikut adalah beberapa resiko yang dapat terjadi akibat diabetes gestasional :1. Bayi lahir dengan berat berlebih.Kadar glukosa yang berlebih dalam darah dapat menembus plasenta, yang mengakibatkan pankreas bayi akan memproduksi insulin berlebih. Hal ini dapat menyebabkan bayi tumbuh terlalu besar (macrosomia). Bayi yang terlalu besar dapat mengakibatkan bayi terjepit ketika melewati jalan lahir, dan beresiko untuk terjadinya luka saat lahir yang membutuhkan operasi caesar untuk melahirkannya.2. Lahir terlalu awal dan sindrom sulit untuk bernafas.Ibu dengan kadar gula darah yang tinggi dapat meningkatkan resiko untuk melahirkan sebelum waktunya. Atau dapat juga dokter yang menyarankan demikian, karena bayinya tumbuh terlalu besar. Bayi yang dilahirkan sebelum waktunya dapat mengalami sindrom sulit untuk bernafas. Bayi yang mengalami sindrom tersebut memerlukan bantuan pernafasan hingga paru-parunya sempurna. Bayi yang ibunya mengalami diabetes gestasional juga dapat mengalami sindrom sulit untuk bernafas meskipun dilahirkan tepat waktu.3. Kadar gula darah rendah (hipoglikemia).Terkadang, bayi dari ibu yang mengalami diabetes gestasional mempunyai kadar gula darah yang rendah (hipoglikemia) setelah dilahirkan, karena kadar insulin dalam tubuhnya yang tinggi. Hipoglikemia berat yang dialami oleh bayi, dapat mengakibatkan kejang pada bayi. Pemberian nutrisi secara cepat & terkadang juga dengan pemberian cairan glukosa secara intra vena dapat mengembalikan kadar gula darah bayi kembali ke normal.

4. Bayi kuning (jaundice).Warna kekuningan pada kulit dan mata dapat terjadi bila hati bayi belum berfungsi dengan sempurna untuk memecah zat yang bernama bilirubin, yang secara normal terbentuk ketika tubuh mendaur ulang sel darah merah yang tua ataupun rusak. Meskipun jaundice tidak menimbulkan kekhawatiran, tetapi pengawasan secara menyeluruh tetap diperlukan.5. Diabetes tipe 2 di kemudian hari.Bayi dari ibu yang mengalami diabetes gestasional mempunyai resiko lebih besar untuk menderita obesitas dan diabetes tipe 2 di kemudian hari.6. Kematian pada bayi, baik sebelum ataupun setelah lahirA. Komplikasi diabetes melitus gestasional terhadap sang ibu1. Tekanan darah tinggi, preeklampsia dan eklampsia.Diabetes melitus gestasional akan meningkatkan resiko ibu untuk mengalami tekanan darah yang tinggi selama kehamilan. Hal tersebut juga akan meningkatkan resiko ibu untuk terkena preeklampsia dan eklampsia, yaitu 2 buah komplikasi serius dari kehamilan yang menyebabkan naiknya tekanan darah & gejala lain, yang dapat membahayakan ibu maupun sang buah hati.2. Diabetes di kemudian hari.Jika mengalami diabetes melitus gestasional, maka kemungkinan besar akan mengalami kembali pada kehamilan berikutnya. Selain itu, ibu juga beresiko untuk menderita diabetes tipe 2 di kemudian hari. Akan tetapi dengan mengatur gaya hidup seperti makan makanan yang bernutrisi & berolahraga dapat mengurangi resiko terkena diabetes tipe 2 nantinya.

I. PENCEGAHAN TERHADAP DIABETES MELLITUS GESTASIONALFaktor keturunan merupakan factor yang tidak dapat diubah, tetapi factor lingkungan yang berkaitan dengan gaya hidup seperti kurang berolahraga serta asupan nutrisi yang berlebihan dan kegemukan merupakan factor yang dapat diperbaiki .Tidak diragukan bahwa nutrisi merupakan factor yang penting untuk timbulnya diabetes tipe 2 khususnya diabetes milletus pada kehamilan ini .Berikut adalah beberapa cara umum yang dapat dilakukan untuk mencegah agar tidak terkena diabetes milletus :1. Pada bayi, pemberian ASI ( air susu ibu ) dapat mencegah resiko diabetes mellitus tipe 1 dan 2 minimal sampai umur 4 bulan .2. Pengaturan pola makan atau diet yang sehat untuk menjaga berat tubuh yang stabil .3. Membatasi jumlah lemak jenuh dan lemak trans di dalam pola makan.4. Konsumsi sumber karbohidrat, sebagian dari kebutuhan energy. Pilihlah karbohidrat yang kompleks dan serat.5. Hindari merokok dan pengaruh asapnya .6. Meningkatkan aktivitas tubuh dan berolahraga yang cukup.

BAB IIIKESIMPULAN

Diabetes Melitus merupakan penyakit metabolik yang dapat menimbulkan berbagai komplikasi yang sangat memepengaruhi kualitas hidup penyandangnya sehingga perlu mendapatkan perhatian serius dari semua pihak. Sampai saat ini memang belum ditemukan cara atau pengobatan yang dapat menyembuhkan diabetes secara menyeluruh. Namun harus diingat bahwa diabetes dapat dikembalikan, dengan cara diet, olahraga, dan dengan menggunakan obat anti diabetik. Pada setiap penanganan penyandang diabetes melitus, harus selalu ditetapkan target yang akan dicapai sebelum memulai pengobatan. Hal ini bertujuan untuk mengetahui keberhasilan program pengobatan dan penyesuaian regimen terapi sesuai kebutuhan. Pengobatan diabetes ini sangat spesifik dan individual untuk masing-masing pasien. Modifikasi gaya hidup sangat penting untuk dilakukan, tidak hanya untuk mengontrol kadar glukosa darah namun bila diterapkan secara umum diharapkan dapat menurunkan prevalensi diabetes melitus baik di Indonesia maupun di dunia di masa yang akan datang.Diabetes yang terjadi dan baru diketahui saat hamil, dinamakan dengan diabetes melitus gestasional. Sedangkan bila diabetes telah diketahui sebelum hamil, maka dinamakan diabetes melitus pregestasi. Diabetes melitus yang terjadi pada ibu hamil dan diketahui saat hamil kemudian akan pulih kembali 6 minggu pasca persalinan, maka ini dinamakan diabetes melitus gestasional, namun apabila setelah 6 minggu persalinan diabetes belum juga sembuh, maka ini bukannya diabetes Gestasional, tetapi diabetes melitus. Diabetes melitus gestasional perlu penanganan yang serius, karena dapat mempengaruhi perkembangan janin, dan dapat mengancam kehidupan janin kedepannya. sehingga perlu diberikan asuhan keperawatan secara professional terhadap ibu hamil dengan diabetes melitus, supaya tidak lagi terjadi berbagai komplikasi-komplikasi yang tidak diinginkan.

.

DAFTAR PUSTAKA

Varney, Helen, Kriebs, Jan M., Gegor, Carolyn L. Buku ajar asuhan kebidanan Edisi 4 vol.1, Jakarta : EGC, 2006Fraser, Diane M., Cooper, Margaret A. Buku ajar bidan Myles, Edisi 14, Jakarta : EGC, 2009Cunningham, F. Gary, Gant, Norman F., Leveno, Kenneth J., Gilstrap III, Larry C.Hauth, John C., Wenstrom, Katharine D., Obstetri Williams Edisi 21, Jakarta : EGC, 2005