REFERAT

MALARIA DALAM KEHAMILAN

Disusun Oleh

Madame Arum Nurilla, S.Ked

J510155029

Pembimbing:

Dr. Ratna Widyastuti, Sp.Og

KEPANITERAAN KLINIK ILMU OBSTETRI DAN GINEKOLOGI

RSUD Dr. HARJONO KABUPATEN PONOROGO

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA

2015

REFERAT

MALARIA DALAM KEHAMILAN

Yang diajukan oleh :

Madame Arum Nurilla, S.Ked

J510155029

Tugas ini dibuat untuk memenuhi persyaratan Program Profesi Dokter

Pada hari , tanggal November 2015

Pembimbing:

dr. Ratna Widyastuti, Sp.OG (............................)

Dipresentasikan dihadapan

dr. Ratna Widyastuti, Sp.OG (............................)

Kabag. Profesi Dokter

dr. Dona Dewi Nirlawati (............................)

KEPANITERAAN KLINIK ILMU OBSTETRI DAN GINEKOLOGI

RSUD DR. HARJONO PONOROGO

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA

2015

BAB I

PENDAHULUAN

Infeksi malaria sampai saat ini masih merupakan masalah klinik di Negara-negara

berkembang terutama Negara yang beriklim tropis, termasuk Indonesia. Di Indonesia

penyakit malaria masih merupakan penyakit infeksi utama dikawasan Indonesia bagian timur.

Infeksi ini dapat menyerang semua masyarakat, temasuk golongan yang paling rentan seperti

wanita hamil.

Penyakit malaria disebabkan oleh parasit protozoa dari Genus plasmodium. Empat

spesies yang ditemukan pada manusia adalah Plasmodium Vivax, P. ovale, P. malariae dan P.

Falciparum. World Health Organization (WHO) menyatakan bahwa 40% atau lebih dari

2.400 juta penduduk dunia tinggal di daerah endemis malaria dan perkiraan prevalensi antara

300-500 juta kasus klinis setiap tahunnya, dengan angka kematian yang dilaporkan mencapai

1-1,5 juta penduduk pertahun.

Wanita hamil lebih mudah terinfeksi malaria dibandingkan dengan populasi

umumnya, selain mudah terinfeksi wanita hamil juga mudah mengalami infeksi yang

berulang dan komplikasi berat yang mengakibatkan kematian. Hal ini mungkin disebabkan

oleh karena kelemahan imunitas tubuh dan penurunan imunitas yang didapat di daerah

endemik malaria. Perempuan hamil di daerah endemis malaria dapat mengalami berbagai

konsekuensi dari infeksi malaria termasuk anemia maternal, akumulasi parasit di plasenta,

berat lahir rendah akibat prematuritas dan Pertumbuhan Janin Terhambat (PJT), terpaparnya

janin dengan parasit serta infeksi kongenital, dan kematian bayi yang berhubungan dengan

berat lahir rendah baik oleh karena preterm maupun PJT. Dari sekian banyak perempuan

hamil yang tinggal di daerah endemik malaria, hanya sedikit yang memiliki akses pada

intervensi yang efektif. Oleh karena itu pencegahan malaria merupakan hal yang sangat

penting.

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

KEHAMILAN

a. Pengertian Kehamilan

Kehamilan adalah hasil dari pertemuan sperma dan sel telur. Dalam prosesnya,

perjalanan sperma untuk menemui sel telur (ovum) betul-betul penuh perjuangan

(Maulana, 2008, p. 125). Kehamilan didefinisikan sebagai fertilisasi atau penyatuan dari

spermatozoa dan ovum dan dilanjutkan dengan nidasi atau implantasi. Pertumbuhan dan

perkembangan janin intra uterine mulai sejak konsepsi dan berakhir sampai permulaan

persalinan (Hanafiah, 2008, p. 213). Masa kehamilan dimulai dari konsepsi sampai

lahirnya janin. Lamanya hamil normal adalah 280 hari (40 minggu atau 9 bulan 7 hari)

dihitung dari hari pertama haid terakhir. Kehamilan dibagi dalam 3 triwulan, yaitu

triwulan pertama dimulai dari konsepsi sampai 3 bulan, triwulan kedua dari bulan keempat

sampai 6 bulan, triwulan ketiga dari bulan ke-7 sampai 9 bulan (Prawiroharjo, 2008, p.

89).

b. Tanda dan gejala kehamilan

Tanda dan gejala kehamilan menurut Prawiroharjo (2008) dibagi menjadi 3 bagian, yaitu:

1) Tanda tidak pasti kehamilan

a. Amenorea. Gejala ini sangat penting karena umumnya wanita hamil tidak dapat

haid lagi. Dengan diketahuinya tanggal hari pertama haid terakhir supaya dapat

ditaksir umur kehamilan dan taksiran tanggal persalinan akan terjadi, dengan

memakai rumus Neagie: HT – 3 (bulan + 7).

b. Mual dan muntah. Biasa terjadi pada bulan-bulan pertama kehamilan hingga akhir

triwulan pertama. Sering terjadi pada pagi hari disebut “morning sickness”.

c. Mengidam (ingin makanan khusus). Sering terjadi pada bulan-bulan pertama

kehamilan, akan tetapi menghilang dengan makin tuanya kehamilan.

d. Pingsan. Bila berada pada tempat-tempat ramai yang sesak dan padat. Biasanya

hilang sesudah kehamilan 16 minggu.

e. Anoreksia (tidak ada selera makan). Hanya berlangsung pada triwulan pertama

kehamilan, tetapi setelah itu nafsu makan timbul lagi.

f. Mamae menjadi tegang dan membesar. Keadaan ini disebabkan pengaruh hormon

estrogen dan progesteron yang merangsang duktus dan alveoli payudara.

g. Miksi sering. Sering buang air kecil disebabkan karena kandung kemih tertekan

oleh uterus yang mulai membesar. Gejala ini akan hilang pada triwulan kedua

kehamilan. Pada akhir kehamilan, gejala ini kembali karena kandung kemih

ditekan oleh kepala janin.

h. Konstipasi atau obstipasi. Ini terjadi karena tonus otot usus menurun yang

disebabkan oleh pengaruh hormon steroid yang dapat menyebabkan kesulitan

untuk buang air besar.

i. Pigmentasi (perubahan warna kulit). Pada areola mamae, genital, cloasma, linea

alba yang berwarna lebih tegas, melebar dan bertambah gelap terdapat pada perut

bagian bawah.

j. Epulis. Suatu hipertrofi papilla ginggivae (gusi berdarah). Sering terjadi pada

triwulan pertama.

2) Tanda kemungkinan kehamilan

a. Perut membesar. Setelah kehamilan 14 minggu, rahim dapat diraba dari luar dan

mulai pembesaran perut.

b. Uterus membesar. Terjadi perubahan dalam bentuk, besar, dan konsistensi dari

rahim. Pada pemeriksaan dalam dapat diraba bahwa uterus membesar dan

bentuknya makin lama makin bundar.

c. Tanda Hegar. Konsistensi rahim dalam kehamilan berubah menjadi lunak,

terutama daerah ismus. Pada minggu-minggu pertama ismus uteri mengalami

hipertrofi seperti korpus uteri. Hipertrofi ismus pada triwulan pertama

mengakibatkan ismus menjadi panjang dan lebih lunak.

d. Tanda Chadwick. Perubahan warna menjadi kebiruan atau keunguan pada vulva,

vagina, dan serviks. Perubahan warna ini disebabkan oleh pengaruh hormon

estrogen.

e. Tanda Piscaseck. Uterus mengalami pembesaran, kadang-kadang pembesaran

tidak rata tetapi di daerah telur bernidasi lebih cepat tumbuhnya.

f. Tanda Braxton-Hicks. Bila uterus dirangsang mudah berkontraksi. Tanda khas

untuk uterus dalam masa hamil. Pada keadaan uterus yang membesar tetapi tidak

ada kehamilan misalnya pada mioma uteri, tanda Braxton-Hicks tidak ditemukan.

g. Teraba ballotemen. Merupakan fenomena bandul atau pantulan balik. Ini adalah

tanda adanya janin di dalam uterus.

h. Reaksi kehamilan positif . Cara khas yang dipakai dengan menentukan adanya

human chorionic gonadotropin pada kehamilan muda adalah air kencing pertama

pada pagi hari. Dengan tes ini dapat membantu menentukan diagnosa kehamilan

sedini mungkin.

3) Tanda pasti kehamilan

a. Gerakan janin yang dapat dilihat, dirasa atau diraba, juga bagian-bagian janin.

b. Denyut jantung janin:

Didengar dengan stetoskop-monoral Laennec

Dicatat dan didengar dengan alat doppler

Dicatat dengan feto-elektro kardiogram

Dilihat pada ultrasonograf.

4) Kehamilan Resiko

a. Definisi

Kehamilan risiko adalah keadaan buruk pada kehamilan yang dapat mempengaruhi

keadaan ibu maupun janin apabila dilakukan tata laksana secara umum seperti

yang dilakukan pada kasus normal.

b. Risiko golongan ibu hamil menurut Muslihatun (2009, p. 132), meliputi:

1. Ibu hamil risiko rendah

Ibu hamil dengan kondisi kesehatan dalam keadaan baik dan tidak memiliki

faktor-faktor risiko berdasarkan klasifikasi risiko sedang dan risiko tinggi, baik

dirinya maupun janin yang dikandungnya. Misalnya, ibu hamil primipara tanpa

komplikasi, kepala masuk PAP minggu ke-36.

2. Ibu hamil risiko sedang

Ibu hamil yang memiliki satu atau lebih dari satu faktor risiko tingkat sedang,

misalnya ibu yang usia kurang dari 20 tahun atau lebih dari 35 tahun, tinggi

badan kurang dari 145 cm dan lain-lain. Faktor ini dianggap nantinya akan

mempengaruhi kondisi ibu dan janin, serta memungkinkan terjadinya penyulit

pada waktu persalinan

3. Ibu hamil risiko tinggi

Ibu hamil yang memiliki satu atau lebih dari satu faktor-faktor risiko tinggi,

antara lain adanya anemia pada ibu hamil. Faktor risiko ini dianggap akan

menimbulkan komplikasi dan mengancam keselamatan ibu dan janin baik pada

saat hamil maupun persalinan nanti.

Termasuk kehamilan risiko Menurut Puji Rochyati faktor risiko ibu hamil adalah:

1) Kehamilan risiko rendah

a. Primipara tanpa komplikasi

b. Multipara tanpa komplikasi

c. Persalinan spontan dengan kehamilan prematur dan bayi hidup

2) Kehamilan Risiko Sedang

a. Umur ibu terlalu muda (< 20 tahun)

b. Umur ibu terlalu tua (> 35 tahun)

c. Jarak kehamilan terlalu dekat (< 2 tahun)

d. Jumlah anak terlalu banyak (> 4 anak)

e. Ibu dengan tinggi badan kurang dari 145 cm

f. Kehamilan lebih bulan (serotinus)

g. Persalinan lama

3) Kehamilan Risiko Tinggi

Penyakit ibu hamil :

a. Anemia

b. Malaria

c. TBC paru

d. Penyakit jantung

e. Diabetes Mellitus

f. Infeksi menular seksual pada kehamilan

g. Riwayat obstetrik buruk (persalinan dengan tindakan, keguguran)

h. Pre eklampsia dan eklampsia

i. Hamil kembar (gemelli)

j. Kehamilan dengan kelainan letak

k. Perdarahan dalam kehamilan

Bahaya yang dapat ditimbulkan akibat ibu hamil dengan risiko :

1. Bayi lahir belum cukup bulan

2. Bayi lahir dengan BBLR

3. Keguguran (abortus)

4. Partus macet

5. Perdarahan ante partum dan post partum

6. IUFD

7. Keracunan dalam kehamilan

8. Kejang

MALARIA

Definisi

Malaria adalah penyakit infeksi menular yang disebabkan oleh parasit dari genus

Plasmodium, yang ditularkan melalui gigitan nyamuk anopheles dengan gambaran penyakit

berupa demam yang sering periodik, anemia, pembesaran limpa dan berbagai kumpulan

gejala oleh karena pengaruhnya pada beberapa organ misalnya otak, hati dan ginjal

Etiologi

Malaria merupakan infeksi parasit yang disebabkan oleh empat spesies plasmodium

yang mengenai manusia, vivax, ovale, malariae dan falciparum. Plasmodium falciparum yang

paling mematikan. Penularannya melalui nyamuk Anopheles betina, oleh sebab itu ada

beberapa faktor yang berperan terhadap perkembangan nyamuk, seperti suhu udara,

kelembaban, serta musim hujan yang berpengaruh terhadap insiden malaria.

Siklus Hidup Plasmodium Malaria

Dalam siklus hidupnya plasmodium mempunyai dua hospes yaitu pada manusia dan

nyamuk. Siklus aseksual yang berlangsung pada manusia disebut skizogoni dan siklus

seksual yang membentuk sporozoit didalam nyamuk disebut sporogoni.

1. Siklus Aseksual

Sporozoit yang infeksius dari kelenjar ludah nyamuk anopheles betina

dimasukkan ke dalam darah manusia melalui tusukan nyamuk tersebut. Dalam waktu

tiga puluh menit jasad tersebut memasuki sel-sel parenkim hati dan dimulai stadium

eksoeritrositik daripada siklus hidupnya. Didalam hati parasit tumbuh menjadi skizon

dan berkembang menjadi merozoit. Sel hati yang mengandung parasit pecah dan

merozoit keluar dengan bebas, sebagian difagosit.oleh karena prosesnya terjadi sebelum

memasuki eritrosit maka disebut stadium preeritrositik atau eksoeritrositik. Siklus

Eritrositik dimulai saat merozoit memasuki sel-sel darah merah. Parasit sebagai

kromatin kecil, dikelilingi oleh sitoplasma yang besar, bentuk tidak teratur dan mulai

membentuk tropozoit, tropozoit berkembang menjadi skizon muda, kemudian

berkembang menjadi skizon matang dan membelah banyak menjadi merozoit. Dengan

selesainya pembelahan tersebut sel darah merah pecah dan merozoit, pigmen dan sisa

sel keluar kemudian memasuki plasma darah. Parasit memasuki sel darah merah 8

lainnya untuk mengulangi siklus skizogoni. Beberapa merozoit memasuki eritrosit dan

membentuk skizon dan lainnya membentuk gametosit yaitu bentuk seksual.

2. Siklus seksual

Siklus seksual terjadi dalam tubuh nyamuk. Gametosit yang bersama darah tidak

dicerna oleh sel-sel lain. Pada makrogamet (jantan) kromatin membagi menjadi 6-8 inti

yang bergerak kepinggir parasit. Dipinggir ini beberapa filament dibentuk seperti

cambuk dan bergerak aktif disebut mikrogamet. Pembuahan terjadi karena masuknya

mikrogamet kedalam makrogamet untuk membentuk zigot. Zigot berubah bentuk

seperti cacing pendek disebut ookinet yang dapat menembus lapisan epitel dan

membrane basal dinding lambung. Di tempat ini ookinet membesar yang disebut

ookista. Didalam ookista dibentuk ribuan sporozoit dan beberapa sporozoit menembus

kelenjar nyamuk dan bila nyamuk menggigit/ menusuk manusia maka sporokista

masuk kedalam darah dan mulailah siklus preeritrositik.

Patofisiologi

Malaria ditularkan ketika nyamuk yang mengandung plasmodium menghisap darah

manusia sehingga terjadi perpindahan sporozoit plasmodium dari air ludah nyamuk ke

jaringan kapiler darah manusia. Dalam beberapa jam parasit akan berpindah ke hati dimana

selanjutnya mengalami siklus dan replikasi sebelum dilepaskan kembali kedalam darah

manusia. Periode inkubasi dimulai dari terjadinya gigitan nyamuk sampai munculnya gejala,

biasanya 7 sampai 30 hari. Gejala yang terjadi demam, sakit kepala, mual, muntah dan

mialgia. Bersamaan dengan terjadinya siklus parasitemia didalam darah penderita akan sering

mengalami gejala setiap 2 atau 3 hari sekali, tergantung pada jenis plasmodium yang

menginfeksi. Pada manusia,reproduksi infeksi plasmodium merupakan siklus hidup yang

rumit yang melibatkan infeksi dihati dan eritrosit. Pada saat sporozoit masuk kedalam hati dia

akan memperbanyak diri kemudian masuk kedalam aliran darah dalam bentuk merozoit.

Merozoit akan masuk kedalam eritrosit dimana sel darah yang terinfeksi di fagosit oleh limpa.

Gejala malaria terutama disebabkan oleh terserangnya eritrosit serta respon inflamasi oleh

tubuh. Infeksi malaria menyebabkan terjadinya sintesis immunoglobulin, bahkan pada

P,falciparum membentuk immunoglobulin komplek dan meningkatnya produksi tumor

nekrosis faktor. P.falciparum menyebabkan sitoadheren eritrosit pada dinding vaskuler yang

kemudian mencetuskan terjadinya sequestran sel terinfeksi pada jaringan pembuluh darah

perifer yang pada akhirnya merusak organ apakah akibat perdarahan maupun infark.

Fagositosis sel darah terinfeksi berguna untuk menghilangkan infeksi namun juga berperan

dalam terjadinya anemia dan defisiensi asam folat.

Manifestasi Klinis

Gejala malaria biasanya berlangsung antara hari ke tujuh sampai hari ke lima belas

setelah terjadi inokulasi oleh nyamuk. Tanda dan gejala malaria bervariasi, akan tetapi

umumnya sebagian besar pasien akan menderita demam. Biasanya ditandai dengan serangan

yang berulang dari menggigil, demam tinggi, dan berkeringat pada saat turunnya demam,

perasaan tidak nyaman dan malaise Tanda dan gejala lainnya adalah sakit kepala, mual,

muntah dan diare. Malaria harus dicuragai pada setiap pasien demam yang tinggal atau

bepergian pada daerah endemik dan harus dipertimbangkan differensial diagnosis dari pasien

demam yang tidak diketahui sebabnya (fever unknown origin). Sebagian besar pasien yang

terinfeksi P,falciparum yang tidak diterapi dapat dengan cepat terjadinya coma, gagal ginjal,

udem pulmonal dan bahkan kematian. Demam terdapat pada 78 % sampai 100 % pasien

malaria namun periodesitas demam sering tidak dijumpai. Gejala lainnya ialah nyeri

abdomen, myalgia, nyeri punggung, kelemahan, pusing, kebingungan. Pada pemerikasaan

fisik akan dijumpai splenomegali (24-40% pasien). Malaria berat ditandai oleh satu atau lebih

dari tanda dan gejala. Malaria berat sebagian besar selalu disebabkan oleh P,falciparum dan

jarang malaria berat disebabkan oleh P,vivax. Moore dkk (1993) mendapatkan demam dan

menggigil 96 % dari 59 pasien malaria, kemudian sakit kepala 86 %. Sedangkan gejala lain

seperti mual, muntah, nyeri abdomen, diare dan batuk serta splenomegali hanya 40 %.

Disfungsi cerebral merupakan manifestasi berat yang paling banyak dijumpai terutama

disebabkan oleh P,falciparum. Gejalanya terjadi secara bertahap hingga coma yang dapat

disertai dengan kejang umum. Beberapa hipotesis menjelaskan proses penyakit ini karena

adanya pengumpalan atau obstruksi pembuluh darah cerebral sehingga terjadi kerusakan

endotel vaskuler yang mengakibatkan edema cerebral.

Komplikasi Terhadap Ibu dan Janin

Berbagai komplikasi dapat ditimbulkan oleh infeksi malaria. Anemia sangat sering

terjadi bahkan di daerah endemic sekalipun. Aborsi dan kelahiran prematur dapat terjadi pada

wanita yang tidak mempunyai immunitas , pertumbuhan intrauterin yang berkurang, malaria

kongenital dan kematian perinatal.

1. Anemia

Prevalensi anemia sangat tinggi antara minggu 16 dan 28 minggu masa gestasi

disertai dengan puncak terjadinya parasitemia. Wanita hamil yang non-immun akan

mengalami anemia yang signifikan pada infeksi malaria. Mekanisme terjadinya anemia

sangat beragam, hemolisis yang berhubungan dengan respon immun dapat terjadi di

sirkulasi perifer. Sel darah dengan komplek immun dibersihkan dari sirkulasi oleh

limpa. Sequestrasi eritrosit yang terinfeksi di limpa, hati, sumsum tulang serta plasenta

juga menurunkan hematokrit. Pada penelitian Brabin dkk, derajat splenomegali

berhubungan dengan tingkat beratnya anemia. Defisiensi nutrisi dapat berlanjut kepada

anemia. Simpanan besi dapat menurun pada kehamilan berulang dengan diet yang tidak

adekuat. Defisiensi folat yang menyebabkan anemia megaloblastik terjadi apabila diet

tidak cukup untuk memenuhi kebutuhan eritropoisis. Sequestrasi splenikus dari eritrosit

yang terinfeksi malaria berperan terhadap defisisensi asam folat dan anemia mikrositik.

Pada wanita hamil, sequestrasi eritrosit yang terinfeksi terjadi di plasenta, oleh sebab

itu anemia berat yang terjadi karena infeksinya menjadi tidak proporsional. Di Afrika

diperkirakan 25 % anemia berat disebabkan oleh malaria ( HB < 7 mg/dl). Wanita

dengan anemia berat mempunyai risiko lebih tinggi terhadap morbiditas seperti gagal

jantung kongestif, kematian janin dan bahkan kematian akibat perdarahan saat

melahirkan.

2. Edema pulmonum

Edema paru akut merupakan komplikasi yang paling sering dijumpai pada

malaria dengan kehamilan dibandingkan dengan wanita yang tidak hamil. Edema paru

ini dapat terjadi tiba-tiba setelah beberapa hari atau beberapa minggu kemudian.

3. Hipoglikemia

Hipoglikemia merupakan komplikasi yang sering dijumpai pada wanita hamil.

Faktor yang berperan terhadap hipoglikemia adalah adanya peningkatan kebutuhan dari

hiperkatabolik dan parasit yang menginfeksi, hipoglikemia akibat starvasi serta

peningkatan respon pangkreas terhadap rangsangan sekresi (seperti kuinin) sehingga

mencetuskan hiperinsulinemia dan hipoglikemia. Hipoglikemia ini dapat berupa

asimptomatis dan mungkin tidak terpantau. Ini disebabkan karena semua gejala

hipoglikemia juga disebabkan oleh malaria seperti takikardi, berkeringat dan pusing.

Sebagian penderita mungkin akan mengalami kelainan tingkah laku, kejang, penurunan

kepekaan atau hilangnya kesadaran secara tiba-tiba. Gejala hipoglikemia ini sering

diduga sebagai malaria serebral. Oleh karena itu semua penderita wanita hamil dengan

malaria falciparum terutama yang mendapat kuinin, gula darah harus dimonitor setiap 4

sampai 6 jam, oleh karena hipoglikemia dapat berulang diperlukan monitoring yang

ketat.

4. Supresi Imunitas

Supresi imunitas pada wanita hamil merupakan masalah tersendiri. Supresi

imunitas akan menyebabkan wanita akan lebih mudah menderita malaria dan lebih

berat, dan yang lebih menyusahkan lagi adalah malaria juga menekan respon imunitas.

Perubahan hormonal pada wanita hamil menyebabkan menurunnya sintesis

immunoglobulin dan fungsi sistim retikuloendotelial sehingga terjadi supresi imunitas

pada kehamilan. Hal ini mengakibatkan kehilangan imunitas terhadap malaria yang

menjadikan wanita hamil cenderung terkena malaria. Pada parasitemia yang tinggi

malaria akan lebih berat dan penderita akan sering menderita demam dan relap. Infeksi

sekunder (UTI dan Pneumonia) dan malaria algid juga sering pada wanita hamil dengan

supresi imunitas.

5. Berat Badan Lahir Rendah

Prevalensi berat badan lahir rendah pada bayi di daerah endemik malaria berkisar

antara 15 %-30 %. Komplikasi maternal infeksi plasmodium seperti anemia juga

berkaitan dengan berat badan lahir rendah. Masalah alamiah yang multifaktor dan

kesulitan penilaian usia gestasi yang akurat mempersulit untuk menentukan pengaruh

langsung malaria terhadap berat badan lahir. Mouris dkk melakukan evaluasi peranan

sirkulasi parasit malaria, lesi plasenta malaria dan anemia maternal. Prevalensi berat

badan lahir rendah berkisar 15 % dari total populasi, namun pada wanita yang tidak

memiliki faktor tersebut berat badan bayi lahir rendah hanya 6,4%, namun jika sirkulasi

parasit dan lesi plasenta didapat pada saat lahir, persentase berat badan lahir rendah

25,9 % dan naik menjadi 29,2 % apabila didapat anemia maternal. Secara teoritis

penjelasan mengenai kaitan infeksi dan abnormalitas pertumbuhan janin adalah akibat

kerusakan plasenta. Infeksi malaria menyebabkan penipisan membran dasar trofoblas.

Sinusoid plasenta tertutup oleh pengumpalan eritrosit yang mengandung parasit, ini

bersamaan dengan penumpukan makrofag intervillus dan deposit fibrin perivillus yang

diduga sebagai penyebab obstruksi mikrosirkulasi dan penurunan aliran nutrisi terhadap

janin.

Diagnosis

Diagnosis malaria mungkin bisa menyulitkan. Diagnosis klinis berdasarkan gejala,

pemeriksaan fisik dan riwayat penyakit. Malaria harus dicurigai terhadap setiap pasien

demam yang tinggal atau pernah bepergian ke daerah endemik malaria. Di daerah endemik

pedesaan banyaknya angka kejadian infeksi asimptomatik dan keterbatasan sumber daya

menyebabkan fasilitas kesehatan di perifer melakukan terapi presumtif (bersifat dugaan)

dalam menangani infeksi malaria. Penderita yang demam tanpa diketahui secara pasti

penyebabnya diduga menderita malaria yang kemudian diterapi tanpa konfirmasi

laboratorium. Terapi praktis ini dapat berakibat fatal, bahkan merupakan penyebab utama

dari salah diagnosis dan terapi malaria yang tidak diperlukan. Diagnosis pasti infeksi malaria

dapat dilakukan baik dengan pemeriksaan mikroskopik (saat ini merupakan standar baku

emas) maupun dengan rapid diagnostic test yang dapat mendeteksi antigen spesifik parasit.

Pengalaman dan alat yang mencukupi akan dapat mendeteksi 15 parasit/uL. Namun selama

kehamilan densitas parasit rendah dan parasit berkumpul di plasenta, yang berbahaya baik

terhadap ibu dan janin, oleh sebab itu sensitifitas mikroskopik berkurang pada kasus seperti

ini. Kurangnya sensitifitas mikroskopik merupakan kendala dalam mendeteksi dan menilai

efektifitas terapi malaria pada wanita hamil. Rapid diagnostik test Akhir-akhir ini banyak

digunakan. Uji ini praktis namun pada kehamilan kurang sensitif. PCR digunakan hanya pada

kasus yang selektif, digunakan jika diagnosis film darah tidak cukup kuat. PCR juga

digunakan untuk kepentingan penelitian. Pemeriksaan ini lebih akurat dari mikroskopi namun

sangat mahal dan memerlukan seorang ahli. Metoda diagnostik yang lain adalah deteksi

antigen HRP II dari parasit dengan metode Dipstick test, selain itu dapat pula dilakukan uji

imunoserologis yang lain seperti Tera Radio Immunologic (RIA) dan Tera Immuno

enzimatik (ELISA)

Penatalaksanaan

1. Terapi pada spesies non-falciparum

Sedikit sekali diketahui pengaruh spesies malaria non-falciparum terhadap ibu

dan janin kecuali P,vivax, akan tetapi diduga dua spesies yang lain juga mempunyai

pengaruh yang sama. Cloroquin (25 mg/kg BB) aman diberikan pada semua trisemester

dan efektif pada episode malaria non-falciparum kecuali P,vivax di Asia Tenggara

(kawasan Indonesia) dimana telah terjadi resistensi. Sedangkan di Thailand pada satu

penelitian double-blind placebo control didapatkan bahwa klorokuin masih efektif

terhadap P,vivax. Amodiaquin juga efektif terhadap spesies non-falciparum, namun

data mengenai efektifitas dan keamanan terhadap wanita hamil masih sedikit. Oleh

sebab itu amodiaquin tidak dianjurkan untuk diberikan sebagai profilaksis oleh karena

berisiko terjadinya agranulositosis. Primakuin dikontraindikasikan terhadap wanita

hamil dan menyusui oleh karena dapat mengakibatkan hemolisis sel darah merah.

2. Terapi infeksi falciparum

Wanita hamil yang terinfeksi oleh P,falciparum harus segera diberikan terapi

walaupun tidak menunjukkan gejala. Terapi berguna menghambat progresifitas menjadi

simtomatik atau infeksi berat sehingga dapat mengurangi anemia maternal dengan

membunuh parasit di plasenta. Terapi yang dini juga dapat mengurangi ancaman

terhadap janin. Klorokuin tidak lagi efektif namun masih luas digunakan oleh karena

harga yang murah dan mudah didapat. Sulfadoxin-pyrimetamin dianggap masih aman

walaupun pada penelitian preklinik adanya bukti toksisitas. Efektifitas sulfadoxin-

pyrimetamin dikurangi oleh asam folat (5 mg/hari). Penggunaan sulfadoxin-

pyrimetamin dapat mengurangi perluasan resistensi dibeberapa daerah. Kuinin dengan

Clindamycin terbukti mempunyai efektifitas yang tinggi terhadap strain multidrug-

resisten P,falciparum. Kombinasi obat ini direkomendasikan untuk trisemester pertama,

sedangkan artemisin based combination therapy (ACT) efektif pada trisemester kedua

dan tiga dan digunakan sebagai terapi lini pertama sesuai dengan guideline dari WHO.

Penggunaan ACT didukung oleh bukti klinis terhadap keamanan dan efektifitas derivat

artemisin terhadap lebih dari 1000 wanita hamil. Dosis artesunat diberikan mulai dari 4

mg/kg single dose dan meningkat sampai 12-16 mg/kg BB total dosis, diberikan 3-7

hari, dan tidak dijumpai efek samping terhadap ibu dan janin. Meflokuin efektif

terhadap parasit resisten klorokuin dan telah digunakan secara luas di Asia lebih dari 20

tahun,namun resisten terhadap meflokuin telah dijumpai di Asia dan Amerika selatan.

Saat ini meflokuin dianjurkan untuk dikombinasikan dengan artesunat. Meflokuin

efektif terhadap pencegahan P,falciparum dan P,vivax pada wanita hamil, namun dalam

satu penelitian retrospektif meflokuin berkaitan dengan meningkatnya risiko kematian

bayi.

Kemoprofilaksis

Kemoprofilaksis pada wanita hamil berguna menurunkan anemia maternal dan berat

lahir rendah. Kemoprofilaksis pada wanita hamil sangat rumit, oleh karena dibatasi oleh

keamanan dan kepatutan dan juga karena kurangnya informasi tentang komposisi obat.

Sejumlah obat antimalaria telah dievaluasi pada wanita hamil yang bepergian sebagai

wisatawan . Klorokuin dapat digunakan namun dibatasi oleh resistensi yang semakin luas

penyebarannya. Doksisiklin dan primakuin dikontraindikasikan. Oleh karena kurangnya data,

atovaquone-proguanil tidak direkomendasikan, walaupun proguanil dianggap aman pada

wanita hamil. Pada binatang percobaan tidak terjadi terjadi teratogenik oleh pemberian

atovaquone. Meflokuin merupakan pilihan pada wanita hamil yang tidak dapat menunda

perjalanannya pada daerah endemik malaria yang resisten klorokuin. Sejumlah peneliti

memperkenankan pemakaian meflokuin pada semua trisemester. Penelitian terbaru mengenai

klorokuin sebagai profilaksis terhadap P,vivax pada wanita hamil di Thailand, tidak di

dapatkan pengaruh terhadap anemia maternal ataupun berat badan lahir, namun pada daerah

yang predominan malaria P,vivax, infeksi pada wanita hamil berperan terhadap angka

morbiditas dan mortalitas maternal. Klorokuin, hidroksiklorokuin dan meflokuin dapat

diberikan pada wanita menyusui, dan atovaquone-proguanil dapat diberikan jika berat bayi

menyusui lebih dari 5 kg. Proguanil disekresikan kedalam ASI dalam jumlah yang sedikit.

Pada tikus percobaan konsentrasi atovaquone dalam susu ekitar 30% sama dengan di plasma.

BAB III

PEMBAHASAN

Pengaruh Malaria Pada Kehamilan

a. Komplikasi Pada Ibu

Malaria pada ibu hamil dapat menimbulkan berbagai kelainan, tergantung pada tingkat

kekebalan seseorang terhadap infeksi parasit malaria dan paritas (jumlah kehamilan). Ibu

hamil dari daerah endemi yang tidak mempunyai kekebalan dapat menderita malaria klinis

berat sampai menyebabkan kematian. Di daerah endemisitas tinggi, malaria berat dan

kematian ibu hamil jarang dilaporkan. Gejala klinis malaria dan densitas para sitemia

dipengaruhi paritas, sehingga akan lebih berat pada primigravida (kehamilan pertama)

daripada multigravida (kehamilan selanjutnya). Pada ibu hamil dengan malaria, gejala klinis

yang penting diperhatikan ialah demam, anemia, hipoglikemia, edema paru, akut dan, malaria

berat lainnya.

(1) Demam

Demam merupakan gejala akut malaria yang lebih sering dilaporkan pada ibu hamil

dengan kekebalan rendah atau tanpa kekebalan, terutama pada primigravida. Pada ibu hamil

yang multigravida dari daerah endemisitas tinggi jarang timbul gejala malaria termasuk

demam, meskipun terdapat parasitemia yang tinggi.

(2) Anemia

Anemia telah sering dikaitkan dengan malaria, prevalensinya tergantung pada

kelompok usia dan daerah endemik penularan malaria. Infeksi malaria akan menyebabkan

lisis sel darah merah yang mengandung parasit sehingga menyebabkan anemia pada ibu.

Jenis anemia yang ditemukan adalah hemolitik normokrom, dari anemia ringan (Hb 10 - 12

g/dl), sedang ( Hb 7 - 10 g/dl ), berat (Hb < 7 g/dl) dan sangat berat (Hb < 4 g/dl ). Anemia

dalam kehamilan adalah kondisi ibu dengan kadar haemoglobin dibawah 11 gr% pada

trimester I dan III atau kadar < 10,5 gr% pada trimester II. Plasmodium hidup di sel darah

merah, mengkonsumsi dan menggunakan hemoglobin untuk pertumbuhan dan replikasi dan

pada akhirnya skizon pecah dan menghancurkan sel-sel eritrosit inang. Gejala anemia pada

kehamilan yaitu ibu mengeluh cepat lelah, sering pusing, mata berkunang-kunang, malaise,

lidah luka, nafsu makan turun (anoreksia), konsentrasi hilang, nafas pendek (pada anemia

parah) dan keluhan mual muntah lebih hebat pada hamil muda.

Pada infeksi Plasmodium falciparum dapat terjadi anemia berat karena semua umur

eritrosit dapat diserang. Eritrosit berparasit maupun tidak berparasit mengalami hemolisis

karena fragilitas osmotik meningkat. Selain itu juga terjadi peningkatan autohemolisis baik

pada eritrosit berparasit maupun tidak berparasit sehingga waktu hidup eritrosit menjadi lebih

singkat dan anemia lebih cepat terjadi. Pada infeksi Plasmodium vivax tidak terjadi destruksi

darah yang berat karena hanya retikulosit yang diserang. Plasmodium vivax juga dapat

menyebabkan beberapa derajat anemia, yang jika tidak ditangani dengan tepat dapat

menyebabkan anemia berat. Malaria pada kehamilan dapat menyebabkan anemia berat

terutama di daerah endemis dan merupakan penyebab penting dari mortalitas. Anemia

hemolitik dan megaloblastik pada kehamilan mungkin karena sebab nutrisional atau parasit

terutama sekali pada wanita primipara. Akibat anemia berat pada kehamilan (pada semua

tingkat transmisi) dapat terjadi gagal jantung segera setelah melahirkan, terutama pada Hb <

4 g/dl dan dapat dipercepat oleh pemberian transfusi darah yang terburu-buru/cepat. Akibat

lainnya adalah syok hipovolemia akibat kehilangan darah sewaktu melahirkan dan

meningkatnya kerentanan terhadap infeksi puerperalis/pneumonia Staphylococcus. Di Afrika

5 - 10% ibu hamil mengalami anemia berat. Proporsi ibu hamil dengan malaria yang

mengalami anemia berat diperkirakan sebesar 26% pada seluruh paritas. Infeksi Plasmodium

vivax juga dapat meningkatkan risiko anemia bagi ibu. Penelitian di Pakistan menyatakan

bahwa 81% ibu hamil yang mengalami infeksi malaria dalam kehamilan menderita anemia

ringan dengan kadar Hb 8 -10gr %/dl dan sebanyak 38% anemia dengan kadar Hb kurang

dari 8 gr%/dl.

(3) Malaria serebral

Malaria serebral karena infeksi Plasmodium vivax juga dilaporkan terjadi pada

beberapa penelitian, meskipun jumlahnya lebih jarang dibandingkan pada infeksi

Plasmodium falciparum. Malaria serebral merupakan ensefalopati simetrik pada infeksi

Plasmodium falciparum dan memiliki mortalitas 20 - 50%. Serangan sangat mendadak

walaupun biasanya didahului oleh episode demam malaria. Kematian dapat terjadi dalam

beberapa jam. Akan tetapi banyak dari mereka yang selamat mengalami penyembuhan

sempurna dalam beberapa hari. Pada anak-anak pada sekitar 10% terjadi sekuele neurologik.

Sejumlah mekanisme patofisiologi ditemukan pada kasus ini antara lain obstruksi mekanis

pembuluh darah serebral akibat kemampuan deformabilitas eritrosit berparasit berkurang atau

akibat adhesi eritrosit berparasit pada endotel vaskuler yang akan melepaskan faktor-faktor

toksik dan akhirnya menyebabkan permeabilitas vaskuler meningkat, sawar darah otak rusak,

edema serebral dan menginduksi respon radang pada dan di sekitar pembuluh darah serebral.

Malaria serebral sering dijumpai pada daerah endemik seperti Jawa Tengah (Banyumas dan

Purworejo), Sulawesi Utara, Maluku dan Papua. Sindroma klinik malaria serebral merupakan

suatu keadaan gawat darurat yang memerlukan penanganan lebih lanjut, ditandai dengan

adanya hiperbilirubinemia, kreatininemia dan hipoglikemia, sindroma neurologi berupa

ensefalopati difus reversibel dan kehilangan kesadaran yang cepat. Penurunan tingkat

kesadaran dari apatis, somnolen, delirium, konfusi sampai koma dapat terjadi. Gangguan

kesadaran ini dinilai dari skor koma Glasgow (GCS). Pada penelitian Richie dkk di Minahasa

yang meliputi 52 kasus malaria serebral ditemukan 25 penderita (48%) dengan GCS 9 - 14

memiliki mortalitas 28% sedangkan 27 penderita (52%) dengan GCS 3 - 8 memiliki

mortalitas 67%. Penderita tersebut cenderung mengalami takipnea (respirasi > 35x/menit),

leukositosis dan gagal ginjal. Bila disertai kejang angka prognosis lebih buruk. Penelitian di

Pakistan menyatakan bahwa 2% ibu hamil yang mengalami infeksi malaria dalam kehamilan

menderita malaria serebral.

(4) Hipoglikemia

Pada wanita hamil umumnya terjadi perubahan metabolisme karbohidrat yang

menyebabkan kecenderungan terjadinya hipoglikemia terutama pada trimester terakhir

kehamilan. Selain itu, sel darah merah yang terinfeksi memerlukan glukosa 75 kali lebih

banyak daripada sel darah normal. Disamping ke 2 faktor tersebut, hipoglikemia dapat juga

terjadi pada penderita malaria yang diberi kina secara intravena. Hipoglikemia karena

kebutuhan metabolik parasit yang meningkat menyebabkan habisnya cadangan glikogen hati.

Pada orang dewasa hipoglikemia sering berhubungan dengan pengobatan kina, sedangkan

pada anak-anak sering disebabkan penyakit itu sendiri. Hipoglikemia sering terjadi pada

wanita hamil khususnya pada primipara. Gejala hipoglikemia juga dapat terjadi karena

sekresi adrenalin yang berlebihan dan disfungsi susunan saraf pusat. (5) Paru Pada infeksi

Plasmodium vivax diketahui juga menyebabkan komplikasi pada paru. Pada infeksi

Plasmodium falciparum, pneumonia merupakan komplikasi yang familiar dan umumnya

ditimbulkan oleh aspirasi atau bakteriemia yang menyebar dari tempat infeksi lain. Gangguan

perfusi organ menyebabkan peningkatan permeabilitas kapiler sehingga terjadi edema

interstitial. Hal ini akan menyebabkan disfungsi mikrosirkulasi paru. Edema paru dapat

terjadi karena beberapa sebab yaitu peningkatan permeabilitas vaskuler sekunder terhadap

emboli, disfungsi berat mikrosirkulasi, fenomena alergi, terapi cairan yang berlebihan

bersamaan dengan gangguan fungsi kapiler alveoli, kehamilan, malaria serebral, tingkat

parasitemia yang tinggi, hipotensi, asidosis dan uremia.

(6) Ginjal

Gagal ginjal akut (GGA) terlihat terutama pada infeksi Plasmodium falciparum, tetapi

plasmodium vivax dan Plasmodium malariae kadang-kadang dapat berkontribusi untuk

gangguan ginjal. Kerusakan ginjal dapat terjadi sebagai akibat keterlibatan dengan hemolisis

intervaskuler dan atau parasitemia berat. Banyak faktor penyebab yang berperan antara lain

berkurangnya volume darah, hiperviskositas darah, koagulasi intravaskuler, iskemi ginjal

yang diinduksi oleh katekolamin, hemolisis dan ikterus.

(7) Infeksi Plasenta

Infeksi plasenta dengan parasit malaria lebih sering pada daerah endemik tinggi daripada

daerah non-endemik, dan lebih sering pada primigravida semi-imun dari pada multigravida

semi-imun. Wanita semi-imun (yang tinggal di daerah endemik) sering mempunyai pola

parasitemia perifer rendah dan infeksi berat plasenta, sedangkan wanita non-imun (di daerah

nonendemik) sering mempunyai pola kebalikannya. Infeksi plasenta menurunkan persediaan

oksigen dan glukosa untuk perkembangan janin melalui mekanisme pemblokiran penebalan

membran basal trofoblast, konsumsi nutrien dan O2 oleh parasit di plasenta dan pemindahan

O2 yang rendah oleh eritrosit yang terinfeksi parasit di plasenta kepada janin.

2). Pengaruh Pada Janin

Komplikasi malaria pada kehamilan bagi janin adalah :

(1) Berat badan lahir rendah

Penderita malaria biasanya menderita anemia sehingga akan menyebabkan gangguan

sirkulasi nutrisi pada janin dan berakibat terhambatnya pertumbuhan dan

perkembangan janin dalam kandungan. Sebuah review yang diterbitkan Lancet

Infection Disease tahun 2007, menyatakan bahwa BBLR merupakan komplikasi yang

sering terjadi, hampir 20% BBLR disebabkan karena malaria dalam kehamilan.

Penelitian di RSUD Kota Bengkulu pada tahun 2011 juga mendapatkan hasil yang

serupa, dimana 45,9% BBLR yang dilahirkan di RSUD kota Bengkulu disebabkan

karena ibu menderita malaria dalam kehamilannya. Sebuah studi yang dilakukan di

thailand, mendapatkan hasil bahwa ibu hamil dengan malaria melahirkan 20% BBLR,

10 % lahir prematur. Plasmodium vivax dapat juga meningkatkan risiko BBLR.

(2) Kematian janin dalam kandungan

Kematian janin intrauterin dapat terjadi sebagai akibat hiperpireksia, anemia berat,

penimbunan parasit di dalam plasenta yang menyebabkan gangguan sirkulasi ataupun

akibat terjadinya infeksi transplasental. Infeksi malaria vivax juga meningkatkan

risiko kematian janin dalam kandungan dan abortus. Penelitian di Papua dengan

infeksi plasmodium vivax dapat menyebabkan kematian janin dalam kandungan.

(3) Abortus

Abortus pada usia kehamilan trimester I lebih sering terjadi karena demam tinggi

sedangkan abortus pada usia trimester II disebabkan oleh anemia berat. Penelitian

di Pakistan menyatakan bahwa 14% ibu hamil yang mengalami infeksi malaria dalam

kehamilan mengalami abortus. Abortus karena infeksi malaria vivax juga dilaporkan

pada sebuah penelitian di Venezuela, Amerika latin.

(4) Kelahiran Prematur

Persalinan prematur umumnya terjadi sewaktu atau tidak lama setelah serangan

malaria. Beberapa hal yang menyebabkan persalinan prematur adalah febris,

dehidrasi, asidosis atau infeksi plasenta. Penelitian di Pakistan menyatakan bahwa 6%

ibu hamil yang mengalami infeksi malaria dalam kehamilan mengalami partus

prematurus. Infeksi Plasmodium vivax juga berkontribusi terhadap prevalensi

kelahiran prematur.

(5) Malaria kongenital

Plasenta mempunyai fungsi sebagai barier protektif dari berbagai kelainan yang

terdapat dalam darah ibu sehingga bila terinfeksi maka parasit malaria akan

ditemukan di plasenta bagian maternal dan hanya dapat masuk ke sirkulasi janin bila

terdapat kerusakan plasenta misalnya pada persalinan sehingga terjadi malaria

kongenital. Gejala klinik malaria kongenital antara lain iritabilitas, tidak mau

menyusu, demam, pembesaran hati dan limpa (hepatosplenomegali) dan anemia tanpa

retikulositosis dan tanpa ikterus. Malaria kongenital dapat dibagi menjadi 2 kelompok

yaitu :

a. True Congenital Malaria (Acquired during pregnancy) Pada malaria kongenital

ini sudah terjadi kerusakan plasenta sebelum bayi dilahirkan. Parasit malaria

ditemukan pada darah perifer bayi dalam 48 jam setelah lahir dan gejala-

gejalanya ditemukan pada saat lahir atau 1 - 2 hari setelah lahir.

b. False Congenital Malaria (Acquired during labor) Malaria kongenital ini paling

banyak dilaporkan dan terjadi karena pelepasan plasenta diikuti transmisi parasit

malaria ke janin. Gejala gejalanya muncul 3 - 5 minggu setelah bayi lahir.

DAFTAR PUSTAKA

Collins, W.E. et al. (2003) A retrospective examination of anemia during infection of humans

with Plasmodium vivax. Am. J. Trop.Med. Hyg. 68, 410–412

Cunningham FG(ed). Infection. In: William’s Obstetrics. 21st ed. Connecticut: Appleton and

Lange. 2001: 1477-88

Departemen kesehatan republik indonesia. Malaria. Epidemiologi I. 1991. Direktorat Jendral

PPM & PLP.

Gunawan S. Epidemiologi Malaria. Dalam: Harijanto PN (ed). Malaria: Epidemiologi,

Patogenesis, Manifestasi Klinis dan Penanganan. Jakarta: EGC 1999: 38-53

Konsensus Penanganan Malaria 2003, Perhimpunan Dokter Spesialis Penyakit Dalam

Indonesia (PAPDI), Agustus 2003

Mc. Gregor J. D and Avery J. G. Malaria Transmission and Fetal Growth. 1974. British Med.

Journal (3) 433-436.

Nosten F, Mc Gready R, Simpson JA, Thwai KL, Balkan S, Cho T, et al. Effects of

Plasmodium vivax malaria in pregnancy. Lancet.1999;354(9178):546 – 549

Singh N. Malaria During Pregnancy: A Priority Area for Malaria Research and Control in

South-East Asia. Regional Health Forum 2005 Volume 9. Number 1.

Sutanto. I. Malaria Pada Kehamilan. Bagian Parasitologi Fakultas Kedokteran Universitas

Indonesia, Jakarta.

Tjitra E. Manifestasi Klinis dan Pengobatan Malaria. P3M. BPPK Depkes RI, jakarta. Cermin

Dunia Kedokteran No. 94. 1994.