Referat I April 2008

DIAGNOSIS DAN PENATALAKSANAAN SPONDILITIS ANKILOSA

Eliana Muis

Faridin HP

BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS HASANUDDIN MAKASSAR

2008

ii

DAFTAR ISI

I. Pendahuluan ............................................................................. 1

II. Etiologi ...................................................................................... 2

III. Patogenesis .............................................................................. 2

IV. Manifestasi Klinis ...................................................................... 2

V. Diagnosis .................................................................................. 6

VI. Diagnosis Banding .................................................................... 12

VII. Penatalaksanaan ...................................................................... 13

VIII. Prognosis .................................................................................. 16

IX. Ringkasan ................................................................................. 17

DAFTAR PUSTAKA ............................................................................. 18

1

DIAGNOSIS DAN PENATALAKSANAAN SPONDILITIS ANKILOSA

Eliana Muis, Faridin HP*

*Sub-Bagian Reumatologi, Bagian Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Hasanuddin, Makassar

I. PENDAHULUAN

Spondilitis ankilosa (selanjutnya disingkat SA) adalah penyakit inflamasi

kronis terkait human leukocyte antigen (HLA)-B27 dengan penyebab yang belum

diketahui, terutama menyerang sendi-sendi sakroiliaka dan skeletal aksial, tetapi

dapat pula menyerang sendi perifer atau disertai manifestasi ekstraskeletal.1

Istilah SA berasal dari bahasa Yunani ankylos (lekukan) dan spondylos

(tulang belakang).1,2,3,4 Pada tahun 1850 Brodie mengutarakan gambaran klinis

penderita berumur 31 tahun dengan ankilosa vertebra yang kadang disertai

inflamasi berat di matanya. Kemudian, tahun 1884 Struempell dari Jerman

melaporkan 2 penderita ankilosa pada tulang vertebra dan sendi panggul. Tak

lama kemudian, von Bechterew dari Petersburg, Rusia dan Pierre Marie dari

Perancis melaporkan pula penyakit yang sama. Roentgen telah mengembangkan

teknik sinar-x tahun 1896, tetapi baru tahun 1930 ada laporan tentang gambaran

radiografi penyakit sakroiliaka penderita SA.1,2

Spondilitis ankilosa merupakan prototipe dan salah satu penyakit yang

tergolong kelompok penyakit spondiloartropati seronegatif, bersama dengan

artritis reaktif/Reiters syndrome, arthropathy of inflammatory bowel disease

(penyakit Crohn, kolitis ulseratif), artritis psoriatik, juvenile chronic arthritis dan

undifferentiated spondyloarthropathies.1,2 Spondilitis ankilosa memiliki beberapa

nama lain yaitu rheumatoid spondylitis dalam literatur Amerika, spondyloarthrite

rhizomegalique dalam literatur Perancis dan eponim penyakit Marie-Struempell

dan penyakit von Bechterew.5

Spondilitis ankilosa dapat dijumpai di belahan bumi manapun, meski

termasuk penyakit yang jarang.1 Diberbagai populasi prevalensi SA bervariasi

yaitu 0,1% dibeberapa populasi Afrika dan Eskimo, 0,5-1,0% pada populasi kulit

putih Inggris dan Amerika Serikat, hingga sekitar 6% pada populasi Indian Haida

di Kanada Utara. Prevalensi SA umumnya paralel dengan prevalensi HLA-B27.6

Keluhan biasanya dimulai pada dekade kedua atau ketiga.7 Jarang

ditemukan onset setelah usia 45 tahun.8 Penderita laki-laki lebih banyak

dibanding perempuan dengan rasio hampir 3:1 dan perjalanan penyakit pada

perempuan relatif lebih lambat.6,7,8

2

Seperti kebanyakan penyakit lain yang penyebabnya belum diketahui,

diagnosis SA ditegakkan berdasarkan gambaran klinis, temuan radiologis dan

hasil laboratorium.6 Berhubung gambaran klinis SA sangat luas atau sering tidak

khas, maka klinisi sering kesulitan menegakkan diagnosis penyakit ini. Berikut

akan dibahas mengenai SA dengan fokus pada diagnosis dan tatalaksana

dengan harapan kecacatan akibat SA dapat dicegah.

II. ETIOLOGI

Penyebab SA masih belum diketahui secara pasti.1,3,5,6 Namun demikian,

adanya hubungan erat dengan beberapa, tetapi tidak semua subtipe HLA-B27

menyokong hipotesis bahwa SA disebabkan oleh respon imun yang ditentukan

secara genetik dan non genetik.1,5,6

III. PATOGENESIS

Patogenesis SA masih belum seluruhnya jelas tetapi hampir pasti

diperantarai oleh imun. Respon dramatis terhadap pengobatan blokade tumor

necrosis factor (TNF-) menunjukkan bahwa sitokin ini berperan penting dalam

imunopatogenesis SA. Sendi sakroiliaka yang mengalami inflamasi terinfiltrasi

oleh sel-sel T (CD4+ dan CD8+) dan makrofag serta menunjukkan kadar TNF-

yang tinggi. Belum diketahui adanya agen eksogen atau peristiwa spesifik yang

dapat memicu onset penyakit, akan tetapi bakteri enterik mungkin juga berperan

dengan ditemukannya gambaran yang tumpang tindih dengan artritis reaktif dan

inflammatory bowel disease (IBD). Adanya peningkatan kadar antibodi terhadap

bakteri enterik tertentu juga sering ditemukan pada penderita SA, meski belum

jelas peran antibodi tersebut dalam patogenesis SA. Bukti peran HLA-B27 dalam

patogenesis SA berasal dari temuan pada tikus transgenik HLA-B27 yang

spontan mengalami spondilitis, bersamaan dengan kolitis, artritis perifer dan lesi

karakteristik lainnya untuk SA.7

IV. MANIFESTASI KLINIS

Manifestasi klinis SA dibagi menjadi 2 kelompok besar yaitu manifestasi

skeletal dan ekstra skeletal. Berikut penjelasan masing-masing manifestasi

klinis:

3

1. Manifestasi skeletal

a. Nyeri dan kaku pada pinggang

Nyeri pinggang (low back pain) merupakan 80% dari keluhan yang

sering dijumpai pada populasi umum.1 Karena itu, penting untuk

mengetahui karakteristik nyeri pinggang pada SA, yaitu dimulai dengan

rasa tidak nyaman di pinggang, usia

4

manubrium sterni, penderita SA akan merasakan nyeri dada yang

bertambah jika batuk atau bersin. Keadaan ini sangat mirip dengan nyeri

pleuritik. Nyeri dada karena terserangnya persendian kostovertebra dan

kostosternal seringkali disertai nyeri tekan daerah persambungan

kostosternal. Pengurangan ekspansi dada dari yang ringan hingga

sedang sering dijumpai pada stadium awal. Keluhan nyeri dada sering

dijumpai pada penderita dengan HLA-B27 positif walaupun secara

radiologis tidak tampak adanya sakroiliitis.1-3,9,10,12

c. Nyeri tekan

Nyeri tekan ekstra artikuler dapat dijumpai pada daerah-daerah

tertentu pada beberapa penderita SA. Kondisi ini disebabkan oleh

entesitis, yaitu reaksi inflamasi yang terjadi pada insersi tendon tulang.

Nyeri tekan dapat ditemukan pada daerah persambungan kostosternal,

prosesus spinosus, krista iliaka, trokhanter mayor, tuberositas ischii atau

tumit (achilles tendinitis atau plantar fasciitis). Hasil pemeriksaan

radiologis pada daerah tersebut kadang ditemukan osteofit.1

d. Persendian

Sendi pinggul dan bahu merupakan persendian ekstra aksial yang

paling sering terserang (35%). Kelainan ini merupakan manifestasi yang

sering ditemukan pada juvenile ankylosing spondylitis. Kelainan sendi

panggul sering dijumpai di negara-negara Ageria, India dan Meksiko.1,4

Pada SA yang menyerang anak laki-laki usia 8-10 tahun, keluhan pada

sendi panggul sering dijumpai terutama pada penderita dengan HLA-B27

positif atau titer ANA negatif. Sendi lutut juga sering terserang, dengan

manifestasi efusi intermiten. Disamping itu sendi temporomandibularis

juga dapat terserang (10%).2

2. Manifestasi ekstraskeletal

a. Gejala konstitusional

Gejala konstitusional yang sering dijumpai yaitu fatigue, berat badan

menurun, gangguan tidur dan subfebris.1,5,11

b. Kelainan mata

Uveitis anterior akut (Gambar 1) atau iridosiklitis merupakan

manifestasi ekstra skeletal yang sering dijumpai (20-30%).1 Onset

biasanya akut dan unilateral, akan tetapi yang terserang dapat bergantian.

5

Mata tampak merah dan terasa sakit disertai gangguan penglihatan,

kadang-kadang ditemukan fotofobia dan hiperlakrimasi. Apabila terlambat

diobati bisa mengakibatkan glaukoma, tetapi jika diobati sedini mungkin

maka kelainan mata tersebut dapat sembuh tanpa cacat setelah 4-8

minggu. Kelainan mata ini sering ditemukan pada penderita dengan HLA-

B27 positif yang disertai kelainan pada sendi perifer, tetapi hal ini tidak

berhubungan dengan beratnya penyakit.1-6,9,10,12,14

Gambar 1. Uveitis anterior akut pada SA6

c. Kelainan kardiovaskuler

Secara klinis biasanya tidak menunjukkan gejala. Manifestasinya

berupa aortitis ascending, insufisiensi aorta, gangguan sistem konduksi

jantung, kardiomegali dan perikarditis. Gangguan katup aorta terjadi pada

3,5% penderita yang telah mengalami SA selama 15 tahun dan 10% pada

mereka yang menderita SA selama 30 tahun. Gangguan sistem konduksi

jantung terjadi pada 2,7% penderita yang telah mengalami SA selama 15

tahun dan 8,5% pada mereka yang menderita SA selama 30 tahun.1 Resiko

terjadinya insufisiensi aorta dan gangguan sistem konduksi jantung

meningkat seiring usia, durasi penyakit, adanya HLA-B27 dan

terserangnya sendi-sendi perifer.6

d. Kelainan paru

Kelainan paru pada penderita SA jarang terjadi dan merupakan

manifestasi lanjut penyakit. Kelainannya berupa fibrosis apeks paru yang

progresif dan rata-rata terjadi pada mereka yang telah menderita SA

selama 20 tahun. Lesi tersebut akhirnya menjadi kista yang merupakan

tempat yang baik bagi Aspergillus untuk pembentukan misetoma.

6

Keluhan yang dapat timbul pada keadaan ini antara lain batuk, sesak

nafas dan kadang-kadang hemoptisis.1,2,6

Ventilasi paru biasanya masih terkompensasi dengan baik karena

meningkatnya peran diafragma sebagai mekanisme kompensasi terhadap

kekakuan yang terjadi pada dinding dada. Kapasitas vital dan kapasitas

paru total mungkin menurun sampai tingkat sedang akibat terbatasnya

pergerakan dinding dada. Meski demikian, volume residual dan kapasitas

residual fungsional paru biasanya meningkat.1,2

e. Kelainan saraf

Komplikasi neurologis pada SA dapat terjadi akibat fraktur, persendian

vertebra yang tidak stabil, kompresi atau inflamasi. Kecelakaan lalulintas

atau trauma ringan dapat mengakibatkan fraktur vertebra dimana yang

sering terkena adalah C5-C6 dan C6-C7. Subluksasi persendian atlanto-

aksial dan atlanto-osipital dapat terjadi akibat inflamasi pada persendian

tersebut sehingga tidak stabil. Kompresi, termasuk proses osifikasi pada

ligamentum longitudinal posterior akan mengakibatkan mielopati

kompresi, lesi destruksi pada diskus intervertebra dan stenosis spinal.1

f. Kelainan ginjal

Nefropati telah banyak dilaporkan sebagai komplikasi SA. Keadaan ini

khas ditandai oleh kadar IgA yang tinggi pada 93% kasus yang disertai

dengan gagal ginjal 27%.1,2 Meski sekarang sudah jarang dijumpai, bisa

timbul amiloidosis sekunder akibat SA.1,6

g. Kelainan kulit

Sekitar 10-25% penderita SA juga ditemukan lesi psoriasis.6

V. DIAGNOSIS

Untuk skrining awal kelainan SA digunakan klasifikasi kriteria diagnosis

spondiloartropati berdasarkan European Spondyloarthropathy Study Group

(ESSG) tahun 1991 dengan sensitifitas dan spesifisitas masing-masing 83,5%

dan 95,2%,12 dan kriteria Amor dengan sensitifitas dan spesifisitas masing-

masing 90,8% dan 96,2%.12 Apabila ditemukan kriteria diagnosis

spondiloartropati positif, dilanjutkan dengan pemeriksaan radiologis vertebra

dan sakroiliaka untuk menentukan adanya diagnosis SA.

7

Kriteria diagnosis penyakit SA pertama kali dibuat di Roma tahun 1961.

Kriteria tersebut kemudian direvisi dan selanjutnya diperkenalkan kriteria baru di

New York tahun 1966. Kriteria ini mengalami modifikasi tahun 1984. Kriteria

modifikasi New York 1984 (Tabel 1) cukup sederhana dan akurat sehingga

dianjurkan untuk digunakan dalam praktek dokter sehari-hari. Sensitifitas dan

spesifisitas kriteria modifikasi New York 1984 adalah 82,4% dan 94%, hampir 1,5

kali lipat lebih tinggi dibanding kriteria New York 1966 atau Roma 1961.1

Tabel 1. Kriteria spondilitis ankilosa1

Modified New York Criteria for Ankylosing Spondylitis (1984)

1. Clinical criteria a. Low back pain and stiffness for more than 3 months, which improves with exercise but

is not relieved by rest. b. Limitation of motion of the lumbar spine in both the sagittal and frontal planes. c. Limitation of chest expansion.

2. Radiological criteria Sacroiliitis: Grade 2 bilateral or Grade 3 or 4 unilateral.

Grading: 1. Definite AS if the radiologic criterion is associated with at least one clinical variable. 2. Probable AS if:

a. The three clinical criteria are present. b. The radiologic criterion is present without the clinical criteria.

Diagnosis SA dibuat berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisis dan

gambaran radiologis yang seluruhnya telah tercakup dalam kriteria New York.

Sebagai penyokong, dapat pula dilakukan pemeriksaan laboratorium. Berikut

akan diuraikan mengenai dasar diagnosis SA:

1. Anamnesis

Dari anamnesis yang perlu diperhatikan adalah adanya nyeri dan kaku

pada pinggang yang khas dan adanya riwayat keluarga yang menderita SA.2

2. Pemeriksaan fisis

Pada awalnya pemeriksaan fisis penderita SA tidak menunjukkan kelainan

yang jelas, namun selama perjalanan penyakitnya akan terlihat mulai dari

perubahan gerak dan postur tubuh.2 Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam

pemeriksaan fisis adalah sebagai berikut:

a. Sikap/postur tubuh

Selama perjalanan penyakitnya, postur tubuh (Gambar 2) yang

normal akan menghilang. Lordosis lumbal yang hilang umumnya

8

merupakan tanda awal. Jika vertebra servikal terserang, maka pergerakan

ekstensi leher akan terbatas serta menimbulkan rasa nyeri. Hal ini bisa

ditetapkan melalui tes occiput-dinding (Gambar 3). Penderita diminta

berdiri tegak dengan punggung dan tumit menempel pada dinding. Bagian

occiput (belakang kepala) diusahakan dapat menyentuh dinding. Jika

belakang kepala tidak dapat menyentuh dinding tanpa mengangkat dagu

berarti ada kelainan vertebra servikal.1,2 Tes tragus-dinding juga mudah

dilakukan untuk menentukan derajat keterbatasan gerak vertebra servikal.

Caranya serupa dengan tes occiput-dinding, lalu diukur jarak antara

tragus telinga dan dinding dengan memakai penggaris. Dikatakan mild

jika jarak tragus-dinding 15 cm.15

Gambar 2. Postur tubuh normal dibandingkan dengan penderita SA16

Gambar 3. Tes tragus-dinding (a)dan occiput-dinding (b)11

9

b. Mobilitas tulang belakang

Tulang belakang merupakan bagian tubuh yang harus diperiksa

dengan seksama. Pertama kali yang diperiksa adalah apakah ada

keterbatasan gerak. Biasanya ditemukan keterbatasan gerak pada tulang

vertebra lumbal yang dapat dilihat dengan cara melakukan gerak fleksi

badan ke depan, ke samping dan ekstensi.1,2,6

Tes Schober (Gambar 4) atau modifikasinya, berguna untuk

mendeteksi keterbatasan fleksi lumbal. Untuk mengukur gerakan

anterofleksi, penderita diminta berdiri pada posis tegak, lalu dibuat garis

vertikal diatas vertebra lumbal sepanjang 10 cm. Garis tersebut ditarik

dari titik tengah garis yang menghubungkan spina iliaka posterior

superior kiri dan kanan. Selanjutnya penderita diminta membungkuk ke

depan secara maksimal. Tes Schober positif bila pertambahan panjang

garis 10 cm tersebut diatas kurang dari 5 cm.1,2,9,11,17

Untuk mengukur gerakan laterofleksi dengan cara yang sama dibuat

garis sepanjang 20 cm dari spina iliaka anterior superior, tegak lurus ke

atas, kemudian penderita diminta untuk membengkokkan badan ke

samping. Tes Schober positif bila pertambahan garis 20 cm tersebut,

kurang dari 6 cm.2,17

Gambar 4. Modifikasi tes Schober11

10

c. Tes jari-lantai

Tes ini dilakukan untuk menentukan sejauh mana ujung jari dapat

menyentuh lantai. Penderita diminta berdiri tegak dan tumit rapat, lalu

melakukan gerakan fleksi maksimal ke depan. Ketidakmampuan ujung jari

menyentuh lantai merupakan tanda awal adanya kelainan pada tulang

belakang.2,11

d. Pengukuran ekspansi dada

Penurunan ekspansi dada dari yang ringan sampai sedang sering

dijumpai pada kasus SA stadium dini.2 Dilakukan pengukuran lingkaran

dada setinggi sela iga IV saat ekspirasi dan inspirasi maksimal, dimana

penambahan lingkaran dada

11

Sindesmofit ditandai dengan osifikasi aksial yang menghubungkan dua

tepi korpus vertebra berdekatan yang bisa tampak pada foto lateral dan PA.

Pada tahap lanjut, akibat osifikasi yang progresif akan tampak gambaran

bamboo-spine.1

Pada penderita yang dicurigai SA dengan gambaran radiologis normal,

bisa dilakukan pemeriksaan MRI sendi sakroiliaka dan vertebra. Berbeda

dengan radiografi konvensional, MRI mampu memperlihatkan terjadinya

inflamasi pada tulang bahkan entesitis, misalnya pada insersi tendon

Achilles.6

Gambar 5. Panah menunjukkan Gambar 6. Sendi sakroiliaka kiri tidak fused sendi sakroiliaka18 tampak jelas/kabur18

Gambar 7. Bamboo spine, mata panah Gambar 8. Panah putih: sindesmofit, menunjukkan kalsifikasi annulus fibrosis18 panah hitam: fused sendi sakroiliaka18

12

Gambar 9. Radiografi lumbal pada penderita SA18

4. Pemeriksaan laboratorium

Tidak ada tes laboratorium yang patognomonik.5,7,9 Tes faktor rematoid

dan antinuklear antibodi (ANA) selalu negatif. Peningkatan laju endap darah

(LED) dan atau kadar C-reaktive protein (CRP) ditemukan pada 75% kasus,

tetapi kurang berkorelasi dengan aktifitas penyakit.9,12 Didapatkan pula

peninggian kadar alkali fosfatase pada sekitar 50% kasus yang menunjukkan

osifikasi aktif meskipun juga kurang berkorelasi dengan aktifitas penyakit.

Kadar creatine kinase (CK) sering meningkat tetapi tidak ada hubungannya

dengan kelemahan otot.5,7 Franssen dkk melaporkan adanya hubungan atara

kenaikan kadar IgA dan aktifitas penyakit.19 Anemia normositik-normokrom

yang ringan dapat ditemukan selama fase aktif SA pada 15% kasus.5,9,12 Tes

HLA-B27 tidak direkomendasikan sebagai alat tes diagnostik,6 mengingat

harganya yang mahal juga belum tersedia secara luas. Meski demikian, tes

HLA-B27 dapat membantu menegakkan diagnosis karena >90% penderita SA

terbukti HLA-B27 positif.5,20

VI. DIAGNOSIS BANDING

Beberapa penyakit yang didiagnosis banding dengan SA adalah:

1. Artritis reumatoid

Jika artritis perifer timbul pada fase awal penyakit, maka SA sulit

dibedakan dengan artritis reumatoid. Pada SA biasa didapatkan HLA-B27

positif, faktor reumatoid negatif dan tidak ditemukan nodul reumatoid.

13

Radiografi SA tampak gambaran sakroiliitis yang tidak ditemukan pada

artritis reumatoid.21

2. Penyakit kelompok spondiloartropati seronegatif

Pada tahap dini, SA sulit dibedakan dengan penyakit-penyakit kelompok

spondiloartropati seronegatif. Sindrom Reiter dan artrtitis psoriatik memiliki

gambaran radiologis yang berbeda dengan SA, dimana ditemukan sakroiliitis

asimetris dan discontuous spondylitis dengan sindesmofit nonmarginal.5

Kolitis ulseratif dan penyakit Chron yang disertai SA cenderung

menunjukkan gejala-gejala intestinal.1

3. Diffuse idiopathic skeletal hyperostosis (DISH)

Karakteristik radiografi DISH yaitu entesofit pada vertebra, juga entesofit

dan osteofit sendi-sendi perifer. Bentuk vertebra tetap normal dan tidak

ditemukan kelainan sendi sakroiliaka dan apofiseal.22

VII. PENATALAKSANAAN

Penatalaksanaan SA semula hanya bertujuan untuk mengurangi gejala

yang timbul. Akan tetapi, belakangan diupayakan agar dapat menginduksi

respon klinis mayor dan mungkin bermanfaat dalam disease-modifying.

Berbagai modalitas telah tersedia, namun secara garis besar penatalaksanaan

SA meliputi terapi farmakologi dan non farmakologi. Tidak ada satupun

modalitas yang berhasil menyembuhkan semua manifestasi pada penderita SA.

Perlu pendekatan kombinasi modalitas agar bisa mengurangi gejala,

memperbaiki fungsi dan jika mungkin menghambat progresi penyakit.23

1. Fisioterapi dan edukasi penderita

Dalam penatalaksanaan SA selain intervensi farmakologi, maka fisioterapi,

latihan dan edukasi penderita sangatlah penting. Namun demikian, masih

sedikit data yang tersedia dan kontroversi pendekatan mana yang paling

sesuai juga masih ada.23

Dalam suatu meta-analisis, grup latihan di rumah sakit dilaporkan lebih

efektif dibanding program individual mandiri di rumah.23 Program terapi spa

juga digunakan sebagai tambahan terapi standar dan program grup

fisioterapi terbukti lebih bermanfaat untuk memperbaiki respon klinis

disamping lebih murah.24,25

14

Penurunan range of motion dan kifosis vertebra jelas ikut berperan pada

morbiditas yang tinggi, sehingga program latihan reguler secara individual

penting untuk mempertahankan fungsi dan postur tubuh. Imobilitas jangka

panjang seperti traveling jauh dengan mobil dan pesawat terbang sebaiknya

dikurangi dan diselingi dengan istirahat untuk melakukan stretching. Lebih

dianjurkan untuk tidur memakai bantal tipis dengan posisi terlentang. Latihan

nafas dalam dan berhenti merokok juga sangat dianjurkan. Kemudian,

berenang merupakan latihan fisik yang terbaik selama otot-otot masih tahan

terhadap posisi ekstensi.1,9,13,26 Berbagai grup support seperti the Spondylitis

Association of Amerika dan the National Ankylosing Spondylitis Society

(NASS) di Inggris juga bermanfaat untuk edukasi dan menyediakan informasi

tambahan bagi penderita SA dan keluarganya.

2. Antidepresan trisiklik dan muscle relaxant

Dalam studi kecil secara acak dengan pemberian amitriptilin selama 2

minggu, Koh dkk.27 melaporkan adanya perbaikan dalam hal tidur dan

berkurangnya aktifitas penyakit dengan efek samping minimal.

3. Nonsteroidal anti-inflammatory drugs (NSAID)

Nonsteroidal anti-inflammatory drugs sering digunakan sebagai lini

pertama terapi dan terbukti efektif mengurangi gejala aksial dan perifer

(termasuk artritis dan entesitis).1,2,5,10,12,14,23 Indometasin 75-100 mg per hari

adalah NSAID yang paling sering digunakan dalam pengobatan SA,4,5,9,14,23

tetapi obat yang lain seperti fenilbutason juga sebanding dengan

indometasin dalam hal efficacy dan safety.23 Suatu studi acak terhadap

celecoxib obat cyclooxygenase-2 (COX-2) selektif menunjukkan efficacy yang

hampir sama dengan ketoprofen (COX-2 non selektif) dan lebih baik

dibanding placebo.28 Dibutuhkan dosis yang adekuat dengan sedikitnya dua

obat NSAID yang berbeda selama beberapa minggu sebelum memutuskan

bahwa respon penderita terhadap NSAID tidak optimal.23 Pada penderita

dengan SA moderat hingga berat, butuh tambahan obat lini kedua disamping

NSAID agar dapat membaik.

4. Glukokortikoid

Glukokortikoid oral memiliki efficacy terbatas dalam pengobatan SA. Pada

pemberian jangka pendek, nyeri dan pembengkakan sendi aksial dan perifer

15

berespon baik. Akan tetapi, penggunaan jangka panjang meningkatkan resiko

osteoporosis dan fraktur vertebra.5,12,23 Metilprednisolon secara intravena

(baik dengan dosis 375 mg/hr29 atau 1000 mg/hr30) selama 3 hari mampu

mengurangi kekakuan pada pagi hari dan nyeri punggung, serta memperbaiki

mobilitas vertebra. Penggunaan glukokortikoid topical efektif pada

manifestasi uveitis anterior akut.23

5. Pamidronate dan Thalidomide

Pamidronate adalah bifosfonat yang diberikan secara intravena. Beberapa

studi telah melaporkan efek bifosfonat terhadap metabolisme tulang

inflamasi dan regulasi imun dengan hasil terjadinya perbaikan fungsi dan

mobilitas vertebra, serta penurunan aktifitas penyakit. Efek samping yang

sering timbul yaitu keluhan musculoskeletal dan limfopenia transient.

Thalidomide adalah derivat asam glutamate dengan efek anti-inflamasi dan

imunomodulator. Berbagai laporan meski dengan dosis yang bervariasi

membuktikan adanya perbaikan penyakit. Efek samping yang sering

dilaporkan adalah drowsiness, konstipasi, pusing, sakit kepala, mual/muntah,

parestesi, dan pemberian jangka panjang bisa timbul neuropati perifer.23

6. Sulfasalazine

Sulfasalazine (SSZ) adalah derivat asam salisilat dengan efek anti-

inflamasi yang telah digunakan secara luas dalam pengobatan SA.1,5,12,14,23

Telah dilakukan meta-analisis terhadap 5 randomized controlled trial yang

meliputi 272 penderita dengan dosis SSZ bervariasi mulai 2 hingga 3 g/hr

selama 3-11 bulan. Hasilnya didapatkan perbaikan parameter laboratorium

dan klinis, termasuk derajat dan durasi kekakuan pada pagi hari dan derajat

nyeri punggung. 31

7. Methotrexate

Masih sedikit studi terhadap manfaat pemberian methotrexate (MTX)

dalam pengobatan SA.1,5,12,14,23 Suatu studi selama 24 minggu melaporkan

respon yang baik pada 50% penderita dalam grup terapi MTX dengan dosis

7,5 mg/minggu dibandingkan dengan 17% dalam grup placebo.32

8. Inhibitor TNF-

Tumor necrosis factor- (TNF-) telah diketahui sebagai mediator

inflamasi yang penting dan peningkatan ekspresinya ditemukan pada sendi

16

sakroiliaka, jaringan sinovial perifer dan serum penderita SA. Karenanya,

inhibitor TNF- merupakan perkembangan paling penting dalam pengobatan

SA selama beberapa tahun terakhir. Ada 3 obat inhibitor TNF- yang telah

disetujui dan masih terus diteliti dalam pengobatan SA, yaitu: 23,33

Infliximab merupakan antibodi monoklonal IgG1 yang berikatan dengan

soluble TNF- dan bentuk cell bound TNF-. Pada SA, infliximab dapat

diberikan secara intravena dengan dosis 5 mg/kg saat awal (baseline),

minggu kedua, keenam, dan kemudian tiap 6 minggu. Perbaikan gejala

mulai dirasakan 2 minggu setelah pengobatan dan bisa terus bertahan,

sebagaimana diukur dengan core set yang direkomendasikan oleh the

Assessments in Ankylosing Spondylitis Working group (ASAS). Bahkan

pengobatan selama >2 tahun berhasil menghentikan perjalanan penyakit

menjadi tidak lebih parah.

Etanercept merupakan penggabungan protein yang mengandung fragmen

Fc dari human IgG1 terikat dengan 2 extracellular domain dari reseptor

p75. Pada pengobatan SA, etanercept diberikan secara subkutan dengan

dosis 50 mg/minggu atau 25 mg dua kali seminggu. Hasil uji klinis

membuktikan bahwa etanercept efektif dan aman untuk penderita SA

dewasa. Bahkan dengan pemberian dua kali per minggu sampai mencapai

96 minggu, penderita menunjukkan respon yang baik. Hasil pemeriksaan

dengan MRI menunjukkan perbaikan lesi spinal yang aktif setelah 2 tahun

pengobatan, meskipun masih ada sedikit peradangan.

Adalimumab merupakan rekombinan humanized antibodi monoklonal

IgG1. Pada SA, pengobatan diberikan secara intravena atau subkutan

dengan dosis 40 mg/minggu. Hasil dari penelitian terhadap 315 penderita

SA menunjukkan bahwa adalimumab menghasilkan efek 3 kali lipat lebih

baik dibanding kelompok kontrol, sebagaimana diukur dengan ASAS20

setelah pengobatan selama 24 minggu.

Keberhasilan pengobatan dengan inhibitor TNF- dipengaruhi oleh

patofisiologi penyakit dan berbagai karakteristik obat yang diberikan seperti

dosis, farmakokinetik dan imunogenisitas.33

17

9. Operasi

Operasi bertujuan untuk mengkoreksi deformitas fleksi tulang belakang

dengan melakukan osteotomi dan fiksasi vertebra posterior. Jika sendi coxae

sudah terserang disertai gangguan mobilitas vertebra, maka perlu dilakukan

artroplasti (total hip replacement).1,23

VIII. PROGNOSIS

Bila penyakit ini ditemukan pada tahap dini, maka deformitas tulang

belakang bisa dicegah. Tetapi bila ditemukan pada tahap lanjut atau telah

berlangsung progresif, hanya sedikit yang mengalami perbaikan.1,5 Dengan

pengobatan dan penatalaksanaan yang baik, ternyata prognosis lebih baik dari

dugaan yaitu 95% penderita dapat hidup normal, sedang 5% sisanya mengalami

onset progresif sampai terjadi deformitas vertebra dan ankilosa.1,14

IX. RINGKASAN

Telah dibahas ringkas beberapa aspek tentang epidemiologi, etiologi,

patogenesis, manifestasi klinis, diagnosis, diagnosis banding, penatalaksanaan

dan prognosis penyakit spondilitis ankilosa. Etiologi belum diketahui secara

pasti, tetapi diduga bersifat multifaktorial yaitu interaksi antara faktor genetik

dan non-genetik. Patogenesis SA juga belum jelas, namun diduga erat kaitannya

dengan antigen HLA-B27. Diagnosis ditegakkan berdasarkan modifikasi kriteria

New York tahun 1984. Penatalaksanaan terdiri dari fisioterapi dan edukasi,

farmakologi, dan operasi. Dengan penatalaksanaan yang baik terbukti prognosis

penderita SA juga lebih baik.

18

DAFTAR PUSTAKA

1. van der Linden S, van der Heijde D. Spondyloarthropathies: Ankylosing spondylitis. Kelleys textbook of rheumatology, 6

th editions, Vol. 2. Ruddy S, Harris ED, Sledge CB (eds).

Philadelphia, WB Saunders Company 2001:1O39-53. 2. Pramudiyo R. Tinjauan kepustakaan: Gambaran klinis dan pengelolaan ankylosing spondylitis.

Cermin dunia kedokteran No.129. Jakarta 2000:20-24. 3. Wilfred CG. Ankylosing spondylitis. http://www.eMedicine.com. Accessed on August 18

th, 2006.

4. Gardner GC. Ankylosing spondylitis. Continuing medical education: Spondyloarthropathies. http://www.orthop.washington.edu/uw/arthrithis. Accessed on August 18

th, 2006.

5. Brent LH. Ankylosing spondylitis and undifferentiated spondyloarthropathy. http://www.eMedicine.com. Accessed on August 18

th, 2006.

6. van der Heijde D. Ankylosing spondylitis: A. Clinical features. Primer on the rheumatic diseases, 13

th editions. Klippel JH (ed). Canada, Arthritis foundation publishing dept. 2008:193-

99. 7. Taurog JD. The spondyloarthritides: Ankylosing spondylitis. Harrisons principles of internal

medicine, 16th

editions. Fauci, Braunwald, Kasper, et al (eds). McGraw-Hill Companies, Inc. 2005 : 1993-2001.

8. Albar Z. Spondiloartropati seronegatif: Spondilitis ankilosa (SA). Buku ajar ilmu penyakit dalam, Edisi keempat, Jilid II. Simadibrata M, Sudoyo AW, Alwi I dkk (eds). Jakarta, Pusat informasi dan penerbitan bagian Ilmu Penyakit Dalam FKUI 2006:1202-04.

9. Manginte JS. Tinjauan pustaka: Penatalaksanaan spondilitis ankilosa. http://tempo.co.id/ medika/arsip. Accessed on August, 18

th, 2006.

10. van der Linden S, Khan MA, Rentsch HU, et al. Chest pain without radiographic sacroiliitis in relatives of patients with ankylosing spondylitis. J. Rheumatol 1988;15:836-9.

11. Rai A, Struthers GR. Ankylosing spondylitis. http://www.webrheum.bham.ac.uk/proffessional/ general/ clinicalreports. Accessed on August 18

th, 2006.

12. Kiratiseavea S, Brent LH. Spondyloarthropathies: Using presentation to make the diagnosis. Cleveland clinic journal of medicine 2004;71:184-206.

13. Booklet: Ankylosing spondylitis. http://www.arc.org.uk/arthinfo/patpubs. Accessed on August 18

th 2006.

14. Shiel Jr. WC. Ankylosing spondylitis. http://www.medicinet.com/ankylosing_spondylitis. Accessed on August 18

th 2006.

15. Irons K, Jeffries C. The Bath indices: Outcome measures for use with ankylosing spondylitis atients. Published for National Ankylosing Spondylitis Society (NASS) 2004:9-11.

16. Davis, G. Ankylosing spondylitis. Published by BUPAs health information team. http://hcd2.bupa.co. uk/fact_sheets/html/ankylosing_spondylitis Accessed on August 18

th 2006.

17. Shaffrey CI. Ankylosing spondylitis: description and diagnosis. http://spondylitis.org. Accessed on August 18

th 2006.

18. Ankylosing spondylitis/Radiological Manifestations. http://www.meddean.luc.edu/lumen/MedEd/Radio/ curriculum/Harrisons/Harrisons_f. Accessed on August, 18

th2006.

19. Franssen M, Putte VD, Gribnau FWJ. IgA serum level and disease activity in ankylosing spondylitis: A prospective study. Annals of the rheumatic diseases 1985;44:766-770.

20. Braun J. Ankylosing spondylitis: A. Pathology and pathogenesis. Primer on the rheumatic diseases, 13

th editions. Klippel JH (ed). Canada, Arthritis foundation publishing dept. 2008:200-

08. 21. Tehlirian CV, Bathon JM. Rheumatoid arthritis: A. Clinical and laboratory manifestations.

Primer on the rheumatic diseases, 13th

editions. Klippel JH (ed). Canada, Arthritis foundation publishing dept. 2008:114-21.

22. Dieppe P. Osteoarthritis: A. Clinical features. Primer on the rheumatic diseases, 13th

editions. Klippel JH (ed). Canada, Arthritis foundation publishing dept. 2008:224-28.

23. Davis Jr., JC. Ankylosing spondylitis: C. Treatment and assessment. Primer on the rheumatic diseases, 13

th editions. Klippel JH (ed). Canada, Arthritis foundation publishing dept. 2008:209-

16. 24. van Tubergen A, Hidding A. Spa and exercise treatment in ankylosing spondylitis: fact or

fancy? Best Pract Res Clin Rheumatol 2002;16:653-66. 25. van Tubergen A, Boonen A, Landewe R, et al. Cost effectiveness of combined spa-exercise

therapy in ankylosing spondylitis: a randomized controlled trial. Arthritis Rheum 2002;47:459-67.

26. Roger FJ. Guidebook for patients: A positive response to ankylosing spondylitis. Published by The National Ankylosing Spondylitis Society. http://nass.org. Accessed on August, 18

th 2006.

19

27. Koh WH, Pande I, Samuels A, et al. Low dose amitriptyline in ankylosing spondylitis: a short term, double blind, placebo controlled study. J Rheumatol 1997;24:2158-61.

28. Dougados M, Behier J, Jolchine I, et al. Efficacy of celecoxib, a cyclooxygenase 2-specific inhibitor, in the treatment of ankylosing spondylitis: a six-week controlled study with comparison against placebo and against a conventional NSAID. Arthritis Rheum 2001;44:180-185.

29. Peter ND, Ejstrup L. Intravenous methylprednisolone pulse therapy in ankylosing spondylitis. Scand J Rheumatol 1992;21:134-38.

30. Mintz G, Enriquez R, Mercado U, et al. Intravenous methylprednisolone pulse therapy in severe ankylosing spondylitis. Arthritis Rheum 1981;24:734-36.

31. Ferraz MB, Tugwell P, Goldsmith C, et al. Meta-analysis of sulfasalazine in ankylosing spondylitis. J Rheumatol 1990;17:1482-86.

32. Gonzales-Lopez L, Garcia-Gonzales A, Vazquez-Del Mercado M, et al. Efficacy of methotrexate in ankylosing spondylitis: a randomized, double blind, placebo controlled trial. J Rheumatol 2004;31:1568-74.

33. Sudarsono D. Perkembangan terbaru dalam penatalaksanaan spondilitis ankilosa. Kumpulan makalah Temu Ilmiah Reumatologi, Jakarta 2007:70-73.

34. Braun J, Pham T, Sieper J, Listing J. International ASAS consensus treatment for the use of anti-tumor necrosis factor agents in patients with ankylosing spondylitis. Annals of the Rheumatic Diseases 2003;62:817-24.

20

Lampiran.

Tabel 1. Klasifikasi kriteria ESSG6

Inflammatory spinal pain

OR

Synovitis (asymmetric, predominantly in lower extremities)

AND

One or more of the following: Positive family history: first or second-degree relatives with ankylosing spondylitis,

psoriasis, acute iritis, reactive arthritis, or IBD Past or present psoriasis, diagnosed by physician Past or present ulcerative colitis of Crohns disease, diagnosed by physician and confirmed

by radiographic or endoscopy Past or present pain alternating between the two buttocks Past or present spontaneous pain or tenderness at examination of the site of the insertion-

the Achilles tendon of plantar fasciitis (enthesitis) Episode of diarrhea occuring within 1 month before onset of arthritis Nongonococcal urethritis or cervicitis occuring within 1 month before onset of arthritis Bilateral grade 2-4 sacroiliitis or unilateral grade 3 or 4 sacroiliitis

Tabel 2. Klasifikasi kriteria Amor6

A CLINICAL SYMPTOMS OR HISTORY OF SCORING

1 Lumbar or dorsal pain at night or morning stiffness of lumbal or dorsal pain

1

2 Asymmetrical oligoarthritis 2

3 Buttock pain If alternate buttock pain

1 2

4 Sausagelike toe or digit 2

5 Heel pain or other well-defined enthesopathy 2

6 Iritis 1

7 Nongonococcal urethritis or cervicitis within 1 month before the onset of arthritis

1

8 Acute diarrhea within 1 month before the onset of arthritis 1

9 Psoriasis, balanitis, or IBD (ulcerative colitis or Crohns disease) 2

B RADIOLOGICAL FINDINGS SCORING

10 Sacroiliitis (bilateral grade 2 or unilateral grade 3) 3

C GENETIC BACKGROUND SCORING

11 Presence of HLA-B27 and/or family history of ankylosing spondylitis, reactive arthritis, uveitis, psoriasis, or IBD

2

D RESPONSE TO TREATMENT SCORING

12 Clear-cut improvement within 48 hours after NSAIDs intake or rapid relapseof the pain after their discontinuation

2

Seorang penderita dicurigai mengalami spondiloartropati jika jumlah skor 6.