referat

BAB I

PENDAHULUAN

Keluarga berencana merupakan salah satu upaya pelayanan kesehatan preventif yang paling dasar dan utama. Pencegahan kematian dan kesakitan ibu merupakan alasan utama diperlukannya pelayanan keluarga berencana1.

Perwujudan nyata dalam partisipasi program Keluarga Berencana adalah dengan menggunakan kontrasepsi. Tetapi terdapat kendala berupa banyaknya jenis kontrasepsi yang beredar dipasaran dan masyarakat hanya mampu menyebut jenis alat atau obat kontrasepsi tersebut sedangkan informasi mengenai keuntungan, kekurangan, kontraindikasi maupun efek samping dari kontrasepsi tersebut tidak mereka dapatkan. Untuk itu diperlukan suatu layanan konseling agar dapat menjelaskan secara benar setiap kontrasepsi dengan jelas mengenai keuntungan, kerugian, efek samping maupun kontraindikasinya.1,14Penggunaan alat dan obat kontrasepsi memang tidak dapat lepas dari efek samping dan risiko yang kadang-kadang dapat merugikan kesehatan, namun demikian yang harus dipikirkan adalah keuntungan dari penggunaan alat/ obat kontrasepsi tersebut yang lebih besar dibanding tidak menggunakan kontrasepsi.1,14Pengaturan kelahiran memiliki keuntungan kesehatan yang nyata, salah satu contoh pil kontrasepsi dapat mencegah terjadinya kanker uterus dan ovarium, penggunaan kondom Program KB menentukan kualitas keluarga, karena program ini dapat menyelamatkan kehidupan perempuan serta meningkatkan status kesehatan ibu terutama dalam mencegah kehamilan tak diinginkan, menjarangkan jarak kelahiran mengurangi risiko kematian bayi. Selain memberi keuntungan ekonomi pada pasangan suami istri, keluarga dan masyarakat, KB juga dapat mencegah penularan penyakit menular seksual, seperti HIV.14BAB II

TINJAUAN PUSTAKAA. KontrasepsiKontrasepsi ialah usaha-usaha untuk mencegah terjadinya kehamilan. Usaha-usaha itu dapat bersifat sementara, dapat juga bersifat permanen.1Kontrasepsi ideal itu harus memenuhi syarat-syarat sebagai berikut: 1) dapat dipercaya, 2) tidak menimbukan efek yang mengganggu kesehatan, 3) daya kerjanya diatur menurut kebutuhan, 4) tidak menimbulkan gangguan sewaktu melakukan koitus, 5) tidak memerlukan motivasi terus-menerus, 6) mudah pelaksanaannya, 7) murah harganya sehingga dapat dijangkau oleh seluruh lapisan masyarakat, 8) dapat diterima penggunaanya oleh pasangan yang bersangkutan1.B. Akseptabilitas

Akseptabilitas suatu cara kontrasepsi ditentukan oleh beberapa faktor, antara lain: 1) dapat dipercaya, 2) tidak ada efek sampingan atau hanya ada efek sampingan ringan, 3) tidak mempengaruhi koitus, 4) mudah penggunaannya, 5) harga obat/alat kontrasepsi terjangkau. Akseptabilitas ini terbukti apabila pasangan tetap mempergunakan cara kontrasepsi yang bersangkutan, dan baru berhenti jika pasangan ingin mendapat anak lagi, atau jika kehamilan tidak akan terjadi lagi karena umur wanita sudah lanjut atau oleh karena ia telah menjalani kontrasepsi permanen.1C. Metode kontrasepsi

Metode-metode dengan efektivitas bervariasi yang saat ini digunakan adalah :

1. Kontrasepsi tanpa menggunakan alat-alat/obat-obatan

2. Kontrasepsi secara mekanis baik untuk pria maupun wanita

3. Kontrasepsi dengan obat-obat spermatisida

4. Kontrasepsi Hormonal (oral, suntik, implant)

5. Kontrasepsi dengan AKDR

6. Kontrasepsi Mantap (tubektomi dan vasektomi).7D. Kontrasepsi Tanpa Menggunakan Alat-Alat/ Obat-Obatan 1. Senggama terputus (coitus interuptus)

Senggama terputus ialah penarikan penis dari vagina sebelum terjadi ejakulasi. Hal ini berdasarkan kenyataan, bahwa akan terjadinya ejakulasi disadari sebelumnya oleh sebagian besar pria, dan setelah itu masih ada waktu kira-kira 1 detik sebelum ejakulasi terjadi. Waktu yang singkat ini dapat digunakan untuk menarik keluar penis dari vagina. Keuntungannya, cara ini tidak membutuhkan biaya, alat-alat maupun persiapan, akan tetapi kekurangannya bahwa untuk mensukseskan cara ini dibutuhkan pengendalian diri yang besar dari pihak pria dan bisa mengurangi kenikmatan/kepuasan dalam berhubungan seksual. Selanjutnya penggunaan cara ini dapat menimbulkan neurasteni.3Efektivitas bergantung pada kesediaan pasangan untuk melakukan senggama terputus setiap melaksanakannya (angka kegagalan 4-18 kehamilan per 100 perempuan per tahun). Kegagalan dengan cara ini dapat disebabkan oleh:

a. Adanya pengeluaran air mani sebelum ejakulasi (praejeculatory fluid) yang dapat mengandung sperma, apalagi pada koitus yang berulang (repeated coitus);

b. Terlambatnya pengeluaran penis dari vagina;

c. Pengeluaran semen dekat pada vulva dapat menyebabkan kehamilan.3,72. Pembilasan pascasenggama (postcoital douche)

Pembilasan vagina dengan air biasa dengan atau tanpa tambahan larutan obat (cuka atau obat lain) segera koitus merupakan cara yang telah lama sekali dilakukan untuk tujuan kontrasepsi. Maksudnya ialah untuk mengeluarkan sperma secara mekanik dari vagina. Penambahan cuka ialah untuk memperoleh efek spermasida serta menjaga asiditas vagina.3,8Cara ini mengurangi kemampuan terjadinya konsepsi hanya dalam batas-batas tertentu karena sebelum pembilasan dapat dilakukan, spermatozoa dalam jumlah besar telah memasuki servik uteri.33. Perpanjangan masa menyusui anak (Prolonged lactation)

Menyusui secara eksklusif merupakan suatu metode kontrasepsi sementara yang cukup efektif, selama ibu belum mendapat haid, dan waktunya kurang dari 6 bulan pascapersalinan. Efektivitasnya dapat mencapai 98 %.1,7Laktasi dikaitkan dengan adanya prolaktinemia dan prolaktin menekan adanya ovulasi. Tetapi ovulasi pada suatu saat akan terjadi dan dapat mendahului haid pertama sehingga apabila hanya mengandalkan pemberian ASI saja dapat memberikan resiko kehamilan untuk itu dapat dipertimbangan pemakaian kontrasepsi lain.2,8Tabel 1. Waktu yang dianjurkan untuk memulai kontrasepsi pada wanita menyusui

Persalinan3 minggu6 minggu6 bulan

Metode Amenorea Laktasi (MAL)

AKDR

Sterilisasi

Kondom/spermasida

Kontrasepsi Progestin

KB Alamiah

Kontrasepsi kombinasi

4. Pantang berkala (rhythm method)

Masa subur yang disebut Fase Ovulasi mulai 48 jam sebelum ovulasi dan berakhir 24 jam setelah ovulasi. Sebelum dan sesudah masa itu, wanita tersebut berada dalam masa tidak subur.2Kesulitan cara ini ialah bahwa waktu yang tepat dari ovulasi sulit untuk ditentukan; ovulasi umumnya terjadi 14 2 hari sebelum hari pertama haid yang akan datang. Untuk memprediksi timbulnya ovulasi dapat digunakan beberapa metode sebagai berikut:

Gambar 1. Metode penentuan masa ovulasi

a. Metode suhu basal tubuhb. Metode lendir serviksc. Metode sympthotermald. Metode kalender.3E. Kontrasepsi Secara Mekanis 1. Priaa. KondomPrinsip kerja kondom ialah sebagai perisai dari penis sewaktu melakukan koitus, dan mencegah tumpahnya sperma dalam vagina. Bentuk kondom adalah silindris dengan pinggir yang tebal pada ujung yang terbuka, sedang ujung yang buntu berfungsi sebagai penampung sperma. Diameternya biasanya kira-kira 31-36,5 mm dan panjang lebih kurang 19 mm. Kondom dilapisi dengan pelicin yang mempunyai sifat spermatisid. 4,9Keuntungan kondom, selain untuk tujuan kontrasepsi juga dapat memberi perlindungan terhadap penyakit kelamin. Kekurangannya ialah pasangan yang mempergunakannya merasakan selaput karet tersebut sebagai penghalang dalam kenikmatan sewaktu melakukan koitus. Sebab-sebab kegagalan memakai kondom ialah bocor atau koyaknya alat itu atau tumpahnya sperma yang disebabkan oleh tidak dikeluarkannya penis segera setelah terjadi ejakulasi. Efek sampingan kondom tidak ada, kecuali jika ada alergi terhadap bahan untuk membuat karet. 42. Wanitaa. PessariumBermacam-macam pessarium telah dibuat untuk tujuan kontrasepsi. Secara umum pessarium dapat dibagi atas dua golongan, yakni (1) diafragma vaginal ; dan (2) cervical cap. 41. Diafragma vaginal

Gambar 2. Diafragma vaginal

Diafragma vaginal terdiri atas kantong karet yang berbentuk mangkuk dengan per elastis pada pinggirnya. Per ini ada yang terbuat dari logam tipis yang tidak dapat berkarat, ada pula yang dari kawat halus yang tergulung sebagai spiral dan mempunyai sifat seperti per. 4,10Diafragma dimasukkan ke dalam vagina sebelum koitus untuk menjaga jangan sampai sperma masuk ke dalam uterus. Untuk memperkuat khasiat diafragma, obat spermatisida dimasukkan ke dalam mangkuk dan dioleskan pada pinggirnya. Diafragma vaginal sering dianjurkan pemakaiannya dalam hal-hal seperti :1. keadaan dimana tidak tersedia cara yang lebih baik.

2. jika frekuensi koitus tidak seberapa tinggi, sehingga tidak dibutuhkan perlindungan yang terus-menerus.

3. jika pemakaian pil, AKDR, atau cara lain harus dihentikan untuk sementara waktu oleh karena sesuatu sebab. 4,11Pada keadaan-keadaan tertentu pemakaian diafragma tidak dapat dibenarkan, misalnya pada 1) sistokel yang berat; 2) prolapsus uteri; 3) fistula vagina; 4) hiperantefleksio atau hiperretrofleksio uterus. 4Efek sampingan mungkin disebabkan oleh reaksi alergi terhadap obat-obat spermatisida yang dipergunakan, atau oleh karena terjadi perkembangbiakan bakteri yang berlebihan dalam vagina jika diafragma dibiarkan terlalu lama terpasang di situ4. Efektivitas nya sedang (bila digunakan dengan spermasida angka kegagalan 6-18 kehamilan per 100 perempuan per tahun pertama)1.2. Cervical capCervical cap dibuat dari karet atau plastik, dan mempunyai bentuk mangkuk yang dalam dengan pinggirnya terbuat dari karet yang tebal. Ukurannya ialah dari diameter 22 mm sampai 33 mm; jadi lebih kecil daripada diafragma vaginal. Cap ini dipasang pada porsio servisis uteri seperti memasang topi. Dewasa ini alat ini jarang dipakai untuk kontrasepsi. 4

Gambar 3. Cervical cap

F. Kontrasepsi Dengan Obat-Obat SpermatisidaObat spermatisida yang dipakai untuk kontrasepsi terdiri atas 2 komponen, yaitu zat kimiawi yang mampu mematikan spermatosoon, dan vehikulum yang nonaktif dan yang dipergunakan untuk membuat tablet atau cream/jelly.

Kini di pasaran terdapat banyak obat-obat spermatisida, antara lain dalam bentuk :

1. Suppositorium Lorofin suppositoria, Rendel pessaries. Suppositorium dimasukkan sejauh mungkin ke dalam vagina sebelum koitus. Obat ini baru mulai aktif setelah 5 menit. Lama kerjanya kurang lebih 20 menit sampai 1 jam. 42. Jelly atau cream1) Perseptin vaginal jelly, Orthogynol vaginal jelly,

2) Delfen vaginal cream. 4Jelly lebih encer daripada cream. Obat ini disemprotkan ke dalam vagina dengan menggunakan suatu alat. Lama kerjanya kurang lebih 20 menit sampai 1 jam. 43. Tablet busa Sampoon, Volpar, Syn-A-Gen. Sebelum digunakan, tablet terlebih dahulu dicelupkan ke dalam air, kemudian dimasukkan ke dalam vagina sejauh mungkin. Lama kerjanya 30-60 menit. 4G. Kontrasepsi HormonalKontrasepsi ini tersedia dalam berbagai bentuk, oral, injeksi, dan implant. Kontrasepsi oral adalah kombinasi estrogen dan progestin atau hanya progestin mini pil. Kontrasepsi injeksi atau implant hanya mengandung progestin atau kombinasi estrogen dan progestin.121. Kontrasepsi estrogen plus progestin (kombinasi)

Kontrasepsi kombinasi estrogen-progesteron dapat diberikan per oral, suntikan IM, atau dalam bentuk koyo. Kontrasepsi oral paling sering digunakan dan sering terdiri dari kombinasi suatu zat estrogen dan bahan prosgestasional yang diminum tiap hari selama 3 minggu dan berhenti selama 1 minggu, agar terjadi perdarahan lucut (with drawal bleeding) dari uterus. 5Efektivitasnya tinggi (hampir menyerupai efektivitas tubektomi), bila digunakan setiap hari (1 kehamilan per 1000 perempuan dalam tahun pertama penggunaan)1. Terdapat 2 jenis cara kerja pil estrogen kombinasi:1. Monofasik: Pil yang tersedia dalam kemasan 21 tablet, mengandung hormon aktif estrogen dan progestin dalam dosis yang sama, dengan 7 tablet tanpa hormon aktif. Jenis monofasik paling banyak digunakan saat ini. Setiap tabletnya mengandung 30 -100 g etinilestradiol (di beberapa negara terdapat pula tablet dengan 10 dan 20 g) dan gestagen sintetik dengan dosis yang berbeda-beda. Kebanyakan efek samping yang timbul disebabkan oleh kandungan estrogen sehingga saat ini hampir semua pil kontrasepsi mempunyai kadar estrogen yang rendah (20-35 g etinilestradiol). Dari sebagian besar penelitian, pemberian dosis 50 g menimbulkan efek samping yang sangat rendah.5,122. Pil sekuensial ( bifasik/ trifasik): Pil yang tersedia dalam kemasan 21 tablet, mengandung hormon aktif estrogen dan progestin dalam dosis yang yang berbeda ( dua atau tiga dosis), dengan 7 tablet tanpa hormon aktif. Cara kerjanya mirip dengan suatu siklus haid normal, khasiat kontrasepsi hanya berdasarkan pada hambatan ovulasi oleh estrogen dalam fase pertama dan pada fase kedua gestagen hanya berguna untuk menimbulkan perdarahan yang teratur. Pil sekuensial tidak seefektif pil kombinasi oleh karenanya angka kegagalan relatif tinggi. Di Indonesia sediaan ini tidak pernah beredar. 5,12NoNama DagangProgesteronEstrogen

1(Jenis Kombinasi)

Microgynon 30

Nordette 28

Nordial 28

Mercilon 28

Marvelon 28

Ovostat 28

Lyndiol

Gynera

Diane 35150 mcg Levonorgestrel

150 mcg Levonorgestrel



150 mcg Desogestrel

1 mg Linestrenol

2,5 mg Linestrenol

75 mcg Gestroden

2 mg Siproterone asetat30 mcg Etinilestradiol

30 mcg Etinilestradiol








2(jenis kombinasi bertingkat)

Triquilar ED

Trinordial50 mcg Levonorgestrel





125 mcg Levonorgestrel30 mcg Etinilestradiol






3Exluton 280,5 mg Linestrenol

Tabel 2. Macam-macam Pil kontrasepsi kombinasiMekanisme kerja Efek terpenting adalah mencegah terjadinya ovulasi dengan menekan gonadotropin releasing factors dari hypothalamus. Hal ini dapat menghambat sekresi follicle stimulating hormone dan lutenizing hormone dari hipofisis.5,12

Estrogen akan menghambat ovulasi dengan menekan gonadotropin. Estrogen ini juga mungkin akan menghambat implantasi dengan mengubah pematangan endometrium. Estrogen mempercepat transportasi ovum. namun, progestin menyebabkan perlambatan. Karena itu, peran keduanya dalam mengubah motilitas tuba dan uterus masih belum jelas. 5Progestin menyebabkan terbentuknya mucus servik yang kental, sedikit, selular, dan menghambat jalannya sperma. Kapasitasi sperma juga mungkin terhambat. Seperti estrogen, progestin menyebabkan endometrium menjadi kurang memungkin kan untuk implantasi blastokista. Akhirnya progestin juga dapat menghambat ovulasi dengan menekan gonadotropin.5,12Efek gabungan dari estrogen dan progestin dalam kaitannya dengan kontrasepsi adalah supresi ovulasi yang sangat efektif, blockade penetrasi sperma oleh mucus serviks, dan penghambatan implantasi di endometrium apabila dua mekanisme pertama gagal. Kontrasepsi oral kombonasi estrogen plus progestin, apabila diminum setiap hari selama 3 dari 4 minggu, menghasilkan proteksi terhadap kehamilan yang hampir absolute. 5Efek yang menguntungkan Pil kombinasi estrogen plus progestin adalah bentuk kontrasepsi reversibel paling efektif yang tersedia. Dilaporkan angka kegagalan 0,32 per 100 wanita-tahun atau kurang. Efek menguntungkan lainnya yang dilaporkan adalah kepadatan tulang meningkat; pengeluaran darah menstruasi dan anemia berkurang; angka kehamilan ektopik lebih rendah sampai 90%; dismenorea yang berkaitan dengan endometriosis berkurang; kista ovarium fungsional sampai 80% dan salpingitis berkurang; keluhan premenstruasi berkurang; angka kanker endometrium dan ovarium berkurang sampai 40%; berbagai penyakit payudara jinak berkurang sampai 40%; perbaikan hirsutisme; perbaikan akne; pencegahan aterogenesis; insiden dan keparahan penyakit radang panggul berkurang; dan perbaikan rematoid artritis10.Kemungkinan efek yang merugikana. Efek metabolik

Lipoprotein dan lemak

Kontrasepsi oral kombinasi meningkatkan kadar trigliserida dan kolesterol total. Estrogen menurunkan konsentrasi kolesterol LDL dan meningkatkan HDL, sedangkan sebagian progestin menyebabkan hal yang sebaliknya. Hal ini penting untuk mengetahui pada proses pembentukan penyakit pembuluh arteri. 5,12 Metabolisme karbohidrat

Kontrasepsi oral dapat menurunkan toleransi glukosa pada sejumlah pemakai dengan persentase yang signifikan. Hal ini tampaknya terjadi sebagai akibat langsung dosis estrogen yang digunakan. Progestin biasanya meningkatkan sekresi insulin dan menciptakan resistensi insulin. Karena efek ini, steroid kontrasepsi dapat mengintensifkan diabetes yang sudah ada atau mungkin ternyata cukup diabetogenik sehingga mampu memicu munculnya diabetes secara klinis pada wanita yang rentan. Tapi efek ini seperti pada kehamilan, efek diabetogeniknya sering reversibel apabila kontrasepsi oralnya dihentikan. 5 Metabolisme protein

Estrogen akan meningkatkan pembentukan berbagai globulin oleh hati. Meningkatnya pembentukan angiotensinogen tampaknya berkaitan dengan dosis, dan konversinya oleh renin menjadi angiotensin I dicurigai menimbulkan hipertensi. Fibrinogen dan mungkin faktor II, VII, IX, X, XII, XIII, akan meningkat sejalan dengan dosis estrogen, dan insiden kedua bentuk trombosis ini berkaitan dengan dosis estrogen. 5b. Penyakit hati

c. Neoplasia

d. Efek kardiovaskular

Terdapat sejumlah resiko kardiovaskular yang jarang tetapi bermakna pad pemakaian kontrasepsi hormonal.

Tromboembolisme

Mishell (2000) menganalisis bahwa resiko tromboembolisme vena diperkirakan meningkat 3-4 kali lipat pada wanita yang menggunakan kontrasepsi oral. Sekitar 1 per 10000 wanita-tahun, sehingga insiden pada pemakai kontrasepsi oral yang sebesar 1,0 sampai 3,0 per 10000 wanita- tahun adalah kecil.5,11 Hipertensi

Ini timbul sebagai respons terhadap estrogen, terbukti meningkat kadar angiotensinogen (substrat renin) plasma sampai mendekati kadar pada kehamilan normal. Tekanan darah akan normal kembali saat kontrasepsi dihentikan. Terjadinya hipertensi pada kehamilan bukan merupakan halangan bagi pemakaian kontrasepsi oral setelahnya. 5 Infark miokardium

Infark miokardium terjadi pada wanita yang menggunakan kontrasepsi oral dan juga merokok, karena merokok merupakan faktor resiko independen. Ada 2 patokan penting dalam kaitannya dengan merokok dan kontrasepsi oral adalah lebih dari 15 batang rokok per hari bagi orang berusia lebih dari 35 tahun yang sedang atau pernah merokok. 5,12 Nyeri kepala migren

e. Efek pada reproduksi

Amenorea pasca pil

Setelah kontrasepsi kombinasi dihentikan 3 bulan biasanya ovualasi akan segera pulih dan kembali seperti semula5. Laktasi

Pemakaian hormon kontrasepsi oral pada ibu menyusui akan mengurangi jumlah ASI. Hanya sedikit hormon yang diekskresikan ke dalam ASI. Karena hampir tidak memberikan efek pada laktasi dan merupakan kontrasepsi yang baik.

f. Efek lain

Mukorea

Kloasma

Mioma uteri; kemungkinan besar tidak bertambah besar pada pemakaian kontrasepsi oral

Pertambahan berat badan; tidak semua wanita yang menggunakan ini akan mengalami peningkatan berat badan. Hal ini terjadi oleh karena adanya retensi cairan, tetapi umumnya akibat pola makan yang berubah sebab ibu merasa tenang dan tidak takut hamil lagi setelah menggunakan alat kontrasepsi5 .

Depresi; karena kontrasepsi oralyang mengandung estrogen 50 g atau lebih

B. Kontrasepsi progestasional1. Progestin oralDisebut juga mini pil adalah pil yang hanya mengandung progestin 350 g atau kurang yang diminum setiap hari. Pil ini tidak terlalu populer oleh karena insiden perdarahan ireguler dan angka kehamilannya jauh lebih tinggi. Pilihan yang baik bagi ibu yang menyusui, mulai diminum pada minggu ke 6 setelah melahirkan1,5. Pil ini mengganggu kesuburan tapi tidak selalu menghambat penetrasi ovulasi. Kemungkinan sebabnya adalah terbentuknya mukus serviks yang menghambat penetrasi sperma dan perubahan pematangan endometrium sehingga dapat menolak implantasi blastokista.6,13 KeuntunganResiko peningkatan penyakit kardiovaskular dan keganasan belum terbukti, lebih kecil kemungkinannya menyebabkan peninggian tekanan darah atau nyeri kepala, tidak berefek pada metabolisme karbohidrat dan diperkirakan lebih jarang menyebabkan depresi, dismenorea, dan gejala premenstruasi. 6,13 KekuranganKegagalan kontrasepsi dan meningkatnya insiden kehamilan ektopik apabila kontrasepsi gagal, perdarahan uterus yang tidak jelas, kista ovarium fungsional menjadi sering, dan pil ini harus diminum pada waktu yang sama atau hampir sama tiap harinya, yang jika terlambat sekalipun hanya 3 jam untuk 2 hari berikutnya harus digunakan kontrasepsi lain sebagai tambahan. 6,13 Kontraindikasi

Terutama pada wanita berumur, dengan perdarahan uterus yang tidak jelas, riwayat kehamilan ektopik atau kista ovarium fungsional. 6,122. Kontrasepsi progestin suntikKeunggulan suntikan progestin adalah efektivitas kontrasepsi yang setara dengan atau lebih baik daripada kontrasepsi oral kombinasi, efek bertahan lama dengan hanya 4 6 kali penyuntikan setahun, dan gangguan laktasi yang minimal.

Depo medroksiprogesteron asetat (Depo provera) dan Noretindron etantat (Norgest) telah banyak dipakai secara luas diseluruh dunia, mekanisme kerja kedua obat tampaknya multipel, termasuk inhibisi ovulasi, peningkatan kekentalan mukus serviks, dan pembentukan endometrium yang kurang ramah bagi implantasi ovum. 6,13Kelebihan dan kekurangannya serupa dengan progestin oral. Kekurangannya mencakup amenorea berkepanjangan, perdarahan uterus selama dan setelah pemakaian, dan anovulasi yang lama setalah penghentian kontrasepsi. Pemulihan kesuburan akan lambat namun tidak terhambat, pada pemakaian jangka panjang trigliserida dan kolesterol HDL menurun tetapi kolesterol LDL tidak meningkat, hanya terjadi sedikit modifikasi metabolisme glukosa, insiden anemia defisiensi besi menurun. Disamping itu terjadi juga peningkatan berat badan yang nyata. 6Depo medroksiprogesteron disuntikan dalam-dalam di kuadran luar atas bokong tanpa dipijat untuk memastikan agar obat dilepaskan secara perlahan-lahan. Dosis lazim adalah 150 mg setiap 90 hari. 3,12Noetindron etantat disuntikan dengan cara yang sama dalam dosis 200mg, tetapi penyuntikan obat ini harus diulang setiap 60 hari. 63. Injeksi Medroksiprogesteron asetat/ Estradiol SipionatObat kontrasepsi baru yang disuntikan setiap bulan. Obat ini mengandung 25mg Medroksiprogesteron asetat plus 5 mg estradiol sipionat yang dipasarkan dengan nama Lunelle atau Cyclo-Provera. 6,12Mekanisme kerja obat ini dengan menghambat ovulasi dan menekan proliferasi endometrium. Kadar estrasdiol mencapai puncak pada 3 sampai 4 hari pascainjeksi dengan nilai yang setara dengan lonjakan praovulasi dalam siklus menstruasi ovulatorik normal. Kadar estradiol menetap setinggi ini selama sekitar 10-14 hari, dan penurunannya menyebabkan perdarahan lucut 10 sampai 20 hari pasca penyuntikan. 6,13

Frekuensi penyuntikan merupakan masalah yang nyata. Timbulnya perdarahan yang tidak teratur, namun setelah 3 bulan pemakaian, ketidakteraturan perdarahan tampaknya menjadi lebih jarang terjadi dibandingkan dengan injeksi depomedroksiprogesteron asetat. Pulihnya kesuburan setelah penghentian berlangsung cepat, dengan hampir 83% wanita menjadi hamil dalam 12 bulan setelah penghentian. Angka pemulihan kesuburan jauh lebih cepat daripada penghentian dengan suntikan Depomedroksiprogesteron asetat. 6Kontrasepsi oral jangan digunakan pada wanita yang mengalami salah satu keadaan dibawah ini :

Gangguan tromboflebitis atau tromboembolus Riwayat tromboflebitis vena dalam atau gangguan tromboembolus Penyakit sereborvaskular atau arteria koroner Diketahui atau dicurigai mempunyai karsinoma payudara Karsinoma endometrium atau diketahui atau dicurigai mempunyai neoplasma dependen estrogen Perdarahan genital abnormal yang tidak diketahui penyebabnya Ikterus kolestatik pada kehamilan atau riwayat ikterus setelah menggunakan pil Adenoma atau karsinoma hati Diketahi atau dicurigai hamil.104. Implan progestin

Gambar 4. Kontrasepsi implan

Sistem norplant menyalurkan levonorgestrel dalam wadah silastik yang diimplantasikan dijaringan subdermal. Terdapat beberapa jenis kontrasepsi implant seperti:

a. Norplant. Terdiri dari 6 batang silastik lembut berongga dengan panjang 3,4 cm, dengan diameter 2,4 mm, yang diisi dengan 36 mg levonorgestrel dan lama kerjannya 5 tahun.

b. Implanon. Terdiri dari datu batang putih lentur dengan panjang kira-kira 40 mm, dengan diameter 2 mm, yang diisi dengan 68 mg 3-keto-desogestrel dan lama kerjannya 3 tahun.

c. Jadena, dan Indoplant. Terdiri dari 2 batang yang diisi dengan 75 mg levonorgestrel dengan lama kerja 3 tahun. 6Keunggulan dan kekurangan hampir identik dengan progestin oral, kecuali efek pada metabolisme karbohidrat. Dilaporkan bahwa setelah pemakaian 6 bulan, kadar glukosa dan insulin mengalami perubahan bahkan pada wanita nondiebetik. Pada wanita normal perubahan ini tidak bermakna, tetapi akan sangat mengkhawtirkan pada orang yang berpotensi untuk diabetik. Setelah pencabutan implant, kesuburan dapat kembali segera. 6H. METODE KONTRASEPSI DALAM RAHIM (AKDR)

AKDR (Alat Kontrasepsi Dalam Rahim)

Gambar 5. AKDR

Mekanisme kerjaMekanisme kerja dari AKDR sampai saat ini belum diketahui dengan pasti, tetapi pendapat yang terbanyak mengatakan bahwa dengan adanya AKDR dalam kavum uteri menimbulkan reaksi peradangan endometrium yang disertai dengan sebukan leukosit yang dapat menghancurkan blastokista dan sperma. Pada pemeriksaan cairan uterus pada pemakai AKDR sering kali dijumpai sel-sel makrofag (fagosit) yang mengandung spermatozoa. Disamping itu ditemukan juga sering timbulnya kontraksi uterus pada pemakai AKDR, yang dapat menghalangi nidasi. Diduga ini disebabkan karena meningkatnya prostaglandin dalam uterus pada wanita tersebut.7,15Pada AKDR bioaktif selain kerjanya menimbulkan peradangan, juga oleh karena ion logam atau bahan lain yang melarut dari AKDR mempunyai pengaruh terhadap sperma. Menurut penyelidikan, ion logam yang paling efektif ialah ion logam tembaga (Cu)2,3; pengaruh AKDR bioaktif dengan berkurangnya konsentrasi logam makin lama makin berkurang.

Efektifitasnya tinggi dapat mencapai 0.6 0.8 kehamilan/100 perempuan dalam 1 tahun pertama (1 kegagalan dalam 125 170 kehamilan).7,15Jenis-jenis AKDR

Gambar 6. Jenis-jenis AKDRSampai sekarang telah banyak ditemukan jenis-jenis AKDR, tapi yang paling banyak digunakan dalam program KB di Indonesia ialah AKDR jenis copper T dan spiral (Lippes loop). Bentuk yang beredar dipasaran adalah spiral (Lippes loop), huruf T (Tcu380A, Tcu200C, dan NovaT), tulang ikan (MLCu350 dan 375), dan batang (Gynefix). Unsur tambahan adalah tembaga (cuprum), atau hormon (Levonorgestrel).6AKDR Dengan Progestin

Mirena, adalah contoh AKDR yang mengandung levonorgestrel ( progesteron) yang memiliki bentuk T, yang melepaskan 20 mcg levonorgestrel perhari ke dalam rongga uterus, dengan masa aktif sekitar 5 tahun. Mekanisme kerja Mirena, hampir sama dengan AKDR pada umumnya, namun Mirena memiliki efek dari pelepasan progesterone intrauterin, sehingga memiliki efek sistemik dari progesteron yang sangan kecil. Berikut adalah kelebihan AKDR dengan Progestin:

Mengurangi nyeri dan jumlah perdarahan saat haid

Diberikan pada wanita perimenopause, dan diberikan dengan estrogen untuk mencegah hiperplasia endometrium

Dapat digunakan sebagai pengobatan alternatif untuk mengurangi perdarahan uterus disfungsional

Tidak mengganggu fungsi hati, sehingga dapat digunakan bersama-sama dengan pasien yang sedang menjalani pengobatan TB, atau epilepsi.6,15Kelemahan AKDR dengan progestin:

Mahal

Memiliki sedikit efek progesteron sistemik, seperti meningkatkan resiko trombosis, menurunkan kadar HDL darah, memperburuk perjalan kanker payudara dan miom.6Keuntungan-keuntungan AKDR

AKDR mempunyai keunggulan terhadap cara kontrasepsi yang lain karena :

1. Umumnya hanya memerlukan satu kali pemasangan dan dengan demikian satu kali motivasi

2. Tidak menimbulkan efek sistemik

3. Alat itu ekonomis dan cocok untuk penggunaan secara massal

4. Efektivitas cukup tinggi

5. Reversibel

6. Tidak ada pengaruh terhadap ASI.6Efek samping AKDR

Perdarahan Masa haid dapat menjadi lebih panjang dan banyak, terutama pada( bulan-bulan pertama pemakaian

Rasa nyeri dan kejang di perut

Gangguan pada suami

Ekspulsi (pengeluaran sendiri) .6Komplikasi AKDR

InfeksiAKDR itu sendiri, atau benangnya yang berada dalam vagina, umumnya tidak menyebabkan terjadinya infeksi jika alat-alat yang digunakan disucihamakan. Jika terjadi infeksi, hal ini mungkin disebabkan oleh sudah adanya infeksi yang subakut atau menahun pada traktus genitalis sebelum pemasangan AKDR6,7. Perforasi Umumnya perforasi terjadi sewaktu pemasangan AKDR walaupun bisa terjadi pula kemudian. Jika perforasi terjadi dengan AKDR yang tertutup, harus segera dikeluarkan segera karena ditakutkan akan terjadinya ileus, begitu pula dengan yang mengandung logam. Pengeluaran dapat dilakukan dengan laparotomi jika dengan laparoskopi gagal, atau setelah terjadi ileus. Jika AKDR yang menyebabkan perforasi itu jenis terbuka dan linear, dan tidak mengandung logam AKDR tidak perlu dikeluarkan dengan segera.6,15 Kehamilan Jika terjadi kehamilan dengan AKDR in situ, tidak akan timbul cacat pada bayi oleh karena AKDR terletak antara selaput ketuban dan dinding rahim. Angka keguguran dengan AKDR in situ tinggi. Jadi jika ditemukan kehamilan dengan AKDR in situ sedang benangnya masih kelihatan, sebaiknya dikeluarkan oleh karena kemungkinan terjadinya abortus setelah dikeluarkan lebih rendah dari pada dibiarkan terus. Tetapi jka benangnya tidak kelihatan, sebaiknya dibiarkan saja berada dalam uterus6,7.Kontraindikasi pemasangan AKDR

Kontraindikasi pemasangan AKDR dibagi atas 2 golongan, yaitu kontraindikasi yang relatif dan kontraindikasi mutlak.

Yang termasuk kontraindikasi relatif ialah:

1. Mioma uteri dengan adanya perubahan bentuk rongga uterus

2. Insufisiensi serviks uteri

3. Uterus dengan parut pada dindingnya, seperti pada bekas SC, enukleasi mioma, dsb.

4. Kelainan jinak serviks uteri, seperti erosio porsiones uteri.6,15Yang termasuk kontraindikasi mutlak ialah :

1. Kehamilan

2. Adanya infeksi yang aktif pada traktus genitalis (Penyakit Menular Seksual)33. Adanya tumor ganas pada traktus genitalis6.4. Adanya metrorhagia yang belum disembuhkan

5. Pasangan yang tidak lestari/harmonis6.Pemasangan AKDR

AKDR dapat dipasang dalam keadaan berikut :

Sewaktu haid sedang berlangsung

Pemasangan dapat dilakukan pada hari pertama atau pada hari terakhir haid. Keuntungannya : pemasangan lebih mudah karena serviks saat itu sedang terbuka dan lembek, rasa nyeri tidak seberapa keras, perdarahan yang timbul akibat pemasangan tidak seberapa dirasakan, kemungkinan pemasangan pada uterus yang sedang hamil tidak ada7. Sewaktu postpartum

Pemasangan AKDR setelah melahirkan dapat dilakukan:

1. Secara dini(immediate insertion); dipasang pada wanita yang melahirkan sebelum dipulangkan dari rumah sakit.2. Secara langsung (direct insertion); dipasang dalam masa tiga bulan setelah partus atau abortus.3. Secara tidak langsung (indirect insertion); dipasang sesudah masa tiga bulan setelah partus atau abortus; atau pada saat tidak ada hubungan sama sekali dengan partus atau abortus7.Bila pemasangan AKDR tidak dilakukan dalam waktu seminggu setelah bersalin, menurut beberapa sarjana, sebaiknya AKDR ditangguhkan sampai 6-8 minggu postpartum oleh karena jika pemasangan AKDR dilakukan antara minggu kedua dan minggu keenam setelah partus, bahaya perforasi atau ekspulsi lebih besar 7. Sewaktu postabortum

Sebaiknya AKDR dipasang segera setelah abortus oleh karena dari segi fisiologi dan psikologi waktu itu adalah paling ideal. Tetapi, septic abortion merupakan kontraindikasi Beberapa hari setelah haid terakhir

Dalam hal ini wanita yang bersangkutan dilarang untuk bersenggama sebelum AKDR dipasang.

Sebelum dipasang, sebaiknya diperlihatkan ke akseptor bentuk AKDR yang dipasang dan bagaimana letaknya setelah terpasang. Dan dijelaskan pula kemugkinan efek samping yang dapat terjadi seperti perdarahan, rasa sakit , AKDR yang keluar sendiri.

Teknik pemasangan AKDR

Gambar 7. Pemasangan AKDR

Pada umumnya tehnik pemasangan adalah sama pada setiap jenis AKDR, tapi disini diterangkan mengenai cara pemasangan jenis lippes loop karena yang paling banyak digunakan di Indonesia7.Tekniknya berupa :

Setelah kandung kencing dikosongkan, akseptor dibaringkan diatas meja ginekologi dalam posisi litotomi.

Bersihkan daerah vulva dan vagina secara a dan antisepsis dengan betadine

Lakukan pemeriksaan bimanual untuk mengetahui letak, bentuk, dan besar uterus

Spekulum dimasukkan ke dalam vagina, dan serviks uteri dibersihkan dengan larutan antiseptik. Lalu dengan tenakulum dijepit bibir depan porsio uteri, dan dimasukkan sonde ke dalam uterus untuk menentukan arah dan panjangnya kanalis servikalis serta kavum uteri.

AKDR dimasukkan ke dalam uterus dengan tehnik tanpa sentuh, lalu dorong ke dalam kavum uteri hingga mencapai uterus.

Tahan pendorong (plunger) dan tarik selubung (inserter) ke bawah sehingga AKDR bebas.

Setelah selubung keluar dari uterus, pendorong juga dikeluarkan, dan tenakulum juga dilepaskan, benang AKDR digunting sehingga 2 - 3 cm keluar dari ostium uteri, dan akhirnya spekulum diangkat7.Pemeriksaan setelah pemasangan AKDR dilakukan 1 minggu sesudahnya; pemeriksaan kedua 3 bulan kemudian, dan selanjutnya tiap 6 bulan.

Cooper T-380A perlu dilepas setelah 10 tahun pemasangan, tetapi dapat dilepaskan lebih awal apabila diinginkan.11Cara mengeluarkan AKDR

Mengeluarkan AKDR biasanya dilakukan dengan cara menarik benang AKDR yang keluar dari ostium uteri eksternum dengan dua jari, dengan pinset, atau dengan cunam. Kadang-kadang benang tidak tampak dari ostium uteri eksternum.

Tidak terlihatnya benang oleh karena :

Akseptor menjadi hamil

Perforasi usus

Ekspulsi yang tidak disadari oleh akseptor

Perubahan letak AKDR sehingga benang tertarik ke dalam rongga uterus, seperti adanya mioma uterus7.I. METODE KONTRASEPSI MANTAP (TUBEKTOMI DAN VASEKTOMI)

Tubektomi ialah tindakan yang dilakukan pada kedua tuba falopii wanita sedangkan vasektomi ialah pada kedua vas deferens pria,yang mengakibatkan yang bersangkutan tidak dapat hamil atau tidak menyebabkan kehamilan lagi.1

A. Tubektomi

Tubektomi adalah suatu tindakan oklusi/ pengambilan sebagian saluran telur wanita untuk mencegah proses fertilisasi.3 Tindakan tersebut dapat dilakukan setelah persalinan atau pada masa interval. Setelah dilakukan tubektomi, fertilitas dari pasangan tersebut akan terhenti secara permanen. Waktu yang terbaik untuk melakukan tubektomi pascapersalinan ialah tidak lebih dari 48 jam sesudah melahirkan karena posisi tuba mudah dicapai dari subumbilikus dan rendahnya resiko infeksi. Bila masa 48 jam pascapersalinan telah terlampaui maka pilihan untuk tetap memilih tubektomi, dilakukan 6-8 minggu persalinan atau pada masa interval8.Keuntungan tubektomi ialah :

Motivasi hanya satu kali saja, tidak diperlukan motivasi yang berulang-ulang

Efektivitas hampir 100%

Tidak mempengaruhi libido seksualis

Kegagalan dari pihak pasien tidak ada8.Kerugiannya ialah bahwa tindakan ini dapat dianggap tidak reversibel, walaupun ada kemungkinan untuk membuka tuba kembali pada mereka yang masih menginginkan anak lagi dengan operasi Rekanalisasi8.Indikasi dilakukannya tubektomi :

Penghentian fertilitas atas indikasi medik

Kontrasepsi permanen8.Syarat-syarat tubektomi :

Syarat sukarela

Syarat bahagia

Syarat medik.8Tindakan yang dilakukan sebagai tindakan pendahuluan untuk mencapai tuba falopii terdiri atas : pembedahan transabdominal seperti laparotomi, mini laparotomi (gambar 2.1), laparoskopi; pembedahan transvaginal seperti kolpotomi posterior, kuldoskopi; dan pembedahan transservikal (transuterin) seperti penutupan lumen tuba histeroskopik.8

Gambar 8. Minilaparotomi

Untuk menutup lumen dalam tuba, dapat dilakukan pemotongan tuba dengan berbagai macam tindakan operatif, seperti cara Pomeroy, cara Irving, cara Uchida, cara Kroener, cara Aldridge. Pada cara Madlener tuba tidak dipotong. Disamping cara-cara tersebut, penutupan tuba dapat pula dilakukan dengan jalan kauterisasi tuba, penutupan tuba dengan clips, Falope ring, Yoon ring, dll8.B. Vasektomi

Gambar 9. Vasektomi

Indikasi vasektomi ialah bahwa pasangan suami isteri tidak menghendaki kehamilan lagi dan pihak suami bersedia bahwa tindakan kontrasepsi dilakukan pada dirinya.Kontraindikasi, sebenarnya tidak ada, kecuali bila ada kelainan lokal yang dapat mengganggu sembuhnya luka operasi, jadi sebaiknya harus disembuhkan dahulu.8,11Keuntungan vasektomi :

Tidak menimbulkan kelainan fisik maupun mental

Tidak mengganggu libido seksualitas

Operasinya hanya berlangsung sebentar sekitar 10 - 15 menit.8,11J. KONTRASEPSI DARURATYang dimaksud dengan kontrasepsi darurat adalah, kontrasepsi yang dapat mencegah kehamilan bula digunakan setelah berhubungan seksual. Kondar disebut juga kontrasepsi pascasenggama, morning after pills atau morning after treatment. Kondar digunakan berdasarkan pertimbangan beberapa aspek seperti, aspek kesehatan, ekonomi, sosial, dan agama. Berikut adalah indikasi pemggunaan kontrasepsi darurat9:

1. Kesalahan dalam pemakaian kontrasepsi seperti:

Kondom bocor, lepas, atau salah dalam penggunaan

Kegagalan senggama terputus

AKDR ekspulsi

Lupa minum pil KB lebih dari 2 tablet

Terlambat lebuh dari 1 minggu untuk suntik kb yang setiap bulan, dan terlambat suntik lebih dari 2 minggu untuk suntik KB tiga bulanan

2. Perkosaan

3. Tidak menggunakan kontrasepsi9.Kontrasepsi yang dapat digunakan sebagai kontrasepsi darurat:

1. AKDR

Satu-satunya AKDR yang dapat digunakan adalah AKDR yang mengandung tembaga ( Copper). Jika dipasang dalam waktu kurang dari 7 hari setelah senggama, AKDR mampu mencegah kehamilan dengan cara:

Mencegah sperma masuk ke tuba falopii, dan mengganggu mobilitas sperma

Mencegah implantasi, dengan merubah suasana endometrium.

Kegagalan cara ini < 0,1%, dan AKDR tersebut dapat dipertahankan sampai masa aktifnya habis 9.2. Pil KB

Terdapat beberapa cara dalam menggunakan pil KB sebagai kontrasepsi darurat:

Metode Yuzpe

Metode ini menggunakan Pil KB dengan kandungan 50 mg etinil estradiol dan 0,5 mg norgestrel atau 0,25 mg levonorgestrel per pil. Kondar harus digunakan dalam 3 x 24 jam pertama pasca senggama. Berikan 2 pil kontrasepsi sebagai dosis awal, kemudian berikan lagi 2 pil setelah 12 jam pil pertama diberikan9. Pil KB progestin (Postinor)

Pada berbagai penelitian, efektivitas pil KB progestin dan metode yuzpe hampir setara, Namun keunggulan pil progestin terletak pada minimnya efek samping, karena menggunakan hormon tunggal dengan dosis yang lebih kecil9.Pil mini ( levonorgestrel 0,75 mg) diberikan dalam 3x 24 jam pascasenggama sebagai dosis aman, kemudian berikan dosis ulangan (1 pil) , 12 jam setelah dosis awal diberikan9.

Efek samping yang ditimbulkan sama seperti efek samping penggunaan pil progestin lainnya, seperti mual, muntah, dan timbulnya gangguan perdarahan. Apabila terjadi muntah setelah 2 jam pemberian, maka pemberian pil tersebut harus diulangi, dan sebaiknya diberikan obat anti muntah terlebih dahulu9.BAB III

KESIMPULAN

Kontrasepsi ialah suatu usaha-usaha untuk mencegah terjadinya kehamilan. Dan usaha usaha pencegahan itu dapat bersifat sementara, dapat juga bersifat permanent.

Dalam hal ini setiap calon peserta KB (akseptor KB) bebas dalam menentukan dan memilih jenis alat dan obat kontrasepsi yang paling cocok untuk dirinya.

Untuk dapat memilih mana alat atau obat kontrasepsi yang kiranya cocok untuk mereka baik dalam hal rasionalitas, efektivitas dan efisiensi, maka masyarakat harus dapat memperoleh informasi yang benar, jujur, dan terbuka mengenai kelebihan, kekurangan, efek samping, dan kontrasindikasi dari masing-masing alat atau obat tersebut dari para penyelenggara KB tersebut.

DAFTAR PUSTAKA1. Manuaba IBG. 2001. Pelayanan Keluarga Berencana. Dalam: Manuaba IBG. (eds). Kapita Selekta Penatalaksanaan Rutin Obstetri Ginekologi dan KB. Jakarta: EGC. 715-7192. Saifuddin AB, Affandi B, dan Lu ER. 2005. Metode Amenorea Laktasi (MAL). Dalam: Saifuddin AB, Affandi B, dan Lu ER. eds. Buku Panduan Praktis Pelayanan Kontrasepsi Edisi I Cetakan 5. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo; h. 40 71.

3. Albar E. 2010. Kontrasepsi tanpa menggunakan Alat. Dalam: Wiknjosastro H, Saifuddin AB, dan Rachimhadhi T, eds. Ilmu kandungan Edisi 2 Cetakan 5. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo FK UI. h. 535-539. 4. Saifuddin AB, Affandi B, dan Lu ER. 2005. Metode Barier. Dalam: Saifuddin AB, Affandi B, dan Lu ER. eds. Buku Panduan Praktis Pelayanan Kontrasepsi Edisi I Cetakan 5. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo; 5. Departemen Kesehatan Republik Indonesia. 2004. Pedoman pelayanan kontrasepsi darurat. Jakarta : Departemen Kesehatan bekerjasama dengan Perkumpulan Obstetri dan Ginekologi Indonesia dan WHO, 6. Cunningham F G, Gant NF. 2006. Williams Obstetri. Edisi ke-21.Volume 2. Jakarta, Penerbit Buku Kedokteran EGC.7. Notoharjo Riono. 2002. Reproduksi kontrasepsi dan keluarga berencana. Jakarta: Kanisius. Pp 330-350.8. Martini E. 2008. Kontrasepsi. Jakarta selatan; redaksi gagas media.pp 200-250.9. Rekomendasi Praktik pilihan untuk Penggunaan kontrasepsi. 2002. Edisi 2. Buku Kedokteran EGC10. Singarimbun M. 2011. Kontrasepsi dalam Rangka Keluarga Berencana Pencegahan Kehamilan. Bandung. Bharata. Pp 8-25.11. David K et all, Reversing the United states Stenlization Paradox by Increasing Vasectomy Untilization: Association of Reproductive Health Professionals. April 2011.12. Jessica A, Puting the Pill to Work: Association of Reproductive health professionals.Desember 2010.13. Joseph W, Goldzieher and the bird of hormonal Contraception: Association of Reproductive health Professionals. Agustus 2010.14. Rameet Singh et all, beyond A prescription: Strategies for Improving Contraceptive care: Association of Reproductive Health Professionals. Januari 2009.15. David N, Description of Factor Influence the Lowering Untilization IUD Contraception: Jurnal Maternity and Neonatal vol 1 no 2, April 2009PAGE 6

referat

Documents