ref gizi tpn

1

Referat Kepada: Yth.

Divisi Nutrisi dan Penyakit Metabolik

NUTRISI PARENTERAL PADA PEDIATRIK

Penyaji : Dwi Novianti

Hari/Tanggal :

Pembimbing : dr. Hj. Tiangsa Sembiring, SpAK

dr. Tri Faranita, M.Ked.(Ped), SpA

Pendahuluan

Nutrisi parenteral (NP) telah menjadi pilihan utama dalam penatalaksanaan anak sakit kritis dan

bayi prematur. Tidak banyak perubahan dalam praktik penggunaan NP selama dekade terakhir,

dengan indikasi tersering adalah operasi gastrointestinal dan prematuritas.1

Nutrisi parenteral

(NP) adalah salah satu bentuk terapi nutrisi kebutuhan nutrien diberikan melalui parenteral.2

Bentuk nutrisi lainnya adalah nutrisi oral (NO) dan nutrisi enteral (NE).

Pertama kalinya nutrisi parenteral total atau total parenteral nutrition (TPN) diberikan

pada seorang bayi dengan penyakit short bowel syndrome ekstrim pada tahun 1967. Sejak saat

itu telah banyak pelajaran yang diambil sehubungan dengan komplikasi dari NP, antara lain

defisiensi atau kelebihan nutrien tertentu, infeksi, komplikasi akibat kekurangan atau kelebihan

protein dan energi, penyakit hati, dan toksisitas akibat kontaminasi produk.3

Secara umum, NE

lebih disukai dan dianjurkan mengingat potensi bahaya yang dapat ditimbulkan NP, namun

belum cukup banyak uji klinis pada pediatri yang membuktikan superioritas NE dibandingkan

NP. Pada pasien unit perawatan intensif (PICU) yang tidak dapat menerima atau mentoleransi

NE selama 3 sampai 5 hari, maka NP harus dimulai.4

Sebuah studi meta-analisis menunjukkan bahwa komplikasi NO maupun NE yang berupa

semua jenis infeksi seperti sepsis, pneumonia, abses dan lainnya lebih rendah dibandingkan

dengan NP. Risiko infeksi pada NE lebih rendah dibandingkan NP (RR = 0.66 95%CI 0.56;0.79)

sedangkan NO juga mempunyai risiko infeksi lebih rendah dibandingkan NP (RR = 0.77 95%CI

0.65;0.91). Komplikasi teknis seperti pneumotoraks, hemotoraks, perforasi jantung, malposisi

kateter, dan sebagainya serta komplikasi lain berupa gagal organ, reoperasi tidak berbeda antara

NO dengan NP.5

Dalam pemberian NP dan pemantauannya harus melalui algoritme yang telah ditetapkan

untuk memperoleh kualitas yang baik. Pasien harus dievaluasi 2 – 3 kali per minggu, antara lain

dengan pemeriksaan klinis, antropometri, laboratorium, dan asupan nutrisi sesuai yang

dibutuhkan. Rekomendasi berdasarkan Panduan Nutrisi Parenteral Pediatri berbasis bukti.6

2

Tujuan penulisan referat ini adalah untuk membahas secara ringkas mengenai nutrisi

parenteral pada pediatrik.

Definisi

Nutrisi parenteral (NP) adalah suatu cara pemberian nutrien melalui jalur intravena, yang

meliputi air, asam amino, lemak, karbohidrat, elektrolit, vitamin, mineral, dan trace elements

diberikan secara parenteral.2

Indikasi dan kontraindikasi

NP diindikasikan untuk pasien yang tidak toleransi terhadap pemberian makanan secara enteral

selama periode waktu tertentu, umumnya 4 atau 5 hari asupan oral tidak adekuat merupakan

indikasi memulai NP. Pada bayi berat badan lahir sangat rendah (BBLSR), 2 sampai 3 hari saja

tanpa asupan nutrisi yang adekuat sudah menjadi kehilangan simpanan endogen yang bermakna.

Indikasi NP pada pediatri terangkum dalam tabel 1. NP tidak diindikasikan pada pasien dengan

fungsi intestinal masih adekuat, dimana nutrisi masih bisa diberikan melalui oral atau selang

makanan. NP merupakan terapi suportif bagi beberapa penyakit dan terapi primer untuk penyakit

tertentu.7

Tabel 1. Indikasi nutrisi parenteral pada pasien pediatrik.7

Kondisi Contoh

Kelainan gastrointestinal bedah Gastroschizis, omphalocele, fistel trakeoesofagus,

atresia intestinal multipel, meconium ileus dan

peritonitis, malrotasi dan volvulus, penyakit

Hirschprung dengan enterokolitis, hernia diafragmatika Diare pada bayi yang sulit diobati

Inflammatory bowel disease Penyakit Chron, kolitis ulserativa

Short bowel syndrome Penyakit saluran pencernaan akut parah Pankreatitis, kolitis pseudomembranosa, enterokolitis

nekrotikans

Malabsorpsi berat Atrofi vili idiopatik Sindrom pseudo-obstruksi intestinal kronik

idiopatik

Fistel gastrointestinal Fistel pada penyakit Chron

Fase hipermetabolik Luka bakar berat dan trauma Gagal ginjal

Bayi berat badan lahir rendah (BBLR) Bayi asfiksia, bayi berat badan lahir sangat rendah

(BBLSR), sindrom distres pernafasan Keganasan Khususnya yang mendapat radiasi abdominal

(menyebabkan enteritis radiasi) atau kemoterapi, yang

menyebabkan nausea berat dan disfungsi intestinal Transplantasi organ dan sumsum tulang

Kondisi khusus Anoreksia nervosa, fibrosis kistik, cardiac cachexia,

gagal hati, sepsis

Penyakit yang langka Penyakit congenital microvillous inclusion, chylothorax dan chylous ascites, diare sekretorik yang diinduksi

Cryptosporidium

3

Rute pemberian

Pemberian NP dapat melalui dua jalur, yaitu: 8,9

1. Jalur vena perifer, dapat digunakan pada kondisi sebagai berikut:

Pasien tidak membutuhkan restriksi cairan

Lama pemberian < 7 hari

Kebutuhan nutrisi dapat terpenuhi melalui jalur perifer

NP sentral tidak dapat dilakukan

Larutan dengan osmolaritas tidak melebihi 700 mOsm/L

2. Jalur vena sentral, digunakan pada kondisi sebagai berikut:

Pasien membutuhkan restriksi cairan

NP dibutuhkan lebih dari 5 hari

Akses perifer terbatas, dan

Kebutuhan nutrisi tidak dapat terpenuhi melalui jalur perifer

Bila anak menderita penyakit kronis yang memerlukan pungsi vena multipel untuk

pengambilan contoh darah dan pemberian obat intravena

Pemberian antibiotik jangka waktu lama, yaitu lebih dari 3 – 6 minggu, misalnya pada

infeksi jantung, tulang, dan sebagainya.

Anak dengan penyakit kritis yang memerlukan pemantauan tekanan vena sentral atau

pembuluh kapiler paru

Larutan dengan osmolaritas lebih dari 700 mOsm/L

Langkah-langkah pelaksanaan nutrisi parenteral

1. Menentukan tujuan NP

Sebelum memberikan NP, harus ditentukan lebih dahulu apakah pasien membutuhkan terapi

nutrisi rehabilitatif atau rumatan (maintenance) berdasarkan kondisi saat ini. Berapa lamakah

NP akan diberikan, kurang dari 2 minggu atau lebih? Apakah kalori yang akan diberikan

secara penuh (TPN) atau parsial? Semua pertimbangan tersebut diperlukan untuk

menentukan cara pemberian NP.2

2. Menentukan berat badan

Data berat badan digunakan untuk menghitung kebutuhan nutrien dan memantau kemajuan

NP. Data berat badan dapat diperoleh dari berbagai keadaan: BB sewaktu masuk rumah sakit,

BB ideal, atau BB yang disesuaikan (adjusted bodyweight).

3. Menentukan kebutuhan kebutuhan cairan

Kebutuhan cairan dalam sehari untuk pediatri dihitung berdasarkan rumus sebagai berikut:2

4

Tabel 2. Kebutuhan cairan dalam sehari.2

Berat badan Kebutuhan cairan rumatan per hari*

< 10 kg 100 ml/kg

10 – 20 kg 1000 ml + 50 ml untuk setiap kg > 10 kg

>20 kg 1500 ml + 20 ml untuk setiap kg > 20 kg

*Tidak sesuai untuk bayi baru lahir

Untuk neonatus atau bayi baru lahir, maka kebutuhan cairan adalah sebagai berikut:8

Tabel 3. Kebutuhan cairan dalam sehari untuk neonatus.8

Berat badan lahir (g) Kebutuhan cairan (ml/kg/hari)

<24 jam 24-48 jam >48 jam

<1000 100-150 120-150 140-190

1000-1500 100-120 90-130 130-160

1500-5000 80-100 80-120 120-160

Keadaan tertentu misalnya gagal ginjal, gagal jantung, dan penyakit paru tertentu

memerlukan restriksi cairan, oleh karenanya jumlah cairan selain NP harus dihitung

volumenya, misalnya transfusi darah, bilasan dengan NaCl atau heparin, dan obat intravena.

4. Menentukan kebutuhan energi.

Ada banyak rekomendasi dan metode yang berbeda dalam menghitung kebutuhan kalori

anak. Rekomendasi World health organization (WHO) terbukti akurat untuk anak mulai dari

Energy Expenditure (REE), yang kemudian dikalikan dengan faktor stres berdasarkan

penyakit, faktor aktifitas, dan kebutuhan untuk tumbuh kejar, sehingga diperoleh total

kebutuhan kalori dalam sehari.7

Pada pasien obesitas (BB >120% dari BB ideal), rumus

Schoffield yang berdasarkan TB dan BB lebih akurat dalam memperkirakan kebutuhan

energi. Berikut adalah rumus perhitungan REE berdasarkan rekomendasi WHO dan

Schoffield:10

a. Tabel 4. Rumus WHO.10

Jenis kelamin Umur (tahun) REE (kkal/hari)

Laki-laki 1 – 3 (60.9 x BB) – 54

3 – 10 (22.7 x BB) + 495

10 – 18 (17.5 x BB) + 651

18 - 30 (15.3 x BB) + 679

Perempuan 1 – 3 (61 x BB) – 51

3 – 10 (22.5 x BB) + 499

10 – 18 (12.2 x BB) + 746

18 – 30 (14.7 x BB) +496 NB. BB: berat badan (kg)

b. Tabel 5. Rumus Schoffield10

Jenis kelamin Umur (tahun) REE (kkal/hari)

Laki-laki 1 – 3 (0.167 x BB) + (1517.4 x TB) – 617.6

3 – 10 (19.59 x BB) + (1303 x TB) + 414.9

10 – 18 (16.25 x BB) + (137.2 x TB) – 515.5

Perempuan 1 – 3 (16.252 x BB) + (1023.2 x TB) – 413.5

3 – 10 (16.969 x BB) + (161.8 x TB) + 371.2

10 – 18 (8.3635 x BB) + (465 x TB) + 200 NB. BB: berat badan (kg), TB: tinggi badan (m)

5

5. Menentukan kebutuhan makronutrien dan mikronutrien

a. Karbohidrat

Glukosa adalah satu-satunya bentuk karbohidrat yang direkomendasikan untuk nutrisi

parenteral dan menyediakan 60 sampai 75% asupan kalori non-protein. Selama beberapa

hari pertama nutrisi parenteral, asupan glukosa harus dinaikkan bertahap (tabel 6). Pada

bayi prematur asupan glukosa harus dimulai dengan 4 sampai 8 mg/kg/menit (5.8 sampai

11.5g/kg/hari) dan dinaikkan bertahap. Pada anak sakit kritis asupan glukosa harus ≤ 5

mg/kg/menit (7.2 g/kg/hari). Infus glukosa untuk neonatus cukup bulan dan anak ≤ 2

tahun tidak boleh melebihi 13 mg/kg/menit (18 g/kg/hari). Asupan glukosa harus

diadaptasi terhadap obat yang mempengaruhi metabolisme glukosa (mis., steroid, analog

somatostatin, takrolimus). Asupan glukosa yang terlalu tinggi dan hiperglikemia harus

dihindari karena dapat mencetuskan lipogenesis berlebihan dan penumpukan jaringan

lemak, steatosis hati, peningkatan produksi CO2, gangguan metabolisme protein, dan

peningkatan morbiditas dan mortalitas yang disebabkan infeksi. Pada anak yang sakit

kritis dan pasien yang tidak stabil, dosis glukosa harus lebih rendah dan hanya

ditingkatkan berdasarkan kondisi pasien dan kadar gula darah.6

Tabel 6. Panduan peningkatan asupan glukosa intravena (g/kg/hari) selama 4 hari

pertama nutrisi parenteral.6

Berat badan anak

(kg)

Hari 1 Hari 2 Hari 3 Hari 4

<3 10 14 16 18

3 – 10 8 12 14 16 – 18

10 – 15 6 8 10 12 – 14

15 – 20 4 6 8 10 – 12

20 – 30 4 6 8 <12

>30 3 5 8 <10

b. Asam amino

Konsentrasi standar asam amino dalam larutan NP berkisar antara 5% - 15%, dengan

komposisi asam amino esensial 40% - 50% dan asam amino non esensial 50% - 60%.

Asam amino mengandung 4 kkal/g. Untuk keefektifan penggunaan asam amino, larutan

NP harus cukup mengandung energi berasal dari glukosa atau lemak, karena kekurangan

energi menyebabkan asam amino dipecah menjadi energi.2

Glutamin adalah asam amino

bebas yang merupakan bahan baku utama untuk enterosit, limfosit, dan makrofag dan

merupakan prekursor sintesis nukleotida dan glutation, suatu anioksidan yang penting.

Glutamin tidak terdapat dalam larutan asam amino standar yang digunakan untuk NP.

Beberapa studi sebelumnya pada hewan dan dewasa yang sakit kritis menunjukkan

bahwa suplementasi glutamin pada NP menurunkan risiko sepsis dan mortalitas.11

6

c. Lemak

Lemak (lipid) adalah sumber energi alternatif selain karbohidrat yang menyediakan asam

lemak esensial, dan lebih bersifat iso-osmolar. Ketika lipid dan asam amino/larutan

glukosa diinfuskan secara simultan ke dalam pembuluh vena yang sama, pasien akan

mendapatkan energi yang lebih besar dengan osmolaritas larutan lebih rendah (sehingga

melindungi vena perifer) daripada hanya diberikan glukosa dan asam amino. Kebutuhan

alpha-linoleic acid,salah satu jenis asam lemak esensial dapat tercapai dengan

memberikan 0.5 sampai 1 g/kg/ lipid intravena per hari. Sejumlah kecil alpha-linolenic

acid juga harus diberikan. Infus kontinyu lipid intravena hingga 3 g/kg/hari dapat

mengurangi risiko intoleransi lipid. Pada kondisi tertentu (mis. sepsis), sebaiknya

digunakan dosis terendah yang dapat memenuhi kebutuhan asam lemak esensial untuk

menghindari komplikasi.11

Sediaan lipid intravena pilihan adalah lipid 20%, karena larutan ini lebih efisien

pembersihannya dari darah dibanding lipid 10%. Rasio fosfolipid-trigliserida yaitu 0.12

pada lipid 10% dan 0.06 pada lipid 20%. Fosfolipid dipercaya dapat menghambat

lipoprotein lipase, enzim utama yang berperan dalam pembersihan lipid intravena; oleh

karena itu penggunaan larutan lemak dengan rasio fosfolipid-trigliserida yang terendah

lebih disukai. Karnitin dapat ditambahkan ke dalam nutrisi parenteral dengan dosis 2.4

hingga 10 mg/kg/hari pada bayi prematur dan matur, di mana zat ini diperlukan dalam

metabolisme asam lemak esensial yang optimal.11

d. Vitamin, mineral, dan elemen trace

Kebutuhan vitamin seperti tercantum pada tabel 7 berikut ini.

Tabel 7. Kebutuhan vitamin parenteral pada bayi dan anak.2

Vitamin (sehari) Bayi prematur Bayi dan anak (rekomendasi NAG-AMA)

A (µg) 500 700

C (mg) 25 80

D (IU) 160 400 E (mg) 2.8 7

K (µg) 80 200

Thiamin (mg) 0.35 1.2

Riboflavin (mg) 0.15 1.4 Niacin (mg) 6.8 17

Piridoksin (mg) 0.18 1

Folat (µg) 56 140 B12 (µg) 0.3 1

Asam pantotenat (mg) 2.0 5

Biotin (µg) 6 20

NAG-AMA : the Nutrition Advisory Group = American Medical Association

Elemen trace adalah mikronutrien yang diperlukan dalam jumlah sangat kecil untuk

metabolisme tubuh. Mikronutrien ini merupakan suplemen rutin pada NP yang terdiri

dari zinc (Zn), tembaga (Cu), mangan (Mn), Chromium (Cr), selenium (Se), dan

7

molybdenum (Mo).12

Kebutuhan elemen trace ini antara lain tercantum dalam tabel

berikut:

Tabel 8. Kebutuhan elemen trace pada bayi dan anak.12

Elemen trace Kebutuhan parenteral(µg/kg) Nilai kadar serum normal

Zn 400 (prematur) 250 (matur <3 bln)

100 (matur >3 bln)

0.75-1.2 mg/L

Cu 20 1.1-1.45 mg/L

Mn 1 4-12 µg/L Cr 0.05-0.3 2-3 nmol/L

Se 1.5-4.5 30-75 µg/L

Mo 0.25 -

6. Menentukan osmolaritas cairan

Osmolaritas cairan perlu dihitung untuk menentukan akses yang akan dipakai pada NP.

Karena dekstrose, asam amino, dan elektrolit adalah penyumbang terbesar osmolaritas cairan

NP, maka sebelum memberikan NP dengan akses perifer harus dihitung dulu osmolaritasnya

dengan rumus sebagai berikut:2

Osmolaritas (mOsm/l) = (total gram dekstrose/l) x 5 + (total gram asam amino/l) x 10

+ (total mEq kation/l) x 2

7. Menentukan akses vena yang digunakan

Cara pemilihan akses vena bergantung pada lama pemberian, kebutuhan kalori, dan status

nutrisi pasien. Pada vena perifer, dapat digunakan akses ‘vena-vena garis tengah’ (midline

veins), misalnya v.basilica, v.cephalica, v.antecubiti media dengan ujung kateter sampai vena

besar di lengan atas. Vena perifer tidak dapat mentoleransi larutan hipertonis, yaitu larutan

yang melebihi 700 mOsm/l. Oleh karena itu panduan konsentrasi nutrien yang digunakan

untuk mencapai osmolaritas akhir 700 mOsm/l adalah sebagai berikut:2

Dekstrose maksimal 12,5% (625 mOsm/L)

Asam amino dengan konsentrasi maksimal 4% (40 g/l)

Cara pemberian

NP dapat diberikan dengan dua cara antara lain:

1. Multiple container system

Cara ini dlakukan dengan memberikan 2 atau 3 larutan misalnya dekstrose, asam amino, dan

lipid dalam botol terpisah pada waktu bersamaan atau berurutan. Kemudian vitamin dan

mineral ditambahkan ke dalam larutan ini. Pemberiannya dengan vena yang terpisah atau

vena yang sama dengan menggunakan Y-connector.2

8

Keuntungan cara ini adalah lebih mudah dan dapat diberikan langsung karena tidak perlu

dibuat/diracik terlebih dahulu, formula dapat dirubah sewaktu-waktu bila kondisi pasien juga

berubah, dan biaya dapat diperkirakan secara langsung karena masing-masing sudah ada

harganya.2

Kerugiannya adalah memerlukan lebih banyak botol atau kantong, syringe pump

sehingga meningkatkan risiko kontaminasi, serta kesalahan pemberian dengan Y-connector

dapat menyebabkan inkompatibilitas atau presipitasi yang merugikan pasien.

2. All-in-one system

Dengan cara ini semua komponen yang dibutuhkan dicampur ke dalam sebuah kantong,

pencampuran dilakukan secara aseptik dengan laminar flow equipment. Keuntungan cara ini

adalah penggunaan dan asimilasi nutrien lebih baik, mengurangi biaya tube, syrine pump,

dan waktu yang dibutuhkan perawat serta administrasi lebih mudah, menurunkan kejadian

sepsis karena sedikit menggunakan connector dan penanganan yang dilakukan, serta

meningkatkan mobilitas pasien karena hanya menggunakan satu kantong. Kerugiannya

adalah tidak bisa dilakukan eliminasi salah satu komponen bila kondisi pasien berubah,

memerlukan fasilitas tertentu yang tidak tersedia di semua rumah sakit.2,13

Pemantauan

Pemberian NP memerlukan pemantauan yang baik, karena cara ini tidak melalui pengaturan oleh

usus dan hepar sehingga tidak melalui proses seleksi absorpsi, detoksifikasi, dan metabolisme

nutrien yang lazim sehingga kemungkinan terjadi kelebihan atau toksisitas dapat meningkat.

Panduan pemantauan NP sebagai berikut:2

Tabel 9. Pemantauan NP pada anak.2

Parameter Awal Follow-up

Pertumbuhan

Berat badan

Panjang / tinggi badan

Lingkar kepala

Komposisi tubuh

Harian

Mingguan – bulanan

Mingguan

bulanan

Harian – bulanan

Bulanan


Bulanan - tahunan

Metabolisme (serum)

Elektrolit

BUN/kreatinin

Ca, PO4, Mg

Asam / basa

Albumin / prealbumin

Glukosa

Trigliserida

Faal hati

Darah lengkap

Trombosit, PT/PTT

Indikator besi

Trace elements

Vitamin larut lemak

Harian – mingguan

Mingguan

2 kali seminggu

Atas indikasi

Mingguan / 2 mingguan

Harian – mingguan

Harian bila ada perubahan

Pada waktu 2 minggu

Mingguan

Mingguan

Atas indikasi

Bulanan

Atas indikasi





2 mingguan – bulanan






3 – 4 bulan

2 x setahun – tahunan


9

Karnitin

Folat/B12

Ammonia

Atas indikasi

Atas indikasi

Atas indikasi




Metabolisme (air kemih)

Glukosa / keton

Berat jenis / urea nitrogen

2 – 6 kali sehari

Atas indikasi

Harian – mingguan

Atas indikasi

Lain-lain

Densitas tulang

Cek line placement

Perkembangan

Terapi okupasional

Atas indikasi

Awal, atas indikasi pertumbuhan

Bulanan

Pada 1 bulan, atas indikasi

Atas indikasi

Setiap 6 – 12 bulan

Setiap 6 – 12 bulan

Tahunan

Ringkasan

Nutrisi parenteral (NP) adalah salah satu bentuk terapi nutrisi kebutuhan nutrien diberikan

melalui parenteral. NP diindikasikan untuk pasien yang tidak toleransi terhadap pemberian

makanan secara enteral selama periode waktu tertentu, umumnya 4 atau 5 hari asupan oral tidak

adekuat merupakan indikasi memulai NP. NP tidak diindikasikan pada pasien dengan fungsi

intestinal masih adekuat, dimana nutrisi masih bisa diberikan melalui oral atau selang makanan.

NP dapat diberikan melalui jalur vena perifer atau vena sentral, dimana cara pemilihan akses

vena bergantung pada lama pemberian, kebutuhan kalori, dan status nutrisi pasien. Dengan

langkah-langkah yang benar, dan pemantauan yang baik, pemberian NP dapat menjadi terapi

primer maupun suportif pada anak.

Daftar pustaka

1. Villares JM, Carrión FF, Díaz JS, Muñoz PG, Sanz ML. Current use of parenteral nutrition

in a pediatric hospital; comparison to the practise 8 years ago. Nutr Hosp. 2005; 20(1):46-51

2. Prawirohartono EP. Nutrisi parenteral. Dalam: Sjarif DR, Lestari ED, Mexitalia M, Nasar SS,

penyunting. Buku ajar nutrisi pediatrik dan penyakit metabolik. Jilid 1. Jakarta: Ikatan

Dokter Anak Indonesia;2011.h.63-76

3. Shulman RJ, Philips S. Parenteral nutrition in infants and children. JPGN. 2003; 36:587-607

4. Spagnuolo MI, Pirozzi MR, Guarino A. Enteral and parenteral in pediatric patients: main

clinical indications and the fundamental role of artificial nutrition to avoid malnutrition. Nutr

Ther and Met. 2010; 28:21-4 5. Brunschweig CL, Levy P, Sheean PM, Wang X. Enteral compared with parenteral nutrition:

a meta-analysis. Am J Clin Nutr. 2001; 74:534-42 6. Koletzko B. Parenteral nutrition support. Dalam: Koletzko B, Cooper P, Makrides M, Garza

C, Uauy R, Wang W, penyunting. Pediatric nutrition in practice. Basel: Karger; 2008.h.147-

50 7. Kerner JA, Hurwitz M. Parenteral nutrition. Dalam: Duggan C, Watkins JB, Walker WA.

Nutrition in pediatrics, basic science and clinical applications. Hamilton:BC Decker Inc.;

2008.h.777-93 8. Aquilina A, Bisson R, Brennan J, Carricato M, Connoly B, Green G, et al. Parenteral

nutrition. Dalam: Guidelines for the administration of enteral and parenteral nutrition in

paediatrics. Toronto: Sickkids; 2007.h.57-83 9. Kopec K. Paediatric parenteral nutrition. The university of Illinois college of pharmacy. 2010

10

10. Nasar SS. Nutrisi enteral. Materi kuliah Unit Kelompok Kerja Nutrisi dan Penyakit

Metabolik IDAI. Jakarta 11. Kleinman RE. Parenteral nutrition. Dalam: Pediatric nutrition handbook. Edisi ke-6.

American Academy of Pediatrics. 2008.h.519-37 12. Burjonrappa SC, Miller M. Role of trace elements in parenteral nutrition support of the

surgical neonate. J Pedsurg. 2012; 47:760-71 13. Krohn K, Babl J, Reiter K, Koletzko B. Parenteral nutrition with standard solutions in

paediatric intensive care patients. Clin Nutr. 2005; 24: 274-80

ref gizi tpn

Documents