FKK UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTA

Jl. Cempaka putih Tengah I/ 1

STATUS BANGSALNo. RM : 144052

Nama Pasien : An. AUmur : 5 tahun

Nama Dr Muda : Desi Kurniati A. M

STATUS PASIEN

IDENTITAS

Nama

: An. A Tempat/ Tgl Lahir: Jakarta, 24 April 2006 Umur

: 5 tahun Nama Ayah

: Bp. S Pekerjaan ayah: Karyawan Nama Ibu

: Ny. I Pekerjaan Ibu

: Ibu Rumah Tangga Alamat

: Tipar Cakung Tanggal masuk RS: 4 Maret 2011 ANAMNESIS (Alloanamnesis dengan ibu pasien)

Keluhan utama

BAB Mencret 1 hari SMRS

Riwayat Penyakit Sekarang

1 hari SMRS ibu pasien mengatakan, BAB mencret (+) 2 kali, berair (+), lendir (-), darah (-). Muntah (+) 2 kali, setiap kali habis makan, berupa makanan yang di makan, perut kembung (-). Demam (-), menggigil (-), kejang (-), batuk (-), sesak (-), pilek (-). Ibu pasien memberikan obat warung (bodrexin), namun tidak ada perubahan. BAK dalam batas normal. SMRS ibu pasien mengeluh An. BAB mencret (+) > 7 kali, berair (+), lendir (-), darah (-). Mual (+) dan muntah (+), 7 kali setiap selesai makan dan minum, berisi makanan yang di makan. Perut kembung (+), badan lemas (+), dan nafsu makan mulai menurun (+), tapi tidak sakit saat menelan. Demam (+), menggigil (+), kejang (-), batuk (-), sesak (-), pilek (+), berlendir (+), bening (+). Pasien menangis namun tidak mengeluarkan air mata (+). Ibu pasien masih memberikan obat warung (bodrexin, entrostop), namun masih tidak ada perubahan. BAK dalam batas normal. Riwayat Penyakit Dahulu

Sebelumnya pasien tidak pernah mengalami keluhan yang sama SMRS pasien dibaw ke klinik (Syafa Medika ), dokter menganjurkan untuk di rujuk ke RS. Waktu usia 3 tahun, pasien terkena typhoid Riwayat Penyakit Keluarga Tidak ada keluhan yang sama dalam keluarga Ayah pasien, demam (+) Keluarga pasien menyangkal adanya riwayat kejang demam (-), penyakit hipertensi (-), kencing manis (-), asma (-), maupun alergi (-).

Riwayat Alergi Riwayat alergi makanan disangkal. Riwayat alergi obat disangkal.

Riwayat Psikososial

Di lingkungan tempat tinggal pasien, ada tetangga yang sedang diare (+), batuk (+). Riwayat Pengobatan

Ibu pasien memberikan obat warung (bodrexin, entrostop), namun tidak mengalami perubahan. Riwayat ImunisasiImunisasi Dasar

BCG : (1x)

DPT : (3x)

POLIO : (4x)

Hepatitis B : (3x)

Campak : (1)

KESAN: Imunisasi dasar lengkap Riwayat Makanan

Diberikan ASI mulai dari pasien usia 11 lahir sampai usia 1,5 tahun, selanjutnya diberikan susu formula dari usia 1,5 tahun sampai sekarang. Mulai diberikan makanan pendamping ASI (Promina bubur halus) sejak usia 6 bulan. Saat ini pasien sudah mengkonsumsi nasi bersama keluarga (3x sehari, buah, sayuran, daging) KESAN : kualitas dan kuantitas makanan baik.

Riwayat Kehamilan dan Persalinan

Kehamilan : Usia kehamilan 9 bulan ibu rutin pemeriksaan ANC ke bidan tiap bulan.

Persalinan :

bayi lahir spontan.

Penolong : bidan BBL :4000 gr, PB : 55 cm,

Bayi langsung menangis KESAN : Riwayat kehamilan dan kelahiran baik, sesuai masa kehamilan

Riwayat Perkembangan dan Pertumbuhan

Motorik kasar

Berjalan: 1 tahun Merangkak: 7 bulan

Berbicara

: 6 bulan

KESAN: Tidak ada gangguan dalam pertumbuhan dan perkembanganPEMERIKSAAN FISIK KEADAAN UMUM

Tampak: Sakit Sedang

Kesadaran: compos mentis

TANDA VITAL :Suhu: 39,3 0C

Frekuensi Pernapasan : 32 x/m

Nadi: 120 x/m

Tekanan Darah : tidak diukur

STATUS GIZI

Antropometri (CDC NCHS)

An. Perempuan 5th

Tinggi Badan: 111 cm (P50 P75) Berat Badan : 15 kg (P3) Kesimpulan status gizi BB/ TB = 15 kg/ 19 x 100% = 78,94 (gizi kurang)TB/U = 111 cm/ 109 x 100% = 101,83% (baik/ normal)BB/U = 15 kg/ 19 x 100% = 78,94 % (gizi kurang)

KESAN : gizi berdasarkan TB/ U ( baik sesuai usia PEMERIKSAAN KHUSUS Kepala

:

Bentuk kepala: normochepal, Rambut

: tipis, tidak mudah rontok, bewarna kehitaman Ubun-ubun

: datar Mata

cekung (+) Konjunctiva : hiperemis (-), Sklera

: ikterik (-) Pupil

: isokhor, refleks cahaya (+) Hidung

: epistaksis (-), cuping hidung (-), sekret (+) Telinga

: corpus alienum (-), sekret (-), membran timpani intake Mulut

Tonsil

: T1-T1 Bibir

: mukosa kering (+), Lidah

: sariawan (-), kotor (-), tremor (-) Arcus pharynx : hiperemis (-) Leher

: pembesaran KGB (-), pembesaran kelenjar tiroid (-), kaku kuduk (-)

Thorax (paru dan jantung)

Inspeksi

: inspirasi ekspirasi simetris, retraksi (-) Palpasi

: focal premitus normal Perkusi

: tidak dilakukan Auskultasi

: wheezing (-), ronki (-), BJ I & BJ II normal, murmur (-), gallop (-)

Abdomen Inspeksi

: bentuk normal Auskultasi

: bising usus (+) meningkat Palpasi

: supel, nyeri tekan (-), hepatomegali (-), splenomegali (-), turgor kulit lambat (+) Perkusi

: timpani

Ekstremitas

: peteki (-), pucat (+), sianosis (-), edema (-), akral hangat (+)RESUME Anamnesis 1 hari SMRS BAB mencret (+) 2 kali, berair (+). Muntah 2 kali setiap kali habis makan. Diberikan obat warung (bodrexin), namun tidak ada perubahan

SMRS pasien BAB mencret (+) > 7 kali, berair (+). Muntah (+) 7 kali setiap selesai makan dan minum. Demam (+), menggigil (+), pilek (+), berlendir (+), bening (+). Pasien menangis namun tidak mengeluarkan air mata (-), badan lemas (+). Nafsu makan mulai menurun (+). Ibu pasien masih memberikan obat warung (bodrexin, entrostop), namun masih tidak ada perubahan.

Pemeriksaan Fisik

Kesadaran composmentis kesan sakit sedang Suhu 39,3 0C, Nadi 120 x/m, regular lemah, frekuensi pernapasan 32 x/ menit, tekanan darah tidak diukur. BB 15 kg, TB 111 cm ( status gizi

Mata cekung (+), hidung sekret (+), Bibir mukosa kering (+), turgor kulit lambat, bising usus meningkat (+), ekstremitas pucat (+), akral hangat (+) Pemeriksaan Penunjang

(4 Maret 2011) ELEKTROLIT

ElektrolitHasilNilai normal

Na 138 meq/L 134 146

K 2,6 meq/L 3,4 4,5

Cl 107 meq/L 96 - 108

HEMATOLOGI

HematologiHasilNilai normalSatuan

Hb11,810,7 14,7gr %

Leukosit 18.4004300 - 10400/ mm3

Hematokrit 31,538,0 47,0%

Trombosit 328132 - 440Ribu / mm3

Hitung JenisHasilNilai normalSatuan

Basafil 00 3%

Eosinofil 12 - 4%

Batang 51- 5%

Segmen 8651-87%

Limfosit 520 - 30%

Monosit 32- 6%

LED 210 - 20mm/jam

Diagnosa Kerja Diare akut dengan derajat dehidrasi ringan e.c bakteriDiagnosa Banding

Diare akut dengan derajat dehidarsi ringan e.c virus

Diare akut dengan derajat dehidarsi ringan e.c amoeba

Status gizi Gizi baik sesuai usia Pertumbuhan dan Perkembangan Tidak ada gangguan dalam pertumbuhan dan perkembangan

R. Imunisasi

Imunisasi dasar lengkap

Rencana Diagnosa Analisa Feses Uji Sensitivitas Rencana terapi Istirahatkan

rehidrasi oral 75 ml/Kg BB/3 jam

Infus RL : 27 tpm Lacto B 1-6 th : 3 sachet per hari

Paracetamol 10-15 mg/ kgBB/ x 3 x 150 mg

Pseudoepedrin 2-6 th = 1,25 ml 3x/ hari 3 x 1,25 ml Vomerin Anak : 0,2-0,4 mg/ kgBB/ 4-8 jam 3 x 3 mg Zinc

> 6 bulan : 1 tablet (20 mg)/ hari

1 x 20 mg/ hari 1. Non medikamentosa:2. Mencuci tangan pakai sabun dengan benar pada lima waktu penting: 1) sebelum makan, 2) setelah buang air besar, 3) sebelum memegang bayi, 4) setelah menceboki anak dan 5) sebelum menyiapkan makanan;3. Meminum air minum sehat, atau air yang telah diolah, antara lain dengan cara merebus. 4. Pengelolaan sampah yang baik supaya makanan tidak tercemar serangga (lalat, kecoa, kutu, lipas, dan lain-lain); 5. Membuang air besar dan air kecil pada tempatnya, sebaiknya menggunakan jamban dengan tangki septik.