STATUS NEUROLOGIS Pemeriksa : Irfan Metri Tgl. Pemeriksaan : 11 Januari 2005 I. IDENTITAS PASIEN Nama : Tn. H Umur : 65 tahun Alamat : Jl. Kenanga, Panjang, B. Lampung Agama : Islam Pekerjaan : Wiraswasta Status : Menikah Suku bangsa : Sumatra Selatan Tanggal masuk : 11 januari 2004 Dirawat yang ke : 2 (ke dua)

Case ReportOleh : Topan Aditya Handoko, S.KedPreceptor : dr.Fitriyani, Sp.S, M.Kes STATUS NEUROLOGISPemeriksa: Topan Aditya HandokoTgl. Pemeriksaan: 5 februari 2015I. IDENTITAS PASIENNama: Tn. SUmur: 50 tahunAlamat:Hajimena, B. LampungAgama: IslamPekerjaan: PNSStatus: MenikahSuku bangsa: JawaTanggal masuk: 2 februari 2015Dirawat yang ke: 1 (pertama)

II. RIWAYAT PENYAKITANAMNESIS (Alloanamnesis)Keluhan utama: tangan dan tungkai kiri tidak dapat digerakkan sejak 2 jam SMRSKeluhan tambahan: sakit kepala, badan lemas,muntah 4x berwarna kecoklatan, tidak sadarkan diri,

Riwayat Perjalanan Penyakit :Pasien datang dengan keluhan tangan dan tungkai kiri tidak dapat digerakkan disertai penurunan kesadaran 2 jam SMRS. Menurut keluarga pasien, pasien juga muntah sebanyak 4x berwarna kecoklatan SMRS. Penurunan kesadaran terjadi mendadak,setelah pasien melakukan aktivitas di kantor tempat pasien bekerja. Sebelumnya pasien sering mengeluhkan sakit kepala. Pasien dibawa ke RS Pertamina Bintang Amin dan langsung dirujuk ke RSUAM dan saat diperiksa tekanan darah pasien 200/120 mmHg, riwayat menderita keluhan yang sama sebelumnya di sangkal istri pasienRiwayat Penyakit Dahulu Hipertensi sejak 2 tahun dan tidak terkontrol.Riwayat Penyakit KeluargaTidak ada riwayat hipertensi dan kencing manis dari pihak keluarga pasienRiwayat Sosial EkonomiPasien tinggal di rumah berdua dengan istri pasien. Menengah ke bawahIII. PEMERIKSAAN FISIKStatus Present- Keadaan umum: Tampak sakit sedang- Kesadaran: Kompos mentis- GCS: E2 M3 V2 = 7 - Vital sign Tekanan darah: 180 / 100 mmHg Nadi: 80 x / menit RR: 22 x / menit Suhu: 37 0 C- Gizi: Cukup

Status Generalis- Kepala Rambut: Sedikit beruban dan tidak mudah dicabut Mata: Konjungtiva ananemis, sklera anikterik Telinga: Liang lapang, membran timpani intak. Hidung :Deviasi septum (-), secret (-) Mulut : Bibir kering, sulit dinilai - Leher Pembesaran KGB: Pembesaran KGB Submandibula (-), nyeri tekan (-) Pembesaran tiroid: Tidak ada JVP: Tidak meningkatTrachea : Letak ditengah

Thorak CorInspeksi: Iktus kordis tidak terlihatPalpasi: Iktus kordis teraba pada ICS V garis mid clavicula kiri Perkusi: Batas kanan : Sela iga IV garis parasternal kanan Batas kiri : Sela iga V garis midclavicula kiriBatas atas : Sela iga II garis parasternal kiri Auskultasi: Bunyi jantung I II murni, murmur (-), gallop (-)

Pulmo Inspeksi: Pergerakan nafas kanan-kiri simetris, retraksi sela iga (-) Palpasi: Fremitus taktil paru kanan = paru kiriPerkusi: Sonor pada kedua lapangan paruAuskultasi: Vesikuler ( +/+ ), whezing ( -/- ), ronkhi (-/-)AbdomenInspeksi: Perut rata dan simetrisPalpasi: Supel, Hepar dan lien tidak teraba, nyeri tekan (+) pada SIAS, nyeri lepas (-)Perkusi: Timpani pada keempat kwadran, nyeri ketok (-)Auskultasi: Bising usus (+) normal- EkstremitasSuperior: oedem ( -/- ), sianosis ( -/- ), turgor kulit ( +/+ )Inferior : oedem ( -/- ), sianosis ( -/- ), turgor kulit ( +/+ )

Pemeriksaan neurologisSaraf cranialisKanan / KiriN. olfaktorius ( N. I )Daya penciuman hidung: sulit dinilaiN. opticus ( N. II )Tajam penglihatan: sulit dinilaiLapang penglihatan: sulit dinilaiTes warna: ( Tidak buta warna / Tidak buta warna )Fundus oculi: Tidak dilakukan

N. occulomotorius, N. trochlearis, N. abducen ( N.III-N.IV-N.VI )Kelopak mata :Ptosis: ( - / - lemah )Endopthalmus: ( - / - )Exopthalmus: ( - / - )Pupil :Diameter: ( 3 mm / 3 mm )Bentuk: ( Bulat / Bulat )Isokor / anisokor: ( Isokor / Isokor )Posisi: ( Sentral / Sentral )Reflek cahaya langsung: ( + / + )Reflek cahaya tidak langsung: ( + / + )

Gerakan bola mataMedial:sulit dinilaiLateral:sulit dinilaiSuperior:sulit dinilaiInferior: sulit dinilaiObliqus, superior: ( + / + )Obliqus, inferior: ( + / + )Reflek pupil akomodasi: ( + / + )Reflek pupil konvergensi: ( + / + )

N. trigeminus ( N. V )SensibilitasRamus oftalmikus:sulit dinilaiRamus maksilaris:sulit dinilaiRamus mandibularis:sulit dinilaiMotorik: sulit dinilai N. fascialis ( N. VII )Inspeksi wajah sewaktu :Diam: simetris

N. acusticus ( N. VIII )N. cochlearis: sulit dinilaiN. vestibularisTest vertigo: Tidak dilakukanNistagmus: ( - / - )N. glossopharingeus dan N. vagus ( N. IX dan N. X )Suara bindeng / nasal: ( - / - )Posisi uvula: Sulit dinilaiPalatum mole: Istirahat : Sulit dinilaiArcus palatoglossus: Istirahat : Sulit dinilaiArcus pharingeus: Istirahat : Sulit dinilaiReflek muntah: Sulit dinilaiPeristaltik usus: Bising usus (+) normalBradikardi: (-)Takikardi: (-)

N. accesorius ( N. XI )M. sternocleidomastoideus: ( + / + )M. trapezius: Sulit dinilaiN. hipoglossus ( N. XII )Atropi: (-)Fasikulasi: (-)Deviasi : sulit dinilai

Sistem motorikSuperior ka / ki Inferior ka / ki- Gerak - / Aktif - / aktif- Kekuatan otot1/ 41 / 4- TonusNormal / NormalNormal Normal- Klonus-/- -/-- Trofi-/- -/-

Reflek fisiologis Biceps ( + / + ) Pattela ( + / + ) Tricep ( + / + ) Achilles (+ / + ) Reflek patologisHoffman trommer (-/-) Babinsky (-/-) Chaddock(-/-) Oppenheim (-/-) Schaefer (-/-) Gordon (-/-) Gonda (-/-) Fungsi luhurFungsi bahasa: tergangguFungsi orientasi: tergangguFungsi memori: tergangguFungsi emosi: terganggu

DIAGNOSIS- Klinis= Hemiparese sinistra +hipertensi grade III ( JNC VII )- Topis= lesi ventrikel lateralis bilateral - Etiologi= Susp. Stroke Hemoragik ec. perdarahan intracranial Faktor resiko : HipertensiPENATALAKSANAANUmum Tirah BaringMedikamentosa :IVFD RL gtt XX / mntmanitol 500cc, 200-150-150Inj. ranitidin / 12 jamInj. Kalnex /8 jamCaptopril 25mg tab 2x1Paracetamol 500mg tab 3x1PEMERIKSAAN PENUNJANG :Laboratorium Darah Lengkap : Hb. Ht, Diff count, LED, Trombosit Biokimia : Fungsi ginjal ( ureum, Creatinin,) Radiologi : Foto thorakCT ScanPROGNOSAQuo ad Vitam: Dubia ad malamQuo ad Fungtionam: Dubia ad malamQuo ad Sanationam: Dubia ad bonamFOLLOW UPFOLLOW UPTanggal 5 februari2015 K.U: Tampak sakit sedangKesadaran: somnolen GCS: E3M5V1 = 9Keluhan:lengan kiri dan tungkai kiri tidak bisa digerakkan.Tanda Vital: TD : 140/90 mmHgN : 80 X/menitRR : 24 X/menit T : 37,5 C

Status Motorik : SuperiorInferiorGerak +/- + / - Tonus N / N N / Nklonus - / -Ref. Fisiologis + / + + / +Ref. Patologis - / - - / -Hasil Lab :Kimia Darah : Hb= 14,1 g/dlLED = 9 mm/jamLeukosit= 17.580 /ulTrombosit= 259.000 /ulNatrium= 142 nmol/lKalium= 3,9Kalsium= 8,2 mg/dlKlorida= 106 meq/L

Dilakukan pemeriksaan Rontgen thorax dan CT scan, dengan hasil sebagai berikut :Rontgen Thorax : Kesan : thorax ApPulmo dalam batas normal, besar cor normal

CT Scanhasil: tak tampak perselubungan di sinus paranasalis maupun air cellulae mastoidGyri dan sulci tak prominentTampak lesi hiperdens di ventrikel lateralis bilateral, ventrikel III dan ventrikel IV dengan sistema ventrikel melebarStruktur mediana tak terdeviasiKesan : Intraventricular hemorhagic

Tanggal 6 februari 2015K.U: Tampak sakit sedangKesadaran: somnolenGCS: E3M5V1 = 9Keluhan: tangan dan tungkaikiri tidak bisa digerakan Tanda Vital: TD : 180/110 mmHgN : 80 X/menitRR : 24 X/menit T : 360C

Status Motorik : SuperiorInferiorGerak +/- + / - Tonus N / N N / Nklonus - / -Ref. Fisiologis + / + + / +Ref. Patologis - / - - / -

Tanggal 7 februari 2015K.U: Tampak sakit sedangKesadaran: somnolenGCS: E3M5V2 = 10Keluhan: tangan dan tungkaikiri tidak bisa digerakan Tanda Vital: TD : 170/100 mmHgN : 80 X/menitRR : 20 X/menit T : 360C

Status Motorik : SuperiorInferiorGerak +/- + / - Tonus N / N N / Nklonus - / -Ref. Fisiologis + / + + / +Ref. Patologis - / - - / -

Tanggal 9 februari 2015K.U: Tampak sakit sedangKesadaran: somnolenGCS: E4M5V2 = 11Keluhan: tangan dan tungkaikiri tidak bisa digerakan Tanda Vital: TD : 160/100 mmHgN : 80 X/menitRR : 20 X/menit T : 36,40C

Status Motorik : SuperiorInferiorGerak +/- + / - Tonus N / N N / Nklonus - / -Ref. Fisiologis + / + + / +Ref. Patologis - / - - / -

Terapi : IVFD RL gttXV/mInj ciprofloxacine /12jamInj kalnex/8jamInj vit K /8jamParacetamol 500mg tab 3x1Amlodipin 10mg 1x1Inj citicolin/12jamPasien sampai hari ini masih dirawat.