LAPORAN PENDAHULUAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN STROKE

HEMORAGIC DI RUANG IGD

RSUD DR. ADHYATMA, MPH

OLEH:

ANDRI RUKMANA

G3A.015.039

PROGAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN DAN KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SEMARANG

2015

ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN

STROKE HEMORAGIC

A. PENGERTIAN

Stroke adalah kehilangan fungsi otak yang diakibatkan oleh terhentinya

suplai darah kebagian otak (Brunner and Suddarth, 2001).

Stroke hemorragic adalah stroke yang terjadi karena pembuluh darah di otak

pecah sehingga timbul iskhemik dan hipoksia di hilir. Penyebab stroke hemoragi

antara lain: hipertensi, pecahnya aneurisma, malformasi arteri venosa. Biasanya

kejadiannya saat melakukan aktivitas atau saat aktif, namun bisa juga terjadi saat

istirahat. Kesadaran pasien umumnya menurun (Ria Artiani, 2009).

Stroke hemorrhagic adalah pembuluh darah otak yang pecah sehingga

menghambat aliran darah yang normal dan darah merembes ke dalam suatu daerah

di otak dan kemudian merusaknya (M. Adib, 2009).

Maka dapat ditarik kesimpulan bahwa stroke hemorrhagic adalah salah satu

jenis stroke yang disebabkan karena pecahnya pembuluh darah di otak sehingga

darah tidak dapat mengalir secara semestinya yang menyebabkan otak mengalami

hipoksia dan berakhir dengan kelumpuhan.

B. ETIOLOGI/PREDISPOSISI

1. Hipertensi

2. Penyakit kardiovaskuler: arteria koronaria, gagal jantung kongestif, fibrilasi

atrium, penyakit jantung kongestif)

3. Kolesterol tinggi, obesitas

4. Peningkatan hematokrit (resiko infark serebral)

5. Diabetes Melitus (berkaitan dengan aterogenesis terakselerasi)

6. Kontrasepasi oral (khususnya dengan disertai hipertensi, merokok, dan kadar

estrogen tinggi)

7. Penyalahgunaan obat (kokain), rokok dan alkohol

C. PATOFISIOLOGI

1. Perdarahan intra cerebral

Pecahnya pembuluh darah otak terutama karena hipertensi mengakibatkan darah

masuk ke dalam jaringan otak, membentuk massa atau hematom yang menekan

jaringan otak dan menimbulkan oedema di sekitar otak. Peningkatan TIK yang

terjadi dengan cepat dapat mengakibatkan kematian yang mendadak karena

herniasi otak. Perdarahan intra cerebral sering dijumpai di daerah putamen,

talamus, sub kortikal, nukleus kaudatus, pon, dan cerebellum. Hipertensi kronis

mengakibatkan perubahan struktur dinding permbuluh darah berupa

lipohyalinosis atau nekrosis fibrinoid.

2. Perdarahan sub arachnoid

Pecahnya pembuluh darah karena aneurisma atau AVM. Aneurisma paling

sering didapat pada percabangan pembuluh darah besar di sirkulasi willisi.

AVM dapat dijumpai pada jaringan otak dipermukaan pia meter dan ventrikel

otak, ataupun didalam ventrikel otak dan ruang subarakhnoid.

Pecahnya arteri dan keluarnya darah keruang subarakhnoid mengakibatkan

tarjadinya peningkatan TIK yang mendadak, meregangnya struktur peka nyeri,

sehinga timbul nyeri kepala hebat. Sering pula dijumpai kaku kuduk dan tanda-

tanda rangsangan selaput otak lainnya. Peningkatam TIK yang mendadak juga

mengakibatkan perdarahan subhialoid pada retina dan penurunan kesadaran.

Perdarahan subarakhnoid dapat mengakibatkan vasospasme pembuluh darah

serebral. Vasospasme ini seringkali terjadi 3-5 hari setelah timbulnya

perdarahan, mencapai puncaknya hari ke 5-9, dan dapat menghilang setelah

minggu ke 2-5. Timbulnya vasospasme diduga karena interaksi antara bahan-

bahan yang berasal dari darah dan dilepaskan kedalam cairan serebrospinalis

dengan pembuluh arteri di ruang subarakhnoid. Vasispasme ini dapat

mengakibatkan disfungsi otak global (nyeri kepala, penurunan kesadaran)

maupun fokal (hemiparese, gangguan hemisensorik, afasia danlain-lain).

Otak dapat berfungsi jika kebutuhan O2 dan glukosa otak dapat terpenuhi.

Energi yang dihasilkan didalam sel saraf hampir seluruhnya melalui proses

oksidasi. Otak tidak punya cadangan O2 jadi kerusakan, kekurangan aliran

darah otak walau sebentar akan menyebabkan gangguan fungsi. Demikian pula

dengan kebutuhan glukosa sebagai bahan bakar metabolisme otak, tidak boleh

kurang dari 20 mg% karena akan menimbulkan koma. Kebutuhan glukosa

sebanyak 25 % dari seluruh kebutuhan glukosa tubuh, sehingga bila kadar

glukosa plasma turun sampai 70 % akan terjadi gejala disfungsi serebral. Pada

saat otak hipoksia, tubuh berusaha memenuhi O2 melalui proses metabolik

anaerob, yang dapat menyebabkan dilatasi pembuluh darah otak.

D. MANIFESTASI KLINIS

Kemungkinan kecacatan yang berkaitan dengan stroke

1. Daerah a. serebri media

a. Hemiplegi kontralateral, sering disertai hemianestesi

b. Hemianopsi homonim kontralateral

c. Afasi bila mengenai hemisfer dominan

d. Apraksi bila mengenai hemisfer nondominan

2. Daerah a. Karotis interna

Serupa dengan bila mengenai a. Serebri media

3. Daerah a. Serebri anterior

a. Hemiplegi (dan hemianestesi) kontralateral terutama di tungkai

b. Incontinentia urinae

c. Afasi atau apraksi tergantung hemisfer mana yang terkena

4. Daerah a. Posterior

a. Hemianopsi homonim kontralateral mungkin tanpa mengenai daerah makula

karena daerah ini juga diperdarahi oleh a. Serebri media

b. Nyeri talamik spontan

c. Hemibalisme

d. Aleksi bila mengenai hemisfer dominan

5. Daerah vertebrobasiler

a. Sering fatal karena mengenai juga pusat-pusat vital di batang otak

b. Hemiplegi alternans atau tetraplegi

c. Kelumpuhan pseudobulbar (disartri, disfagi, emosi labil)

E. KOMPLIKASI

Stroke hemoragik dapat menyebabkan

1. Infark Serebri

2. Hidrosephalus yang sebagian kecil menjadi hidrosephalus normotensif

3. Fistula caroticocavernosum

4. Epistaksis

5. Peningkatan TIK, tonus otot abnormal

F. PENATALAKSANAAN

Penatalaksanaan untuk stroke hemoragik, antara lain:

1. Menurunkan kerusakan iskemik cerebral

Infark cerebral terdapat kehilangan secara mantap inti central jaringan otak,

sekitar daerah itu mungkin ada jaringan yang masih bisa diselematkan, tindakan

awal difokuskan untuk menyelematkan sebanyak mungkin area iskemik dengan

memberikan O2, glukosa dan aliran darah yang adekuat dengan mengontrol /

memperbaiki disritmia (irama dan frekuensi) serta tekanan darah.

2. Mengendalikan hipertensi dan menurunkan TIK

Dengan meninggikan kepala 15-30 menghindari flexi dan rotasi kepala yang

berlebihan, pemberian dexamethason.

3. Pengobatan

a. Anti koagulan: Heparin untuk menurunkan kecederungan perdarahan pada

fase akut.

b. Obat anti trombotik: Pemberian ini diharapkan mencegah peristiwa

trombolitik / emobolik.

c. Diuretika : untuk menurunkan edema serebral

4. Penatalaksanaan Pembedahan

Endarterektomi karotis dilakukan untuk memeperbaiki peredaran darah otak.

Penderita yang menjalani tindakan ini seringkali juga menderita beberapa

penyulit seperti hipertensi, diabetes dan penyakit kardiovaskular yang luas.

Tindakan ini dilakukan dengan anestesi umum sehingga saluran pernafasan dan

kontrol ventilasi yang baik dapat dipertahankan.

G. PATHWAYS KEPERAWATAN

Hipertensi, aneurisma serebral, penyakit jantung, perdarahan serebral, DM, usila, rokok, alkoholik, peningkatan kolesterol, obesitas

Thrombus, Emboli, Perdarahan serebral

Gangguan aliran darah ke otak Pecahnya pembuluh darah otak

Kerusakan neuromotorik Perdarahan Intra Kranial

Transmisi impuls Darah merembes ke dalam terganggu parenkim otak fungsi otak menurun kerusakan pusat Kelemahan otot progresif Penekanan pada jaringan otak

GANGGUAN MOBILITAS Peningkatan Tekanan Intra Kranial reflek menelan menurun FISIK GANGGUAN PERFUSI NUTRISI KURANG DARI JARINGAN OTAK KEBUTUHAN Pasien bedrestADL dibantu Penekanan lama pada daerah punggung dan bokongDEFISIT PERAWATAN DIRI Suplai nutrisi dan O2 kedaerah tertekan berkurang

RESIKO GANGGUAN INTEGRITAS KULIT

H. PENGKAJIAN PRIMER

1. Airways

- Adakah sumbatan atau tidak

- Dengarkan adanya suara nafas tambahan Snooring atau krekles

2. Breathing

- Sesak dengan aktifitas ringan atau istirahat

- RR lebih dari 24 kali/menit, irama ireguler dangkal

- Ronchi, krekles

- Ekspansi dada tidak penuh

- Penggunaan otot bantu nafas

3. Circulation

- Nadi lemah , tidak teratur

- Takikardi

- TD meningkat / menurun

- Edema

- Gelisah

- Akral dingin

- Kulit pucat, sianosis

- Output urine menurun

I. PENGKAJIAN SEKUNDER

Menurut Marilyn E. Doenges, 2003, data-data yang perlu dikaji antara lain

1. Identitas klien

2. Keluhan utama

Biasanya didapatkan kelemahan anggota gerak sebelah badan, bicara pelo,

dan tidak dapat berkomunikasi.

3. Riwayat penyakit sekarang

Serangan stroke hemoragik seringkali berlangsung sangat mendadak, pada

saat klien sedang melakukan aktivitas. Biasanya terjadi nyeri kepala, mual,

muntah bahkan kejang sampai tidak sadar, disamping gejala kelumpuhan

separoh badan atau gangguan fungsi otak yang lain. (Siti Rochani, 2000)

4. Riwayat penyakit dahulu

Adanya riwayat hipertensi, diabetes militus, penyakit jantung, anemia,

riwayat trauma kepala, kontrasepsi oral yang lama, penggunaan obat-obat anti

koagulan, aspirin, vasodilator, obat-obat adiktif, kegemukan.

5. Riwayat penyakit keluarga

Biasanya ada riwayat keluarga yang menderita hipertensi ataupun diabetes

militus. (Hendro Susilo, 2000)

6. Riwayat psikososial

Stroke memang suatu penyakit yang sangat mahal. Biaya untuk pemeriksaan,

pengobatan dan perawatan dapat mengacaukan keuangan keluarga sehingga

faktor biaya ini dapat mempengaruhi stabilitas emosi dan pikiran klien dan

keluarga.

7. Pola-pola fungsi kesehatan

a. Pola persepsi dan tata laksana hidup sehat: Biasanya ada riwayat perokok,

penggunaan alkohol, penggunaan obat kontrasepsi oral.

b. Pola nutrisi dan metabolisme: Adanya keluhan kesulitan menelan, nafsu

makan menurun, mual muntah pada fase akut.

c. Pola eliminasi: Biasanya terjadi inkontinensia urine dan pada pola

defekasi biasanya terjadi konstipasi akibat penurunan peristaltik usus.

d. Pola aktivitas dan latihan: Adanya kesukaran untuk beraktivitas karena

kelemahan, kehilangan sensori atau paralise/ hemiplegi, mudah lelah

e. Pola tidur dan istirahat: Biasanya klien mengalami kesukaran untuk

istirahat karena kejang otot/nyeri otot

8. Pemeriksaan Fisik

a. Keadaan umum

1) Kesadaran: umumnya mengelami penurunan kesadaran

2) Tanda-tanda vital: tekanan darah meningkat, denyut nadi bervariasi

3) Suara bicara: kadang mengalami gangguan yaitu sukar dimengerti,

kadang tidak bisa bicara

b. Pemeriksaan integumen

1) Kulit: jika klien kekurangan O2 kulit akan tampak pucat dan jika

kekurangan cairan maka turgor kulit kan jelek. Di samping itu perlu

juga dikaji tanda-tanda dekubitus terutama pada daerah yang menonjol

karena klien CVA Bleeding harus bed rest 2-3 minggu

2) Kuku: perlu dilihat adanya clubbing finger, cyanosis

3) Rambut: umumnya tidak ada kelainan

c. Pemeriksaan kepala dan leher

1) Kepala: bentuk normocephalik

2) Muka: umumnya tidak simetris yaitu mencong ke salah satu sisi

3) Leher: kaku kuduk jarang terjadi

d. Pemeriksaan inguinal, genetalia, anus

Kadang terdapat incontinensia atau retensio urine

e. Pemeriksaan ekstremitas

Sering didapatkan kelumpuhan pada salah satu sisi tubuh.

f. Pemeriksaan neurologi

1) Pemeriksaan nervus cranialis

Umumnya terdapat gangguan nervus cranialis VII dan XII central.

2) Pemeriksaan motorik

Hampir selalu terjadi kelumpuhan/kelemahan pada salah satu sisi

tubuh.

3) Pemeriksaan sensorik

Dapat terjadi hemihipestesi.

4) Pemeriksaan refleks

Pada fase akut reflek fisiologis sisi yang lumpuh akan menghilang.

Setelah beberapa hari refleks fisiologis akan muncul kembali didahuli

dengan refleks patologis

9. Pemeriksaan penunjang

a. CT scan: didapatkan hiperdens fokal, kadang-kadang masuk ventrikel,

atau menyebar ke permukaan otak.

b. MRI: untuk menunjukkan area yang mengalami hemoragik.

c. Angiografi serebral: untuk mencari sumber perdarahan seperti aneurisma

atau malformasi vaskuler

d. Pemeriksaan foto thorax: dapat memperlihatkan keadaan jantung, apakah

terdapat pembesaran ventrikel kiri yang merupakan salah satu tanda

hipertensi kronis pada penderita stroke

e. Sinar X Tengkorak : Menggambarkan perubahan kelenjar lempeng pineal

f. Elektro encephalografi / EEG: mengidentifikasi masalah didasarkan pada

gelombang otak dan mungkin memperlihatkan daerah lesi yang spesifik.

g. Pemeriksaan EKG: dapat membantu menentukan apakah terddapat

disritmia, yang dapat menyebabkan stroke. Perubahan EKG lainnya yang

dapat ditemukan adalah inversi gelombang T, depresi ST, dan kenaikan

serta perpanjangan QT.

h. Ultrasonografi Dopler: Mengidentifikasi penyakit arteriovena

i. Pemeriksaan laboratorium

J. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Gangguan perfusi jaringan otak yang berhubungan dengan perdarahan

intracerebral.

2. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan hemiparese/hemiplagia.

3. Gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan kelemahan otot

mengunyah dan menelan.

4. Resiko gangguan integritas kulit yang berhubungan dengan tirah baring lama.

5. Resiko bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan menurunnya

reflek batuk dan menelan.

K. RENCANA INTERVENSI KEPERAWATAN

1. Gangguan perfusi jaringan otak yang berhubungan dengan perdarahan intra

cerebral

Tujuan: Perfusi jaringan otak dapat tercapai secara optimal

Kriteria hasil:

- Klien tidak gelisah

- Tidak ada keluhan nyeri kepala, mual, kejang.

- GCS Eye: 4, Verbal: 5, Motorik: 6

- Pupil isokor, reflek cahaya (+)

- Tanda-tanda vital normal (N: 60-100x/mnt, S: 36-36,7oC, RR:

16-20x/menit)

INTERVENSI RASIONAL

1. Observasi dan catat tanda-

tanda vital dan kelain tekanan

intrakranial tiap dua jam

2. Berikan posisi kepala lebih

tinggi 15-30 dengan letak

jantung (beri bantal tipis)

3. Anjurkan kepada klien untuk

bed rest total dan anjurkan

klien untuk menghindari batuk

dan mengejan berlebihan

4. Kolaborasi dengan tim dokter

dalam pemberian obat neuro

protektor

Mengetahui setiap perubahan

yang terjadi pada klien secara

dini dan untuk penetapan

tindakan yang tepat

Mengurangi tekanan arteri

dengan meningkatkan draimage

vena dan memperbaiki sirkulasi

serebral

Batuk dan mengejan dapat

meningkatkan tekanan intra

kranial dan potensial terjadi

perdarahan ulang

Memperbaiki sel yang masih

viabel

2. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan hemiparese/hemiplagia.

Tujuan:

Klien mampu melaksanakan aktivitas fisik sesuai dengan kemampuannya

Kriteria hasil:

- Tidak terjadi kontraktur sendi

- Bertabahnya kekuatan otot

- Klien menunjukkan tindakan untuk meningkatkan mobilitas

INTERVENSI RASIONAL

1. Lakukan gerak pasif pada

ekstrimitas yang sakit

2. Ajarkan klien untuk melakukan

latihan gerak aktif pada

ekstrimitas yang tidak sakit

3. Kolaborasi dengan ahli

fisioterapi untuk latihan fisik

klien

Otot volunter akan kehilangan

tonus dan kekuatannya bila tidak

dilatih untuk digerakkan

Gerakan aktif memberikan

massa, tonus dan kekuatan otot

serta memperbaiki fungsi

jantung dan pernapasan

Mempertahankan kekuatan

tonus otot

3. Gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan kelemahan

otot mengunyah dan menelan.

Tujuan:

Tidak terjadi gangguan nutrisi

Kriteria hasil:

- Berat badan dapat dipertahankan/ditingkatkan

- Hb dan albumin dalam batas normal

INTERVENSI RASIONAL

1. Tentukan kemampuan klien

dalam mengunyah, menelan

dan reflek batuk

2. Stimulasi bibir untuk menutup

dan membuka mulut secara

manual dengan menekan

ringan diatas bibir/dibawah

dagu jika dibutuhkan

3. Anjurkan klien menggunakan

sedotan meminum cairan

4. Kolaborasi dengan tim dokter

untuk memberikan ciran

melalui iv atau makanan

melalui selang

Untuk menetapkan jenis

makanan yang akan diberikan

pada klien

Membantu dalam melatih

kembali sensori dan

meningkatkan kontrol muskuler

Menguatkan otot fasial dan dan

otot menelan dan merunkan

resiko terjadinya tersedak

Mungkin diperlukan untuk

memberikan cairan pengganti

dan juga makanan jika klien

tidak mampu untuk

memasukkan segala sesuatu

melalui mulut

4. Resiko gangguan integritas kulit yang berhubungan dengan tirah baring

lama.

Tujuan:

Klien mampu mempertahankan keutuhan kulit

Kriteria hasil:

- Klien mau berpartisipasi terhadap pencegahan luka

- Klien mengetahui penyebab dan cara pencegahan luka

- Tidak ada tanda-tanda kemerahan atau luka

INTERVENSI RASIONAL

1. Observasi terhadap eritema dan

kepucatan dan palpasi area

sekitar terhadap kehangatan

dan pelunakan jaringan tiap

merubah posisi

2. Ubah posisi tiap 2 jam.

Gunakan bantal air atau

pengganjal yang lunak di

bawah daerah-daerah yang

menonjol

3. Lakukan massage pada daerah

yang menonjol yang baru

mengalami tekanan pada waktu

berubah posisi. Jaga

kebersihan kulit

4. Anjurkan untuk melakukan

latihan ROM (range of motion)

dan mobilisasi jika mungkin

Hangat dan pelunakan adalah

tanda kerusakan jaringan

Menghindari tekanan dan

meningkatkan aliran darah

Menghindari kerusakan-

kerusakan kapiler-kapiler

Meningkatkan aliran darah

kesemua daerah

5. Resiko bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan menurunnya

reflek batuk dan menelan.

Tujuan :

Jalan nafas tetap efektif.

Kriteria hasil :

- Klien tidak sesak nafas

- Tidak terdapat ronchi, wheezing ataupun suara nafas tambahan

- Tidak retraksi otot bantu pernafasan

- Pernafasan teratur, RR 16-20 x per menit

INTERVENSI RASIONAL

1. Observasi pola dan frekuensi

nafas. Auskultasi suara nafas

2. Berikan intake yang adekuat

(2000 cc per hari)

3. Ubah posisi tiap 2 jam sekali

4. Lakukan fisioterapi nafas

sesuai dengan keadaan umum

klien

Untuk mengetahui ada tidaknya

ketidakefektifan jalan nafas

Air yang cukup dapat

mengencerkan sekret

Perubahan posisi dapat

melepaskan sekret darim saluran

pernafasan

Agar dapat melepaskan sekret

dan mengembangkan paru-paru

DAFTAR PUSTAKA

Ali, Wendra (2009). Petunjuk Praktis Rehabilitasi Penderita Stroke, Bagian Neurologi FKUI /RSCM,UCB Pharma Indonesia, Jakarta.

Brunner / Suddarth., (2010). Medical Surgical Nursing. JB Lippincot Company, Philadelphia.

Carpenito, Lynda Juall. (2000). Buku Saku Diagnosa Keperawatan. Edisi 8, EGC, Jakarta.

Depkes RI. (2006). Asuhan Keperawatan Pada Klien Dengan Gangguan Sistem Persarafan. Diknakes, Jakarta.

Doenges, M.E.,Moorhouse M.F.,Geissler A.C. (2003). Rencana Asuhan Keperawatan, Edisi 3, EGC, Jakarta.

Donnad. (2001). Medical Surgical Nursing. WB Saunders.

Engram, Barbara. (2008). Rencana Asuhan Keperawatan Medikal Bedah. Volume 3, EGC, Jakarta.

Harsono. (2006). Buku Ajar Neurologi Klinis. Edisi 1, Gadjah Mada University Press, Yogyakarta.

Harsono. (2000). Kapita Selekta Neurologi, Gadjah Mada University Press, Yogyakarta.

Hudak C.M.,Gallo B.M. (2006). Keperawatan Kritis, Pendekatan Holistik. Edisi VI, Volume II, EGC, Jakarta.

Ignatavicius D.D., Bayne M.V. (2001). Medical Surgical Nursing, A Nursing Process Approach An HBJ International Edition, W.B. Saunders Company, Philadelphia.

Ignatavicius D.D., Workman M.L., Mishler M.A. (2005). Medical Surgical Nursing, A Nursing Process Approach. 2nd edition, W.B. Saunders Company, Philadelphia.

Islam, Mohammad Saiful. (2008). Stroke : Diagnosis Dan Penatalaksanaannya. Lab/SMF Ilmu Penyakit Saraf, FK Unair/RSUD Dr. Soetomo, Surabaya.