Hasil Pembelajaran:

1. Subyektif:

± 4 jam smrs os sempat terjatuh ketika sedang mencuci disungai. Pada saat

terjatuh os masih dalam keadaan sadar dan ketika ditanya oleh anak pasien os

mengeluhkan sakit kepala dan merasa tangan dan kaki sebelah kirinya terasa lemas.

± 2 jam smrs bicara pasien mulai terdengar pelo. Pasien sempat muntah

sebanyak 2x sebelum akhirnya dibawa ke RSUD. Muntah dikatakan seperti

menyembur tanpa didahului rasa mual. Pada saat sampai di RSUD os tampak seperti

orang mengantuk dan menjadi sulit untuk dibangunkan atau diajak bicara.

Keluhan lain seperti pingsan, demam dan kejang disangkal keluarga pasien.

Makan dan minum sebelumnya baik. BAK dan BAB sebelumnya lancar.

2. Objektif:

PEMERIKSAAN FISIK

A. Pemeriksaan Umum

Keadaan Umum : Tampak Sakit Berat

Kesadaran : Somnolen

Glasgow Coma Scale : E3 M5 V4 (12)

Nadi : 84 x/menit

Tekanan darah : 200 / 120 mmHg

Pernafasan : 20 x / menit

Suhu : 36,4 ˚C

Sat O2 : 95 %

Kesan Gizi : Kurang

Kulit : warna sawo matang, efloresensi -

KGB : tidak teraba membesar

B. Pemeriksaan Sistemik

Kepala : Normochepali

Mata : Konjungtiva tidak anemis, Sklera tidak ikterik

Hidung : Bentuk biasa, lapang +/+, sekret -/-, deviasi septum -

Mulut : Mukosa bibir kering, oral higiene kurang

Telinga : Bentuk biasa, serumen -/-

Leher : KGB tidak teraba membesar, JVP 5-2cm H2O

Toraks :

- Paru-paru : Pergerakan dada simetris, Sonor ka= ki, BND vesikuler,

rhonki -/-, wheezing -/-

- Jantung : BJ I dan IImpa reguler, murmur -, gallop –

Ictus Cordis teraba di ICS 5 garis axilaris anterior

Abdomen : Tampak datar, BU (+) 6-10x/m, supel, hepar dan lien tidak membesar.

Akral : Hangat, CRT < 2”, Edema -/-

C. Pemeriksaan Neurologis

I. Rangsang Meningeal

Kaku kuduk : -

Brudzinski I : -

Brudzinski II : -

Kernig : -/-

Laseque : > 70 / > 70

II. Nervus Cranialis

N I : kedua cavum nasi lapang, tes penghidu tidak dilakukan

N II : visus kasar sulit dinilai, lap pandang tidak dilakukan, tes buta warna tidak

dilakukan, funduskopi tidak dilakukan.

N III, IV, VI : Ptosis (-), Strabismus (-), eksoftalmus (-), enoftalmus (-), deviasi konjuge

(-). Pupil bulat, ditengah, tepi rata, isokor, Ø 3mm/3mm, refleks cahaya langsung

(+/+), refleks cahaya tidak langsung (+/+), gerakan bola mata sulit dinilai

N V : buka mulut baik, gerakan rahang sulit dinilai, menggigit tidak dilakukan,

sensibiltas sulit dinilai, refleks kornea (+/+)

N.VII : sikap wajah saat istirahat asimetris, SNL mendatar dikiri, lagophtalmus (-),

angkat alis, kerut dahi, kembung pipi dan menyeringai sulit dinilai.

N.VIII : nystagmus (-), tes berbisik tidak dilakukan, tes gesek jari sulit tidak dilakukan,

tes rinne, weber dan schwabach tidak dilakukan

N.IX.X : arkus faring simetris, palatum mole intak, refleks faring (+), disfagia sulit

dinilai, disartria (-), disfoni (-), reflek okulokardiak (+), refleks sinuskarotikus (+)

N.XI : angkat bahu dan menoleh sulit dinilai

N.XII : Sikap lidah dalam mulut simetris : atrofi(-), fasikulasi(-), tremor (-), julur lidah

tidak dilakukan dan tenaga otot lidah sulit dinilai.

III. Motorik

Derajat kekuatan motorik : lateralisasi ke kiri

Tonus : Normotoni

Trofi : Eutrofi

Gerakan spontan abnormal (-)

IV. Sensorik

eksteroseptif : sulit dinilai

proprioseptif : sulit dinilai

V. Refleks Fisiologis

Biceps : ++/+

Triceps : ++/+

APR : ++/+

KPR : ++/+

VI. Refleks Patologis

Babinski : -/- Mendel Bechtrew : -/-

Chaddock : -/- Rossolimo : -/-

Schaeffer : -/- Klonus Kaki : -/-

Gordon : -/- Klonus Lutut : -/-

Oppenheim : -/- H. Trommer : -/-

VII. Otonom

miksi (+), defekasi (+)

VIII. Koordinasi

duduk, berdiri, berjalan, telunjuk-hidung, tumit-lutut dan test romberg tidak dilakukan

IX. Fungsi luhur

bahasa : sulit dinilai

kognitif : sulit dinilai

memori : sulit dinilai

afek dan emosi : sulit dinilai

PEMERIKSAAN PENUNJANG

A. Radiologis:

- Foto thorax PA: Kardiomegali disertai Elongatio Aorta

Foto Thorax AP (4 Agustus 2015):

B. Laboratorium:

Hemoglobin : 13,1 g/dL

Hematokrit : 39,3 vol%

Leukosit : 11.200/mm3

Trombosit : 253.000/mm3

Eritrosit : 4,31 juta/mm3

GDS : 99 mg/dL

Cholestrol : 168 mg/dL

Trygliserida : 91 mg/dL

Ureum : 16,15 mg/dL

C. EKG

3. Assesment (Penalaran Klinis):

Ny. J, Perempuan 49 tahun diantar keluarga ke UGD karena tampak seperti orang

mengantuk dan menjadi sulit untuk dibangunkan atau diajak bicara. Sebelumnya os sempat

terjatuh ketika sedang beraktifitas, mengeluhkan sakit kepala dan merasa tangan dan kaki

sebelah kirinya terasa lemas, bicara pelo, muntah seperti menyembur sebanyak 2x tanpa

didahului rasa mual. os memiliki riwayat darah tinggi sejak 5 tahun terakhir namun tidak pernah

berobat secara rutin.

Diagnosis Klinis : Penurunan Kesadaran, Hemiparese Sinistra, parese N VII sinistra sentral

Diagnosis Etiologis : Suspect Stroke Hemoragic

Diagnosis Topis : Cortex cerebri hemisfer dextra

Diagnosis Tambahan : Hipertensi emergency

Diagnosis Banding : Stroke non hemoragic

4. Plan:

Penatalaksanaan :

Pro Rawat Inap

Diet : Puasa Sementara

O2 2-4 lpm nasal canul

Elevasi kepala 30o

IVFD Nacl 0,9% 14 tpm

Citicolin 500mg/12 jam (iv)

Ranitidin 50 mg/12 jam (iv)

Captopril 25 mg (sl) extra ( jika TDS ≥ 200)

Pemasangan NGT

Pemasangan kateter urine

Pemeriksaan Darah rutin, GDS, Ureum, Creatinin, Cholestrol, Trigliserid, EKG, CT

Brain ( tidak dapat dilakukan )

Observasi Keadaan Umum, TTV / 30 menit

Edukasi:

Memberitahu keluarga tentang kondisi dari pasien dan rencana penatalaksanaan yang

akan dilakukan pada pasien.

Memberitahu kemungkinan terburuk yang mungkin terjadi pada pasien

Memberitahu keluarga untuk menjaga ketenangan dan tidak terlalu ramai saat berada

diruang perawatan.

Spinal Cord Injury

Spinal Cord Injury atau Cedera medula spinalis (CMS) adalah kerusakan medula spinalis

akibat trauma yang dapat menyebabkan terjadinya gangguan sensoris, motoris, vegetatif, dan

gangguan fungsi seksual. Trauma yang dapat menyebabkan CMS antara lain: kecelakaan kerja,

kecelakaan lalu lintas, jatuh, luka tembak, luka tusuk, maupun kecelakaan olahraga. Salah satu

jenis trauma yang dapat terjadi adalah fraktur. Fraktur yang terjadi dapat mengenai anggota

gerak tubuh maupun tulang belakang sehingga mengenai medula spinalis yang menyebabkan

kelumpuhan atau kelemahan pada anggota gerak bawah.1

Epidemiologi1,4

Berdasarkan data dari National Spinal Cord Injury Statistical Center dari University of

Alabama at Birmingham yang dipublikasikan pada Februari 2013, insiden CMS diperkirakan

sekitar 40 kasus per satu juta populasi di Amerika Serikat, atau 12.000 kasus per tahun. CMS

seringkali diderita oleh dewasa muda, dengan hampir setengah dari seluruh kasus terjadi pada

usia 16 – 30 tahun.Sejak tahun 2010, disabilitas neurologis yang diderita adalah tetraplegia

inkomplit sebesar 40,6%, paraplegia inkomplit 18,7%, paraplegia komplit 18,0% dan tetraplegia

komplit 11,6%. Hanya kurang dari 1% yang mengalami perbaikan klinis neurologis yang

komplit.4

Etiologi1,2,3,5

Penyebab trauma sumsum tulang belakang meliputi kecelakaan sepeda motor (44%),

tindak kekerasan (24%), jatuh (22%), kecelakaan olahraga misal menyelam (8%), dan penyebab

lain (2%). Kecelakaan kendaraan bermotor merupakan penyebab utama CMS. Jatuh merupakan

penyebab utama trauma sumsum tulang belakang pada orang usia 65 tahun ke atas.

Holdsworth membuat klasifikasi CMS berdasarkan mekanisme traumanya sebagai

berikut:

1) Cedera fleksi, menyebabkan beban regangan pada ligamentum posterior, dan selanjutnya

dapat menimbulkan kompresi pada bagian anterior korpus vertebra dan mengakibatkan

wedge fracture (teardrop fracture). Cedera semacam ini dikategorikan sebagai cedera

yang stabil.

2) Cedera fleksi-rotasi, menimbulkan cedera pada ligamentum posterior dan kadang juga

prosesus artikularis, selanjutnya akan mengakibatkan terjadinya dislokasi fraktur

rotasional yang dihubungkan dengan slice fracture korpus vertebra. Cedera ini

merupakan cedera yang paling tidak stabil.

3) Cedera ekstensi, biasanya merusak ligamentum longitudinalis anterior dan menimbulkan

herniasi diskus. Biasanya terjadi pada daerah leher. Selama kolum vertebra dalam posisi

fleksi, maka cedera ini masih tergolong stabil.

4) Cedera kompresi vertikal (vertical compression), mengakibatkan pembebanan pada

korpus vertebra dan dapat menimbulkan burst fracture.

5) Cedera robek langsung (direct shearing), biasanya terjadi di daerah torakal dan

disebabkan oleh pukulan langsung pada punggung, sehingga salah satu vertebra bergeser,

fraktur prosesus artikularis serta ruptur ligamen.

Kerusakan pada sumsum tulang belakang dapat berupa memar, kontusio, kerusakan

melintang, laserasi dengan atau tanpa gangguan peredaran darah, atau perdarahan. CMS primer

merupakan akibat dari gangguan mekanis elemen neural. Trauma ini biasa terjadi pada fraktur

dan atau dislokasi tulang belakang, atau tanpa keduanya. Fraktur tulang belakang terbanyak

mengenai daerah servikal dan lumbal. Di daerah torakal tidak banyak terjadi karena terlindung

oleh struktur toraks. Fraktur dapat berupa patah tulang sederhana, kompresi, kominutif, dan

dislokasi. CMS primer juga dapat terjadi akibat trauma penetrasi seperti trauma tembak. CMS

sekunder dapat terjadi akibat gangguan arteri, trombosis arteri atau hipoperfusi, hipoksemia dan

iskemia, edema, hematom epidural spinal atau abses yang menyebabkan kompresi sumsum

tulang belakang akut.

Anatomi dan Patofisiologi2,3

Medula spinalis bermula pada medula oblongata, menjulur ke arah kaudal melalui

foramen magnum berakhir di antara vertebra lumbalis pertama dan kedua, lalu meruncing

sebagai konus medularis dan kemudian menjadi filum terminale, yang menembus kantung

duramater. Panjangnya sekitar 45 cm, memiliki 31 segmen, antara lain: 8 segmen cervical, 12

segmen thoracal, 5 segmen lumbal, 5 segmen sacral, 1 segmen coccygeus. Setiap segmen

mengeluarkan sepasang saraf spinal yang terbentuk dari radiks posterior dan anterior. Letak pada

segmen medula spinalis tidak selevel dengan segmen columna vertebra. Segmen cervical

pertama medula spinalis terletak posterior terhadap vertebra cervical pertama. Segmen thoracal

pertama medula spinalis terletak pada vertebra cervical 7. Segmen lumbal pertama medula

spinalis terletak pada vertebra thoracal 12. Hubungan antara segmen-segmen medula spinalis

dengan corpus vertebra dan tulang belakang penting artinya didalam klinik untuk menentukan

lesi pada medula spinalis. (Gambar 1)

Gambar 1. Segmen medula spinalis

Selama perkembangan, columna vertebra tumbuh sekitar 25 cm lebih panjang dari

medula spinalis. Hal ini disebabkan oleh karena laju pertumbuhan medula spinalis dan tulang

belakang berbeda. Jadi, makin rendah radiks saraf makin besar jarak antara asalnya di dalam

segmen medula spinalis dan titik luarnya dari kanalis spinalis. Medula spinalis hanya berjalan

setinggi lumbal pertama atau kedua (sekitar setinggi pinggang). Berkas saraf yang memanjang di

dalam kanalis vertebralis yang lebih bawah itu dikenal sebagai cauda equina.

Sumsum tulang belakang terdiri atas beberapa traktus atau jalur saraf yang membawa

informasi motorik (desenden) dan sensorik (asenden). Traktus kortikospinal adalah jalur motorik

desenden yang terletak di anterior sumsum tulang belakang. Kolumna dorsal adalah traktus

sensorik asenden yang membawa informasi raba, propriosepsi dan vibrasi ke korteks sensorik.

Traktus spinotalamikus lateral membawa sensasi nyeri dan suhu. Traktus spinotalamikus anterior

membawa sensasi raba. Fungsi otonom dibawa oleh traktus interomedial anterior.

Trauma traktus kortikospinal atau kolumna dorsal berakibat terjadinya paralisis ipsilateral

atau hilangnya sensasi raba, propriosepsi, dan getar. Sedangkan trauma pada traktus

spinotalamikus lateral menyebabkan hilangnya sensasi suhu dan nyeri kontralateral. Trauma

sumsum tulang belakang anterior menyebabkan paralisis dan hilangnya sensasi raba inkomplit.

Fungsi otonom dijalankan melalui traktus interomedial anterior. Saraf simpatis keluar dari

sumsum tulang belakang di antara C7-L1, sedangkan saraf parasimpatis keluar di antara S2 dan

S4. Oleh karena itu lesi atau trauma sumsum tulang belakang dapat menyebabkan disfungsi

otonom.

Syok neurogenik ditandai dengan disfungsi otonom, seperti hipotensi, bradikardi relatif,

vasodilatasi perifer, dan hipotermi. Hal ini biasanya tidak terjadi pada trauma sumsum tulang

belakang di bawah T6. Syok spinal didefinisikan sebagai hilangnya seluruh fungsi neurologis

komplit, termasuk refleks dan tonus otot, dan terkait dengan disfungsi otonom. Syok neurogenik

mengacu pada terjadinya trias hipotensi, bradikardi dan vasodilatasi perifer akibat disfungsi

otonom dan gangguan pada sistem kontrol saraf simpatis pada trauma sumsum tulang belakang

akut.

Suplai darah sumsum tulang belakang terdiri atas 1 arteri spinalis anterior dan 2 arteri

spinalis posterior. Arteri spinalis anterior mensuplai dua pertiga anterior sumsum tulang

belakang. Trauma iskemik pada arteri ini berdampak terjadinya disfungsi traktus kortikospinal,

spinotalamikus lateral, dan interomedial anterior. Sindrom arteri spinalis anterior meliputi

paraplegia, hilangnya sensasi nyeri dan suhu dan disfungsi otonom. Arteri spinalis posterior

mensuplai kolumna dorsalis.

Manifestasi Klinis1,2,3,5,6

Gejala yang biasa dikeluhkan oleh pasien dengan trauma tulang belakang antara lain

adalah nyeri, hilangnya fungsi motorik, hilang atau berubahnya sensari sensorik, sesuai dengan

letak lesi dan jenis lesinya (komplit/inkomplit).

Sindrom sumsum tulang belakang dapat komplit atau inkomplit yang ditandai dengan

hilangnya fungsi motorik dan sensorik di bawah level lesi. Sindrom sumsum tulang belakang

inkomplit meliputi anterior cord syndrome, Brown-Séquard syndrome, dan central cord

syndrome. Sindrom lainnya meliputi conus medullaris syndrome, cauda equina syndrome, dan

spinal cord concussion.

- Anterior cord syndrome, yang meliputi hilangnya fungsi motorik dan sensasi nyeri

dan/atau suhu, dengan dipertahankannya propriosepsi.

- Brown-Séquard syndrome meliputi hilangnya fungsi propriosepsi dan motorik ipsilateral,

dengan hilangnya sensasi nyeri dan suhu kontralateral.

- Central cord syndrome biasanya melibatkan lesi servikal, dengan kelemahan otot pada

ekstremitas atas yang dominan daripada ekstremitas bawah. Hilangnya sensasi bervariasi,

nyeri dan/atau suhu lebih sering terganggu daripada propriosepsi dan/atau vibrasi.

- Conus medullaris syndrome adalah trauma vertebra sakral dengan atau tanpa keterlibatan

saraf lumbal. Sindrom ini ditandai arefleksia pada kandung kemih, pencernaan.

Hilangnya fungsi motorik dan sensorik pada ekstremitas bawah bervariasi.

- Cauda equina syndrome melibatkan trauma saraf lumbosakral dan ditandai arefleksia

pada pencernaan dan/atau kandung kemih, dengan hilangnya fungsi motorik dan sensorik

ekstremitas bawah yang bervariasi.

- Spinal cord concussion ditandai dengan defisit neurologik sementara pada sumsum

tulang belakang yang akan pulih sempurna tanpa adanya kerusakan struktural yang nyata.

Trauma komplit berarti terjadi kehilangan komplit dari sensasi dan kontrol otot di bawah

level trauma. Hampir separuh dari trauma sumsum tulang belakang adalah komplit. Sebagian

besar trauma sumsum tulang belakang, termasuk trauma komplit, merupakan akibat luka dari

sumsum tulang belakang atau kehilangan darah yang mengalir ke sumsum tulang belakang dan

bukan dari terpotongnya sumsum tulang belakang.

American Spinal Injury Association (ASIA) membagi CMS berdasarkan derajat

kerusakan (impairment scale) seperti dibawah ini:

A. Komplit : Tidak ada respon fungsi sensorik dan motorik pada segmen

S4-S5

B. Inkomplit : Fungsi motorik tidak ada, fungsi sensorik normal di bawah

level neurologis, termasuk segmen S4-S5.

C. Inkomplit : Fungsi motorik di bawah level neurologis normal dan >50%

otot utama di bawah level neurologis memiliki nilai manual

muscle testing <3.

D. Inkomplit : Fungsi motorik di bawah level neurologis normal dan ≥50%

otot utama di bawah level neurologis memiliki nilai manual

muscle testing ≥ 3.

E. Normal : Fungsi motorik dan sensorik normal.

Diagnosis1,2,3

Selain anamnesis dan pemeriksaan fisik neurologis yang tepat, dilakukan pemeriksaan

laboratorium rutin untuk hemoglobin dan hematokrit untuk mendeteksi atau memonitor

kehilangan darah. Urinalisis juga diperlukan untuk mendeteksi adanya trauma pada traktur

genitourinarius. Selain itu, dilakukan pemeriksaan dengan foto rontgen proyeksi antero-posterior

dan lateral, dan bila perlu tomografi tulang belakang untuk mengidentifikasi trauma tulang

belakang, namun jika penderita memiliki gejala atau terdapat trauma sumsum tulang belakang,

dilakukan CT-Scan atau MRI pada penderita dengan defisit neurologis tetapi rontgen tidak

menunjukkan adanya fraktur. Semua tindakan diagnostik tersebut dikerjakan tanpa

memindahkan atau mengubah posisi penderita.

Penatalaksanaan1,2,7,8

Setelah dipastikan airway, breathing dan circulation (ABC) penderita aman, dilakukan

imobilisasi untuk mencegah terjadinya kerusakan yang lebih parah atau cedera sekunder, yaitu

dengan dilakukannya imobilisasi di tempat kejadian dengan memanfaatkan alas yang keras. Pada

CMS servikal dilakukan pemasangan cervical collar. Setelah semua langkah tersebut di atas

dipenuhi, barulah dilakukan pemeriksaan fisik dan neurologik yang lebih cermat. Pemeriksaan

penunjang radiologi juga dapat dilakukan.

Tindakan pembedahan merupakan penatalaksanaan utama yang ditujukan untuk

stabilisasi patah tulangnya untuk memudahkan perawatan atau untuk dapat dilakukan mobilisasi

dini. Pembedahan juga dilakukan dengan tujuan dekompresi yaitu melakukan reposisi untuk

menghilangkan penyebab yang menekan medula spinalis, dengan harapan dapat mengembalikan

fungsi medula spinalis yang terganggu akibat penekanan tersebut. Dekompresi paling baik

dilaksanakan dalam waktu enam jam pascatrauma untuk mencegah kerusakan medula spinalis

yang permanen. Tidak boleh dilakukan dekompresi dengan cara laminektomi, karena akan

menambah instabilitas tulang belakang.

Mobilisasi dini merupakan syarat penting sehingga penyulit yang timbul pada

kelumpuhan akibat cedera tulang belakang seperti infeksi saluran nafas, infeksi saluran kencing

atau dekubitus dapat dicegah.

Komplikasi2,7,8

Pada penderita dengan tetraplegia, persentase terjadinya komplikasi yang biasa terjadi

adalah sebagai berikut: pneumonia (60,3%), ulkus dekubitus (52,8%), trombosis vena dalam

(16,4%), emboli pulmo (5,2%), infeksi pascaoperasi (2,2%).

Prognosis2,3,5

Pada awal tahun 1900, angka kematian 1 tahun setelah trauma pada pasien dengan lesi

komplit mencapai 100%. Namun kini, angka ketahanan hidup 5 tahun pada pasien dengan

trauma tetraplegia mencapai 90%. Perbaikan yang terjadi dikaitkan dengan pemakaian antibiotik

untuk mengobati pneumonia dan infeksi traktus urinarius. Penderita CMS komplit berpeluang

sembuh kurang dari 5%. Prognosis trauma tulang belakang inkomplit lebih baik, jika fungsi

sensorik masih ada, peluang penderita untuk dapat berjalan kembali dapat lebih dari 50%.