SIROSIS HEPATIS

Pembimbing:

dr. Pungki Mandayanto, Sp.PD

Disusun oleh

Hariz Huda Aditama

SMF ILMU PENYAKIT DALAM

RSUD DR. R. KOESMA TUBAN

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS WIJAYA KUSUMA SURABAYA

2015

LEMBAR PENGESAHAN

Judul : Sirosis Hepatis

Bidang Studi : Ilmu Penyakit Dalam

Telah diperiksa dan disetujui oleh Pembimbing

Tuban,

dr. Pungki Mandayanto, Sp.PD

KATA PENGANTAR

Puji syukur kehadirat Tuhan Yang Maha Esa atas berkat dan rahmat-Nya

sehingga penyusun dapat menyelesaikan makalah referat mengenai "Sirosis

Hepatis" ini dengan lancar.

Makalah ini dimaksudkan untuk memenuhi persyaratan akademis

kepaniteraan klinik SMF Ilmu Penyakit Dalam RSUD Dr. R. Koesma Tuban serta

memberikan ilmu pengetahuan mengenai sirosis hepatis.

Saya sebagai penyusun menyadari bahwa makalah ini jauh dari

kesempurnaan. Oleh karena itu kritik dan saran sangat diharapkan demi

kesempurnaan makalah ini. Semoga makalah ini bermanfaat bagi semua.

Tuban, 11 Januari 2015

Penyusun

PENDAHULUAN

Sirosis adalah suatu keadaan patologis yang menggambarkan stadium

akhir fibrosis hepatik yang berlangsung progresif ditandai dengan distorsi dari

arsitektur hepar dan pembentukan nodulus regeneratif. Gambaran ini terjadi akibat

nekrosis hepatoselular. Jaringan penunjang retikulin kolaps disertai deposit

jaringan ikat, distorsi jaringan vaskular, dan regenerasi nodularis parenkim hati.

Sirosis hepatis secara klinis dibagi menjadi sirosis hepatis kompensata

yang berarti belum ada gejala klinis yang nyata dna sirosis hepatis dekompensata

yang ditandai gejala dan tanda klinis yang jelas.

KLASIFIKASI DAN ETIOLOGI

Sirosis secara konvensional diklasifikasikan sebagai makronodular (besar

nodul > 3 mm) atau mikronodular (besar nodul < 3 mm) atau campuran mikro dan

makronodular.

Sebagian besar jenis sirosis dapat diklasifikasikan secara etiologis dan

morfologis menjadi alkoholik, kriptogenik dan post hepatitis (nekrosis), biliaris,

kardiak, serta metabolik, keturunan, dan terkait obat.

Etiologi sirosis hepatis yang tersering di negara barat diakibatkan oleh

alkoholik sedangkan di Indonesia terutama diakibatkan infeksi virus hepatitis B

dan C. Hasil penelitian di Indonesia menyebutkan virus hepatitis B menyebabkan

sirosis sebesar 40-50% dan virus hepatitis C 30-40%.

EPIDEMIOLOGI

Keseluruhan insidensi sirosis di Amerika diperkirakan 360 per 100.000

penduduk. Penyebabnya sebagian besar akibat penyakit hati alkoholik maupun

infeksi virus kronik. Hasil penelitian lain menyebutkan perlemakan hati akan

mengakibatkan steatohepatitis nonalkoholik (NASH, prevalensi 4%) dan berakhir

dengan sirosis hepatis dengan prevalensi 0,3%. Prevalensi sirosis hepatis akibat

steatohepatitis alkoholik dilaporkan 0,3% juga. Di RS Dr. Sardjito Yogyakarta

jumlah pasien sirosis hepatis berkisar 4,1% dari pasien yang dirawat di Bagian

Penyakit Dalam dalam kurun waktu 1 tahun (2004). Di Medan dalam kurun waktu

4 tahun dijumpai pasien sirosis hepatis sebanyak 819 (4%) pasien dari seluruh

pasien di Bagian Penyakit Dalam.

PATOLOGI DAN PATOGENESIS

Sirosis alkoholik atau Sirosis Leannec ditandai oleh pembentukan jaringan

parut yang difus, kehilangan sel-sel hati yang uniform, dan sedikit nodul

regeneratif sehingga kadang disebut sirosis mikronodular yang dapat pula

diakibatkan oleh cedera hati lainnya. Tiga lesi utama akibat induksi alkohol

adalah perlemakan hati alkoholik, hepatitis alkoholik, dan sirosis alkoholik.

Perlemakan Hati Alkoholik

Steastosis atau perlemakan hati, hepatosit teregang oleh vakuola lunak

dalam sitoplasma berbentuk makrovesikel yang mendorong inti hepatosit ke

membran sel.

Hepatitis Alkoholik

Fibrosis perivenular berlanjut menjadi sirosis panlobular akibat masukan

alkohol dan destruksi hepatosit yang berkepanjangan. Fibrosis yang terjadi dapat

berkontraksi di tempat cedera dan merangsang pembentukan kolagen. Di daerah

periportal dan perisentral timbul septa jaringan ikat seperti jaring yang akhirnya

menghubungkan triad portal dengan vena sentralis. Jalinan jaringan ikat halus ini

mengelilingi massa kecil sel hati yang masih ada yang kemudian mengalami

regenerasi dan membentuk nodulus, akan tetapi kerusakan sel yang terjadi

melebihi perbaikannya. Penimbunan kolagen terus berlanjut, ukuran hati

mengecil, berbenjol-benjol (nodular) menjadi keras, terbentuk sirosis alkoholik.

Mekanisme cedera hati oleh alkoholik belum pasti. Diperkirakan

mekanismenya sebagai berikut: 1). Hipoksia sentrilobular,metabolisme

asetaldehid etanol meningkatkan konsumsi oksigen lobular, terjadi hipoksemia

relatif dan cedera sel di daerah yang jauh dari aliran darah yang teroksigenasi; 2).

Infiltrasi/aktivitas neutrofil, terjadi pelepasan chemoattractants neutrofil oleh

hepatosit yang memetabolisme etanol. Cedera jaringan dapat terjadi dari neutrofil

dan hepatosit yang melepaskan intermediet oksigen reaktif, proteasa, dan sitokin;

3). Formasi acetaldehyde-protein adducts berperan sebagai neoantigen, dan

menghasilkan limfosit yang tersensitisasi serta antibodi spesifik yang menyerang

hepatosit pembawa antigen ini; 4). Pemebentukan radikal bebas oleh jalur

alternatif dari metabolisme etanol, disebut sistem yang mengoksidasi enzim

mikrosomal.

Patogenesis fibrosis alkoholik meliputi banyak sitokin, antara lain faktor

nekrosis tumor, interleukin-1, PDGF, dan TGF-beta. Asetaldehid kemungkinan

mengaktifasi sel stelata tetapi bukan suatu faktor patogenik utama pada fibrosis

alkoholik.

Sirosis Hepatis Pasca Nekrosis

Gambaran patologi hati biasanya mengkerut, berbentuk tidak teratur, dan

terdiri dari nodulus sel hati yang dipisahkan oleh pita fibrosis yang padat dan

lebar. Gambaran mikroskopik konsisten dengan gambaran makroskopik. Ukuran

nodulus sangat bervariasi, dengan sejunlah besar jaringan ikat memisahkan pulau

parenkim regenerasi yang susunannya tidak teratur.

Patogenesis sirosis hati menurut penelitian terakhir memperlihatkan

adanya peranan sel stelata (stellate cell). Dalam keadaan normal sel stelata

mempunyai peran dalam keseimbangan pembentukan matriks ekstraselular dan

proses degradasi. Pembentukan fibrosis menunjukkan perubahan proses

keseimbangan. Jika terpapar faktor tertentu yang berlangsung secara terus

menerus (contoh: hepatitis virus, bahan hepatotoksik), maka sel stelata akan

menjadi sel yang membentuk kolagen. Jika proses ini berjalan terus maka fibrosis

akan berlangsung terus di dalam sel stelata, dan jaringan hati yang normal akan

diganti oleh jaringan ikat.

MANIFESTASI KLINIS

Gejala-gejala Sirosis

Stadium awal sirosis tanpa gejala sehingga kadang ditemukan pada waktu

pasien melakukan pemeriksaan kesehatan rutin atau karena kelainan penyakit lain.

Gejala awal sirosis (kompensata) meliputi mudah lelah dan lemas, nafsu makan

berkurang, perut kembung, mual, penurunan berat badan, pada laki-laki timbul

impotensi, testis mengecil, buah dada membesar, hilangnya dorongan seksual.

Bila sudah berlanjut (dekompensata), gejala-gejala lebih menonjol terutama bila

timbul komplikasi kegagalan hati dan hipertensi porta, meliputi hilangnya rambut

badan, gangguan tidur, dan demam tidak begitu tinggi. Mungkin disertai adanya

gangguan pembekuan darah, perdarahan gusi, epistaksis, gangguan siklus haid,

ikerus dengan urin berwarna seperti teh pekat, muntah darah dan/atau melena,

serta perubahan mental, meliputi mudah lupa, sulit konsentrasi, bingung, agitasi,

sampai koma.

Tanda Klinis

Temuan klinis sirosis meliputi, spider angioma/angiomata (atau spider

telangiektasi), suatu lesi vaskular yang dikelilingi beberapa vena-vena kecil yang

sering ditemukan di bahu, muka, dan lengan atas. Mekanisme terjadinya tidak

diketahui, ada anggapan dikaitkan dengan peningkatan rasio estradiol/testosteron

bebas. Tanda ini juga bisa ditemukan selama hamil, malnutrisi berat, bahkan pada

orang sehat, meskipun umumnya lesi berukuran kecil.

Eritema palmaris, warna merah saga pada thenar dan hipothenar telapak

tangan. Hal ini juga dikaitkan dengan perubahan metabolisme hormon estrogen.

Tanda ini juga tidak spesifik pada sirosis. Ditemukan juga pada kehamilan, artritis

reumatoid, hipertiroidisme, dan keganasan hematologi.

Perubahan kuku-kuku Muchrche berupa pita putih horisontal dipisahkan

dengan warna normal kuku. Mekanismenya juga belum diketahui, diperkirakan

akibat hipoalbuminemia. Tanda juga bisa ditemukan pada kondisi

hipoalbuminemia lain seperti sindrom nefrotik.

Jari gada lebih sering ditemukan pada sirosis bilier. Osteoartropati

hipertrofi suatu periostitis proliferatif kronik menimbulkan nyeri.

Kontraktur Dupuytren akibat fibrosis fasia palmaris menimbulkan

kontraktur fleksi jari-jari berkaitan dengan alkoholisme tetapi tidak secara spesifik

berkaitan dengan sirosis. Tanda ini juga sering ditemukan pada pasien diabetes

melitus, distrofi refleks simpatetik, dan perokok yang juga mengkonsumsi

alkohol.

Ginekomastia secara histologis berupa proliferasi benigna jaringan

glandula mammaelaki-laki, kemungkinan akibat peningkatan androstenedion.

Selain itu, ditemukan njuga hilangnya rambut dada dan aksila pada laki-laki,

sehingga laki-laki mengalami perubahan ke arah feminisme. Kebalikannya pada

perempuan menstruasi cepat berhenti sehingga dikira fase menopause.

Atrofi testis hipogonadisme menyebabkan impotensi dan infertil. Tanda

ini menonjol pada alkoholik sirosis dan hemokromatosis.

Hepatomegali, ukuran hati yang sirotik bisa membesar, normal, atau

mengecil. Apabila hati teraba, hati sirotik akan teraba keras dan nodular.

Splenomegali sering ditemukan terutama pada sirosis yang penyebabnya

nonalkoholik. Pembesaran ini akibat kongesti pulpa merah lien karena hipertensi

porta.

Asites, penimbunan cairan dalam rongga peritonium akibat hipertensi

porta dan hipoalbuminemia. Caput meduda juga sebagai akibat hipertensi porta.

Fetor hepatikum, bau napas yang khas pada pasien sirosis disebabkan

peningkatan konsentrasi dimetil sulfid akibat pintasan porto sistemik yang berat.

Ikterus pada kulit dan membran mukosa akibat bilirubinemia. Bila

konsentrasi bilirubin kurang dari 2-3 mg/dl tidak terlihat. Warna urin gelap seperti

air teh.

Asterixis bilateral tetapi tidak sinkron berupa gerakan mengepak-ngepak

dari tangan, dorsofleksi tangan.

Tanda-tanda lain yang menyertai di antaranya: demam yang tidak tinggi

akibat nekrosis hepar; batu pada vesika felea akibat hemolisis; pembesaran

kelenjar parotis terutama pada sirosis alkoholik, hal ini akibat sekunder infiltrasi

lemak, fibrosis, dan edema.

Diabetes melitus dialami 15 sampai 30% pasien sirosis. Hal ini akibat

resistensi insulin dan tidak adekuatnya sekresi insulin oleh sel beta pankreas.

Gambaran Laboratoris

Tes fungsi hati meliputi aminotransferase, alkali fosfatase, gamma

glutamil transpeptidase, bilirubin, albumin, dan waktu protrombin.

Aspartat aminotransferase (AST) atau serum glutamil oksalo asetat

(SGOT) dan alanin aminotransferase (ALT) atau serum glutamil piruvat

transaminase (SGPT) meningkat tapi tak begitu tinggi. AST lebih meningkat

daripada ALT, namun bila transaminase normal tidak mengesampingkan adanya

sirosis.

Alkali fosfatase, meningkat kurang dari 2 sampai 3 kali batas normal atas.

Konsentrasi yang tinggi bisa ditemukan pada pasien kolangitis sklerosis primer

dan sirosis bilier primer.

Gamma-glutamil transpeptidase (GGT), konsentrasinya seperti halnya

alkali fosfatase pada penyakit hati. Konsentrasinya tinggi pada penyakit hati

alkoholik kronik, karena alkohol selain menginduksi GGT mikrosomal hepatik

juga bisa menyebabkan bocornya GGT dari hepatosit.

Bilirubin konsentrasinya bisa normal pada sirosis hati kompensata, tapi

bisa meningkat pada sirosis lanjut.

Albumin, sintesisnya terjadi di jaringan hati, konsentrasinya menurun

sesuai dengan perburukan sirosis.

Globulin, konsentrasinya meningkat pada sirosis. Akibat sekunder dari

pintasan, antigen bakteri dari sistem porta ke jaringan limfoid, selanjutnya

menginduksi produksi imunoglobulin.

Waktu protrombin mencerminkan derajat/tingkatan disfungsi sintesis hati,

sehingga pada sirosis memanjang.

Natrium serum menurun terutama pada sirosis dengan asites, dikaitkan

dengan ketidakmampuan ekskresi air bebas.

Kelainan hematologi anemia, penyebabnya bisa bermacam-macam,

anemia normokrom, normositer, hipokrom mikrositer atau hipokrom makrositer.

Anemia dengan trombositopenia. Lekopenia, dan netropenia akibat splenomegali

kongestif berkaitan dengan hipertensi porta sehingga terjadi hipersplenisme.

Pemeriksaan barium meal dapat melihat varises untuk konfirmasi adanya

hipertensi porta. Pemriksaan hati yang bisa dinilai dengan USG meliputi sudut

hati, permukaan hati, ukuran, homogenitas, dan adanya massa. Pada sirosis lanjut,

hati mengecil dan nodular, permukaan irregular, dan ada peningkatan eksogenitas

parenkim hati. Selain itu USG juga bisa untuk melihat asites, splenomegali,

trombosis vena porta, serta skrining adanya karsinoma hati pada pasien sirosis.

DIAGNOSIS

Pada stadium kompensasi sempurna kadang-kadang sangat sulit

menegakkan diagnosis sirosis hati. Pada proses lanjutan dari kompensasi

sempurna mungkin bisa ditegakkan diagnosis dengan bantuan pemeriksaan klinis

yang cermat, laboratorium biokimia/serologi, dan pemeriksaan penunjang lainnya.

Pada saat ini penegakan diagnosis sirosis hati terdiri atas pemeriksaan fisis,

laboratorium, dan USG. Pada kasus tertentu diperlukan pemeriksaan biopsi hati

atau peritoneoskopi karena sulit membedakan hepatitis kronik aktif yang berat

dengan sirosis hati dini.

Pada stadium dekompensata diagnosis biasanya tidak sulit karena gejala

dan tanda-tanda klinis sudah tampak dengan adanya komplikasi.

KOMPLIKASI

Komplikasi yang sering dijumpai antara lain peritonitis bakterial spontan,

yaitu infeksi cairan asites oleh satu jenis bakteri tanpa ada bukti infeksi sekunder

intra abdominal. Biasanya pasien ini tanpa gejala, namun dapat timbul demam dan

nyeri abdomen.

Pada sindrom hepatorenal, terjadi gangguan fungsi ginjal akut berupa

oliguri, peningkatan ureum, kreatinin tanpa adanya kelainan organik ginjal.

Kerusakan hati lanjut menyebabkan penurunan perfusi ginjal yang berakibat pada

penurunan filtrasi glomerulus.

Salah satu manifestasi hipertensi porta adalah varises esofagus. Sampai

40% pasien sirosis dengan varises esofagus pecah yang menimbulkan perdarahan.

Angka kematiannya sangat tinggi, sebanyak duapertiganya akan meninggal dalam

kurun waktu satu tahun walaupun dilakukan sudah dilakukan tindakan.

Ensefalopati hepatik merupakan kelainan neuropsikiatri akibat disfungsi

hati. Awalnya ada gangguan tidur (insomnia dan hipersomnia), kemudian dapat

timbul gangguan kesadaran yang berlanjut sampai koma.

Pada sindrom hepatopulmonal terdapat hidrotoraks dan hipertensi

portopulmonal.

PENGOBATAN

Etiologi sirosis mempengaruhi penaganan sirosis. Terapi bertujuan

mengurangi progresi penyakit, menghindarkan bahan-bahan yang bisa menambah

kerusakan hati, pencegahan dan penanganan komplikasi. Bila tidak ada koma

heaptik diberikan diet yang mengandung protein 1 g/kgBB dan kalori sebanyak

2000-3000 kkal/hari.

Tatalaksana pasien sirosis yang masih kompensata ditujukan untuk

mengurangi progresi kerusakan hati. Terapi pasien ditujukan untuk

menghilangkan etiologi, di antaranya: alkohol dan bahan-bahan lain yang toksik

dan dapat mencederai hati dihentikan penggunaannya. Pemberian asetaminofen,

kolkisin, dan obat herbal bisa menghambat kolagenik.

Pada hepatitis autoimun bisa diberikan steroid atau imunosupresif.

Pada hemokromatosis flebotomi setiap minggu konsentrasi besi menjadi

normal dan diulang sesuai kebutuhan.

Pada penyakit hati nonalkoholik menurunkan berat badan akan mencegah

terjadinya sirosis.

Pada hepatitis B, interferon alfa dan lamivudin (analog nukleosida)

merupakan terapi utama. Lamivudin sebagai terapi lini pertama diberikan 100 mg

secara oral setiap hari selama satu tahun. Namun pemberian lamivudin setelah 9-

12 bulan menimbulkan mutasi YMDD sehingga terjadi resistensi obat. Interferon

alfa diberikan secara suntikan subkutan 3 MIU, tiga kali seminggu selama 4-6

bulan, namun ternyata banyak juga yang kambuh.

Pada hepatitis C kronik kombinasi interferon dengan ribavirin merupakan

terapi standar. Interferon diberikan secara suntikan subkutan dengan dosis 5 MIU

tiga kali seminggu dan dikombinasi ribavirin 800-1000 mg/hari selama 6 bulan.

Interferon mempunyai aktivitas antifibrotik yang dihubungkan dengan

pengurangan aktivasi sel stelata. Kolkisin memiliki efek anti peradangan dan

mencegah pembentukan kolagen, namun belum terbukti dalm penelitian sebagai

anti fibrosis dan sirosis.

Pengobatan Sirosis Dekompensata

Asites. Tirah baring dan diawali diet rendah garamm, konsumsi garam

sebanyak 5,2 gram atau 90 mmol/hari. Diet rendah garam dikombinasi dengan

obat diuretik. Awalnya dengan pemberian spironolakton dengan dosis 100-200

mg sekali sehari. Respons diuretik bisa dimonitor dengan penurunan berat badan

0,5 kg/hari, tanpa adanya edema kaki atau 1 kg/hari dengan adanya edema kaki.

Apabila pemberian spironolakton tidak adekuat bisa dikombinasi dengan

furosemid dengan dosis 20-40 mg/hari. Pemberian furosemid ditambah bila tidak

ada respon, maksimal dosisnya 160 mg/hari. Parasentesis dilakukan bila asites

sangat besar. Pengeluaran asites bisa hingga 4-6 liter dan dilindungi dengan

pemberian albumin.

Ensefalopati hepatik. Laktulosa membantu pasien untuk mengeluarkan

amonia. Neomisin bisa digunakan untuk mengurangi bakteri usus penghasil

amonia, diet protein dikurangi sampai 0,5 g/kgBB/hari, terutama diberikan yang

kaya asam amino rantai cabang.

Varises esofagus. Sebelum berdarah dan sesudah berdarah biisa diberikan

obat penyekat beta (propranolol). Waktu perdarahan akut, bisa diberikan preparat

somatostatin atau okreotid, diteruskandengan tindakan skleroterapi atau ligasi

endoskopi.

Peritnitis bakterial spontan. Diberikan antibiotika seperti sefotaksim

intravena, amoksilin, atau aminoglikosida.

Sindrom hepatorenal. Mengatasi perubahan sirkualsi darah di hati,

mengatur keseimbangan garam dan air.

Transplantasi hati, terapi definitif pada pasien sirosis dekompensata.

Namun sebelum dilakukan transplantasi ada beberapa kriteria yang harus dipenuhi

resipien terlebih dahulu.

PROGNOSIS

Prognosis sirosis sangat bervariasi dipengaruhi sejumnlah faktor, meliputi

etiologi, beratnya kerusakan hati, komplikasi, dan penyakit lain yang menyertai.

Klasifikasi Child-Pugh dapat menilai prognosis pasien sirosis, variabelnya

meliputi konsentrasi bilirubin, albumin, ada tidaknya asites dan ensefalopati, serta

status nutrisi. Klasifikasi ini terdiri dari Child A, B, dan C. Klasifikasi Child-Pugh

berkaitan dengan kelangsungan hidup. Angka kelangsungan hidup selama satu

tahun untuk pasien dengan Child A, B, dan C berturut-turut 100, 80, dan 45%.

Penilaian prognosis yang terbaru adalah Model for End Stage Liver

Disease (MELD) digunakan untuk pasien sirosis yang akan dilakukan

transplantasi hati.

DAFTAR PUSTAKA

Setiati, Siti dkk, 2014. Perhimpunan Dokter Spesialis Penyakit Dalam Indonesia

Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid II, edisi keenam. Jakarta: Interna

Publishing, hlm 1981-1982.

Sudoyo, AW dkk, 2006. Perhimpunan Dokter Spesialis Penyakit Dalam Indonesia

Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid 1, edisi kelima. Jakarta: Interna

Publishing, hlm 669-670.