proyek catatan pk

Catatan kuliah Kimia Klinik PPDS I Patologi Klinik Universitas Airlangga-RSUD Dr. Soetomo Surabaya (typed by Ferdy) 1

PENGENALAN PATOLOGI KLINIK

Patologi memiliki 3 cabang keilmuan:

1. Patologi Anatomi

2. Patologi Forensik

3. Patologi Klinik

Patologi Klinik (Clinical Pathology = Laboratory Medicine)

Definisi: Ilmu yang mempelajari perubahan yang terjadi pada cairan tubuh yang

disebabkan oleh penyakit (cairan: darah, urine, CSF)

Tujuan pemeriksaan laboratorium

a. menunjang pemeriksaan fisis

Seseorang tidak boleh didiagnosis oleh hasil pemeriksaan laboratorium, tetapi

harus diperiksa secara keseluruhan

b. menegakkan diagnosis

Penggunaan pemeriksaan laboratorium

1. pemeriksaan penyaring atau skrining

Dilakukan pada orang yang tidak sakit, tampak sehat, tidak merasa sakit,

tidak ada keluhan. Pemeriksaan berupa:

a. rule in : untuk menjaring atau mendapatkan pasien

contoh; mencari penderita malaria di suatu wilayah tertentu

b. rule out : membuang orang yang sakit, pemeriksaan harus mempunyai

spesifisitas yang tinggi

contoh: pemeriksaan pegawai perusahaan, asuransi

c. case finding : mencari orang yang sakit di suatu wilayah

d. check up

2. pemeriksaan konfirmasi

a. nilai diagnostik

contoh: apakah pasien menderita malaria

b. definitif

kelanjutan dari chek up, dengan pemeriksaan yang lebih akurat

3. pemeriksaan pemantauan ( follow up )

dilakukan secara serial

contoh: pasien dengan Anemia, Hb rendah diberi preparat Fe lalu dipantau 2

minggu kemudian

4. pemeriksaan penderita gawat ( emergency)

contoh di IRD: BUN, glukosa, BGA, kreatinin

Tidak perlu akurat, perlu pemakaian POCT (Point Care of Testing)- mis; strip

test glucose


5. pemeriksaan untuk persiapan operasi

meliputi tes dasar/ baseline yang diminta oleh anastesiolog

Tes Laboratorium ( parameter laboratorium )

Setiap tes/parameter terdiri dari beberapa metode contoh : tes penentuan kadar Hb

1. metode sahli 2. metode cyanmethemoglobin

Tes penentuan kadar kalium 1. metode flame photometer 2. metode ion sensitive electrode (ISE) 3. metode enzimatik

Tiap metode mempunyai sensitifitas dan spesifisitas yang berbeda. Data laboratorium

a. kualitatif hasilnya positif atau negatif: tes kehamilan, HbsAg serum pos, darah samar tinja neg

b. kuantitatif ada nilai kadarnya: kreatinin serum : 1,9 mg/dl, SGOT: 72 IU/l c. semikuantitatif

contoh : glukosa urine : pos 3 (+++), tes Widal, titer O : 1/320 INTERPRETASI HASIL ABNORMAL

1. Berdasar nilai rujukan ( reference value, “ nilai normal “ ) contoh : Hb pasien = 10,7 g/dl nilai rujukan 12,5 - 17,5 g/dl interpretasi : kadar Hb rendah ( anemia ) SGPT pasien = 68 IU/l nilai rujukan < 35 IU/l ( UV, 370 C ) interpretasi : meningkat ( sakit liver ? )

Nilai rujukan (reference value, “ nilai normal “)

Cara mendapatkan nilai rujukan :

40 orang yang ― tampak sehat ― diperiksa untuk parameter tertentu ( mis. kolesterol ) Dari data yang didapat dihitung nilai rerata ( mean ) dan deviasi standar ( SD ) nilai rujukan adalah : nilai rerata ± 2 SD

contoh : kolesterol

dari 40 orang yang diperiksa didapatkan mean = 170 mg/dl

SD = 20 mg/dl

nilai rujukan untuk kolesterol : 170 ± 2x 20

130 – 210 mg/dl


Kelemahan menggunakan nilai rujukan:

Distribusi orang sehat dan orang sakit umumnya tumpang tindih

Contoh :

nilai rujukan untuk kreatinin serum 0,6 – 1,3 mg/dl

Bagaimana dengan nilai 1,2 mg/dl? Normal ?

Kalau sebelum sakit nilai kreatinin serum 0,6 mg/dl maka pada saat sakit kreatinin meningkat 2 X ( 1,2 mg/dl ) atau klirens kreatinin ( GFR ) kira-kira 60 ml/mn, fungsi ginjal tinggal 50%

Nilai rujukan klirens kreatinin ( GFR ) = 120 ml/mn/1,73 m2

2. berdasar nilai potong ( cut off value )

Nilai ― cut off ‖ didasarkan atas hasil penelitian klinik dari suatu tes laboratorium , metode ttt. terhadap penyakit tertentu.

Dari hasil penelitian didapatkan suatu ―nilai ― yang dapat membedakan secara optimal antara orang sehat dengan orang yang sakit

contoh : Glukosa darah 2 jam pp = 260 mg/dl

nilai ― cut off ― untuk Diabetes melitus : 200 mg/dl

interpretasi : pasien menderita diabetes melitus

Interpretasi perubahan bermakna dalam pemeriksaan serial/pada tes pemantauan:

perubahan dianggap bermakna jika selisih hasil pemeriksaan ≥ 3 SD ( WHO )

contoh : pasien hiperkolesterolemia

sebelum pengobatan, kolesterol serum = 400 mg/dl

sesudah pengobatan, kolesterol serum = 380 mg/dl

apakah benar kadar kolesterol turun ?

impresisi tes kolesterol di laboratorium, SD = 15 mg/dl

3 SD = 45 mg/dl

selisih sebelum dan sesudah pengobatan = 20 mg/dl


interpretasi : perbedaan tidak bermakna, artinya tidak ada penurunan

Faktor–faktor lain yang perlu diperhatikan pada interpretasi

1. persiapan pasien ( puasa, obat, dll.)

2. cara pengambilan darah ( duduk,telentang,arteri,vena,kapiler,turniket )

3. cara penampungan sampel ( anti koagulan, aerob,anaerob,sinar ?)

4. transportasi ( suhu ? )

5. penyimpanan ( suhu ? )

6. umur ( anak, dewasa, usia lanjut )

7. jenis kelamin

8. besar/kecil otot

Metode Pemeriksaan laboratorium

Keandalan metode pemeriksaan laboratorium

Kemampuan tes laboratorium dalam membantu menegakkan diagnosis suatu penyakit secara benar

1. keandalan analitik ( laboratorium )

2. keandalan diagnostik ( klinik )

Keandalan analitik

1. presisi / impresisi

2. akurasi / inakurasi

3. sensitivitas/detectabilitas

4. spesifisitas analitik


Presisi / impresisi

Presisi ( precision )

Beda hasil jika pemeriksaan diulang pada bahan yang sama

Sifat kualitatif : presisi baik, lebih baik , jelek, lebih jelek

Impresisi ( imprecision )

Deviasi standar ( SD ) dari pemeriksaan ulang pada bahan yang sama

Sifat kuantitatif : nilai impresisi dinyatakan dalam SD atau CV

Akurasi / Inakurasi

Akurasi ( accuracy ) :

Beda antara hasil pemeriksaan dengan nilai benar ( true value )

Sifat kualitatif : akurasi baik, lebih baik, jelek, lebih jelek

Inakurasi ( inaccuracy ) : sifat kuantitatif

Rerata penentuan – nilai benar x 100%

nilai benar

Contoh :

Hasil pemeriksaan ulang kadar glukosa pada serum yang sudah diketahui kadarnya = 100 mg/dl ( “true value” )

112 mg/dl 114 rerata ( mean ) = 112,8 mg/dl

110 107 SD = 3,425 mg/dl

115 111 CV = 3,036 %

112 113

120 114

impresisi SD = 3,425 atau CV = 3,036 %

inakurasi (112.8 – 100 / 100) X 100 = 12.8%

Detektabilitas :

Kemampuan tes untuk mendeteksi kadar yang terendah

Batas deteksi ( detection limit ) = nilai hasil yang paling kecil yang masih dapat dibedakan dengan blanko

Sensitivitas

Kemampuan untuk mendeteksi perbedaan kadar untuk setiap peningkatan pembacaan

Spesifisitas analitik :

Kemampuan tes untuk tidak dipengaruhi oleh bahan lain selain bahan yang diperiksa


B. Keandalan diagnostik

1. sensitivitas diagnostik

2. spesifisitas diagnostik

3. nilai ramal positif

4. nilai ramal negatif

5. efisiensi

Contoh : pemeriksaan Glukosa urine untuk diagnosis penyakit Diabetes Melitus Dari 100 penderita dengan diagnosis pasti DM ---- Positif 80 ( TP ) Negatif 20 ( FN ) Dari 100 orang yang pasti bukan DM ------------ Positif 5 orang ( FP ) Negatif 95 orang ( TN )

TP 80 Sensitivitas Diagnostik = ------------ X 100% = ----------- X 100% = 80% TP + FN 80 + 20 TN 95 Spesifisitas Diagnostik = ----------- X 100% = ------------- X 100% = 95% TN + FN 95 + 5 TP 80 Nilai Ramal Positif = ------------ X 100% = ------------ X 100% = 94% TP + FP 80 + 5 TN 95 Nilai Ramal Negatif = ------------ X 100% = ------------ X 100% = 82,6% TN + FN 95 + 20 TP + TN 80 + 95 Efisiensi = --------------------------- 100% = ----------------- X 100% = 87,5% TP + FP + TN + FN 80+5+95+20


Pemilihan jenis tes

Jenis / metode tes yang digunakan di klinik harus memiliki

keandalan analitik

keandalan diagnostik cukup tinggi

Pengembangan jenis dan metodologi tes laboratorium

penelitian di ilmu kedokteran laboratorium / patologi klinik

penemuan tes baru yang memiliki keandalan analitik / diagnostik yang lebih tinggi

Mutu hasil laboratorium

kemampuan laboratorium dalam mempertahankan secara terus–menerus : presisi dan akurasi yang baik untuk semua tes yang dihasilkan

Sumber kesalahan hasil laboratorium

Pra analitik Analitik Pasca Analitik

permintaan dokter reagen salah ketik

persiapan pasien standar salah nama

pengambilan sampel kalibrasi salah hitung

penampungan sampel alat rusak salah interpretasi

tertukar antar pasien tertukar sampel salah kirim

pengiriman sampel QC ?

labeling

Meminimalkan kesalahan

Kesalahan pra analitik dan pasca analitik sulit untuk dilacak ( di deteksi )

Cara meminimalkan kesalahan :

sistem barcode

transportasi dengan pneumatic tube

LIS / HIS ( komputerisasi

perbaikan managemen

komunikasi antara klinisi dan laboratorium

Kesalahan pada area analitik dapat dilacak ( di deteksi ) dengan sistem QC

(pemantapan mutu internal )


Cara meminimalkan kesalahan :

sistem barcode

otomatisasi

mutu SDM ↑

Pemantapan mutu laboratorium klinik

1. kendali mutu internal

2. pemantapan mutu

a. internal ( Internal Laboratory Quality Control )

dikelola oleh laboratorium

mengendalikan presisi dan akurasi

mengeluarkan hasil yang dapat dipercaya

b. eksternal ( External Laboratory Assesment ) dikelola dikelola oleh instansi

di luar laboratorium (Pemerintah, organisasi profesi, perusahaan swasta)

menilai kesamaan (komparabilitas) hasil dari beberapa laboratorium


INTERAKSI SINAR DAN BENDA

SINAR

Sinar atau cahaya merupakan bagian dari gelombang elektromagnetik. Gelombang

elektromagnetik mempunyai panjang gelombang dan frekuensi.

Frekuensi adalah jumlah getaran per detik. Frekuensi berbanding terbalik dengan

panjang gelombang.

Sinar mempunyai panjang gelombang 150-2500 nm. Dalam kehidupan sehari-hari

sinar terbagi atas sinar tampak dan sinar tidak tampak.

Sinar γ,β RӦ sinar UV u-ni-bi-hi-ku-ji-me NIR infra red gel TV gel radio

400 nm-800 nm >2500nm

Sinar tampak (visible light)

Panjang gelombang 400-800 nm (1nm= 10-9)

Berbicara tentang benda berarti berbicara tentang atom. Atom terdiri dari proton dan

elektron.

Setiap atom mempunyai spesifisitas terhadap panjang gelombang tertentu. Apabila

suatu benda dijatuhkan sinar spesifik (sinar dengan panjang gelombang tertentu)

maka benda tersebut akan turut beresonansi (resonansi =turut bergetar) oleh karena

energi cahaya tersebut diserap, timbul eksitasi pada atom.

Eksitasi adalah perpindahan elektron dari lingkaran energi yang rendah ke lingkaran

energi yang tinggi.

Panjang gelombang pendek menyebabkan eksitasi sampai ke proton (sinar γ).

FOTOMETER SEDERHANA

.......

.......

1 2 3 4 5 6

p

e

e

e

e


Fotometer sederhana terdiri dari:

1. Sumber cahaya (excyter lamp)

2. Lensa (lensa cembung)

3. Monokromator

4. Kuvet (cuvet)

5. Detektor

6. Meter (Galvanometer)

Hukum Interaksi Sinar dan Benda

Hukum Beer (Beer’s law)

―Bila sinar monokromatis dijatuhkan pada suatu larutan maka jumlah sinar yang

diserap akan berbanding lurus dengan kadar larutan tersebut‖.

Rumus Beer:

C1 = A1 C2 A2 C= kadar

A= absorban

Kadar bahan= Ab bahan x Kadar standar

Ab standar

Kadar tes= Ab tes x Kadar standar

Ab standar

Hukum Lambert

―Bila sinar monokromatis dijatuhkan pada suatu larutan, maka bila kadar larutan

tersebut meningkat secara linier maka sinar yang diteruskan akan menurun secara

logaritmis

Rumus: A = log 1/T

A= absorban

T= transmitan

A= 2 - log T (%)

The concentration of a substance is directly proportional to the amount of light

absorbed or inversely proportional to logarithm of the transmitted light.


Keterangan:

Berbanding lurus (linier proportion) berarti bila kadar A meningkat 2x maka sinar

yang diserap akan meningkat 2x

Meningkat secara linier : 1, 2, 3, 4, 5 dst

Meningkat secara logaritmis: 10 102 10 3 104 10 5 dst

Pada udara, air murni cahaya akan diteruskan semuanya, maka T=1 (100%)

Pada benda yang tidak tembus cahaya maka T=0 (0%)

A=0 pada benda yang tidak dapat menyerap cahaya

A= tak terhingga, pada benda yang meneruskan semua cahaya

Bila T=10 A= 2 – log 10 = 1

Bila T=100 A= 2 – log 100=0

Absorban efektif yaitu absorben yang dapat diperiksa, mempunyai nilai = 2

A 0,1 0,2 0,3 0,4 0,5 0,6 0,7 0,8 0,9 1,0 ∞

T 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 %

PENJELASAN FOTOMETER SEDERHANA

1. Lampu (Exciter lamp/light source)

Ada beberapa jenis sumber cahaya:

a. Lampu Wolfram (Tungsten)

Merupakan sumber cahaya yang paling sering digunakan. Ini merupakan

lampu pijar biasa yang ditemukan oleh Thomas Alfa Edison. Lampu pijar

ini tidak hangus atau menjadi abu pada saat berpijar oleh karena berada

dalam ruang hampa (tanpa oksigen). Saat ini lampu wolfram banyak diisi

dengan nitrogen.

Keuntungan:

Mengeluarkan sinar polikromatik yang sifatnya kontinyu (panjang

gelombang terus menerus antara 360-800nm).

Bila menginginkan panjang gelombang berapa saja bisa diperoleh dengan

lampu ini.

Kelemahan:

Sulit memisahkan panjang gelombang


Membutuhkan energi yang besar agar warnanya putih (±100 watt). Bila

voltase kurang warna lampu akan menjadi merah.

Tidak dapat dipakai apabila membutuhkan panjang gelombang < 100 nm.

b. Lampu Halogen

Merupakan lampu Tungsten/pijar yang diisi dengan halogen (halogen

merupakan kelompok unsur golongan VII: F, Cl, Br, I, At).

Tujuan: supaya tetap kuat/ tidak mudah putus.

Nominal voltase bisa ditingkatkan tanpa memutus filamen sehingga sinar

makin putih—mengarah ke sinar UV (320 nm). Bila lampu sudah tua maka

warna sinar UV akan berkurang

Contoh lampu halogen dalam kehidupan sehari-hari: lampu mobil.

c. Lampu Fluorosens

Tidak memakai filamen, memakai katode dan anode sehingga terjadi

loncatan elektron yang membuat fluoresensi ke dinding tabung.

Fotometer yang menggunakan lampu fluorosen memakai HIDROGEN

(H3) yang disebut DEUTERIUM.

Deuterium merupakan isotop dari hidrogen. (NB: Isotop adalah unsur yang

sama dengan nomor atom yang berbedajumlah proton berbeda)

Keuntungan:

Sifat sinarnya kontinyu

Mengandung sinar UV (100nm)

Kelemahan:

Tidak mempunyai sinar dengan panjang gelombang yang besar (>575 nm)

d. Lampu merkuri (Hg)

Warna putih keunguan

Sifat sinarnya: sinar discrete (putus-putus)

415 575 nm

Keuntungan:lebih mudah mendapatkan sinar dengan panjang gelombang

tertentu (sinar monokromatis)

Kelemahan: tidak semua panjang gelombang ada

e. Jenis lampu lainnya:

1). Lampu Natrium (Sodium); warna kuningpanj.Gelombang 570-585 nm

2). Lampu Barium (Br);warna hijau

3). Lampu Kalium (Potasium); warna keunguan

4). Lampu Stronsium (Sr); warna merah


2. Lensa

Sifat lensa:

Sinar sejajar difokuskan, sinar yang menyebar dibuat sejajar.

3. Monokromator

Tujuan: mengeluarkan berkas sinar dengan suatu panjang gelombang (band

pass/ band with)

Monokromator yang paling kuno adalah ―spectroscope‖

Monokromator terbuat dari prisma, sifat prisma adalah menguraikan sinar

Spektroskop dapat juga memakai GRATING (kisi-kisi)

Perbedaan prisma dan kisi-kisi:

Prisma: Uraian sinar tidak linier

Kisi-kisi: linier (jarak antar panjang gelombang sama)

Saat ini spektrofotometer tidak menggunakan prisma, tetapi memakai grating.

Untuk menjadikan prisma maupun kisi-kisi menjadi monokromator dapat

diatur dengan cara:

1. Prisma diputar

2. Sumber cahaya diputar

Entrance slit exit slit

Entrance slit: sinar polikromatik masuk

Exit slit: sinar monokromatik keluar

Untuk mengatur Band Width/Band pass menggunakan EXIT SLIT.

Me Ji Ku Hi Bi Ni U


Band width adalah berkas sinar dengan range panjang gelombang tertentu.

Semakin spesifik semakin kecil lubang, energinya juga semakin kecil. Bila lebar maka panjang gelombang semakin besar.

Fotometer yang menggunakan monokromator spektroskop disebut spektrofotometer.

FILTER FOTOMETER

Bila memakai filter sebagai monokromator

Filter yang sederhana adalah kaca berwarna. Apabila gelas merah disinari cahaya putih keluar warna merah tetapi ―band pass‖ lebar bisa mencapai 100 nm (antara 600-700 nm). Untuk menyempitkan ―band pass‖ kaca ditumpuk/ dibuat kombinasi. Namun energi menjadi berkurang olehkarena banyak yang diserap, dan timbul panas. ―Band pass‖nya dapat dicapai hingga 50 nm.

Interference Filter

Dibuat sedemikian rupa sehingga tidak panas karena yang bisa menembus hanya yang diperlukan saja. Namun masih terdapat kebocoran.

―Band pass‖ lebih sempit (10 nm)

Harga tergantung daya tahan/ keawetannya

Untuk pemeriksaan rutin ada 4 filter, sesuai kebutuhan.

MULTILAYER Interference Filter

Lebih spesifik 9dibuat bertumpuk-tumpuk)

Energi yang keluar lebih kecil

4. KUVET (CUVET)

Tabung yang ditembus sinar monokromatik. Dahulu cuvet berbentuk bulat.

Tampak samping Tampak atas

Kuvet bulat mempunyai kerugian:

a. Dipantulkan

Ini terjadi oleh karena indeks bias, tergantung bahan

Bila indeks bias tinggi maka banyak sinar yang

dibelokkan. Dari indeks bias tinggi ke rendah maka makin

banyak yang dipantulkansinar semakin berkurang

(transmitans )

Dibiaskan


100% 98%

Bila diisi bahan dengan indeks bias tinggi seperti air, maka yang hilang akan

semakin berkurang. Jadi untuk mendapatkan kembali transmitans yang tinggi diberi

air.

b. Kuvet berputar sendiri

Ketebalan kuvet tidak dapat dijamin sama, sehingga sinar yang dibiaskan

tidak sama. Oleh karena itu kuvet bulat tidak dipakai lagi, saat ini kuvet yang

dipakai berbentuk segi empat.

Pada kuvet segi empat sinar datang tegak lurus, sehingga tidak dipantulkan dan

tidak dibiaskan (sedikit dibiaskan). Secara teoritis tidak terjadi pengurangan.

tampak atas

100% 99%

Kuvet ini sudah diberi tanda pada tempatnya sehingga tidak dapat diputar. Kuvet ini

tidak dapat berputar pada tempatnya.

Bahan kuvet dibuat sedemikian rupa sehingga mempunyai indeks bias yang rendah.

Contohnya pyrex. Saat ini ada bahan yang terbuat dari plastik yang lebih murah

namun mudah tergores sehingga dapat mengacaukan sinar. Pada alat otomatis

dipakai kuvet disposible. Kuvet dapat dipakai sampai waktu tertentu, misalnya 2 x

pakai. Agar kuvet tidak tergores saat dibersihkan maka dibuat kuvet yang bernama

―flow through cuvet‖ yang mempunyai lubang sehingga tidak perlu diangkat. Kuvet

ini hanya perlu diisi air, dipompa, dicuci dan air dibuang. Pencucian dilakukan

dengan menggunakan deterjen khusus untuk menghilangkan protein dan lemak.

Contoh pencuci yang bagus adalah pencuci kacamata yang menggunakan

gelombang suara (ultrasound) sehingga kotoran-kotoran terlepas, tanpa

menyebabkan goresan. Alat ini bernama SONICATOR.

Tujuan dibuatnya alat ini adalah supaya pemeriksaan makin akurat.

Kuvet mempunyai ukuran atau diameter.


Hukum Beer-Lambert:

―Absorban berbanding lurus dengan diameter (panjang diameter dalam) larutan yang

ditembus‖.

Berbanding lurus berarti bila diameter 2x maka absorban 2x

1x 2x

Rumus Beer-Lambert A= abc

Keterangan: a= absorbtivity (absortifitas), b= diameter bagian dalam kuvet (light

path), c= kadar.

Absorbtivity:

Ditentukan oleh bahan tertentu. Contoh; kreatinin pikrat mempunyai absorbtivity

tertentu karena bahan tertentu mempunyai spesifisitas terhadap panjang gelombang

tertentu.

Light path:

Mempunyai standar yaitu 10 mm (1cm). Pada alat otomatis light pathnya dikecilkan.

Absorban terletak antara 0 - ∞. Namun untuk mengukur yang paling baik adalah

diantara 0,1 - 1,0. Bila cairan tidak dapat diencerkan lagi maka dapat dibantu

dengan memperlebar light path.

5. DETEKTOR

Alat untuk merubah sinar yang keluar dari kuvet menjadi arus litrik (fotodetektor).

Dahulu dipakai fotodetektor dari fotovoltaic, yakni logam tertentu yang merubah sinar

menjadi listrik.

Kelemahan: tidak linier (jumlah sinar tidak linier dengan arus litrik yang dihasilkan)

Saat ini memakai FOTOKONDUKTIF

Konduktif=konduktor yaitu bahan yang dapat menghantarkan arus listrik. Untuk itu

memerlukan sumber listrik sebagai penghantar.

Jenis-jenis fotokonduktif:

1. Photo tube: mempunyai katode-anode

2. Photo multiplayer: lebih baik, sinar yang masuk ditingkatkan daya listriknya.

Tidak boleh ada kebocoran sinar (harus tertutup rapathindari sinar yang

tidak diharapkan/stray light)


6. METER

Merupakan alat ukur, berupa galvanometer.

A

T

A=0, T= 100%

A=∞, T=0%

Agar hasilnya lebih teliti maka jarum diperpanjang, namun kelemahannya lebih

berat sehingga jarum dapat jatuh sendiri. Cara mengatasi kelemahan ini adalah

dengan menggunakan cermin yang dipantulkan sinar, tanpa memakai jarum.

Cara ini dilakukan oleh Goldman Junior. Kelemahan lain memakai jarum adalah

adanya kesalahan paralaks dan memakan tempat. Untuk mengatasi ini Goldman

membuat bulatan persis di angka. Cara yang paling canggih adalah

menggunakan digital.

KURVA SERAPAN

Pada Double beam photometer dapat dicari panjang gel MAX dan OPTIMAL

A max

optimal bilirubin

creatinin picrate

Hb

400 450 500 550 600 650 700 nm panjang gelombang

Keterangan gambar:

Larutan kreatinin dalam HCl + As.pikrat menjadi kreatinin pikrat ---> di scan untuk

mendapatkan panjang gelombangnya dengan absorbannya. Caranya dinolkan dulu

kemudian discan.

Didapatkan panjang gelombang dengan absorban maksimal kreatinin pada 480 nm.

Pada panjang gelombang ini absorban Hb dan Bilirubin juga maksimal sehingga

akan timbul pengaruh bilirubin dan Hb terhadap absorban kreatinin-pikrat pada

panjang gelombang ini, oleh karena itu pada pasien dengan ikterus dan trombosis


intravaskular bisa timbul gangguan absorban kreatinin-pikrat. Oleh karena itu dicari

panjang gelombang dimana pengaruh bahan-bahan lain kecil yang disebut dengan

panjang gelombang OPTIMAL.

Apabila kita tetap memilih memakai panjang gelombang maksimal maka hasil yang

keluar adalah serapan resultante (penjumlahan ketiga bahan tadi).

Panjang gelombang

Lancip landai

Kita harus menghindari yang lancip olehkarena fotometer tidak selamanya

terkalibrasi dengan baikbenar-benar keluar panjang gelombang yang diinginkan.

Itulah sebabnya pabrik tidak mengeluarkan satu panjang gelombang saja.

INTERFERENCE

Interferen ada 2 yaitu chemical dan spectral

Chemical interference: bahan yang turut bereaksi, mis: badan keton, glukosa, asam urat, protein turut bereaksi dengan pikrat

Spectral interference: bahan yang turut menyerap cahaya, mis: Hb dan bilirubin ikut menyerap. Hal ini dapat diteliti dengan menggunakan kurva serapan

BLANKO

Blanko adalah larutan yang mengandung semua bahan kecuali bahan yang ada

pada sampel atau standar kecuali bahan yang akan diperiksa.

Misalkan bahan yang akan kita periksa adalah kreatinin serum, maka blanko berisi

bahan kecuali kreatinin.

Tujuan:

1. mengkoreksi secara spektral apakah bahan-bahan tersebut menyerap

cahaya.

Bacaan sampel – Bacaan blanko = Bacaan bahan yang akan diperiksa

2. Menghilangkan pengaruh bahan lain selain bahan yang akan diperiksa

Blanko ada 2 yaitu blanko standar (reagen) dan blanko sampel (serum)


STANDAR

Larutan yang kadarnya sudah diketahui.

Standar dapat dibuat, sebagai contoh; standar glukosa dapat dibuat dengan

menggunakan labu ukur, diisi dari corong hingga batasnya. Harus diketahui syarat-

syaratnya.

Misal: glukosa 100 mg/dl

Gradasi suatu bahan:

a. GR (great): 99,98 %--campurannya sedikit

b. PA (pure analitikum): lebih rendah

c. Teknik: 95-97%, misalnya glukosa yang dijual di apotek

Untuk larutan standar dipakai gradasi GR.

Standar : kreatinin + HCl + As.pikrat kreatinin pikrat + NaOH

Sampel : kreatinin pikrat + As.pikrat + NaOH dan bahan-bahan lain dalam

serum

Langkah-langkah:

1. Fotometer dinyalakan

2. Absorban di‖nol‖kan, transmitan 100%, jadi kuvet dikosongkan atau diberi air

untuk menghindari pantulan-pantulan

3. Dibaca blanko standar/reagen

Isinya: reagen + HCl (tanpa kreatinin)—biasanya 0,02

4. Di‖nol‖kan lagi

5. Dibaca standarnya

Absorben standar = Bacaan standar – Bacaan blanko standar

Contoh: standar = 0,23

Blanko standar = 0,02

Absorben standar = 0,23 – 0,02 = 0,21

6. Di‖nol‖kan kembali

7. Dibaca absorban blanko sampel

8. Di‖nol‖kan kembali

9. Dibaca absorban sampel

Standar yang dilarutkan dalam air disebut standar KONVENSIONAL

Standar yang dibuat mirip dengan serum sebenarnya disebut KALIBRATOR


Kalibrator ini misalnya diisi dengan albumin, kreatinin dengan kadar yang diketahui.

Komposisinya hampir sama dengan serum sebenarnya. Kalibrator ini dapat dipakai

untuk semua pemeriksaan

SAMPEL

Blanko serum/sampel

Kreatinin bereaksi pada suasana basa terbentuk kreatinin pikrat. Blanko sampel

menjadi serum yang berisi tanpa kreatinin pikrat oleh karena tidak diberi NaOH. Jadi

isinya hanya kreatinin + as.pikrat (bukan kreatinin pikrat) + NaOH sedikit.

Bila pembacaan blanko <0,1 boleh di‖nol‖kan (dianggap langsung nol), bila >0,1

harus dibaca.

Kepekatan akan menghilangkan liniearitas <0,1 : tidak linier lagi >1: tidak linier Pembacaan yang baik berada diantara 0,1 – 1

Contoh: kepekaan glukosa adalah 20-300 mg/dl, bila <20 mg/dl atau >300 mg/dl

pembacaan tidak linier lagi

Linieritas: kemampuan untuk membentuk suatu hubungan yang lurus. Linier berarti

antara yang dibaca dengan nilai sesungguhnya sama.

Kurva standar harus memenuhi Hukum Beer

1 contoh: kreatinin hanya linier pada kadar

0,5 hingga 6 mg/dl, bila lebih tidak lagi memenuhi

0 Hukum Beer

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 mg/dl

Agar kreatinin yang >6 mg/dl memenuhi Hukum Beer maka dilakukan

PENGENCERAN

Contoh: seum 3 ml diambil 1 ml diencerkan sampai 3 ml (3x). Hasilnya kemudian

dikalikan 3. Kreatinin 9 mg/dl serum 1 ml diencerkan hingga 3 ml didapat

pembacaan 4 mg/dl. Maka nilai sebenarnya adalah 4 mg/dl x 3 = 12 mg/dl


Contoh: alat pemeriksaan kadar glukosa

tidak liner

Tidak linier

0 20 300

Bila nilai pada glukometer <20 mg/dl tidak perlu ditentukan nilai sebenarnya, cukup

ditulis <20 mg/dl.

KURVA DISTRIBUSI NORMAL

Berbentuk ―bell shape‖ dimana mean=median=mode (berimpit)

ẋ = mean = nilai rata-rata

Md= Median = nilai tengah

Mo = Mode = frekuensi yg paling sering muncul

-3SD -2SD -1SD ẋ +1SD +2SD +3SD

Mean ± 1SD = 67%

Mean ± 2SD = 95%

Mean ± 3SD = 99%

Umumnya dalam ilmu biologi/ kedokteran mengambil sampel 95% = mean ± 2SD

Kurva bimodal Skew to the left

Skew to the right


Kurva Bimodal

Menunjukkan terdapat 2 populasi, ada populasi dengan kontrol yang rendah dan

yang lebih tinggi. Pada kurva ini biasanya diambil mediannya.

Nilai rujukan dipengaruhi oleh:

1. Variasi biologis

2. Variasi analitik

Setiap laboratorium sebaiknya membuat nilai rujukan sendiri. Misalnya nilai rujukan

kolesterol serum : 100-240 mg/dl.

Bila presisinya jelek maka rentangnya lebih lebar = 80 – 260 mg/dl

Bila presisinya lebih baik maka rentangnya lebih sempit = 120 – 220 mg/dl

Bila berbeda akurasi maka nilainya bisa bergeser ke kiri maupun ke kanan misalnya

80 – 220 mg/dl atau 120 – 260 mg/dl.

Variasi biologis dapat membuat rentang bisa melebar maupun menyempit. Variasi

biologis setiap tes berbeda bisa intra individual maupun inter individu. Misalnya

kreatinin dipengaruhi oleh massa otot

Ingat: nilai rujukan bukan untuk menyatakan seseorang sehat atau tidak tetapi untuk

membuat suatu nilai rujukan saja.

OUTLIER

Pada suatu penelitian orang-orang yang harus dibuang disebut outlier

Contoh: cholesterol pada 100 orang yang diperiksa didapatkan mean= 100, SD =5.

Maka nilai Mean ± 3SD = 85 – 115. Bila hanya ada 98 orang yang berada dalam

rentang ini maka 2 orang tersebut dibuang, lalu dicari kembali mean ± 3SD dan

seterusnya.

KURVA STANDAR

Tujuan dibuatnya kurva standar adalah untuk mengetahui hubungan kadar dan

pembacaan yang linier.

Dalam membuat kurva standar minimal harus mempunyai 5 kadar yang akan

diperiksa (bila lebih makin baik).

Kadar yang dibuat harus mencakup kadar normal (nilai rujukan). Misalnya kreatinin

serum nilai rujukan 0,6-1,3 mg/dl


Standar kreatinin yang dibuat untuk diperiksa adalah:

1 mg/dl 6 mg/dl 2 mg/dl 7 mg/dl 3 mg/dl 8 mg/dl 4 mg/dl 9 mg/dl 5 mg/dl 10 mg/dl Sewaktu ditimbang 1 gram kreatinin pengencernya atau diluentnya HCl 0,1 N. Untuk membuatnya menjadi 10 mg/dl caranya: Kadarnya bila 1 gr kreatinin dilarutkan dalam 1000 ml = 100 mg/dl

Untuk membuat larutan 100 mg/dl menjadi 10mg/dl diambil 10 ml

larutan kreatinin 100 mg/dl kemudian diencerkan menjadi 100 ml

Kurva standar harus memenuhi Hukum Beer

1

0,5

0

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 mg/dl

Dahulu untuk membuat kurva standar menggunakan penggaris khusus yang terbuat

dari timah dan dapat dibengkokkan.

Bila kurva dari awal sudah tidak terbentuk memenuhi Hukum Beer, maka hal yang

dapat dilakukan adalah:

1. Interpolasi ( dibaca kadar dan absorben secara langsung)

2. Log: kurva diluruskan dengan cara dilogaritmiskan (menggunakan skala

Logaritmis) dengan cara:

a. Semi-log: salah satu di log-kan (kadar di Log-kan)

b. Log-Log: keduanya di log kan teknik ini lebih sering dilakukan.

JENIS-JENIS PIPET

1. Pipet manual

2. Pipet otomatik


Pipet manual terdiri dari:

1. Volumetric pipet (transferring dan bulb

type pipet)

2. Graduated pipet(measuring pipet)

Graduated pipet Volumetric pipet

Jenis pipet berdasarkan cara mengeluarkan:

1. TD (To Delivere): dihisap kemudian dikeluarkan, ada cairan yang tidak keluar

(menempel di dinding)

2. TC (To Contain): seluruh isinya harus keluar (tidak boleh menempel di

dinding)

Pipet Otomatis

Bersifat TC, dapat dipakai bahan silikon (siliconized) sehingga tidak ada bahan yang

menempel di ―tip‖. Tip tidak boleh dipakai ulang (harus disposibel) sebab bila dipakai

ulang atau dicuci silikon bisa hilang dan cairan menempel sehingga hasilnya akan

tidak sesuai dengan ukuran sebenarnya

Untuk pipet otomatik penghisapannya harus sering dikalibrasi

Pipet Otomatis Tip

Proses kalibrasi dilakukan oleh pabrik. Cara kalibrasi kedua pipet tersebut berbeda


1 2 3 4 1).Becker 2).Erlenmeyer flask 3).Florence flask

4).Round bottomed flask 5).Conical testing glass

5 6 7 8 6).Filter tunnel 7).Evaporating dish 8). Watch glass

9).Test tube 10).Kahn atau prepcipitin tube

9 10 11 12 11).Round bottom centrifuge tube 12).Conical

Centrifuge tube 13).Petri dish 14).crystallizing

dish 15). Desiccator 16).Stainning trough

13 14 15 16

CARA MENDAPATKAN STANDAR

Diambil bahan semurni mungkin/GR (grade)

Bila bahan higroskopis/menyerap air, menimbangnya sulit

(ada pula yang mengandung bahan kristal, mis: NaCl)

Untuk menghilangkan kandungan air tadi dipakai eksikator

CaO + H2O Ca(OH)2

Ca(OH)2 + CO2 CaCO3

Sebelum ditimbang dimasukkan dalam eksikator selama 1 malam.


DOUBLE BEAM PHOTOMETER

1

..

Bisa diputar

Bisa diputar

Double beam fotometer memakai CHOPER (cermin yang dapat berputar).

Tujuan: membagi agar sinar monokromatis mempunyai intensitas yang sama saat

keluar.

DOUBLE BEAM SINGLE BEAM

Tidak perlu dinolkan lagi oleh karena blanko dan sampel sudah dipasang, hasilnya merupakan resultante

Tidak ada pengaruh pada perbedaan voltase

Diukur absorbennya pada tiap panj.gel (masuk dalam recorder) secara kontinyu (tidak putus-putus)

Berguna dlam mendapatkan panjang gelombang maksimal dan optimal

Hanya dipakai untuk penelitian dalam menemukan/membuat metode baru

Bisa memakai spektrofotometer dan filter

Bila memeriksa bahan dengan pergantian panjang gelombang harus dinolkan

Ada beda waktu antara sewaktu membaca titik nol, bila terjadi perubahan voltase menyebabkan hasil tidak dapat dijamin sama


REFLEKTANT PHOTOMETER

Reflektan fotometer digunakan untuk memeriksa bahan yang tidak tembus cahaya.

Contoh; bila kertas merah kita sinari dengan sinar merah maka semua sinar merah

akan dipantulkan.

Ket:

Perubahan warna yang bergradasi akan menimbulkan efek terhadap pantulan.

Dengan alat ini dapat diperoleh panj.gel optimal dan maksimal. Yang digunakan

adalah sinar monokromatis. Bila warna merah minimal maka masih ada yang

dipantulkan. Ditentukan mana yang sensitif terhadap perubahan warna.

Contoh tes yang menggunakan reflektant fotometer adalah Tes Urine (Urisis),

Vitrous.

Pada reflektant ini Hukum Beer tidak berlaku.

TURBIDIMETER

Alat untuk mengukur kekeruhan yang disebabkan oleh partikel-partikel yang tidak

larut.

Kekeruhan dapat berupa suspensi maupun emulsi. Serum yang keruh terjadi oleh

karena sel-sel darah merah. Plasma yang keruh oleh karena Chylomicron.

Emulgator adalah zat yang dapat membuat bahan melayang. Pada plasma

emulgator adalah lipoprotein.

Pada turbidimeter cahaya yang mengenai partikel tidak diserap tetapi dipantulkan

(scatter).

scatter


Umumnya menggunakan sinar merah (λ > 600 nm). Cara pengukuran sama dengan

TRANSMITTANCE namun hukum Beer tidak berlaku. Turbidimeter ini biasa dipakai

untuk mikrobiologi, unit kekeruhan Mc Farland untuk menentukan jumlah kuman

dengan menggunakan standar BaSO4.

NEPHELOMETRI

Mengukur kadar partikel. Pada turbidimeter sinar yang diterima akan menurun

apabila kadar meningkat. Pada nefelometri sinar yang diterima akan meningkat

apabila kadar meningkat.

Biasanya digunakan mengukur partikel Lipoprotein, Ag-Ab kompleks, molekul-

molekul besar seperti Ig M.

Laser Nephelometer

Sinar koheren dengan intensitas yang tinggi lebih sensitif, meskipun partikelnya

besar seperti Ig M dapat ditembus.

Sinar scatter yang ditangkap ada yang menggunakan sudut 30 dan 90 derajat. Saat

ini menggunakan LED (Light Emiting Diode) mengeluarkan sinar monokromatis lalu

diamplifikasi. Laser tidak menggunakan monokromator

Umumnya menggunakan sinar merah (λ > 600 nm) agar tidak timbul eksitasi

sehingga seluruh sinar yang keluar dipantulkan.

Laser nephelometer lebih sensitif daripada turbidimeter oleh karena sinar lebih kuat.

FLUOROMETRI

Fluorosensi: bila sinar dengan λ pendek akan disimpan molekul lalu memancarkan

sinar dengan λ lebih panjang.

365 nm 405 nm


Hanya beberapa bahan yang bersifat berfluoresensi, misalnya; Fluoresin, Calcein

(Fluorosin Thyosianate). Bahan yang akan diperiksa sebaiknya bersifat fluorosensi.

Bila bukan bahan yang bersifat fluorosensi bahan tersebut direaksikan dengan

bahan yang berfluorosensi.

Pada fluorometer ada 2 monokromator yaitu pada sinar datang dan sinar yang

difluorosensikan.

305 nm

monokromator

405 nm

monokromator

Spektrofluorometer: Memakai spektroskop

Pada fluorometri sinar datang dan sinar yang difluorosensikan sudah diketahui.

Makin tinggi kadar yang diperiksa maka sinar yang difluorosensikan akan makin

tinggi.

NB: fosforesensi: sinar yang dikeluarkan bisa sama dengan λ sinar datang (hanya

menyimpan sementara).

FLAME FOTOMETER

Keterangan

Bahan yang akan didiperiksa : NaCl, KCl

Setiap bahan mempunyai sifat yang berbeda. Atom logam mempunyai eksitasi yang

berbeda. Pada fotometer serapan bila energi cahaya mengenai suatu bahan akan

timbul eksitasi bila cahaya diabsorbsi. Pada logam setelah sinar diserap/diabsorbsi

maka akan kembali ke ground state (awal) dengan melepaskan cahaya atau sinar

spesifik. Prinsip inilah yang dipakai oleh Flame fotometer. Flame fotometer jarang

dipakai namun dijadikan metode referen untuk pemeriksaan Na+ dan K+. Bila atom

EMISION FLAME

PHOTOMETER


logam mengabsorbsi energi, akan memancarkan emisi energi tersebut 10-15% saat

kembali ke ground state.

Kebutuhan energi untuk bereksitasi pada setiap logam berbeda, misalnya Na, K dan

Li bisa dibakar dengan LPG pada suhu 1500oC (propana bisa mencapai 2000oC).

Kalsium membutuhkan suhu >3000oC (bisa menggunakan gas acetylen/karbit)

Gas bakar yang digunakan adalah metana, butana, propana (LPG: propana +

butana)

Pompa: mengandung udara sebagai zat pembakar (O2)

Monokromator

Berfungsi membedakan sinar yang diemisikan masing-masing logam. Monokromator

masing-masing logam berbeda. Misalnya monokromator Na, K

Makin tinggi kadar maka sinar monokromatis yang digunakan akan meningkat

(simpangan meter akan meningkat).

Api bisa diatur sehingga warna yang dipilih monokromator bersifat konstan.

Lineritas dapat dicapai dengan melakukan pengenceran; kalium 50 x, natrium 200 x.

Pada flame fotometer standar sudah dimasukkan sehingga meter langsung

menunjukkan kadar.

ATOMIC ABSORPTION SPECTROPHOTOMETER (AAS)

Bila logam diberi energi akan mengemisi 10-15% energi saat kembali ke ground

state, 85-90% energi diabsorbsi. Maka alat AAS ini prinsipnya adalah memakai

energi yang diabsorbsi tersebut.

Sinar monokromatis dari Hollow Cathode Lamp digunakanmengeluarkan sinar

seperti yang dikeluarkan oleh logam tersebut. Sinar tersebut akan diserap secara

spesifik oleh logam yang dibakar tersebut.


Prinsip pemeriksaan: dengan adanya penyerapan maka sinar yang diteruskan

berkurang, sinar yang diteruskan inilah yang diukur. Bila kadar meningkat maka

sinar yang diteruskan akan menurun.

Gas yang digunakan adalah Nitrous dan Acethylen. Pemeriksaan ini sering diminta

oleh bagian psikiatri karena secara klinis logam-logam pada plasma dan serum

dapat menyebabkan autisme.

Hollow katode lamp yang digunakan berbeda untuk tiap logam.

KROMATOGRAFI

Definisi: pemisahan zat-zat berdasarkan perbedaan distribusi/migrasi zat-zat

tersebut pada 2 fase/medium yaitu fase gerak (mobile/pelarut) dan fase diam

(stasioner/gel)(diambil dari kuliah dr.Joko)

Krom=warnaberdasarkan warna.

Tujuan: memisahkan molekul-molekul dalam suatu campuran.

Jenis-jenis kromatografi:

1. Berdasarkan fase gerak-diam

a. Gas-cair (gas liquid chr.)

b. Gas-padat (Gas solid chr.)

c. Cair-cair (liquid-liquid chr.)

d. Cair-padat (Liquid solid chr.)

2. Berdasarkan pemisahan

a. K Adsorbsi

b. K Partisi

c. K Penukaran Ion

d. K Filtrasi/permeasi

e. Elektroforesis

f. Immunochromatografi/ICT

3. Teknik Operasional

a. K Kolom (Column chr.)

b. K Kertas (Paper chr.)

c. K lapisan tipis (TLC)

d. K gas ( Gas chr.)


Kolom kromatografi

Saat ini dapat digunakan untuk kuantitasi (menghitung jumlah). Kromatografi yang

paling kuno adalah Planar Chromatography, dan yang dikenal paling baik adalah

Thin layer Chromatography (TLC).

Bahan-bahan TLC: Alumunium, Silica Gel dan Dextran.

Banyak digunakan untuk mengetahui asam amino. Solvent yang digunakan

biasanya metanol, kloroform.

Resolusi: jika resolusi kurang maka akan bertumpuk-tumpuk, tidak terpisah dengan

sempurna.

Cara kerja kromatografi:

Lempeng kaca diolesi silika/dikeringkan

Ditetesi bahan-bahan yang akan diperiksa sekaligus standarnya

Dimasukkan ke bejana berisi pelarut, akan naik ke atas sesuai kapilaritas,

namun belum nampak oleh karena belum berwarna

Dikeringkan dengan cara di ―oven‖

Dimasukkan dalam bejana berisi cat akan mengecat AA, bisa juga

dilakukan dengan cara menyemprot.

Banyak dipakai di balai POM untuk mengetahui pemakaian obat bius (mis:morfin).


Untuk menentukan kadar dapat dilakukan dengan cara:

1. Eluasi

Setelah diberi warna, dikeringkan, kemudian dipotong-potong (digunting) lalu

dilarutkan kembali. Volumenya harus diketahui. Lalu dibaca dengan

fotometer.

2. Densitometer

Prinsip sama dengan reflektanmeter. Jika diberi sinar ada yang

diserap/absorban dan reflectan

Pada pemeriksaan kuantitatif selalu menggunakan standar sebagi bahan kuantitasi.

Resolusi yang tidak baik menyebabkan overlap.

Column Chromatography

Fase diam dimasukkan dalam suatu tabung.

Menunjukkan terjadinya pertukaran ion-ion, bahan-bahan bermuatan. Bahan yang

diperiksa dimasukkan beserta pelarutnya (mobile phase). Bahan yang dipisahkan

akan turun dengan kecepatan yang berbeda kemudian ditampung dalam tabung-

tabung kecil yang akan berpindah setiap 30 detik aatu 1 menit. Kuantitasinya

menggunakan fotometer.

HPLC (High Perfomance Liquid Chromatography)

Tidak menggunakan gaya gravitasi, tetapi mengalirkan bahan dengan menggunakan

pompa. Kolom kecil ± 10 cm. Hasil yang diperoleh dalam bentuk grafik

chromatography.

ELEKTROFORESIS

Tujuan: memisahkan dan mengkuantitasikan.

Prinsip: bahan harus bermuatan.

Buffer merupakan cairan dengan pH tertentu (mempertahankan pH) misalnya

KHPO4, KH2PO4


wick

buffer

+ -

Wick mengandung bahan/spotting media seperti agarose gel, selulosa acetat,

poliakrilamik. Diatasnya ditaruh bahan yang akan diperiksa (misalnya serum).

Bahan bermuatan pada serum adalah protein : albumin, globulin, enzim. Yang paling

banyak adalah albumin dan globulin.

Muatan protein tergantung pH, muatan (-) pada pH tinggi, muatan (+) pada pH

rendah.

Protein mempunyai titik isoelektris yaitu pH dimana muatan protein sama (tidak

bermuatan). Misalnya albumin pada pH 4-5. Pada titik isoelektris protein mudah

mengendap.

Makin besar muatan makin cepat jalannya.

Aki (Accu) memiliki tegangan (V) dan kuat arus/Ampere (I), untuk mendapatkan

resolusi yang baik harus diatur volt dan ampere pada waktu tertentu.

Kuantitasi:

Hasil diwarnai proses misalnya selulosa asetat kemudian dicelup dalam asam

asetat glasial. Selulosa asetat akan larut, komponen protein tinggal (masih

transparan) kemudian diperiksa secara densitometer.

Pada kertas saring seperti kromatografi dilakukan dengan cara elusi (digunting)

kemudian dicelupkan dan diukur dengan fotometer. Bila resolusi tidak bagus maka

dapat timbul overlaping.

NB: Hemolisat adalah sel darah merah dipisah dari plasma dengan cara disentrifus

kemudian dicuci dengan larutan fisiologis (NaCl 0,9 %). Sel darah merah kemudian

dilisis dengan air sehingga yang tinggal adalah Hb + membran sel (debris) kemudian

disentrifus kembali. Supernatan berupa Hb tinggal diatas (Hb A1,HbA2, HbS, HbH,

dsb). Kemudian diwarnai dengan SUDAN BLACK (berwarna hitam).


IMUNOELEKTROFORESIS

Untuk bahan-bahan protein yang sangat kecil. Dibuat parit yang diisi dengan

antibodi pada serum protein lalu diinkubasi. Di dalam gel terjadi immunodifusi

(immunodiffusion). Terbentuk Ag-Ab complex yang menyebabkan timbulnya

presipitasi. Tampak protein yang lengkap (endapan putih).

Parit ditaruh Antibodi

Pemeriksaan ini hanya bersifat kulaitatif.

Immunodiffusion

Menggunakan agar (molekul besar)

Petri dish Ag Ab

Berisi 0,5 cm agar. Ag dan Ab akan betemu membentuk Ag-Ab complex sehingga

terbentuk presipitat. Bila agar jernih maka presipitat berwarna putih.

Cara lainnya:

Dibuat sumur/parit

+ - Diberi muatan (elektroforesis) protein akan berpisah

Parit diisi antibodi terhadap protein serum

Timbul presipitat setelah diinkubasi

NB: cara membuat antibodi yakni serum manusia disuntik ke binatang, terbentuk

semua Antibodi serum pada binatang, kemudian darah binatang diambil, plasmanya

atau dimurnikan

Untuk timbulnya presipitasi perlu waktu 24 jam. Pemeriksaan bersifat kualitatif/ tidak

dapat dikuantitasikan.


Radial Immunodiffusion

Dibuat Antigen dengan kadar berbeda pada agar yang sudah mengandung antibodi.

Akan timbul zona presipitasi. Pemeriksaan ini bersifat kuantitatif.

Diukur diameter, kemudian dibuat kurva presipitasi sebab kadar sudah diketahui.

Ag

COUNTER IMMUNOELECTROPHORESIS (Double Electroimmunodiffusion)

Memakai deck glass yang dilapisi agar.

Ag Ab

Dilakukan elektroforesis

+ --

Dalam satu jam akan terbentuk presipitasi, pemeriksaan kualitatif. Dahulu pemeriksaan ini dipakai untuk α-fetoprotein (marker hepatoma). Sekarang tidak dipakai lagi karena sudah memakai Serologis cara ELISA, RIA. ELISA = Enzyme Linked Immunosorbant Assay RIA = Radio Immuno Assay

ROCKET IMMUNOELECTROPHORESIS (Single Electroimmunodiffusion)

Memakai agar yang sudah mengandung antibodi

Contoh:

Agar diisi antibodi (anti albumin Ab)

1 2 3 4 5 T1 T2 T3 T4 T5

Sumur diisi albumin


Keterangan:

5 serum diisi dengan serum yang tidak diketahui kadarnya (T1-T5)

5 sumur diisi standar (sudah diketahui kadarnya) misal 1,2,3,4,5 mg/dl

Sambil diinkubasi dilakukan elektroforesis

Terbentuk roket

Lalu dibuat kurva standarnya

1 2 3 4 5 T1 T2 T3 T4 T5

presipitat

1 2 3 4 5 6 mg/dl

FOCUSING ISOELECTRIC ELECTROPHORESIS

Pada masing-masing buffer digunakan pH yang berbeda yang bertujuan

memperbaiki RESOLUSI. Biasanya memakai poliakrilamik gel

wick

pH 6 buffer pH 8

+ -

ELEKTROKIMIA

Dasar-dasar:

Proton mempunyai massa, elektron tidak mempunyai massa. Asam + Basa akan

membentuk garam. Garam di dalam larutan akan terurai. Misalnya CuSO4, NaNO3

CuSO4 Cu2+ + SO4- - logam Cu++ akan mengeluarkan elektron (oksidasi)

Kation: mengarah ke elektrode katode


Oksidan: bisa menerima elektron

Reduktan: bisa melepas elektron

Oksidasi: proses pelepasan elektron

Reduksi: proses menerima elektron

Contoh: Fehling B: CuSO4 (Frusi)

katode - + anode

Cu++ SO4- -

Keterangan : pH = - log [ H ]+ mol/L

Metode :

Gas hidrogen diimpregnasi/diresapkan dalam suatu alat yang mengandung bahan

khusus (misalnya karbon).

Dibuat gelas elektroda yang merupakan bahan yang dapat ditembus bahan-bahan

tertentu. Misalnya gelas silika yang khusus untuk masing2 ion (Na+, Cl-, H+).Prinsip

inilah yang dipakai oleh ISE (Ion Selective Electrode). Yang dihitung adalah

aktivitasnya (jumlah yang dilihat dalam larutan).

Pemeriksaan pH

- +

pH (glass) reference

larutan yg mau diukur

Diukur beda potensial yang akan menunjukkan pH. Makin tinggi kadar H+ maka

simpangan akan semakin panjang.

Pemeriksaan pCO2

pCO2 merupakan tekanan parsial CO2 dalam larutan. Didalam plasma berbentuk

larutan CO2 (35-45 mmHg=seimbang dengan nafas). Sumber CO2 adalah hasil


metabolisme sempurna dari seluruh sel tubuh. Elektrode CO2 merupakan elektrode

pH yang diberi bungkus hanya bisa ditembus oleh CO2 lalu diberi HCO3- sehingga

akan merubah pH.

CO2 + H2O ------------> H2CO3 --CA-----> H+ + CO3-

H2CO3 hanya 1/800 dari CO2 oleh karena adanya enzim CA sehingga bisa

diabaikan. NB; CA berada di dalam sel.

Reaksi menjadi

CO2 + H2O --CA-----> H+ + CO3-

- +

pH (glass) reference

HCO3-

CO2

Semakin tinggi tekanan CO2 berarti semakin tinggi banyak CO2 menembus

membran sehingga terbentuk asam.

Bila CO2 meningkat reaksi akan bergeser ke kanan (dan sebaliknya). Bila H+

meningkat reaksi akan bergeser ke kiri dan sebaliknya.

Kalibrasi pH minimal menggunakan 2 standar yang mengapit pH yang akan

ditentukan. Misalnya pH N = 7,35-7,45, diperlukan standar 6, 8 dan 7,48. Hal ini

dilakukan karena tidak linier, bila memakai 1 standar kesalahan menjadi besar

sekali.

Proses kalibrasi manual:

Standar 1 (6,8), standar 2 (7,48)

Masukkan standar 1 diatur hingga tepat pada angka 6,8

Masukkan standar 2 diatur hingga tepat pada angka 7,48

Masukkan kembali standar 1 dst berulang-ulang sampai angka tetap di 6,8

dan 7,48

Masukkan bahan yang akan diperiksa

Untuk CO2 dan O2 juga dilakukan hal demikian. Pada CO2 gas dalam tangki 30 dan

60 mmHg. Ini pada alat kovensional.

Sekarang standar seluruhnya dalam satu ampul (BGA dan pH). Sekarang sudah

memakai POCT. Flame fotometer memakai 1 standar oleh karena sudah linier.


AUTOANALYZER

Merupakan alat analisis secara otomatis.

Tujuan:

Menghindari kesalahan manusia

Meningkatkan presisi

Ada dalam bentuk semi otomatis, full otomatic bahkan robotic.

Full aotumatic: mulai dari sentrifugasi lalu dipilah untuk pemeriksaan kimia klinik,

hematologi dst.

Tipenya discrete dan continous.

Discrete: setiap pasien untuk memeriksa semua parameter misalnya SGOT, urea,

dsb, lebih lambat

Kontinyu: satu parameter pemeriksaan dengan banyak pasien, memakai space

sehingga pemeriksaannya lebih cepat. Harus diperhatikan cara pencucian,

pengambilan serum, sistem deteksi, cuvet, fotometer.

Tipe bikromatik: setiap sampel diperiksa dengan 2 panjang gelombang sehingga

lebih spesifik, akurasi semakin baik

Pencucian: harus menghindari carry over yaitu sisa bahan yang diperiksa

sebelumnya. Pada autoanalizer ada beberapa metode pencucian yaitu:

Mengganti air

Menyemprotkan udara (terutama yang discrete)

Ada beberapa tipe:

Sentrifugal (bahan reagen dibawa dengan cara diputar)

Continous (tidak dipakai lagi)

Kuvet

Bisa langsung menjadi tempat terjadinya reaksi

Bisa juga direaksikan ditempat lain, lalu dibawa ke kuvet

Reagen

Dipilih langkah yang sederhana (2 langkah saja)

Serum + reagen langsung dibaca

Pemeriksaan K+, Na+ menggunakan enzim khusus yang dapat diperiksa

secara otomatis

Pemakaian elektrode

Penggunaan air diirit


Oleh karena banyaknya syarat air, dipilih yang demineralized water, air tanpa

mineral, ion-ion dihilangkan semuanya.

Dulu reagen dipakai dari kemasan murni, sekarang sudah tersedia dari pabrik

sehingga tidak perlu pengenceran menghindari kesalahan manusia

Pemakaian refrigrator sehingga reagen lebih stabil (kondisi terjaga), dan

dengan refrigator alat juga stand by (siap) 24 jam

Perhitungan: langsung menggunakan komputer

Barcode system: suatu gambar yang mencantumkan register, nama, pemeriksaan,

yang dapat dibaca oleh barcode reader. Ini untuk menghindari klerikal error

(kesalahan kepaniteraan).

POCT (Point of Care Testing)

Tes yang dilakukan di dekat pasien (diluar laboratorium).

Saat ini pemeriksaan bakteri, HIV dsb telah memakai POCT.

NB:

Kalibrator merupakan bahan yang mengandung bermacam-macam bahan

tertentu yang menyerupai serum.

Kalibrator digunakan untuk menghindari kesalahan matrix.

Matrix adalah bahan dasar yang membentuk (mis:serum dibentuk oleh

protein,air dsb). Matrix merupakan bahan yang menyerupai sampel.

Matrix mempengaruhi spectral maupun chemical.

POCT tidak memerlukan standar.

Bahan yang akan diperiksa akan menimbulkan sinyal dengan beda potensial

dan besar arus tertentu.

POCT memakai electronic calibration : misalnya glukometer tidak memakai

standar tetapi memakai kontrol untuk mengetahui alatnya masih baik atau

tidak

Kontrol bisa menyerupai serum darah, urie yang sudah diketahui kadarnya

Kontrol harus sering dilakukan, namun tergantung frekuensi pemakaian. Bila

sering dipakai dalam satu hari cukup 1x, bila jarang dipakai setiap mau

memakai sebelumnya dikontrol dahulu.

Pada laboratorium:

Kalibrasi dilakukan tergantung pada stabilitas metode. Bisa 1 x seminggu atau 1x 6

bulan (Vitrous kalibrasi 1 x 6 bulan)


Kontrol dilakukan setiap hari yang berasal dari bahan reaksi. Periksa range mean ±

2SD. Kontrol tidak boleh dipakai sebagai standar, namun bila kontrol dengan range

yang sempit boleh digunakan (misanya 100-101). Kontrol yang diperiksa dengan

metode definitif boleh digunakan sebagai standar.

Di IRD kontrol harus dilakukan tiap 6 jam, bila ragu dengan hasil kontrol dapat

diulangi lagi

Pertanyaan:

1. Mengapa kontrol harus dilakukan setiap hari?

2. Apa syarat kontrol dapat dipakai sebagai standar?

3. Mengapa standar tidak boleh dipakai sebagai kontrol?

Jawaban:

1. Mengecek kerusakan pada alat

2. Mempunyai satu nilai dan berasal dari metode definitif

3. Standar merupakan bahan yang dibuat semirip mungkin dengan kontrol,

bukan bahan asli (Ingat pada BGA: tidak lagi memakai bahan asli serum,

tetapi sudah dalam bentuk cairan dalam ampul dan sudah memiliki nilai pH,

pCO2, dan pO2—dahulu memakai bahan murni dalam benjana Tonometer,

memakai tabung 30 mmHg dan 60 mmHg sehingga tidak praktis)


PEMANTAPAN MUTU LABORATORIUM

( LABORATORY QUALITY ASSURANCE )

Pemantapan mutu intralaboratorium

( internal laboratory quality control )

IQC

Pemantapan mutu ekstralaboratorium

( external laboratory quality assessment )

EQA

PEMANTAPAN MUTU LABORATORIUM

(LABORATORY QUALITY ASSURANCE )

Assurance: jaminan, meliputi area praanalkitik, analitik, pasca analitik.

Pra analitik:

Mulai dari permintaan dokter (requesting) hingga sampel diterima

laboratorium.

Menghindari ―shoot gun perscription‖ sehingga terarah. Disini peran dr.SpPK

untuk mengarahkan/membantu klinisi

Dibuat SOP (protap)

Misal: - pengambilan glukosa pada px dengan Infus D5% harus dihentikan,

ditunggu 10 menit dan diambil dari sisi lengan yang lain karena dapat

menimbulkan kontaminasi

- Pembendungan torniquet menyebabkan hemokonsentrasi sehingga darah

lebih pekat: cairan keluar, yang tinggal protein dan substansi terikat

protein. Misalnya kalsium, Hb, lemak. Apabila diperiksa hasilnya akan

meningkat. Oleh karena itu torniquet harus dilepas saat jarum masuk ke

pembuluh darah.

- Menghisap darah, spuit tidak boleh vakum sebab p.darah akan kolaps dan

arus darah masuk deras sehingga timbul lisis

- Tidak boleh mengkorek pembuluh darah sebab akan terjadi pembekuan,

mempengaruhi pemeriksaan faktor pembekuan mis: trombosit menurun.

Pra analitik paling banyak mengandung sumber kesalahan

Transportasi juga harus diperhatikan: misalnya bilirubin bisa teroksidasi

matahari, guncangan bisa menyebabkan lisis.


Cara menangani kesalahan pra analitik:

sistem barcode yakni labelling sticker

transportasi dengan pneumatic tube, atau dengan ban berjalan

LIS / HIS ( komputerisasi)

perbaikan managemen: kepatuhan operator, loyalitas, disiplin dan gaji

(adanya SOP pada masing-masing prosedur pemeriksaan)

komunikasi antara klinisi dan laboratorium

Pasca Analitik:

sulit/tidak dapat diketahui kesalahannya

mulai dari hasil keluar dari laboratorium hingga interpretasi ke dokter yang

meminta

sebelum era komputer daerah pasca analitik meliputi penghitungan optical

density (OD)/absorben

paling sering kesalahan tertukar—dapat ditangani dengan barcode system

membuat informasi laboratorium: Nilai rujukan, CV

klinisi perlu dibantu dalam hal interpretasi

misal: SGOT yang meningkat tidak hanya oleh karena kelainan hati tetapi

dapat meningkat pada torticolis, myalgia, demam (hingga 200).

Seluruh proses mulai dari pra hingga pasca analitik merupakan tanggung jawab

laboratorium.

Analitik:

Dapat dilacak dengan prosedur internal quality control

Quality control meliputi:

1. Penggunaan serum kontrol inti area analitik

2. Metode statistik

3. Kalibrasi alat

4. Pendidikan teknisi lab (training alat-alat baru)

Dengan inti area analitik tersebut kesalahan dapat dilacak dengan 2 cara

yaitu:

1. Internal: dilakukan oleh manajemen laboratorium sendiri (internal

laboratory quality control)

2. External: dilakukan oleh instansi diluar lab. (WHO, Depkes, perusahaan

swasta) external laboratory assesment


PEMANTAPAN MUTU INTERNAL

Tujuan: menjaga supaya hasil tidak berubah-ubahmembatasi dalam range tertentu

103 mg/dl Metode 1 97 mg/dl 105 mg/dl ẋ = 100 mg/dl SD= 7 mg/dl

SD = SD x 100% = 7/100 x 100% = 7% ẋ 117 mg/dl Metode 2 112 mg/dl 121 mg/dl ẋ = 110 mg/dl SD= 4 mg/dl

SD = SD x 100% = 4/110 x 100% = 3,6% ẋ Presisi metode 2 lebih baik daripada metode 1 sebab impresisi metode 1 lebih besar daripada metode 2. SERUM KONTROL Bahan yang digunakan sebagai kontrol dengan ciri stabil dan berasal dari bahan asli/murni (bukan buatan). Bisa berupa darah, urine, dsb. Ada nilainya: misalnya glukosa 100-105----> 102,5 mg/dl Presisi Di Indonesia CV<5% dianggap baik. Kia bisa membandingkan presisi metode satu dengan metode lainnya, mis: metode heksokinase buatan Roche dengan pabrik lainnya. Akurasi Beda yang terjadi antara suatu pemeriksaan pada satu sampel dengan nilai sebenarnya. Inakurasi Persentase beda dari nilai rata-rata hasil pemeriksaan yang berulang-ulang pada sampel yang sama dengan nilai sebenarnya. Misalnya: metode 1 ẍ= 100, true value= 102, maka inakurasi = 100-102/102 = -1.96%. Metode 2 ẍ= 110, true value= 102, maka inakurasi = 110-102/102 = +7,84% Akurasi metode 1 lebih baik daripada metode 2 oleh karena metode 1 mendekati nilai sebenarnya. NB: presisi lebih penting daripada akurasi. ERROR: penyimpangan yang dibawa oleh alat ukur (bukan buatan manusia). Presisi: Random Error---->bisa naik, bisa turun Akurasi: Systematic Error--->semakin tinggi saja, atau semakin turun saja dari nilai sebenarnya.


Presisi jelek Presisi baik, akurasi kurang Presisi baik, akurasi baik

Bila presisi jelek pasti akurasi jelek. Bila presisi baik belum tentu akurasi baik. Oleh

karena itu presisi harus lebih dahulu diutamakan.

PRESISI DAN IMPRESISI Dilaboratorium ada bermacam-macam presisi dan impresisi

a. Within Run (satu seri) Run= kerja. Ulangan dilakukan langsung

b. Between run

Setelah selesai run pertama alat dimatikan kemudian selanjutnya pada jam

kedua dilakukan run kedua. Kemudian dimatikan lagi dst. Misalnya 100 px,

run 1 sebanyak 20 px, run 2 20 px dst hingga run 5.


c. Between day

Impresisi dan presisi dari hari kehari

10/2/2009

11/2/2009

12/2/2009

Yang mempunyai presisi paling baik adalah ―WITHIN RUN‖ sebab pada within run

tidak banyak terjadi perubahan. Pada beetwen day banyak terjadi perubahanseperti:

suhu, kelembaban, voltase, pekerja, reagen dsb.

Untuk manajemen yang paling baik dipakai adalah presisi dan impresisi BETWEEN

DAY demi pasien dan laboratorium itu sendiri. Alasannya: untuk mencari kesalahan

carilah yang paling besar (bias paling banyak).

Presisi dan impresisi juga dipengaruhi oleh antar laboratorium. Hasilnya lebih jelek

oleh karena: perbedaan metode, pekerja, alat, reagen, standar, waktu dsb.

Cara mendapatkan presisi dan impresisi pada suatu metode:

1. Replikat

Diulang pada sampel yang sama. Level/kadar dalam satu nilai

Rumus

Dst

Kelebihan replikat: bisa menghitung CV.

Kerugian replikat: hanya satu level

CV = SD x 100% ẍ

SD= Σ (x−ẍ)2

N−1


2. Duplikat

Setiap sampel diulangi 2 x.

Rumus

SD= Σ d2

2n

I II d d2

105 109 -4 16

40 38 +2 4

300 310 -10 100

80 87 -7 49

Dst Dst Σd2

Kelebihan duplikat: memberikan impresisi dari level tertinggi sampai dengan

terendah (range luas)

Kerugian duplikat: tidak bisa mendapatkan nilai CV oleh karena tidak mempunyai ẍ

(mean), sebab sampel yang diulangi berbeda.

NB: Statistik sederhana

Perhitungan statistik memakai sample. Tekniknya bisa cluster, random agar

terpencar dengan baik (mewakili). Bila memakai sampel didapatkan ẍ sampel dan

SD sampel. Bila mengambil beberapa daerah diperoleh beberapa mean dan SD lalu

dirata-ratakan agar didapatkan mean populasi dan SE (Standar Error). SE< SD.

Berapa batas CV yang diperbolehkan? Di Indonesia <5%, diluar negeri <1%.

Pegangan yang dipakai dalam menentukan presisi dan impresisi adalah:

1. Penelitian

Impresisi harus sekecil mungkin: konsekuensinya biaya mahal, alat canggih

dan tenaga yang handal. Sebab bila impresisi kecil bobot penelitian lebih

tinggi. Misal: efek obat SGOT, bila CV 20% sulit membedakan antara yang

diberi obat dan tidak diberi obat.

2. Rumus TONK’S (TONK’S FORMULA)

CV max = ¼ (range nilai rujukan normal) x 100%

ẍ range normal

Contoh: kolesterol: 120-240 mg/dl, nilai range normal= 120-240= 120 mg/dl

ẍ = (120 + 240)/2 = 180 mg/dl

CV max = ¼ (120) x 100 % = 16,7%

180


Contoh lain: Na+ = 135-145, mean = 140, range = 10

CV max = 1,78%

CV max rumus Tonk ini tidak dipakai secara langsung karena nilai normal

bervariasi sekali (terlalu besar atau terlalu kecil).

3. Kepentingan klinik

Di indonesia dipakai CV < 5%.

Kegunaan klinik presisi dan impresisi

Untuk mengetahui SD tiap-tiap pemeriksaan sehingga diketahui kemaknaan suatu

pemeriksaan serial (interpretasi).

Misal pemeriksaan Anemia def Fe: Hb=6 mg/dl, lalu diterapi, 2 minggu kemudian

diperiksa Hb dst.

6 mg/dl 2 mgg 6,7 mg/dl 2 mgg 6,6 mg/dl

Untuk mengetahui kemaknaan pemeriksaan variasi pemeriksaan harus > 3SD

menurut WHO.

NB:

Variasi biologis harus dimasukkan pada tiap-tiap pemeriksaan untuk

melakukan interpretasi. Misalnya Hb= variasi biologis 0,3 gr/dl (2 %), CV Hb=

4 %

Variasi keseluruhan: CV2 + CV2 = variasi keseluruhan + var biologis.

Maka variasi Hb= 42 + 22 = 4,5%

Beda CV dan SD, Cv sudah tidak punya satuan(dalam %), sedangkan SD

masih membawa satuannya

Impresisi dapat membedakan satu parameter dengan parameter lainnya

Beda kalibrator dan standar:

- Standar: hanya berisi satu parameter (mis: standar cholesterol, standar

glukosa)

- Kalibrator: semua larutan standar menjadi satu

Proses menyamakan dengan standar disebut kalibrasi

Nilai yang ada pada kalibrator bukan dalam bentuk rentang tetapi dalam

bentuk satu nilai (mis urea: 20, maka dipaskan pada angka 20)

AKURASI

Cara mendapatkan akurasi:

1. Mengikuti external quality control

Dilakukan oleh instansi diluar laboratorium: bisa oleh pemerintah, swasta,

WHO, organisasi profesi


NB: Bahan kontrol: bahan sungguh (serum, urine,CSF) yang

sebenarnya/sungguhan yang bersifat stabil (bisa disimpan lama). Bisa stabil

karena disimpan dalam bentuk beku kering (freeze dry).

Serum kontrol bisa dibuat oleh pabrik maupun dibuat sendiri.

Cara membuat sendiri:

Dikumpulkan sisa-sisa serum, dikumpulkan dalam tabung erlemenyer

pada suhu -20oC hingga banyak ( 1 L) kemudian di ―toing‖ atau

dikeluarkan supaya cair. Tujuan pada suhu tersebut agar tidak rusak

oleh bakteri dan suhu panas

Serum dibersihkan dari debris dan bakteri (disaring dengan kertas

saring) dengan cara dipompa

Serum diberi antibiotika kemudian dimasukkan dalam becker glass lalu

dibagi dalam botol-botol kecil (5 ml). Ini dinamakan ―pool sera‖

Bila berasal dari pabrik pada external quality control maka:

Dibeli serum dengan NO Batch/Lot yang sama

Pengelola mengirim dalam waktu yang bersamaan ke laboratorium2

peserta dan memberi petunjuk jelas cara pemeriksaannya,

parameter2nya.

Saat di laboratorium:

- Tidak boleh ada spesial treatment (harus diperlakukan seperti

serum px biasa)

- Tidak boleh diulang

- Dikirim ke pengelola dengan jadwal yang telah ditetapkan

Dihitung mean, SD dari seluruh peserta laboratorium pada masing-

masing parameter. Nilainya disebut ―target/true value‖

Dihitung masing2 lab dari hasil true value tadi

TRUE VALUE

Alat ukur mempunyai standar yang disimpan di Paris, misalnya kg dsb.

Alat pengukur seperti penggaris dipilih yang terbuat dari besi, bukan kayu

maupun plastik sebab bersifat lebih stabil.

Nilai dari true value bersifat relatif.

Untuk mendapat nilainya perlu dianalisis, analisis mempunyai faktor

kesalahan sehingga belum tentu benar.

Ada beberapa konsep tentang True Value:

A. True value bahan kontrol

1. Definitif value


Suatu nilai yang didapat dengan metode definitif.

Metode definitif adalah metode dengan impresisi dan inakurasi

―nol‖metode bebas dari kesalahan. Bila diulang-ulang hasilnya sama.

Misalnya definitif value untuk pemeriksaan calcium adalah Isotop

Dilution Mass Spectrophotometry

2. Reference value

Nilai yang didapat dari metode reference. (ini berbeda dengan konsep

nilai rujukan sebelumnya).

Metode reference: metode dengan nilai impresisi dan inakurasi

mendekati ―nol‖

Misalnya: metode penentuan glukosa serum adalah hexokinase. Untuk

kalsium dengan metode AAS.

3. Concensus value

Nilai konsensus yang paling baik berasal dari pemantapan mutu

eksternal. Bisa berasal dari bermacam-macam metode maupun satu

metode. Konsensus bisa berubah-ubah. Nilai konsensus yang paling

rendah berasal dari pabrik penghasil serum kontrol sebab pabrik

mendapatkan nilainya dengan external quality control namun jumlah

peserta lebih sedikit.

B. Recovery

Jarang digunakan dalam laboratorium klinik karena memerlukan

bahan asli (kadar bahan murni)

Banyak digunakan di farmasi untuk mendapatkan kadar obat dalam

darah

Tujuannya: untuk menguji adanya Interference baik chemical

maupun spectral.

Contoh: mencari kadar glukosa dalam serum dengan metode A


dibagi 2

serum dibuang 1 ml kemudian ditambahkan 1 ml

aquadest

x mg/dl 100 ml

dibuang 100 ml kemudian ditambahkan 1 ml

glukosa 1000 mg/dl 1 ml= 10 mg

100 ml

Bahan 1 diatas = x mg/dl

Bahan 2 diatas = (x+10) mg/dl

Lalu masing-masing bahan diperiksa sebanyak 20 x

I II

1

2

3

4

5

.

.

20

ẍ1 =80 mg/dl ẍ2= 87 mg/dl

Recovery = ẍ2 - ẍ1 x100 % = 80-87 x100% = 70% 10 10 10 diperoleh dari nilai mg glukosa bahan 2 (yg ditambahkan)

Idealnya nilai recovery adalah 100%

Serum penuh dengan bahan pengganggu yang dapat membuat hasil menjadi lebih tinggi atau lebih rendah.

Kekeruhan dapat menyebabkan gangguan spectral

Bila > 100% hasilnya false high

Bila menggunakan blanko serum nilainya lebih rendah, bila menggunakan blanko reagen maka nilainya lebih rendah. Maka idealnya memakai blanko sampel


Tidak semua bahan apat dijadikan larutan, oleh karena itu metode recovery tidak digunakan. Misalnya Cholesterol larut dengan lipoprotein (sulit larut dalam air), bilirubin terikat protein.

C. Metode Regresi-Korelasi

Korelasi: menghubungkan 2 hal yang mempunyai hubungan. Misalnya

tekanan darah dengan stroke, ureum dan kreatinin. Keduanya mempunyai

sebab yang sama. Korelasi bisa jelek dan baik

I II

-

-

-

Metode

reference

Metode

kita

I idealnya

Menunjukkan akurasi

Menunjukkan presisi

II I scatter gram misalnya r =+ 0,7

II

Pada hal yang tidak berhubungan dapat diuji apakah signifikan atau tidak. Bila tidak signifikan berarti suatu kebetulan. P< 0,05: 5 salah dari 100 P<0,01: 1 salah dari 100

Dalam menghubungkan metode 1 dan 2 (data 1 dan 2) dapat dihubungkan dengan garis menggunakan rumus. Idealnya garis berasal dari titik ―nol‖ dan membentuk sudut 450


I y=x

450

II

I Y= ax + b

a= slope, idealnya nilainya =1 (tan = q/p)

b= intercept (perpotongan garis x dan y): idealnya 0

q

p II

Tujuan: membandingkan antara metode kita dengan metode reference Misalnya: Glukosa dengan metode enzimatik GOD dengan metode heksokinase. Untuk menilai metode GOD dihubungkan dengan metode heksokinase. Setiap sampel diperiksa dengan kedua metode ini menggunakan range kadar yang luas. Kemudian datanya diplot. Bila masih dalam bentuk scatter gram dimasukkan kedalam rumus

Uji korelasi regresi bisa dilakukan di lab sendiri maupu di lab lain.

Memerlukan pembanding (reference)

Harus diperoleh hasil yang bervariasi luas, tidak boleh mengumpul. Misalnya glukosa 40---800 mg/dl

Y=x berarti metode kita sama dengan metode reference

a dan b masing-masing mempunyai standar deviasi

Bila kita membuat garis regresi pasti ada standar deviasi disebut Sxy atau Syx. Nilai Sxy ± 2SD berarti 95% masuk dalam rentang nilai.

Sa= standar deviasi slope, Sb= standar deviasi intercept

Konstan error: slope sama, hasil selalu diatas atau dibawahnya (sebab nilai intercept ≠ 0), tidak memotong titik nol

Proportional error : slope >1, tidak melewati titik nol, nilai Y bisa lebih tinggi atau lebih rendah.

Konstan error lebih mudah mengkoreksinya

Standar deviation above regression line dapat menunjukkan presisi (makin besar jaraknya, presisi makin jelek)

Garis regresi menilai akurasi

Misalnya: Sa= 0,2, a=1,2, maka nilai slope 95%CI a ± 2Sa= 1,2 ± 0,2 = 0,8 -1,2

Misalnya Sb = 0,4, b= 0,3 maka nilai intercept 95% CI b ± 2Sb = -0,2-1

Nilai slope (a) tidak signifikan bila melewati 1

Nilai intercept (b) tidak signifikan bila melewati 0


Sxy tidak terlalu penting oleh karena menunjukkan gabungan presisi metode reference dan metode kita

Kondisi metode kita harus tidak berbeda signifikan dengan metode reference.

Jumlah px yang diperiksa minimal 30

Korelasi mempunyai nilai p. Bila nilai p tidak signifikan maka tidak ada korelasi meskipun nilai a dan b tidak signifikan. Nilai p signifikan <0,05

NB:

Uncorelated data = pasien berbeda diperiksa

Corelated data = pasien langsung diperiksa 2 x

I konstan error (mis: y = x + 2)

Idealnya y=x

proporsional error (mis: 1,6 x+1,7)

450

II

Konstan error: bisa dibuat faktor koreksi Proporsional error: sulit dibuat faktor koreksi


PEMANTAPAN MUTU LABORATORIUM (LABORATORY QUALITY ASSURANCE )

Merupakan Pemantapan mutu intralaboratorium dan pemantapan mutu ekstralaboratorium ditambah: semua prosedur pemantauan, serta pendidikan dan latihan tentang persiapan pasien, pengambilan bahan, transportasi, analisis spesimen, dan pelaporan hasilnya.

Pemantapan mutu intralaboratorium (internal laboratory quality control - IQC)

dilaksanakan oleh staf laboratorium di dalam laboratorium

memantau terus menerus kinerja dan hasil laboratorium

menjamin hasil laboratorium yang layak untuk dikeluarkan

mengendalikan dan memantapkan presisi dan akurasi

Prosesnya:

1. persiapan pelaksanaan

2. pelaksanaan

3. melacak penyimpangan

4. cara mengatasi penyimpangan

Persiapan pelaksanaan :

1. menyediakan serum kontrol (unassayed) yang sama atau satu Batch ( satu Lot ) untuk jangka waktu satu tahun

300 + 20 + 50 = 370 botol

2. mengambil sampel 20 botol secara acak ( random ) dari kumpulan 370 botol

3. kertas grafik, untuk pembuatan kartu kontrol ( control chart )

Pelaksanaan :

1. menganalisis 20 serum kontrol ( unassayed ), untuk parameter yang akan dikontrol, satu botol setiap hari

2. menghitung rerata (mean) dan deviasi standar (SD) untuk masing-masing parameter

3. membuat kartu kontrol ( Levey – Jenning ) untuk semua parameter yang dikontrol


Kartu kontrol

8

Bulan :

1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31

mean + 2SD =

mean + 3SD =

mean - 2SD =

mean - 3SD =

parameter satuan metode alat reagen rerata SD

Kartu kontrolLaboratorium

Patologi Klinik

RSU.Dr.Soetomo

Surabaya

Serum kontrol

- berasal dari binatang ( sapi,babi ):

lebih aman dari infeksi virus hepatitis, HIV

beberapa konstituen berbeda dengan manusia (protein tertentu----> hormon,

isoenzim )

- berasal dari manusia:

konstituen sesuai dengan penentuan rutin

tidak aman dari dari infeksi virus hepatiis,HIV

Bentuk Serum control

- serum cair :

lebih murah

bebas dari kesalahan rekonstitusi

kurang stabil untuk daerah tropis

- serum beku kering ( lyophylized sera ):

lebih stabil

ada risiko terjadiya kesalahan rekonstitusi

harus ada petunjuk jelas tentang cara rekonstitusi dan penanganan serum


Jenis serum kontrol yang tersedia di pasar :

1. serum kontrol yang belum dianalisis ( unassayed sera )

2. serum kontrol yang sudah dianalisis ( assayed sera )

- mempunyai nilai kadar untuk bahan-bahan yang larut di dalamnya

- kadar bahan dinyatakan dalam rentang ( range ) : mean ± 2SD

- kadar hasil analisis beberapa laboratorium

- merupakan nilai konsensus

- tidak digunakan untuk program pemantapan intralaboratorium

- digunakan untuk menilai akurasi

CARA REKONSTITUSI SERUM BEKU KERING ( LYOPHILIZED SERA )

1. gunakan pipet yang terkalibrasi

2. gunakan aquades kualitas tinggi

3. jaga jangan sampai ada bubuk yang terbuang (pada saat membuka vial)

4. campurkan baik-baik, jangan sampai timbul buih

5. tunggu minimal 30 menit sebelum dianalisis (atau menurut petunjuk dari pabrik )

Cara pemeriksaan serum kontrol

1. serum kontrol ditempatkan ditengah deretan serum pasien:

tidak ditempatkan paling depan

tidak ditempatkan paling belakang

2. serum kontrol diperlakukan seperti serum pasien :

tidak diistimewakan / tidak diperlakukan khusus

3. menggunakan serum kontrol yang baru direkonstitusi bukan yang telah disimpan di freezer / lemari es

" THIRD PARTY CONTROL "

Bahan kontrol (serum kontrol) yang tidak diproduksi oleh perusahaan / pabrik reagen, reagen kit, dan alat laboratorium


KEUNTUNGAN MENGGUNAKAN " THIRD CONTROL SERA "

1. memberikan penilaian yang benar tentang mutu reagen, standar, alat

2. tidak terpengaruh oleh macam reagen, standar, kit, atau alat

3. tidak dirancang untuk optimalisasi metode atau alat tertentu

4. seperti menangani serum pasien

Cara penilaian

1. membandingkan hasil peserta dengan hasil laboratorium rujukan( reference laboratory )

- sulit mencari laboratorium dengan kategori rujukan

- jika jumlah laboratorium rujukan sedikit, kesalahan dari satu laboratorium

sangat berpengaruhi pada hasil

2. membandingkan hasil peserta dengan nilai rata-rata seluruh laboratorium peserta ( nilai konsensus )

- kesalahan lab. peserta tidak terlalu berpengaruh

- nilai konsensus tidak dapat menggambarkan hasil optimal dari sebagian

kecil peserta

contoh : hasil pemeriksaan 20 serum kontrol untuk GLUKOSA

1 Agustus 2006 : 103 mg/dl 16 Agustus 2006 : 90 mg/dl

2 Agustus 2006 : 97 mg/dl 17 Agustus 2006 : --



5 Agustus 2006 : 100 mg/dl 20 Agustus 2006 : --

6 Agustus 2006 : -- 21 Agustus 2006 : --







13 Agustus 2006 : --

14 Agustus 2006 : 105 mg/dl

15 Agustus 2006 : 103 mg/dl

Perhitungan statistik hasil pemeriksaan 20 serum kontrol untuk GLUKOSA

nilai rerata ( mean ) = 99,6 mg/dl

deviasi standar ( SD ) = 5,2 mg/dl

masukkan angka diatas ke dalam grafik kartu kontrol Levey-Jennings control chart)

Kartu kontrol Levey Jening

18


glukosa mg/dl hexokinaseHitachi 902 Roche 99,6 5,2

Agustus 2006

1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31

mean + 2SD =

109,6

mean + 3SD =

114,9

mean - 2SD =

88,8

mean - 3SD =

83,6

120

115

110

105

100

95

90

85

80


Patologi Klinik

RSU.Dr.Soetomo

Surabaya

contoh : hasil pemeriksan serum kontrol untuk glukosa Sept. 2006

1 September 2006 : 93 mg/dl 10 September 2006 : --

2 September 2006 : 102 mg/dl

3 September 2006 : --








20


glukosa mg/dl hexokinaseHitachi 902 Roche 99,6 5,2

September

2006

1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31

mean + 2SD =

109,6

mean + 3SD =

114,9

mean - 2SD =

88,8

mean - 3SD =

83,6

120

115

110

105

100

95

90

85

80

0

0

0

0

0

0

0

0


Patologi Klinik

RSU.Dr.Soetomo

Surabaya

21

melacak penyimpangan :

terkendali presisi jelek

mean

22


perubahan akurasi

mean


23


― trend ― , perubahan akurasi

mean

Cara mengatasi penyimpangan :

analisis serum kontrol baru bersama 2-3 serum pasien,

jika hasil kembali ke area mean ± 2SD, kemungkinan

serum kontrol rusak, salah rekonstitusi, probabilitas ( 5% ),

atau memang ada kesalahan analisis

jika hasil tetap di luar mean ± 2SD ada gangguan alat,

kerusakan reagen atau larutan standar. Perbaiki alat, ganti

reagen atau standar. Ulangi analisis serum kontrol sampai

hasil masuk di area mean ± 2SD

Levey - Jenning

1. jika hasil serum kontrol di dalam area mean ± 2SD, terkendali, hasil pemeriksaan serum pasien boleh dkeluarkan

2. jika hasil serum kontrol berada di area antara mean ± 2SD dan mean ± 3SD, periksa alat, reagen atau standar; hasil pemeriksaan pasien masih boleh dikeluarkan

3. jika hasil serum kontrol diluar area mean ± 3SD, hasil pemeriksaan serum pasien tidak boleh dikeluarkan; gangguan pada alat, reagen atau standar perbaiki alat, ganti reagen / standar ulangi pemeriksaan serum kontrol sampai hasilnya kembali ke area mean ± 2SD

Wesgard - multirule

1. menggunakan lebih dari kontrol dalam setiap deret pemeriksaan dengan kadar sama / berbeda

2. melakukan satu atau dua kali analisis untuk setiap kontrol


3. melakukan lima aturan (rules) untuk menyatakan hasil pemeriksaan dapat diterima atau ditolak

Aturan kontrol atau “control rule “

suatu kriteria penetapan apakah hasil pemeriksaan laboratorium, terkendali atau keluar kendali

Simbol aturan kontrol : A L

A = jumlah serum kontrol atau singkatan statistik

L = batas kendali ( control limits )

contoh : 13s menggunakan satu serum kontrol

menunjukkan bahwa hasil pemeriksaan serum

kontrol melampaui mean ± 3SD keluar kendali

28

Control

data

12s

13s 22s R4s 41s 101s

In – control

Report results

Out-of-control, reject analytical run

No

Yes

No No No No

No

Yes Yes Yes Yes Yes

Logic - diagram

29

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

mean

+1s

-1s

-2s

-3s

+2s

+3s

contoh dari aturan konrol 12s

0

0


30

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

mean

+1s

-1s

-2s

-3s

+2s

+3s

O

contoh aturan kontrol 13s

31

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

mean

+1s

-1s

-2s

-3s

+2s

+3s

O


O O

32

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

mean

+1s

-1s

-2s

-3s

+2s

+3s

O

contoh aturan kontrol R4s

O O

o

o

o


33

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

mean

+1s

-1s

-2s

-3s

+2s

+3s

O


O O

o

o

o

o

o

o

o

34

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

mean

+1s

-1s

-2s

-3s

+2s

+3s

contoh aturan kontrol 10 x

oo

o

o

o

o

o

o

o

o

Pemantapan mutu ekstralaboratorium (external laboratory quality assessment - EQA )

- dilakukan oleh instansi di luar laboratorium

- menilai hasil-hasil yang dikeluarkan oleh laboratorium peserta, yang bertujuan menegakkan komparabilitas atau kesamaan antar laboratorium peserta

- bersifat retrospektif

- dalam jangka panjang memantapkan akurasi

Dikelola :

1. Pemerintah dari suatu negara

2. Organisasi kesehatan dunia ( WHO )

3. Organisasi profesi

3. Perusahaan swasta


Biaya :

1. ditanggung oleh peserta ( biaya keikutsertaan )

2. ditanggung oleh pengelola ( pemerintah, perusahaan )

Keikutsertaan :

1. sukarela ( voluntary ) ada program pendidikan dan latihan bagi yang hasilnya kurang baik

2. wajib ( compulsory ) biasanya dengan sangsi bagi laboratorium yang hasilnya kurang baik

Pelaksanaan :

cara yang populer adalah cara SURVEI :

laboratorium peserta




spesimen/kontrol serum laboratorium peserta



Kelemahan cara survei :

1. Bahan kontrol yang dibagikan mungkin berbeda secara biologis dengan serum yang biasa digunakan, hal ini akan mempengaruhi presisi

2. Ada risiko kerusakan serum pada saat pengiriman

3. Kemungkinan penanganan yang berbeda dengan cara yang rutin ( ditangani secara khusus ----> idealnya penanganan harus sama dengan penanganan serum pasien )

4. Saling konsultasi antar laboratorium tentang hasil pemeriksaan

5. Adanya keraguan tentang kebenaran nilai konsensus atau nilai dari laboratorium rujukan sebagai pembanding dengan laboratorium peserta

Frekuensi pelaksanaan PME tergantung :

- kesiapan pengelola dalam penyediaan

kontrol dan pengirimannya

- kecepatan evaluasi hasil


- makin sering makin baik

- berkisar antara 2 sampai 12 X /tahun

Variant Index Scoring ( VIS )

- cara memberi nilai atau angka pada laboratorium peserta

- pertama kali diperkenalkan pada UK EQAS 1972

- dasar penilaian adalah membandingkan nilai peserta dengan nilai konsensus,

kemudian selisihnya dibandingkan dengan CCV ( Chosen Coeficient of

Variation ----> CV dari PME di negara Inggeris pada 1971 )

CARA MENGHITUNG Variant Index (VI)

hasil peserta = x

nilai konsensus = xm

x - xm

% Variasi = ----------- X 100%

xm

% Variasi

Varian Index = -------------- X 100

CCV

(CCV Chosen Coeficient of Variation)

47

Parameter Coeficient of variation %

( CV )

Natrium

Kalium

Klorida

Urea

Glukosa

Kalsium

Fosfor

Besi

Asam urat

Kreatinin

Bilirubin

Protein total

Albumin

Alkali fosfatase

Kolesterol

1,6

2,9

2,2

5,7

7,7

4,0

7,8

15,0

7,7

8,9

19,2

3,9

7,5

19,6

7,6

Tabel CCV ( Chosen Coefisient of Variation )


VARIAN INDEX SCORE

Menggunakan VI untuk memberi angka pada peserta

Bila VI < 50 maka VIS = 0 ( paling dekat nilai konsensus,

angka paling bagus )

Bila VI > 400 maka angka tetap 400 ( angka maksimal )

(ada angka maksimal untuk menghidari masuknya nilai-nilai ekstrem yang disebabkan oleh kesalahan penulisan dll. )

NILAI-NILAI LAIN DALAM SISTEM VIS

- Mean Variant Index Score ( MVIS )

Rata-rata VIS untuk semua parameter pd. satu lab.

- Mean Runing Index Score ( MRVIS )

Rata-rata 10 VIS terakhir untuk satu parameter pa. satu lab.

- Overall Mean Runing Index Score ( OMRVIS )

Rata-rata 40 VIS terakhir untuk seluruh parameter pd. satu lab.

proyek catatan pk

Documents