BUKU PANDUANPRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN

Sistem Integumen, Muskuloskeletal dan Reproduksi

SEMESTER VI KBK

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATANUNIVERSITAS MALAHAYATI BANDAR LAMPUNG

T.A 2014- 2015

PRAKTEK KLINIK KEPERAWATAN

PRAKTEK SISTEM INTEGUMEN, PRAKTEK SISTEM MUSCULOSKELETAL, SISTEM REPRODUKSI

PSIK UNIVERSITAS MALAHAYATI T.A 2014-2015

DASAR PEMIKIRAN

Pendidikan S-1 Keperawatan adalah pendidikan yang bersifat Akademis Profesional yang bermakna, bahwa program pendidikan ini mempunyai landasan akademik dan landasan profesi yang cukup.

Diharapkan nantinya lulusan S-1 Keperawatan tidak hanya memiliki kemampuan manajerial tapi juga memiliki skill performance yang handal sebagai seorang Sarjana Keperawatan dan juga memiliki sikap dan kemampuan dalam bidang keperawatan yang diperoleh pada penerapan kurikulum pendidikan ini melalui berbagai bentuk pengalaman belajar, khususnya pengalaman belajar klinik dan praktik sebagai Early Exposure yang disebut juga dengan Praktek Klinik Keperawatan yang dilaksanakan pada tatanan nyata pelayanan kesehatan.

Praktek keperawatan adalah tindakan mandiri perawat profesional melalui kerjasama dengan klien, baik individu, keluarga / komunitas dan berkolaborasi dengan tenaga kesehatan lainnya dalam memberikan asuhan keperawatan sesuai lingkup dan tanggungjawabnya.

A. Deskripsi Mata Ajaran

Praktik Klinik Keperawatan Sistem Integumen, Sistem Musculoskeletal dan Sistem Reproduksi adalah salah satu rangkaian kegiatan pelaksanaan kegiatan akademik dengan muatan Klinik. Mata ajar ini diberikan pada program Reguler (Program A) di semester VI dengan beban studi Praktek Sistem Integmen: 2 SKS dan Praktek Sistem Musculoskeletal : 2 SKS, Sistem Reproduksi : 1 SKS

Fokus Mata kuliah Praktek Sistem Musculoskeletal ini mencakup ketrampilan klinis tentang sistem musculoskeletal sesuai tingkat usia manusia mulai dari pembentukan dalam kandungan sampai lansia. Fokus mata kuliah ini membahas aspek yang terkait dengan musculo dan skeletal.

Fokus Mata kuliah Praktek Sistem Integumen ini mencakup ketrampilan klinis sistem integumen sesuai tingkat usia manusia mulai dari pembentukan dalam kandungan sampai lansia. Fokus mata kuliah ini membahas aspek yang terkait dengan sistem integumen.

Fokus Mata kuliah Sistem Reproduksi ini mencakup ketrampilan klinis sistem reproduksi sesuai tingkat usia manusia mulai dari pembentukan dalam kandungan sampai lansia. Fokus mata kuliah ini membahas aspek yang terkait dengan sistem reproduksi.

Praktek Klinik Keperawatan adalah salah satu rangkaian kegiatan pelaksanaan praktik klinik keperawatan untuk mengaplikasikan konsep yang diterima dikelas dan dilaboratorium keperawatan kedalam situasi yang sebenarnya atau tatanan yang nyata, didasarkan pada ilmu dan kiat keperawatan, berbentuk pelayanan Bio – Psiko – Sosial – Spiritual yang komprehensif..

B. Tujuan Mata AjaranTujuan umum :Pada akhir pembelajaran mahasiswa mampu memberikan asuhan keperawatan kepada klien yang mengalami masalah Sistem Integumen, Sistem Musculoskeletal, dan Sistem Reproduksi dengan pendekatan proses keperawatan.

Tujuan khusus

1. Praktek Sistem Musculoskeletala. Mengkaji data secara holistik yang didapatkan melalui wawancara,

pemeriksaan fisik, catatan keperawatan yang digunakan di lahan praktik.b. Melaksanakan Prosedur diagnostik (pemeriksaan lab. Darah, Radiologi,

CT Scan, MRI, Arhtografi, Bone scaning, Arthrocentesis, Myelography, Biopsi Tulang).

c. Membedakan data patologis dan data–data yang normal.d. Menentukan Diagnosis Keperawatan pada klien dengan gangguan sistem

muskuloskeletal:- Peradangan- Gangguan metabolisme- Keganasan- Degeneratif- Trauma- Kelainan musculoskeletal- Pembedahan

e. Merumuskan rencana keperawatan berdasarkan diagnosis keperawatan pada klien gangguan sistem muskuloskeletal.

f. Melakukan Implementasi Keperawatan sesuai intervensi keperawatan yang telah ditetapkan pada klien gangguan sistem musculoskeletal.

g. Melakukan Implementasi Keperawatan sesuai dengan intervensi : perawatan gips, traksi, latihan motorik, alat Bantu ambulasi, perawatan luka.

h. Melakukan eveluasi asuhan keperawatan pada klien gangguan sistem muskuloskeletal.

i. Mendokumentasikan Askep pada klien dengan gangguan sistem muskuloskeletal.

2. Praktek Sistem Integumen

a. Mengkaji data klien dengan gangguan sistem Integumen secara holistik yang didapatkan melalui wawancara, pemeriksaan fisik, catatan keperawatan yang digunakan di lahan praktek.

b. Mempersiapkan alat – alat dan klien yang diperlukan dalam prosedur diagnostik pada klien dengan gangguan sistem Integumen, Poach biopsy, test sensitifitas, pemeriksaan mikroskopis dan kultur jaringan.

c. Membedakan data patologis dan normal.d. Merumuskan diagnosa keperawatan pada klien dengan gangguan

sistem Integumen:1) Peradangan2) Keganasan3) Trauma4) Gangguan integumen

e. Membuat rencana keperawatan pada klien dengan gangguan sistem Integumen berdasarkan diagnosa yang telah ditetapkan.

f. Melakukan implementasi keperawatan sesuai dengan rencana keperawatan pada klien dengan gangguan sistem Integumen ( skin test, test alergi, pemberian obat topikal, perawatan luka bakar, balutan kering & basah)

g. Melakukan evaluasi pada klien dengan gangguan sistem Integumen.h. Mendokumentasikan asuhan keperawatan pada klien dengan gangguan

sistem Integumen.

3. Sistem Reproduksi

a. Mengkaji data klien dengan gangguan sistem reproduksi secara holistik yang didapatkan melalui wawancara, pemeriksaan fisik, catatan keperawatan yang digunakan di lahan praktek.

b. Mempersiapkan alat – alat dan klien yang diperlukan dalam prosedur diagnostik pada klien dengan gangguan sistem reproduksi, penyuluhan dalam group teaching, observasi USG, merawat kasus ginekologi ( myoma uteri, kista ovaari dll)

c. Membedakan data patologis dan fisiologid. Merumuskan dan menganalisa diagnosa keperawatan pada klien

dengan gangguan sistem reproduksi :1. Prenatal2. Postnatal3. Bayi Baru Lahir

e. Membuat rencana keperawatan pada klien dengan gangguan sistem reproduksi berdasarkan diagnosa yang telah ditetapkan.

f. Melakukan implementasi keperawatan sesuai dengan rencana keperawatan pada klien dengan gangguan sistem reproduksi ( pre natal, post natal, BBL )

g.Melakukan evaluasi pada klien dengan gangguan sistem reproduksi.h.Mendokumentasikan asuhan keperawatan pada klien dengan gangguan

sistem reproduksi.

C. Prasyarat

Untuk bisa mengikuti Praktek Klinik Keperawatan Sistem Integumen, Praktek Sistem Musculoskeletal mahasiswa harus setidaknya telah mendapatkan teori dan konsep tentang :

1. Asuhan keperawatan sistem integumen2. Asuhan Keperawatan sistem musculoskeletal3. Asuhan Keperawatan sistem reproduksi

D. Jumlah dan Waktu PraktikJumlah mahasiswa 70 mahasiswa, waktu praktek dari tgl 3-29 Agustus 2015, dengan waktu praktek selama 6 hr/mg. Sehingga untuk itu jam praktik dibagi sebagai berikut:

1. Pre/post conference : 1 jam2. Diskusi kelompok : 1 jam3. Interaksi dengan klien : 4 jam4. Dokumentasi proses keperawatan : 1 jam

E. Metoda PembelajaranPraktik Klinik Keperawatan Sistem Integumen, Sistem Musculoskeletal, dan Sistem Reproduksi menggunakan beberapa metoda pembelajaran meliputi :

1. Pre dan post conference2. Diskusi kelompok3. Bed side teaching4. Supervisi praktik keperawatan

F. Kegiatan praktikUntuk menunjang tercapainya tujuan yang ditetapkan maka kegiatan pembelajaran meliputi :

1. Orientasi :a. Orientasi profil Rumah Sakit DKT Bandar Lampung b. Orientasi lahan praktikc. Orientasi instrumen praktik :

1) Pengkajian2) Diagnosa keperawatan3) Intervensi Keperawatan4) Implementasi dan Evaluasi5) Laporan pendahuluan (LP)

2. Pre Conference :Beberapa kegiatan conference sebelum mahasiswa ke ruangan praktik. Dilaksanakan pada kelompok besar maupun kecil. Bertujuan untuk menyiapkan mahasiswa sebelum berinteraksi dengan klien.

3. Bed Side TeachingBerupa kegiatan demonstrasi pembimbing dalam menerapkan konsep dan teori untuk memberikan asuhan keperawatan kepada klien.

4. Supervisi Praktik Keperawatan

Mahasiswa diberi kesempatan menerapkan konsep dan teori dalam interaksi dengan klien dengan menggunakan Strategi Pelaksanaan Komunikasi Tindakan Keperawatan. Pada kesempatan ini mahasiswa menerapkan pendekatan proses keperawatan dengan tahapan kegiatan :a. Menerapkan asuhan keperawatan pada individu pasien kelolaan

1) Pengkajian2) Perumusan diagnosa keperawatan3) Menentukan rencana tindakan keperawatan4) Implementasi 5) Evaluasi

b. Melaksanakan kegiatan/penyuluhan kesehatan1) Menyusun rencana (proposal) kegiatan2) Melaksanakan kegiatan3) Melaporkan kegiatan

5. Diskusi Dilaksanakan agar mahasiswa dapat membagi pengalaman praktik di antara mahasiswa sehingga pembelajaran dapat menyeluruh dan komprehensif. Diskusi dipimpin pembimbing yang mengarahkan mahasiswa pada topik diskusi dan menjadi narasumber untuk menyelesaikan masalah yang dibahas.

6. SupervisiBerupa pengawasan kepada peserta didik ketika melakukan praktik. Kegiatan ini juga sekaligus merupakan kegiatan ujian praktik. Pelaksanaan supervisi meliputi :a. Pre conference supervisi

Mahasiswa menceritakan perencanaan tindakan kepada pembimbing. Pembimbing memberikan penilaian dan masukan untuk setiap tahapan proses keperawatan sehingga tindakan yang diterapkan betul-betul tepat.

b. Menemani peserta didik saat berinteraksiPembimbing mendampingi saat mahasiswa menerapkan asuhan keperawatan kepada klien. Pembimbing dapat menyela atau berkontribusi dalam interaksi jika diperlukan.

c. Post conference supervisipembimbing mengadakan responsi terhadap mahasiswa untuk mempertanggungjawabkan interaksi dengan klien serta penilaian terhadap dokumentasi asuhan keperawatan yang telah dilaksanakan.

7. Post conferencePost conference adalah kegiatan di akhir praktik, berupa kegiatan diskusi besar/kecil setelah praktik untuk membahas pengalaman praktik mahasiswa lain dan menyelesaikan masalah-masalah yang belum terselesaikan saat bimbingan di lahan praktik.

G. Penugasan

Mahasiswa ditugaskan merawat satu kasus kelolaan yang dilaporkan secara lengkap dengan proses keperawatan. Kasus kelolaan dilaporkan sebagai laporan kasus praktik dan digunakan ketika supervisi/ujian praktik.

H. Tempat PraktikMahasiswa ditempatkan di Rumah Sakit DKT Bandar Lampung yang akan tersebar di ruang rawat inap.

I. Evaluasi Penilaian praktik meliputi :

1. Penampilan klinik/Ujian Praktik, bobot 30% dinilai saat supervisi.2. Proses keperawatan, bobot 30% dinilai melalui penilaian laporan kasus

kelolaan dan resume yang dikumpulkan oleh mahasiswa. 3. Penampilan dan kedisiplinan, bobot 10% dinilai melalui pengamatan

sikap sehari-hari.4. Terapi aktivitas kelompok/kegaiatan penyuluhan/penkes, bobot 30%

dinilai melalui kegiatan tak yang dilakukan oleh kelompok praktikan sesuai dengan proposal yang telah disusun

STRATEGI PEMBELAJARAN

PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN SISTEM INTEGUMEN, SISTEM MUSKULOSKELETAL DAN SISTEM REPRODUKSI

DI RUMAH SAKIT DKT BANDAR LAMPUNG

1. Jadwal praktik dari tanggal 3-29 Agustus 20152. Praktik di ruangan untuk Shift Pagi mulai pukul : 07.30 – 14.00 WIB.

Shift lain menyesuaikan 3. Pre dan Post conference dilaksanakan setiap hari, selama post conference

diharapkan mahasiswa aktif untuk berdiskusi atau menceritakan pengalamannya/masalah-masalah yang ditemukan selama proses kegiatan.

4. Setiap kelompok wajib melakukan kegiatan penkes secara formal (dengan proposal) minimal satu kali selama praktek berlangsung.

5. Penugasan :a. Tugas individu :

Laporan Pendahuluan Laporan Kasus

6. Penilaian dibagi 3 kategori yaitu :a. Evaluasi penampilan klinik : LP dan SP (supervisi dan dokumentasi)

dgn bobot 30%.b. Evaluasi proses keperawatan : Askep, dokumentasi 30%c. Evaluasi penampilan dan disiplin : 12 poin dengan bobot 10% d. Evaluasi Terapi aktivitas kelompok/kegaiatan penyuluhan/penkes :

bobot 30%e. Semua Laporan dan penugasan (Individu dan Kelompok) dikumpulkan

paling lambat pada hari sabtu, tanggal 29 Agustus 2015 yang telah di setujui dan sudah ditandatangani oleh masing-masing pembimbing pada lembar pengesahan.

TATA TERTIB PRAKTIK DI LAPANGAN

I. KETENTUAN UMUM 1. Setiap mahasiswa wajib mengikuti Praktik Klinik Keperawatan yang

merupakan bagian dari kegiatan akademik yang diadakan dilahan praktik.2. Mengenakan pakaian seragam lengkap dengan atribut institusi.3. Mematuhi waktu/jadwal praktik yang telah disusun oleh koordinator dan

wajib hadir 100%4. Bagi mahasiswa yang tidak praktik karena sakit atau alasan lain harus

menyerahkan surat keterangan dokter, atau pembimbing institusi dan wajib mengganti waktu praktik sesuai ketentuan.

5. Turut menjaga dan memelihara kebersihan lingkungan dan semua perlengkapan yang ada di ruangan.

6. Mengganti kerusakan barang/instrumen yang rusak diakibatkan oleh kelalaian mahasiswa.

7. Mengikuti dan membantu program/kegiatan di ruangan sesuai dengan kapasitasnya.

II. KETENTUAN KHUSUS 1. Penampilan :

a. Tidak di perkenankan memakai perhiasan dalam bentuk apapunb. Tidak menghias muka secara mencolokc. Kuku pendekd. Rambut disanggul/ ditekuk atau model pendek tidak menyentuh leher baju

seragame. Tidak diperkenankan mengaktifkan telepon seluler selama praktik/dinas.

2. Pengumpulan Tugas :a. Tugas diselesaikan dan dikumpulkan sesuai dengan jadwal yang telah

ditetapkanb. Tugas dan laporan dibuat sesuai dengan format yang telah disediakan

3. Sanksi Pelanggaran tata Tertib Bagi mahasiswa yang melanggar tata tertib dikenakan sanksi sebagai berikut :

a. Teguran atau peringatan lisan dan tulisanb. Mengganti jam praktik apabila mahasiswa terlambat hadirc. Tugas yang terlambat diselesaikan/dikumpulkan akan dikurangi nilainyad. Tidak lulus dalam mata ajar.

Bandar Lampung, 9 Juli 2015Mengetahui, Koordinator PKK KBKKa. Prodi Ilmu Keperawatan

Andoko ,S.Kep.,Ns.,M.Kes Riska Wandini, S.Kep., NsDAFTAR NAMA MAHASISWA PKK

SISTEM INTEGUMEN, MUSKULOSKELETAL DAN REPRODUKSI

1 Daris Putra Pratama2 Handoko3 Made Sudiarsa4 Sisca Purnamasari5 Rizwan Roza6 Ade Marta K7 Ari Ardiyanto8 Afrizal9 Agus Febri R

10 Ahmad Idris S11 Ahmad Rifardi12 Ahmad Setiadi13 Anggun Apriandari14 Anisa Septiani15 Ari Verdianto16 Aulia Dwi Okra17 Bangkit Nugroho18 Budi Lukianto19 Chanti Tio M20 Chandra Fajar21 Daniati22 Didik Riyanto23 Eko Fitra Ari24 Erva Yurdisah25 Eti Phebrianti26 Febria Tanjung27 Fiska Sari28 Fitri Maria F29 Fransiskus Hardianto30 Hendro Priyono31 Hernanda F32 i Made Wirta33 Ika Kartika34 Inda Maulida35 Iqromal Akbar36 Kadek Armawan37 Levy Dinar38 M. Aditya P39 M. Galeh S40 M. Jefri A41 Mendri Apriyandi

42 Mera Rinjiani43 Merli Novita44 Michael Prayoga45 Mukhbit Agung46 Mukhrom Yusuf47 Nourma Desmarita48 Noverles Sendi49 Novi Ayuni50 Nur Amro Atun51 Nurjanah52 Putu Alen R53 Putu Laksamana54 Rian Susanto55 Riko Rismanto56 Riza Azizah57 Riski Malinda58 Rizky Pratama59 Setiawan60 Setiawan Dali61 Silvi Kencanawati62 Sinta Amalia63 Supriadi64 Taufik Nursidik65 Ulil Amri66 Vicky Aldio S67 Wayan Andi68 Yuni Hastuti69 Lisa Alfiani70 Khodijah Rosyidah

Lampiran 1

LAPORAN PENDAHULUAN(JUDUL)

A. DefenisiB. EtiologiC. Patofisiologi (lampirkan WOC)D. Manifestasi KlinisE. PenatalaksanaanF. Rencana Asuhan Keperawatan

1. Pengkajian2. Analisa Data

NO DATA MASALAH ETIOLOGI

3. Diagnosa Keperawatan yang mungkin muncul

4. Perencanaan

No DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI RASIONAL

5. Daftar Acuan (minimal 5)

Lampiran 2

LAPORAN KASUS RESUME(JUDUL)

1. Ringkasan Kasus (Narasi)- Data demografi- Alasan masuk pelayanan kesehatan- Riwayat kesehatan sekarang- Riwayat kesehatan keluarga- Keadaan umum- Pemeriksaan fisik2. Asuhan Keperawatan- Diagnosa (minimal 3 diagnosa)- Intervensi- Implementasi- Evaluasi

Lampiran 3

FORMAT PENGKAJIANASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATANUNIVERSITAS MALAHAYATI BANDAR LAMPUNG

Ruang :.......................

No.MR/CM :.......................Tgl Pengkajian :......................Pukul :......................

I. DATA DASARA. Identitas Pasien1. Nama ( Inisial Klien ) : ..................2. Usia : ......................3. Status Perkawinan : ......................4. Pekerjaan : ......................5. Agama : ......................6. Pendidikan : ......................7. Suku : ......................8. Bahasa Yang Digunakan : .................9. Alamat Rumah : ......................10. Sumber Biaya : ......................11. Tanggal Masuk RS : ......................12. Diagnosa Medis : ......................

B. Sumber informasi ( penanggung jawab ) :1. Nama : ......................2. Umur : ......................3. Hubungan dengan klien : ......................4. Pendidikan : ......................5. Pekerjaan : ......................

6. Alamat : ......................

II. RIWAYAT KESEHATANA.Riwayat kesehatan masuk RS: (waktu, Keluhan, hasil, pemeriksaan fisik)B.Riwayat kesehatan saat pengkajian/Riwayat Penyakit Sekarang (PQRST)

1. Keluhan Utama Penyebab : ................... Onset : ................... Lamanya : ................... Frekwensi : ................... Intensitas : ................... Factor pencetus : ................... Lokasi : ................... Hal yang memperberat : ................... Hal yang memperingan : ...................

2. Keluhan penyerta : ...................

C.Riwayat Kesehatan Lalu: Riwayat alergi : ................... Riwayat kecelakaan : ................... Riwayat perawatan di RS : ................... Riwayat penyakit berat/kronis : ................... Riwayat pengobatan : ...................

D.Riwayat operasi : ( G e n o g r a m / P e n y a k i t y a n g p e r n a h d i d e r i t a o l e h anggota keluarga yang menjadi factor resiko, 3 generasi )

E.Riwayat Psikososial-Spiritual

Support System :(Dukungaan keluarga, lingkungan, dan fasilitas terhadap penyakitnya).

Komunikasi :(Pola interaksi social sebelum dan saat sakit) System nilai kepercayaan : (Sebelum dan saat sakit)

F. Lingkungan1. Rumah

- Bahaya : ...................- Kebersihan : ...................- Polusi : ...................

2. Pekerjaan- Bahaya : ...................- Kebersihan : ...................- Polusi : ...................

G. Pola Keblasaan sehari-hari sebelum dan saat sakit:1. Pola Nutrisi dan Cairan (sebelum dan saat sakit)

a. Pola nutrisi :Asupan :( ) Oral

:( ) Enternal:( ) TPN

Frekwensi makan ... :................x/HariNafsu makan :( ) Baik

:( ) Sedang (Jelaskan alasannya ):( ) Kurang (Jelaskan alasannya)

Diit : ................ Makanan tambahan : ................ Makanan yang tidak di sukai/ alergi/pantangan :................ Kebiasaan makan :................ Perubahan berat badan 3 bulan terakhir :( )Bertambah......... Kg

: ( ) Tetap :( ) Berkurang.......... Kg

b. Pola Cairan : Asupan cairan :( ) Oral

:( )Parenteral Jenis : ................ Frekwensi : ................x/harl Volume total : ................cc/hari

2. Pola Eliminasi (sebelum dan saat sakit)a. BAKFrekwensi : ................x/hari Waktu : ................ Jumlah : ................ Warna : ................ Bau : ................ Keluhan yang berhubungan dengan BAK : ................ Out put perhari : ................cc/hari

b. BABFrekwensi : ................x/hari Waktu : ................ Warna : ................ Bau : ................

Konsistensi : ................ Keluhan : ................ Penggunaan laxatif/pencahar : ................c. IWL ( Insensible Water Lose) : ................ cc/hari

3. Pola Personal Hygiene (sebelum dan saat sakit)a. Mandi

Frekwensi :..........x/harib. Oral hygiene

Frekwensi : ........x/hari Waktu : ................

c. Cuci Rambut Frekwensi :.........x/hari

4. Pola istirahat dan tidur (sebelum dan saat sakit)Lama tidur :..............Jam/hari Waktu

- Siang :..............jam- Malam :..............jam

Kebiasaan sebelum tidur/pengantar tidur ( )Penggunaan obat tidur( )Kegiatan lain, Jelaskan

Kesulitan dalam hal tidur Menjelang tidur( )sering/mudah terbangun( )Merasa tidak puss setelah bangun tidur( )Jelaskan alasannya

5. Pola aktivitas dan latihan (sebelum dan saat sakit) Kegiatan dalam pekerjaan : ................ Waktu bekerja : ................ Kegiatan waktu luang : ................ Ke1uhan dalam beraktivita : ................ Olah raga : ................

Jenis : ................ F r e k w e n s i : ................

Keterbatasan dalam hal( ) Mandi( )Menggunakan pakaian( )Berhias

6.Pola kebiasaan yang mempengaruhi kesehatana.Merokok : ( ) Ya

( ) Tidak

- Frekwensi : ................

- Jumlah : ................- Lama pemakaian : ................

b. Minuman keras- Frekwensi : ................- Jumlah : ................

- Lama pemakaian : ................

c. Ketergantungan obat :( )Ya ( ) Tidak

Jika Ya: Jelaskan : Jenis, Lama pemakaian, Frekwensi dan Alasan

H. Pengkajian fisik1. Pemeriksaan umum

- Kesadaran : ................- Tekanan Darah : ................mmHg- Nadi : ................x/Menit- Pernafasan : ................x/Menit- Suhu : ................°C- TB/BB : ................Cm/Kg

2. Pemeriksaan fisik per systema. Sistem Penglihatan

- Posisi mata : ( ) Simetris ( ) Asimetris

- Kelopak mata : ................- Pergerakan bola mata : ................- Konjungtiva : ................- Kornea : ................- Sklera : ................- Pupil : - Ukuran : ................ -Reaksi terhadap cahaya : ................

- Lapang pandang : ................- Ketajaman penglihatan : ................- Tanda-tanda radang : ...............- Pemakaian alat bantu penglihatan : ................- Keluhan lain : ................

b. Sistem Pendengaran - Kesimetrisan : ..............- Karakteristik serumen (warna, konsistensi, bau) :................- Tanda radang :................- Cairan dari telinga : ................- Fungsi pendengaran ................- Pemakaian alat Bantu

c. Sistem Wicara - Kesulitan/gangguan wicara :................

d. Sistem Pernafasan - Jalan nafas :................- Keluhan : ( ) Sesak ( )Nyeri- Bila sesak : ( ) Setelah aktifitas

: ( ) Tanpa aktifitas : ( ) Saat beraktifitas

- Bila nyeri : Jelaskan...............- Frekwensi : ...............x/menit- Irama ( ) Teratur

( ) Tidak teratur- Kedalaman : ( )Dalam ( )Dangkal- Suara nafas :...............

- Batuk : ( ) Ya ( )TidakJika Ya : ( )Jenisnya

( )Sputum( )Warna sputum( )Konsistensi( )Terdapat darah

- Penggunaan otot bantu nafas : ...............- Penggunaan alat bantu nafas : ...............- WSD : (Type, undulasi, karakteristik cairan)

e. Sistem Kardiovaskuler Sirkulasi Perifer- Nadi : .............. x/menit- Irama : ( ) Teratur ( ) Tidak teratur- Denyut : ( )Lemah ( )Kuat- Distensi vena jugularis : ...............- Temperatur K u l i t : ( ) Hangat ( )Dingin- Warna kulit : ( )Pucat ( ) Cyanosis

( )Kemerahan- Pengisian kapiler : ...............- Edema (lokasi clan derajat) : ............... Sirkulasi Jantung- Kecepatan denyut apical : ...............x/menit- frama : ...............Teratur

: ...............Tidak teratur- Bunyi jantung normal : ...............- Kelainan bunyi jantung : ...............- Keluhan : ( ) Lemah ( ) Lelah

( ) Berdebar-debar/palpitasi( ) Keringat dingin( )Gemetaran( )Kesemutan( )Kaki clan tangan dingin

- Nyeri dada :(Penyebaran, lokasi, intensitas, lamanya dan Skala )

- Ictus Cordis : ...............- Kardiomegali (CTR) :

f. Sistem Neurologi Glaslow Coma Scale (GCS) :E ... M ... V .... Tanda-tanda peningkatan tekanan intracranial : ............... Gangguan Neurologis : (N I – N XII) : ............... Pemeriksaan reflek : ...............

- Patologis :..................- Fisiologis : ...............

Tanda iritasi Meningen : ............... Kekuatan otot/status motorik : ...............

g. Sistem Pencernaan Keadaan mulut : ............... Kesulitan menelan : ............... Muntah :(Frekuensi dan

karakteristik muntah) Nyeri daerah perut :(Jokasi, frekuensi,

penyebaran, lamanya dan skala)

Bising usus : ...............x/menit Massa pada abdomen : ............... Lingkar perut : ............... Asites : ............... Palpasi hepar, gaster : ............... Perkusi hepar, gaster : ............... Nyeri tekan : ............... Nyeri lepas : ............... C o l o s t o m y : ...............

h. Sistem Immunology Pembesaran kelenjar getah bening : ...............

i. Sistem Endokrin Napas berbau keton : ( ) Ya ( ) Tidak Luka : ( ) Ya ( ) Tidak,

karakteristik luka... Exoplhalmus : ( ) Ya ( ) Tidak Tremor : ( ) Ya ( )

Tidak Pembesaran kelenjar Tyroid : ( ) Ya ( ) Tidak Tanda-tanda peningkatan kadar gula darah : ( )Polidipsi ( )

Poliuri ( ) Polifagi

j. Sistem Urogenital Distensi kandung kemih : ............... Nyeri tekan : ............... Nyeri perkusi : ............... ( )Anuria, ( )Hematuria, ( ) Disuria

( )Nocture,( )Oliguria, ( ) Poliuria Penggunaan kateter : ............... Keadaan genital : ...............

k. Sistem Integumen Keadaan rambut : ...............

- Kekuatan- Warna : ...............- Kebersihan : ...............

Keadaan kuku- Kekuatan : ...............

- Warna : ...............- Kebersihan : ...............

Keadaan kulit- Kekuatan : ...............

- Warna : ...............- Kebersihan : ...............

Tanda-tanda radang pada kulit : ............... Luka : ............... Dekubitus : ...............

Pruritus : ............... Tanda – tanda perdarahan : ...............I. Sistem Muskuloskeletal Keterbatasan dalam pergerakan : Jelaskan..... Sakit pada tulang dan sendi : ............... Tanda-tanda fraktur : ............... Lokasi : ............... Kontraktur pada persendian ekstremitas : ............... Tonus Otot : ...............

: ( )Kuat: ( )Lemah

Kelainan bentuk tulang dan otot : ............... Tanda-tanda radang pada sendi : ............... Pengunaan alai bantu : ( )Ya ( )Tidak

Jika Ya, Jenis : ............... Penggunaan Traksi, Gips, Spalk, ORIF/EF, PSSW, Jelaskan......

I. PEMERIKSAAN PENUNJANG Pemeriksaan Diagnostik Pemeriksaan laboratorium

J. PENATALAKSANAAN Penatalaksanaan Medis Penatalaksanaan Keperawatan

K. DATA FOKUS: Data Subjektif : ............... Data Objektif : ...............

III. ANALISA DATA

NO DATA ETIOLOGI(Pathway)

MASALAH

1

2

3

DS :

DO:

DS:

DO:

DS:

DO:

IV. PRIORITAS MASALAH1.2.3.

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Klien : ...............Dx. Medis : ...............Ruang : ...............Umur / Jenis Kelamin : ...............

NO Diagnosa Keperawatan Tujuan Intervensi Rasional

CATATAN PERKEMBANGAN

Nama Klien : ...............Dx. Medis : ...............Ruang : ...............No.MR : ...............

No

Tanggal DIagnosa Keperawatan

Implementasi (Respon/Hasil)

Paraf Evaluasi