pbl s3 muskulo

Farah Eryanda

1102011097

Skenario 3-Nyeri dipanggul karena jatuh

1. Memahami dan Menjelaskan Anatomi Regio Femur dan articulatio coxaeA. Anatomi Makroskopis

Kaput femur mendapat aliran darah dari tiga sumber, yaitu a. sirkumfleksia femoralis medialis, a. sirkumfleksa femoralis lateralis dan a. abturator.

Arteri sirkumfleksa femoralis lateralis menghidupi arteri metafisis inferior melalui cabang ascendens dan menyuplai sebagian besar aspek inferoanterior kaput femur.Kontributor terbesar aliran darah ke kaput femur adalah a. sirkumfleksa femoralis medialis, cabang-cabang terminalnya terletak intrakapsuler sehingga disrupsi atau distorsinya akibat pergeseran fraktur kolum femur berperan terhadap terjadinya osteonekrosis.

B. Kinesiologi Art. Coxae

T Tulangpenyusun : tulang antara caput femoris dan acetabulum

Jenis sendi : Enarthrosis spheroidea (ball and socket)Penguat sendi : Tulang rawan pada facies lunata

1 FARAH ERYANDA --MUSKULOSKELETAL

Lig. iliofemorale : mempertahankan art. coxae tetap ekstensi, menghambat rotasi femur, mencegah batang badan berputar ke belakang pada waktu berdiri sehingga mengurangi kebutuhan kontraksi otot untuk mempertahankan posisi tegak.

Lig. ischiofemorale : mencegah rotasi interna Lig. pubofemorale : mencegah abduksi, ekstensi dan rotasi externa Lig. transversum acetabuli dan Ligamentum capitisfemoris

Gerak sendi : Fleksi : M.iliopsoas, M.pectineus, M.rectus femoris, M.adductor longus, M.adductor

brevis, M.adductor magnus pars anterior tensor fasciae latae. Ekstensi : M.gluteus maximus, M.semitendinosis, M.semimembranosus, M.biceps

femoris caput longum, M.adductor magnus pars posterior. Abduksi : M.gluteus medius, M.gluteus minimus, M.piriformis, M.sartorius, M.tensor

fasciae latae. Adduksi : M.adductor magnus, M.adductor longus, M.adductor brevis, M.gracilis,

M.pectineus, M.obturator externus, M.quadratus femoris. Rotasi medialis : M.gluteus medius, M.gluteus minimus, M.tensor fasciae latae,

M.adductor magnus (pars posterior). Rotasi lateralis : M.piriformis, M.obturator internus, Mm.gamelli, M.obturator Externus,

M.quadratus femoris, M.gluteus maximus dan Mm.adductores.

C. Anatomi MikroskopisPenampang tulang memanjang dan melintang

Tahap pembentukan tulang :1. Tahap pembentukan hematomDalam 24 jam pertama terbentuk bekuan darah dan fibrin yang masuk ke area fraktur. Suplasi darah meningkat, terbentuk hematom yang akan berkembang menjadi jaringan granulasi sampai hari ke lima.

2. Tahap proliferasiTerbentuk benang-benang fibrin dalam hematom, membentuk jaringan untuk revaskularisasi dan invasi fibroblast dan osteoblast yang akan menghasilkan kolagen dan proteoglikan sebagai matriks kolagen pada fragmen tulang. Terbentuk jaringan ikat fibrosa dan tulang rawan.

3. Tahap pembentukan kalus

Pertumbuhan jaringan berlanjut dan lingkaran tulang rawan tumbuh mencapai sisi lain sampai celah terhubungkan. Fragmen tulang digabungkan oleh jaringan fibrosa, tulang rawan dan tulang serat immatur, diperlukan 3-4 minggu agar fragmen tulang bergabung dalam tulang rawan atau jaringan fibrosa.


4. OsifikasiKalus mengalami penulangan dalam 2-3 minggu pasca fraktur melalui proses penulangan endokondral. Mineral terus-menerus ditimbun sampai tulang benar-benar bersatu dalam kurun waktu 3-4 bulan.kiri : kalsifikasi tulangkanan : mineral terus ditimbun setelah tulang bersatu

5. RemodellingDilakukan dengan pengambilan jaringan mati dan reorganisasi tulang baru ke susunan struktural sebelumnya oleh osteoklas.

2. Memahami dan Menjelaskan FrakturA. Definisi

Fraktur adalah terputusnya kontinuitas tulang, tulang rawan epifisis atau tulang rawan sendi. Umumnya lebih dikenal dengan patah tulang.

B. Etiologi

- TraumaTrauma seperti jatuh dari ketinggian, kecelakaan kerja, kecelakaan domestik dan cedera olah raga. Langsung : Benturan langsung menghantam tulang dan mengakibatkan fraktur di

lokasi tersebut. Tidak langsung : Terjadi apabila titik tumpu benturan dengan lokasi fraktur

berjauhan.

- Fraktur karena keletihan, patah tulang karena otot tidak dapat mengabsorbsi energi, seperti karena berjalan kaki terlalu jauh.

- PatologisFraktur disebabkan oleh proses penyakit seperti : osteogenesis imperfecta, osteoporosis, penyakit metabolik atau penyakit-penyakit lain seperti infeksi tulang dan tumor tulang.

C. Klasifikasi- Garis fraktur tulang :

Komplit : garis patah melalui seluruh penampang tulang atau melalui kedua korteks tulang.

Inkomplet : garis patah tidak melalui seluruh penampang tulang seperti Hairline fracture : patahan seperti retak rambut Buckle fracture atau torus fracture : terjadi lipatan dari satu korteks dengan

kompresi tulang spongiosa dibawahnya. Fraktur ini umumnya terjadi pada distal radius anak-anak.

Greenstick fracture : fraktur tungkai dahan muda. Mengenai satu korteks dengan angulasi korteks lainnya yang terjadi pada tulang panjang anak.

- Bentuk garis fraktur dan hubungannya dengan mekanisme trauma Garis patah melintang ; trauma angulasi atau langsung Garis patah oblique ; trauma angulasi Garis patah spiral ; trauma rotasi Fraktur kompresi ; trauma axial-flexi pada tulang spongiosa Fraktur avulsi ; trauma traksi (tarikan) otot atau tendon pada tulang, misalnya :

fraktur patella.


- Jumlah garis fraktur Fraktur kominutif : garis fraktur lebih dari satu dan saling berhubungan. Fraktur segmental : garis fraktur lebih dari satu tapi tidak berhubungan. Bila dua

garis patah disebut pula fraktur bifokal. Fraktur Butterfly (kupu-kupu) : Fraktur multipel : garis fraktur lebih dari satu tapi pada tulang yang berlainan

tempatnya, contoh : fraktur femur, fraktur cruris dan fraktur tulang belakang.

- Displaced-Undisplaced (Bergeser-Tidak bergeser) Fraktur Undisplaced (Tidak bergeser)

Garis fraktur komplit tapi kedua fragmen tidak bergeser. Periosteumnya masih utuh.

Fraktur displaced (Bergeser)Terjadi pergeseran fragmen-fragmen fraktur yang juga disebut dislokasi fragmen. Dislokasi ad latitudinem : pergeseran ke arah lintang (bergeser ke arah

berlawanan) Dislokasi ad longitudinam cum contractionum : pergeseran searah sumbu dan

“overlapping” Dislokasi ad axim : pergeseran yang membentuk sudut Dislokasi ad latus : pergeseran dimana kedua fragmen saling menjauhi Dislokasi ad peripheram : bergeser akibat rotasi, pergeseran ke poros yang

saling berlawanan.

- Hubungan fraktur tulang dengan dunia luar Fraktur tertutup

Bila tidak ada luka yang menghubungkan fraktur dengan udara luar atau permukaan kulit.

Fraktur terbukaBila terdapat luka yang menghubungkan fraktur langsung dengan udara luar atau permukaan kulit.

Fraktur potensial terbukaBila terdapat luka melalui kulit dan subkutis tetapi fascia masih utuh.

- Fraktur impaksi : fraktur dimana fragmen tulang terdorong ke fragmen tulang lainnya.

3. Memahami dan Menjelaskan Fraktur Kolum Femur

A. Definisi

Adalah fraktur intrakapsuler yang terjadi di femur proksimal pada daerah yang berawal dari distal permukaan artikuler caput femur hingga berakhir di proksimal daerah intertrokanter.

B. Etiologi

- Trauma langsung dan tidak langsung- Keadaan patologis : osteoporosis, neoplasma- Gaya meremuk- Gerakan puntir mendadak- Pembengkakan dan perubahan warna lokal pada kulit

Faktor risiko Usia : fraktur kolum femoris lebih sering terjadi pada orang dengan lanjut usia Jenis kelamin : perempuan berisiko 10 kali lebih besar daripada laki-laki Kondisi tulang Sudut inklinasi : yaitu sudut antara aksis collum femoris dan aksis corpus femoris.

Sudut inklinasi yang normal kurang lebih 126 derajat. Bila sudut lebih kecil (coxa vare) maka akan lebih sering terjadi fraktur collum femoris dibandingkan pada sudut yang lebih besar (coxa volga)

C. Patofisiologi


Kesalahan pelatihan adalah faktor-faktor risiko yang paling umum untuk patah tulang leher femur, termasuk peningkatan mendadak dalam jumlah atau intensitas pelatihan dan pengenalan aktivitas baru. Faktor lainnya yaitu kepadatan tulang yang rendah, komposisi tubuh normal, kekurangan makanan, kelainan biomekanik, dan ketidak teraturan menstruasi.

Faktor predisposisi, seperti variasi anatomi, osteopenia relatif, kondisi fisik yang buruk, kondisi medis sistemik(demineralisasi tulang), atau tidak aktif sementara, dapat membuat tulang lebih rentan terhadap patah tulang stres. Perempuan cenderung untuk mengarahkan gaya aksial pada bantalan berat di sepanjang sumbu yang berbeda dari tulang panjang dibandingkan dengan pria.Perempuan juga memiliki massa otot <25%per berat badan daripada pria. Hal ini dapat berkonsentrasi, bukan menghilang, kurangnya stabilisasi melalui anatomi tulang.

Insiden yang lebih tinggi sebagian merupakan hasil dari perbedaan mekanis dan variasi anatomi antara pria dan wanita. Perbedaan pada wanita meliputi berbagai panjang langkahnya, jumlah langkah per jarak, panggul luas, coxa vare, dan genu valgus.

Latihan-dengan kelainan endokrin yang dikenal dapat menghasilkan amenorrhea(hilangnya siklus menstruasi) atau kekurangan gizi, yang dapat menyebabkan demineralisasi tulang dan dapat menempatkan pasien pada risiko berbagai cedera berlebihan. Stres fraktur, terutama di tulang trabekuler, telah menunjukkan penurunan kandungan mineral tulang. Penurunan ini dapat direproduksi dengan penurunan estrogen yang beredar, yang diamati pada atlet wanita amenorrhea. Kurangnya estrogen pelindung menyebabkan penurunan massa tulang. Tiga pengaruh terbesar: amenorrhea, osteoporosis, dan makan teratur mempengaruhi banyak wanita aktif. Keropos tulang ireversibel merupakan risiko tinggi untuk patah tulang.

Kebanyakan orang tidak atlet yang kompetitif dan tidak mungkin berada pada tingkat kebugaran optimal. Individu sering memaksa diri untuk berpartisipasi pada tingkat yang mereka tidak sehat secara fisik.Fleksibilitas, kekuatan otot, dan koordinasi neuromuskular berkontribusi untuk cedera pada individu yang tidak terlatih.

D. Mekanisme Fraktur Fraktur intrakapsuler karena trauma langsung : biasanya penderita jatuh dengan

posisi miring dimana daerah trochanter mayor langsung terbentur dengan benda keras.

Fraktur intrakapsuler karena trauma tak langsung : disebabkan gerak exorotasi yang mendadak dari tungkai bawah, karena kaput femur terikat kuat dengan ligament dan kapsul sendi, maka collum femur fraktur.

Bila fraktur ini terjadi pada dewasa muda, maka traumanya cukup hebat. Kebanyakan fraktur ini dialami oleh wanita lansia (60 keatas) dimana tulangnya sudah mengalami osteoporotik dan trauma yang dialami adalah trauma ringan (jatuh terpeleset di kamar mandi)

E. ManifestasiHaematom didaerah panggul, pasien tidak dapat berdiri karena nyeri hebat pada panggul, posisi panggul dalam keadaan fleksi dan endorotasi, sedangkan tungkai yang cedera dalam posisi abduksi, fleksi dan eksorotasi, kadang juga terjadi pemendekan ekstremitas.

F. Pemeriksaan fisik Inspeksi

Pemeriksaan ini dimulai dengan pengamatan pasien selama evaluasi. Pasien dengan fraktur colum femur biasanya tidak dapat berdiri karena rasa sakit sekali pada panggul. Posisi panggul dalam keadaan fleksi dan eksorotasi. Didapatkan juga adanya pemendekan dari tungkai yang cedera. Tungkai dalam posisi abduksi, fleksi dan eksorotasi. Amati krista iliaka untuk setiap ketinggian yang berbeda, yang mungkin menunjukkan perbedaan fungsional panjang kaki. Penilaian ada tidaknya atrofi otot atau asimetri juga penting.


PalpasiPada palpasi fraktur didiagnosis sering ditemukan adanya hematom di panggul. Pada tipe impaksi, biasanya penderita masih dapat berjalan disertai dengan rasa sakit yang tidak begitu hebat. Posisi tungkai tetap dalam keadaan netral. Ditentukan rentang gerak untuk fleksi panggul, ekstensi, adduksi, endorotasi dan eksorotasi serta fleksi lutut dan ekstensi. Temuan termasuk adanya rasa sakit dan terbatasnya rentang gerak pasif di pinggul.

G. Pemeriksaan penunjang

Pada fraktur collum femoris dilakukan beberapa pemeriksaan radiologis:

1. Radiografi polos: Pemeriksaan ini telah diperintahkan sebagai langkah awal dalam pemeriksaan

patah tulang pinggul. Tujuan utama dari film X-ray adalah untuk menyingkirkan setiap patah tulang dengan jelas dan menentukan lokasi & luas fraktur

Kekurangan : kurang sensitif Pemeriksaan radiografi standar pinggul ialah pandangan AP dari pinggul

dan panggul dan tampilan tabel silang Lateral kadang jika diperlukan axial. Jika fraktur leher femur diketahui, pandangan rotasi internal panggul dapat membantu untuk mengidentifikasi patah tulang nondisplaced atau impaksi. Jika patah tulang pinggul yang telah diketahui tetapi tidak terlihat pada standar x-ray film, scan tulang atau Magnetic Resonance Imaging (MRI) harus dilakukan.

2. CT-ScanScan tulang dapat membantu ketika fraktur stres, tumor, atau infeksi diketahui Scan tulang adalah indikator yang paling sensitif dari stres tulang,tapi memiliki spesifitas yang kurang.

3. MRIPemeriksaan MRI menunjukkan bahwa temuan MRI adalah 100% sensitif, spesifik, dan akurat dalam mengidentifikasi frakturcollum femoralis.

H. DiagnosisSifat umum pada pasien fraktur kolum femur biasanya tidak dapat berdiri atau berjalan pada saat baru cedera. - Status lokalis :

Look : Fraktur kominutif dan bergeser menunjukkan ekstremitas bawah memendek dan rotasi eksterna.

Feel : biasanya jarang terjadi cedera neurovaskular. Move : keterbatasan gerak sendi coxae

I. Diagnosis banding Osteitis Pubis Snapping Hip Syndrome Slipped Capital Femoral Epiphysis

J. Komplikasi

Komplikasi dinia. Lokal

Vaskuler : compartement syndrome (volkmann’s ischaemia) & trauma vaskuler


Neurologis : lesi medulla spinalis atau saraf periferb. Sistemik : emboli lemak

1. Sindroma kompartemen adalah suatu sindrom yang terjadi karena beberapa hal, bisa disebabkan oleh fraktur, di mana terjadi peningkatan tekanan intrakompartemen sehingga terjadi iskemia jaringan. Peningkatan tekanan inidisebabkan oleh terisinya cairan ke dalam kompartemen (fascia), dan tidak diikuti oleh pertambahan luas/volume kompartemen itu sendiri. Cairan tersebut dapat berupa darah atau edema yang disebabkan oleh fraktur. Dengan meningkatnya tekanan intrakompartemen (interstitial) yang melampaui tekanan perfusi kapiler (pembuluh darah), akan menyebabkan aliran darah yang seyogyanya mensuplai oksigen dan nutrisi ke jaringan menjadi tidak adekuat (kolaps). Hal ini akan memicu terjadinya iskemia jaringan, yang menyebabkan edema sehingga tekanan intrakompartemen tersebut akan semakin meningkat. Bila hal ini tidak diatasi, maka iskemia yang terjadi akan menimbulkan kematian jaringan dan nekrosis, yang pada akhirnya dapat mengancam nyawa.Secara umum terdapat beberapa tanda (sign) untuk sindroma kompartemen, yang disingkat menjadi 5P:

a. Pain (nyeri), yang sering ditemukan dan terjadi di awal sindromb. Parestesia, yaitu gangguan pada saraf sensorikc. Paralisis, yaitu gangguan motorik yang ditemukan setelah beberapa waktud. Pallor, yaitu pucat pada kulit akibat berkurangnya suplai darahe. Pulselessness, yaitu kehilangan denyut arteri

Cara untuk mengatasi hal ini adalah dengan teknik fasciotomi, suatu tindakan operatif untuk membebaskan cairan yang terperangkap di dalam kompartemen

Komplikasi Lanjut1. Nekrosis avaskuler

Osteonekrosis (nekrosis avaskular) adalah keadaan yang terjadi di mana tulang kehilangan suplai darah untuk waktu yang lama/permanen. Tanpa suplai darah, jaringan tulang akan mati dan menjadi nekrotik. Osteonekrosis paling sering terjadi di tulang panggul, terutama pada dislokasi panggul posterior disertai fraktur kepala femur. Koval et al mengemukakan bahwa sepuluh persen pasien dislokasi panggul anterior mengalami osteonekrosis.

2. Non-union,delayed union and mal-union Non-union : Non-union adalah suatu kondisi di mana tidak terjadi penyatuan

(penyembuhan) tulang yang mengalami fraktur setelah beberapa waktu, di mana normalnya tulang tersebut seharusnya sudah menyatu. Sebagai contoh untuk tulang panjang dikatakan non-union jika setelah 6 bulan tidak ada penyatuan, atau 3 bulan untuk bagian leher tulang femur

Delayed union : keterlambatan penyembuhan/penyatuan fraktur. Tidak ada batasan waktu yang jelas kapan suatu penyembuhan fraktur dikatakan delayed union. Beberapa penyebab delayed union antara lain infeksi dan suplai darah yang inadekuat.

Malunion adalah penyembuhan fraktur dalam posisi yang tidak anatomis (abnormal). Biasanya disebabkan oleh penanganan yang kurang adekuat

3. Infeksi Pada fraktur, infeksi dapat terjadi melalui 3 jalur:

1. Fraktur terbuka yang disertai luka yang terpajan ke lingkungan luar2. Fraktur yang disertai hematoma, di mana bakteri dibawa oleh aliran darah3. Infeksi pasca operasi

Infeksi pada fraktur dapat dibagi menjadi infeksi luar (superfisial) dan infeksi dalam. Pada infeksi luar, penanganan dapat dilakukan dengan pemberian antibiotik dan pembersihan serta mengelola luka dengan baik. Jika infeksi terjadi di dalam, maka drainase pus, pembersihan jaringan nekrotik dan mengelola luka merupakan penanganan yang baik. Pemberian antibiotik juga dapat dilakukan, namun tidak semua antibiotik memiliki spektrum yang tepat. Sebaiknya dilakukan analisis mikroorganisme sebelum pemberian antibiotik.


K. Tata laksana

Pasien segera di skin traksi dengan Buck-extension, dalam 24-48 jam dilakukan reposisi yang dilanjutkan dengan pemasangan fiksasi internal. Reposisi dicoba dengan 2 cara :

Reposisi tertutup (Leadbetter) : pasien terlentang dengan pelvis di fiksir. Lutut dan coxae dibuat fleksi 90° untuk mengendurkan kapsul dan otot-otot disekitar panggul. Dengan sedikit adduksi, paha ditarik ke atas, perlahan lakukan endorotasi panggul 45°, kemudian lakukan gerakan abduksi dan ekstensi. Setelah itu lakukan palm heel test : tumit kaki yang cedera diletakkan diatas telapak tangan, bila posisi kaki tetap dalam kedudukan abduksi dan endorotasi berarti reposisi berhasil dan diteruskan dengan pemasangan fiksasi interna teknik multi pin percutaneus. Bila reposisi gagal diulangi sampai 3 kali, dilakukan open reduksi. Dilakukan reposisi terbuka kemudian fiksasi internal.

Pada pasien lansia : bila bersedia dioperasi, akan dilakukan tindakan arthroplasty dengan pemasangan prothese Austine Moore. Bila pasien tidak bersedia dioperasi, maka tidak dilakukan fiksasi internal, penderita hanya dirawat, dilakukan skin traksi selama 3 minggu sampai rasa sakit hilang, kemudian dilatih berjalan dengan tongkat (cruth).

Terapi konservatif 1. Proteksi : penggunaan mitella untuk fraktur collum chirugicum humeri dengan kedudukan baik2. Immobilisasi tanpa reposisi

Pada pemasangan gips atau bidai pada fraktur inkomplit dan fraktur dengan kedudukan baik3. Reposisi tertutup dan fiksasi dengan gips

Eg : fraktur sutura condylair,fraktur Colles,fraktur Smith.4. Traksi

Dapat digunakan secara perlahan dan fiksasi hingga sembuh atau dipasang gips setelah tidak sakit lagi. Pada anak dipakai traksi kulit /traksi Bryant (terbatas 4 minggu dan beban <5 kg). Traksi pada dewasa menggunakan traksi skeletal /traksi Russel.

L. Prognosis Tergantung pada sifat dari patah tulang, atlet mungkin atau mungkin tidak kembali ke fungsi premorbid. Sebuah fraktur stres pada leher femoralis mungkin mengakhiri karir atlet elit bahkan jika benar diobati.Diagnosis dini dan pengobatan dapat mencegah perpindahan dari fraktur dan dengan demikian meningkatkan prognosis.


pbl s3 muskulo

Documents