BAB I PENDAHULUAN

Sekarang ini, kita sering menemukan penyakit yang berhubungan dengan

kurangnya asupan gizi. Sebagaimana yang kita ketahui bahwa kurangnya asupan gizi

sangat rentan terhadap anak – anak dan ibu hamil. Ini disebabkan oleh anak – anak

membutuhkan gizi yang adekuat untuk tumbuh kembangnya sedangkan ibu yang

sedang hamil membutuhkan gizi yang lebih banyak untuk pertumbuhan janinnya.

Apabila ibu yang sedang hamil mengalami malnutrisi , kita akan menemui berbagai

masalah seperti pertumbuhan janin terhambat. Dalam makalah ini, penulis akan

membahas tentang pertumbuhan janin terhambat lebih jauh lagi.

Pertumbuhan janin terhambat adalah janin dengan berat badan kurang atau

sama dengan 10 persentil, atau lingkaran perut ≤ 5 persentil atau FL/AC > 24. Dimana

FL adalah Femur Length dan AC adalah Abdominal Length. FL dan AC dapat diukur

menggunakan USG.

Prevalensi pertumbuhan janin terhambat adalah 3 – 10 % di dunia. Di

Indonesia, pada penelitian pendahuluan pada tahun 2004 -2005, prevalensinya adalah

4,4 %. Morbiditas dan mortalitas perinatal kehamilan dengan pertumbuhan janin

terhambat lebih tinggi daripada kehamilan normal. Mortalitas perinatal bayi – bayi

dengan pertumbuhan janin terhambat 7 -8 kali lebih tinggi daripada bayi normal. Kira

– kira 26% kejadian lahir mati berhubungan dengan pertumbuhan janin terhambat.

Pertumbuhan janin terhambat disebabkan oleh faktor fetal, faktor plasenta,

dan faktor maternal. Faktor fetal adalah kelainan kromosom, malformasi kongenital,

kehamilan multipel. Faktor maternal adalah malnutrisi, infeksi maternal, gangguan

aliran uteroplasenta, riwayat obstetrik jelek, hipoksia kronis, faktor uterin, kelainan

ginjal, sindrom antifosfolipid, dan lingkungan.

1

BAB II

PEMICU

Ny. Resti 18 thn yg berdomisili di Berastagi datang ke poliklinik ibu hamil

RS H.Adam malik pada tgl 19 juli 2008 dengan keluhan perut tidak bertambah besar.

Hal ini dialami sejak 2 minggu yg lalu. Selama ini pada saat kontrol ke bidan, gerakan

janin kuat dan dikatakan oleh bidan kehamilan Ny.resti baik2 saja. Ny.resti juga tidak

mengalami mulas- mulas ,keluar lendir dan darah maupun air dari kemaluan.

Tinggi badan : 155 cm

Berat badan : 42 kg

Berat badan sebelm lahir : 39 kg

Haid terakhir : 7 desember 07, siklus 28 hari

(kehamilan 30-32 minggu)

Status Presens :

Sens : compos mentis

TD : 120/80 mmHg

HR : 88x/menit

RR : 20x/menit

Temperatur : 370c

Anemia : (+)

Status Obstretikus :

Perut membesar simertris

Punggung janin : kiri

Tinggi fundus uteri: 26 cm

DJJ : 144x/menit

Bagian terbawah : kepala

Turunnya : 5/5

Apa yg terjadi pada Ny.resti ?

2

BAB IIIMORE INFO

MORE INFO 1:

Hasil pemeriksaan laboratorium:

HB : 9,6 gr%

Hematokrit : 30%

MCV : 76 fl

MCH : 22 pg

MCHC: 34 gr/dl

FERRITIN : 5 gr/dl

Bagaimana pendapat anda mengenai keadaan Ny.resti sekarang dan

pemeriksaan apa yg diperlukan selanjutnya.

MORE INFO 2:

HASIL PEMERIKSAAN USG:

KESAN : hamil sesuai dengan 32 minggu + pertumbuhan janin terhambat tipe

asimetris.

Bagaimana kesimpulan anda mengenai keadaan Ny.resti?

3

BAB IVPEMBAHASAN

4.1 Anatomi Tulang Panggul dan Organ Reproduksi

4.1.1 Anatomi Tulang Panggul

Tulang – tulang panggul terdiri dari os koksa, os sakrum, dan os koksigis. Os

koksa dapat dibagi menjadi os ilium, os iskium, dan os pubis. Tulang – tulang ini satu

dengan lainnya berhubungan. Di depan terdapat hubungan antara kedua os pubis

kanan dan kiri, disebut simfisis. Dibelakang terdapat artikulasio sakro- iliaka yang

menghubungkan os sakrum dengan os ilium.Dibawah terdapat artikulasio sakro-

koksigea yang menghubungkan os sakrum dan os koksigis.

Pada wanita, di luar kehamilan artikulasio ini hanya memungkinkan

pergeseran sedikit, tetapi pada kehamilan dan waktu persalinan dapat bergeser lebih

jauh dan lebih longgar,misalnya ujung koksigis dapat bergerak kebelakang sampai

sejauh lebih kurang 2,5 cm.Hal ini dapat dilakukan bila ujung os koksigis menonjol

ke depan pada saat partus, dan pada pengeluaran kepala janin dengan cunam ujung os

koksigis itu dapat ditekan ke belakang.

Secara fungsional, panggul terdiri dari dua bagian yaitu pelvis mayor dan

pelvis minor. Pelvis mayor adalah bagian pelvis yang terletak diatas linea terminalis,

disebut juga dengan false pelvis. Bagian yang terletak dibawah linea terminalis

disebut pelvis minor atau true pelvis.

Pada ruang yang dibentuk oleh pelvis mayor terdapat organ –organ abdominal

selain itu pelvis mayor merupakan tempat perlekatan otot – otot dan ligamen ke

dinding tubuh. Sedangkan pada ruang yang dibentuk oleh pelvis minor terdapat

bagian dari kolon, rektum, kandung kemih, dan pada wanita terdapat uterus dan

ovarium. Pada ruang pelvis juga kita temui diafragma pelvis yang dibentuk oleh

muskulus levator ani dan muskulus koksigeus.

4

Perbedaan antara pelvis pria dan wanita

wanita priaRuangnya luas , dangkal Ruangnya sempit, dalam

Inlet pelvis oval, outlet bulat Inlet lebih kecil dan outletTulang lebih ringan dan tipis Tulang lebih berat dan tebal

Sudut pubis lebih besar Sudut pubis lebih akutKoksigis lebih fleksibel Koksigis kurang fleksibel

Tuberum iskium lebih pendek Tuberum iskium lebih panjang

4.1.2 Organ reproduksi

Organ reproduksi yang akan dibahas lebih dalam disini adalah organ

reproduksi wanita. Organ reproduksi wanita terdiri dari bagian interna yang

5

merupakan tempat terjadinya fertilisasi dan perkembangan fetus serta bagian eksterna

yang merupakan tempat masuk dan keluar.

Bagian interna adalah ovarium, oviduk atau sering disebut dengan tuba

fallopii, uterus dan vagina. Sedangkan bagian eksterna adalah mons pubis, labia

mayor, labia minor, klitoris, bulbus glandula vestibularis mayor (kelenjar Bartholini),

dan kelenjar mammae. Kedua bagian ini akan dibahas satu persatu dibawah.

4.1.2.1 Organ reproduksi bagian interna

Seperti yang telah dijelaskan diatas maka penulis akan menjabarkan tentang

ovarium terlebih dahulu lalu dilanjutkan dengan bagian – bagian lain. Ovarium adalah

organ yang terletak pada dinding lateral pelvis, sebelah lateral atas uterus. Ovarium

memiliki panjang 4 cm, lebar 0,4 cm, dan berat 3 gram. Ovarium dibungkus oleh

peritoneum yang disebut dengan mesovarium.Ovarium terdapat sepasang, masing –

masing di kiri dan di kanan rahim. Posisi ovarium ditunjang oleh mesovarium,

ligamentum latum, ligamentum ovarika dan ligamentum infundibulopelvikum

( ligamentum suspensorium). Fungsi dari ovarium adalah untuk menghasilkan sel

telur ( ovum), menghasilkan hormon –hormon seperti progesteron dan esterogen, dan

ikut serta mengatur haid.

Menurut strukturnya, ovarium dibagi atas dua yaitu kulit( korteks) atau zona

parenkimatosa dan inti ( medulla) atau zona vaskulosa. Bagian korteks terdiri dari

tunika albuginea, jaringan ikat di sela- sela jaringan, stroma, folikel primordial, folikel

de graaf, dan sel – sel warthad. Bagian Medulla terdiri dari stroma berisi pembuluh

darah, serabut saraf dan beberapa otot polos.

Pada wanita diperkirakan terdapat sekitar 100 ribu folikel primer. Pada kurun

reproduksi, tiap – tiap bulan satu folikel atau kadang – kadang dua folikel akan

matang lalu keluar pecah dan muncul ke permukaan korteks. Folikel de graaf yang

matang berisi ovum ( peristiwanya disebut ovulasi), stratum granulosum, teka interna,

6

teka eksterna, diskus proligerus, dan liquor folikuli. Seumur hidupnya seorang wanita

diperkirakan akan mengeluarkan sel telur kira - kira 400 butir.

Tuba Falopii adalah saluran yang keluar dari kornu rahim kanan dan kiri,

panjangnya 12 – 13 cm , diameter 3 – 8 mm. Bagian luarnya diliputi oleh peritoneum

viseral yang merupakan bagian dari ligamentum latum. Bagian dalam saluran dilapisi

silia, yaitu rambut getar yang berfungsi untuk menyalurkan telur dan hasil konsepsi.

Fungsi dari tuba falopii adalah sebagai saluran telur, menangkap dan membawa ovum

yang dilepaskan dari ovarium serta tempat terjadinya pembuahan ( konsepsi =

fertilisasi)

Tuba Falopii terdiri dari empat bagian yaitu pars interstisial ( intramuralis),

pars ismika yang merupakan bagian tengah tuba falopii yang sempit , pars ampularis

(dimana biasanya terjadi konsepsi) dan infundibulum yang merupakan ujung tuba

yang terbuka ke rongga perut. Di ujung infundibulum terdapat umbai – umbai

( fimbriae) yang berguna untuk menangkap sel telur (ovum), yang kemudian akan

disalurkan ke dalam tuba.

Uterus adalah struktur otot yang cukup kuat, bagian luarnya ditutupi oleh

peritoneum sedangkan rongga dalamnya dilapisi oleh mukosa rahim. Panjang dari

ovarium adalah 7,5 cm, lebar 4 cm, dan tebal 2,5 cm. Dalam keadaan tidak hamil,

rahim terletak dalam rongga panggul kecil diantara kandung kemih dan dubur. Bentuk

uterus seperti lampu pijar atau buah pear (antefleksi). Uterus terdiri dari 3 bagian

yaitu badan rahim ( korpus uteri) bentuk segitiga, leher rahim ( serviks uteri) bentuk

silinder, dan rongga rahim ( kavum uteri). Antara vesika urinaria dengan uterus

terdapat rongga yang disebut dengan excavatio vesiko uterina. Antara rektum dan

uterus juga terdapat rongga yang disebut dengan excavatio rekto uterina yang

memiliki nama lain yaitu cavum Duoglassi.

7

Serviks terbagi atas dua bagian yaitu pars supravaginal dan pars vaginal. Pars

vaginal disebut juga dengan porsio, terdiri dari bibir depan dan bibir belakang portio.

Saluran yang menghubungkan orifisium uteri interna ( oui ) dan orifisium uteri

eksterna ( oue ) disebut kanalis servikalis, dilapisi oleh kelenjar – kelenjar serviks.

Dinding uterus terdiri dari lapisan serosa ( lapisan peritoneum) yang terdapat

diluar, lapisan otot ( lapisan miometrium) yang terdapat di tengah, dan lapisan

mukosa ( endometrium) yang terdapat di dalam. Endometrium dapat dibagi lagi dalam

beberapa lapisan yaitu stratum basalis, stratum spinosum, dan stratum kompaktum

( bila terjadi penebalan). Beberapa literatur ada yang membagi lapisan endometrium

dengan lapisan fungsional dan lapisan basalis. Pada lapisan fungsional terdapat arteri

spiralis dan pada lapisan basalis terdapat arteri rekta.

Suplai darah uterus dialiri oleh arteri uterina yang berasal dari arteri iliaka

interna ( arteri hipogasterika) dan arteri ovarika. Fungsi utama uterus adalah setiap

bulan berfungsi dalam siklus haid, tempat janin tumbuh dan berkembang, dan

berkontraksi terutama pada saat bersalin.

Vagina ( liang senggama) adalah liang atau saluran yang menghubungkan

vulva dengan rahim, terletak di antara saluran kemih dan liang dubur. Di bagian ujung

atasnya terletak mulut rahim.ukuran panjang dinding depan 8 cm dan dinding

belakang 10 cm. Bentuk dinding dalamnya berlipat – lipat, disebut rugae, sedangkan

ditengahnya ada bagian yang kebih keras disebut kolumna rugarum. Dinding vagina

terdiri dari lapisan mukosa, otot, dan lapisan jaringan ikat. Berbatasan dengan serviks

membentuk ruangan lengkung, antara lain forniks lateral kiri dan kanan, forniks

anterior, dan forniks posterior. Suplai darah vagina diperoleh dari arteri uterina, arteri

vesikalis inferior, arteri hemoroidalis mediana, dan arteri pudendus interna. Pada

orifisium vaginalis dapat dijumpai mukosa membran tipis yang disebut himen.

Himen dapat dibagi atas emapat yaitu himen annulus, himen septat, himen cribiform

dan parous introitus. Apabila himen telah pecah oleh karena partus maka sisa – sisa

dari himen disebut dengan karunkula himenalis.

8

Fungsi paling penting dari vagina adalah sebagai saluran keluar untuk

mengalirkan darah haid dan sekret lain dari rahim dan sebagai alat untuk

bersenggama. Selain itu , vagina juga berfungsi sebagai jalan lahir pada wakru

bersalin.

4.1.2.2 Organ reproduksi bagian eksterna

Mons pubis / Mons veneris adalah daerah yang menggunung diatas simfisis,

yang akan ditumbuhi rambut kemaluan ( pubis) apabila wanita berangkat dewasa.

Pada wanita rambutnya melengkung sedangkan pada pria rambutnya meruncing

keatas.

Labia mayora ( labia majus, bibir besar kemaluan) merupakan dua lipatan

besar dari mons pubis sampai perineum. Bagian luar berambut dan bagian dalam

selaput lendir. Pada bagian depan dan belakang bersatu membentuk komisura anterior

dan komisura posterior. Labia mayora homolog dengan skrotum pada pria.

Labia minor ( labia minus, bibir kecil kemaluan) adalah bagian dalam bibir

besar yang berwarna merah jambu. Disini dijumpai frenulum klitoris, preputium, dan

frenulum pudenti. Labia minor terletak dibawah komisura anterior.Labia minor terdiri

dari korpora kavernosa yang berhubungan dengan ramus pubicum melalui dua crura.

Glans klitoris dibentuk oleh korpus spongiosum vaginae. Celah antara labia minor di

belakang glans klitoris disebut vestibulum vaginae. Labia minor homolog dengan

penis pada pria.

Bulbus vestibuli terdiri dari jaringan erektil dan dua bagian memanjang.

Bulbus vestibuli homolog dengan spongiosum penis dan terletak lateral vaginae

dengan panjang kurang lebih 2,5 cm. Bagian posterior berhubungan dengan glandula

vestibularis mayor. Glandula vestibularis mayor ( kelenjar Bartholin) homolog dengan

9

glandula bulbourethal pada pria. Kelenjar Bartholin terdiri dari dua kelenjar kecil dan

bulat terletak di sisi orifisium vaginae.

Kelenjar mammae adalah modifikasi dari kelenjar keringat dari kulit. Setiap

lobus terdapat duktus laktiferus pada puting. Pada bagian bawah dari puting terdapat

dilatasi dari duktus laktiferus yang disebut dengan sinus laktiferus. Aliran air susu

dimulai dari kelenjar alveolar masuk ke dalam duktus tubular lalu duktus interlobular

setelah itu masuk ke dalam duktus laktiferus. Dari duktus laktiferus masuk ke sinus

latiferus yang akan bermuara ke dalam duktus laktiferus dan akhirnya ke luar melalui

puting.

4.2 Fisiologi Kehamilan dan Perkembangan Janin

4.2.1 Fisiologi kehamilan

Penghantaran ovum ke dalam oviduk , ovarium menghasilkan ovum lalu ujung

oviduk yang melebar dan pada ujungnya terdapat fimbriae menangkap ovum dan

disalurkan ke dalam oviduk.Di dalam oviduk, ovum dengan cepat didorong oleh

kontraksi peristaltik dan gerakan silia ke arah ampulla. Ovum hanya dapat bertahan

selama 24 jam setelah ovulasi dan sperma setelah dua hari sehingga sperma ditaruh

dalam 48 jam sebelum sampai 24 jam setelah ovulasi masih mungkin membuahi

ovum yang dikeluarkannya.

Penghantaran sperma ke oviduk, sperma berada dalam kanalis servikalis

selama 2 – 3 hari lalu masuk ke dalam uterus dengan bantuan kontraksi miometrium

dan gerakan silia yang berlawanan sperma masuk ke dalam ampula. Di ampula terjadi

fertilisasi antara sperma dan ovum.

Selama 3 - 4 hari setelah fertilisasi zigot terdpat di ampula. Disini terjadi

pembelahan menjadi morula dan setelah 6 – 7 hari morula akan berubah menjadi

blastokista. Blastokista adalah suatu lapisan sel – sel berbentuk bola yang

10

mengelilingi suatu rongga berisi cairan dengan inner membrane cell. Blastokista

diselubungi oleh suatu simpai yang disebut dengan trofoblas yang mampu

menghancurkan dan mencairkan jaringan. Ketika Blastokista mencapai rongga rahim ,

jaringan endometrium berada dalam masa sekresi. Jaringan endometrium ini banyak

mengandung sel – sel desidua, yaitu sel – sel besar yang mengandung banyak

glikogen serta mudah dihancurkan oleh trofoblas. Blastokista yang berisi massa sel

dalam ( inner – cell mass) akan mudah masuk kedalam sel desidua dan menyebabkan

luka kecil yang kemudian sembuh dan menutup kembali. Itulah sebabnya, kadang –

kadang pada saat nidasi terjadi sedikit perdarahan akibat luka desidua ( tanda

Hartman).

Trofoblas akan menghancurkan desidua termasuk arteri spiralis dan vena di

dalamnya dan membentuk ruang yang terisi darah. Pertumbuhan berjalan terus

sehingga membentuk ruang intervillus sehingga vili korialis seakan – akan terapung

dan sebagian vilikorialis meluas, menembus ruang – ruang berisi darah untuk

menambatkan plasenta bagian janin ke jaringan endometrium dan sebagian menonjol

pada genangan darah ibu. Setiap villus dikelilingi korion ( memisahkan darah ibu dan

janin di ruang intervillar) dan akhirnya keseluruhan sistem struktur ibu dan janin

saling mengunci dan membentuk plasenta.

Karakteristik plasenta adalah terbentuk lengkap pada kehamilan lebih kurang

16 minggu, letak normal didepan atau belakang dinding uterus agak ke atas ke arah

fundus, bentuk bundar atau hampir bundar, diameter 15-20 cm, tebal lebih kurang 2,5

cm, berat lebih kurang 500 gr.

Perubahan anatomi dan fisiologi wanita hamil, penulis akan menjabarkan satu

persatu dimulai dari perubahan anatomi yang akan membahas dari uterus, uterus akan

membesar pada bulan pertama di bawah pengaruh hormon estrogen & progesteron

yang kadarnya meningkat disebabkan oleh hipertropi otot polos, serabut kolagen

menjadi higroskopik akibat estrogen meningkat sehingga uterus mengikuti

pertumbuhan janin.

11

Serviks uteri, pada kehamilan mengalami perubahan karena pengaruh hormon

estrogen. Jika korpus uteri banyak mengandung jaringan otot, maka serviks banyak

mengandung jaringan ikat (banyak kolagen). Akibat kadar estrogen meningkat dan

hipervaskularisasi maka konsistensi serviks menjadi lunak.

Vagina dan vulva , akibat hormon estrogen dan hipervaskularisasi

mengakibatkan vagina tampak lebih merah agak kebiruan tanda ini disebut tanda

Chadwick.

Ovarium, pada permulaan kehamilan terdapat korpus luteum gravialatis

sampai terbentuk plasenta pada kira-kira kehamilan 16 minggu, diameter lebih kurang

3 cm kemudian mengecil setelah plasenta terbentuk.

Mammae, estrogen menimbulkan hipertropi sistem saluran, sedangkan

progesteron menambah sel-sel asinus pd mamma. Somatomammatropin

mempengaruhi petumbuhan sel-sel asinus dan perubahan dalam sel sehingga terjadi

pembuatan kasien, laktalbumin dan laktaglobulin menjadi laktasi.

Selain terjadi perubahan anatomi juga terdapat perubahan pada fisiologi yaitu

pa -da sirkulasi darah, dipengaruhi oleh adanya sirkulasi ke plasenta, uterus yang

membesar dengan pembuluh darah yang membesar pula. Selain itu terjadi

peningkatan volume darah, keluaran jantung, volume stroke, volume diastolik akhir,

resting pulse dan persentase plasma darah. Sedangkan terjadi penurunan hematokrit,

tekanan darah, suplai darah ke uterus, cadangan kardiak, dan resistensi vaskular.

Sistem pernapasan , sering mengeluh sesak napas, biasanya kehamilan 32

minggu ke atas oleh karena usus-usus tertekan oleh uterus yang membesar kearah

diafragma sehingga kurang leluasa bergerak akibat pembesaran rahim.Metabolisme

12

asal yang meningkat dan ukuran yang membesar menyebabkan oksigen yang

digunakan ibu sebelum melahirkan bayi adalah kira – kira 20 % diatas normal dan

sepadan dengan karbon dioksida yang dibentuk. Efek ini akan menyebabkan ventilasi

ibu per menit meningkat. Selain itu, kadar progesteron juga menyebabkan ventilasi

ibu per menit meningkat karena progesteron meningkatkan sensitivitas pusat respirasi

terhadap karbon dioksida.

Saluran pencernaan, pada bulan pertama terdapat perasaan enak akibat

terdapat kadar estrogen yang tinggi dan tonus otot-otot digestivus menurun sehingga

motilitas menurun. Hal ini juga dapat menyebabkan heartburn. Konstipasi dan

hemoroid sering terjadi pada orang hamil dan juga morning sickness.

Traktus urinarius, ginjal berkembang dan menyaring lebih banyak darah

karena volume darah meningkat. Hal ini menyebabkan ginjal dan kandung kemih

menjadi lebih mudah terinfeksi. Kandung kencing yang tertekan akan menyebabkan

sering berkemih.

Kulit , terdapat deposit pigmen dan hiperpigmentasi dipengaruhi oleh MSH

(melaphore stimulating hormon) yang tinggi.Garis – garis gelap yang terpigmentasi

pada abdomen disebut linea nigra. Pigmen ini mengubah muka dan leher ibu hamil.

Dimana pigmentasi ini akan hilang setelah melahirkan.

Perubahan pada sistem tubuh disimpulkan pada tabel dibawah ini.

Trimester pertama Trimester kedua Trimester ketiga

Bayi mulai berkembang Berat badan bayi

meningkat

Pertumbuhan bayi

semakin meningkat

Perubahan kulit

dan rambut

Heartburn Tangan, kaki dan

telapak kaki bengkak

Lingkaran perut

menebal

Kram pada kaki sesak

Mual dan fatique Relaksasi pelvis Lebih sering berkemih

13

4.2.2 Perkembangan Janin

Umur kehamilan 4 minggu, panjang fetus 7,5 – 10 mm, terjadi rudimental

mata, telinga, dan hidung. Umur kehamilan 8 minggu , panjang fetus 2,5 cm,

terbentuk hidung, kuping, jari jemari, dan kepala menekur ke dada. 12 minggu,

panjang fetus 9 cm, daunkuping lebih jelas, kelopak mata melekat, leher mulai

terbentuk, alat kandunga luar terbentuk namun belum berdifferensiasi. 16 minggu,

panjang fetus 16 – 18 cm, genitalia eksterna terbentuk dan dapat dikenal, kulit tipis

dan bewarna merah. 20 minggu, panjang fetus 25 cm, kulit lebih tebal, rambut mulai

tumbuh di kepala, dan rambut halus ( lanugo) tumbuh di kulit. 24 minggu, panjang

fetus 30 -32 cm, kedua kelopak mata tumbuh alis dan bulu mata serta kulit

keriput,kepala besar, bila lahir dapat bernafas tetapi hanya bertahan hidup beberapa

jam saja. 28 minggu, panjang fetus 35 cm , kulit warna merah ditutupi verniks

kaseosa, bila lahir dapat bernafas , menangis pelan dan lemah serta bayi imatur. 32

minggu, panjang fetus 40 – 43 cm, kulit merah dan keriput, bila lahir kelihatan seperti

orang tua kecil ( little oldman). 36 minggu, panjang fetus 46 cm, muka berseri tidak

keriput, bayi prematur. 40 minggu, panjang fetus 50 – 55 cm , bayi cukup bulan, kulit

licin, verniks kaseosa yang banyak, rambut kepala tumbuh baik, organ- organ baik.

Pada pria, testis sudah berada dalam skrotum, sedangkan pada wanita, labia mayora

berkembang dengan baik.Tulang – tulang kepala menulang. Pada 80% kasus telah

terjadi center- osifikasi pada epifisis tibia proksimal.

Untuk Indonesia, kriteria janin cukup bulan boleh dikategorikan yaitu cukup

bulan, dalam kandungan yang lamanya 40 pekan , serta sehat dan sempurna, tumbuh

dengan panjang 48 -50 cm dan berat badan 2750 – 3000 gram.

Pernafasan janin, janin dalam kandungan sudah mengadakan gerakan –

gerakan pernafasan, namun air ketuban tidak masuk ke dalam alveoli paru – parunya.

Pusat pernafasan ini dipengaruhi oleh kadar O2 dan CO2 di dalam janin.

Sirkulasi darah janin, sistem sirkulasi darah janin yaitu foramen ovale, duktur

arteriosus Botalli, arteri umbilikales lateralis dan duktus venosus Arantii. Darah yang

kaya O2 dan nutrisi yang berasal dari uri masuk ke tubuh janin melalui vena

14

umbilikalis. Melalui duktus venosus Arantii sebaian besar darah tersebut mengalir ke

vena kava inferior lalu masuk ke atrium kanan jantung.Sebagian kecil darah tadi

mengalir ke hati dan seterusnya ke vena kava inferior seperti tadi. Dalam atrium

kanan, sebagian besar darah ini akan mengalir secara fisiologis ke atrium kiri melalui

foramen ovale.Dari atrium kiri, darah mengalir ke ventrikel kiri yang selanjutnya

dipompakan ke aorta. Hanya sebagian kecil darah dari atrium kanan mengalir ke

ventrikel kanan bersama – sama dengan darah yang datang dari vena kava

superior.Karena tekanan dari paru – paru yang berkembang, maka sebagian besar

darah dari ventrikel kanan ini, yang semestinya mengalir ke paru – paru melalui aa.

pulmonales, akan mengalir melalui duktus Botalli ke aorta.Sebagian kecil darah

menuju paru – paru kemudian melalui vv, pulmonales ke atrium kiri. Dari aorta, darah

akan mengalir ke seluruh tubuh membawa O2 dan nutrisi pada sel – sel organ tubuh

janin.

Saluran pencernaan janin telah siap terbentuk pada kehamilan 16 minggu.

Janin telah dapat menelan air ketuban dalam jumlah yang banyak yang diabsorpsi

oleh mukosa saluran pencernaan. Mekonium yang ada dalam saluran pecernaa

berwarna hijau tua karena penghancuran bilirubin. Hati telah berfungsi pada

kehamilan 16 minggu, yaitu untuk hemopoesis dan metabolisme hidrat arang.

Glikogen, vitamin A, dan vitamin D disimpan di hati.

Saluran kemih (traktus urinarius), ginjal janin mulai terbentuk pada kehamilan

12 minggu, dimana dalam kandung kemih telah ada air kemih yang diekskresikan ke

dalam air ketuban. Pada bayi baru lahir, kapasitas kandung kemihkira – kira 45 cc dan

produksi air kemih rata – rata 0,05 – 0,10 cc per menit.

Berat janin sesuai dengan minggu kehamilan.

15

4.3 Faktor – Faktor yang Menghambat Pertumbuhan Janin

Pertumbuhan janin terhambat (PJT) adalah janin dengan berat badan kurang

atau sama dengan 10 persentil, atau lingkaran perut ≤ 5 persentil atau FL/AC > 24.

Dimana FL adalah Femur Length dan AC adalah Abdominal Length. FL dan AC

dapat diukur menggunakan USG.

PJT dapat diklasifikasikan menjadi dua yaitu simetris dan asimetris. Tipe

simetris adalah dimana ukuran badan secara proposional kecil, gangguan

pertumbuhan terjadi sebelum umur kehamilan 20 minggu, sering oleh karena

kelainan kromosom atau infeksi. Sedangkan tipe asimetris adalah diman ukuran

badan tidak proposional, gangguan pada trimester ketiga, sering oleh karena

insufisiensi plasenta.

Klasifikasi Pertumbuhan Janin terhambat

16

Tipe I simetris Tipe II Asimetris

Penyebab Intrinsik atau ekstrinsik :

genetik ,teratogenik,

infeksi intra uterin

Hanya ekstrinsik :

insufisiensi plasenta

Frekuensi 20 % 80%

Mulai Di awal kehamilan Biasanya trimester ketiga

Bagaimana organ

terganggu

Sering mikrosefalus Berat > panjang

Timus > hati > jantung

> otak

Rasio otak dengan liver

6 : 1

Efek terhadap sel :

jumlah

Berkurang Berkurang

ukuran Normal Subnormal

Pertumbuhan plasenta Biasannya normal Subnormal

Kelainan fetus Sering, multipel Tidak ada

Evaluasi USG :

BPD

Pertumbuhan lambat Pertumbuhan datar

AC, lingkar perut kecil kecil

HC- AC Sama dengan AGA fetus

“No brain sparing”

Lebih besar dari 1.

Setelah 37 minggu

biasanya dengan

“ Relative brain sparing”

Etiologi pertumbuhan janin terhambat adalah faktor fetal, faktor plasenta, dan

faktor maternal. Faktor fetal adalah kelainan kromosom, malformasi kongenital,

kehamilan multipel, infeksi dalam kandungan (toxoplasmosis, rubella, CMV, herpes,

sifilis;TORCH), tidak kelenjar pankreas. Faktor maternal adalah malnutrisi, infeksi

maternal, gangguan aliran uteroplasenta, riwayat obstetrik jelek, hipoksia kronis,

faktor uterin, kelainan ginjal, sindrom antifosfolipid, merokok,alkohol, kafein,obat

tradisional, multipel sex partner, hipertensi dan penyakit ginjal kronik serta

lingkungan. Merokok dapat menyebabkan suplay O2 ke bayi menurun dan

17

meningkatkan resiko abortus, perdarahan dan morning sickness. Alkohol

menyebabkan fetal alkohol sindrom ( retardai mental), masalah kelakuan dan

hiperaktif. Kafein mempengaruhi kecepatan pernafasan bayi. Pada ibu yang hipertensi

dan hipoglikemia akan menyebabkan sekresi katekolamin dari fetus , ini

menyebabkan terjadinya glukoneogenesis dan menurunnya insulin pada fetal sehingga

pertumbuhan janin terhambat. Selain ketiga faktor diatas terdapat penyebab lain yaitu

sosial ekonomi rendah dan idiopatik.

Differensial diagnosis dari pertumbuhan janin terhambat adalah salah waktu,

preterm gestation, oligohidramnion, ibunya obesitas, dan polihidramnion.

4.4 Nutrisi Masa Kehamilan

Folat, ekstra folat dibutuhkan pada bulan pertama dan trimester tiga.

Keperluan akan folat meningkat untuk eritropoesis pada ibu, pertumbuhan plasenta

dan fetus serta mencegah neuro tube diasease dan anemia megaloblastik. Sumber

folat adalah sayuran 32 % dimana kentang 10 %, sereal 32 % dimana roti 11 %,

sarapan sereal 14 %, susu dan produk susu lainnya 10 %, buah – buahan 7 %, daging

5 %, teh 4 %, dan telur 2 %. ( sumber : Contribution of food groups to total folate

content per head, Great Britain 1998)

Protein,penting untuk menyokong sintesis jaringan ibu dan fetus. Protein yang

dibutuhkan adalah 60 g. Besi yang terkandung pada fetus ( kira – kira 300 mg),

plasenta ( 50 g), dan rata – rata kehilangan darah postpartum ( 200 mg) totalnya 550

mg. Hb maternal berkurang kira – kira 10 % karena hemodilusi fisiologi dan serum

besi , saturasi transfering, dan feritin juga menurun. Zat besi dibutuhkan pada

trimester kedua dan ketiga.

Kalsium, dengan adanya zat ini penyerapan menjadi lebih efisien. Tanpa

adanya perubahan terhadap intake vitamin D atau terpapar sinar matahari, konsentrasi

plasma kalsitriol, bentuk aktif dari vitamin yang telah dikonversikan diginjal akan

18

meningkat. Ekstra kalsium yang paling mudah didapat berasal dari susu 0,5 liter kira

– kira 600 mg kalsium.

Makanan yang harus dihindari adalah kafein, teh, suplementasi vitamin A,

nikotin dan obat- obatan yang bersifat terogenik. Obat – obatan yang harus dihindari

adalah sulfonamid karena menyebabkan kern ikterus, tetrasiklin karena menyebabkan

kerukan email gigi anak, aminoglikosida yang dapat menyebabkan sitotoksisitas,

klorampenikol yang dapat menyebabkan gray baby, metronidazol karena bersifat

teratogenik, ciprofloksasin yang dapat merusak kartilago fetus sehingga anak pendek,

talidomid menyebabkan phocomelia,dll.

Makanan beraneka ragam dan menu yang terus ganti setiap hari sangat

membantu nutrisi ibu dan janin karena kebutuhan gizinya dapat melengkapi gizi yang

kurang di menu sebelumnya.

4.5 Pemeriksaan Laboratorium Penunjang

Diagnosa pertumbuhan janin terhambat adalah tinggi fundus uteri 3cm atau

lebih di bawah normal, pertambahan berat badan ibu < 5 kg pada umur kehamilan 24

minggu atau < 8 kg pada umur kehamilan 32 minggu( untuk ibu dengan BMI < 30),

estimasi berat badan < 10 persentil, HC/AC >1, AFI ≤ 5cm, dan ibu merasa gerakan

janin berkurang. Tetapi diagnosa dari pertumbuhan janin terhambat didukung oleh

pemeriksaan laboratorium seperti yang dijabarkan dibawah ini.

USG, ultrasonografi yaitu pengukuran diameter biparietal serial, volume total

intrauterin, rasio antara lingkar kepala dengan lingkar perut ( ratio HC/AC), volume

cairan amnion dan miscellaneous.

Hormonal yaitu pemeriksaan kadar estriol secara serial, pemeriksaan HPL

( Human Plasenta Lactogen) dan test loading dehidroepiandrosterone sulfat. Tes

19

kecepatan jantung fetus yaitu non stress test dan test percobaan oksitosin ( stress

test ). Pergerakan pernafasan janin dan pergerakan janin.

Pemeriksaan cairan amnion yaitu rasio lesitin dan sphingomyelin, phospatidil

gliserol, C-peptide, somatomedin, prolaktin, katekolamin, glukokortikoid, dan alfa

feto protein. Selain itu ada pemeriksaan enzim plasenta.

4.6 Penanggulangan ( farmako dan non farmako)

Penanggulangan non farmako adalah dengan mengkonsumsi makanan yang

bergizi terutama dengan protein tinggi dan menu setiap hari diganti agar kebutuhan

akan masing – masing zat gizi terpenuhi. Selain itu juga bisa dengan bed rest.

Asupan gizi harian pada ibu hamil dari buku ABC of Nutrition.

Terminasi kita lakukan bila rasio FL/AC ≥ 26, janin termasuk pertumbuhan

janin terhambat berat, pulsatile index ≥ 1,8 pada arteri atau vena umbilikalis yang

disertai AEDF/REDF ( AEDF = Absent of End Diastolic Fluid, REDF = Reverse of

End Diastolic Fluid), AFI ≤ 4 , Biophysic score memburuk dan dari hasil

kardiotopografi dijumpai deselerasi lambat.

20

Terminasi mutlak bila umur kehamilan ≥ 37 minggu , umur kehamilan 32 – 36

minggu kita konservasi selama 10 hari berhasil pada 50 % kasus, dan < 32 minggu

perawatan konservasi tidak menjanjikan sebagian besar kasus berakhir dengan

terminasi.

BAB V ULASAN

21

Ada beberapa hal masih belum jelas dalam hal, ibu yang menderita diabetes akan memiliki anak dengan pertumbuhan janin terhambat atau dengan makrosomia, karena keterbatasan kepustakaan dan kesulitan materi.

Setelah mendapat penjelasan dari narasumber dalam pleno disimpulkan bahwa ibu yang mengalami diabetes mellitus dapat memiliki anak , baik dengan pertumbuhan janin terhambat maupun makrosomia. Hal ini dibedakan berdasarkan sistem vaskularisasi. Apabila ibu tersebut mengalami diabetes yang telah merusak sistem vaskularisasi maka anak dari ibu tersebut akan mengalami pertumbuhan janin terhambat sedangkan pada ibu yang menderita diabetes tanpa kelainan sistem vaskularisasi maka anak dari ibu tersebut akan berpeluang untuk menjadi makrosomia.

Ditemukan perbedaan antara buku histologi junquiera dengan buku ilmu kandungan Sarwono yaitu pada histologi junquiera pembagian lapisan endometrium hanya dibagi atas dua yaitu lapisan basalis dan lapisan fungsional sedangkan pada buku ilmu kandungan Sarwono, endometrium dibagi atas tiga lapisan yaitu stratum kompaktum, stratum spinosum, dan stratum basalis. Dan setelah membaca buku – buku lainnya ditemukan bahwa kedua buku tersebut benar, karena stratum kompaktum dan stratum spinosum adalah lapisan fungsional.

BAB VIKESIMPULAN

22

Ny.resti mengalami anemia dan malnutrisi yang menyebabkan insufisiensi

plasenta sehingga terjadi hipoksemia, perubahan metabolisme, perubahan endokrin.

Hipoksemia menyebabkan redistribusi dari aliran darah. Perubahan metabolisme yaitu

oksidasi dari asam amino meningkat , oksidasi laktat meningkat , dan oksidasi

glukosa menurun . Perubahan endokrin adalah kortisol meningkat, insulin dan IGF-1

menurun dan GH menurun. Ketiga perubahan ini akan mempengaruhi pertumbuhan

janin dan menyebabkan pertumbuhan janin terhambat tipe asimetris.

DAFTAR PUSTAKA

23

Baziad, Ali, Djamaloeddin, Erdjan Akbar, Handaya dkk. Anatomi Panggul dan Isinya dan Haid dan Siklusnya. Hanifa Wiknjosastro, Abdul Bari Saifuddin dan Trijatmo Rachimhadhi.Ilmu Kandungan.Jakarta:Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo.2007; 6 – 13 dan 113.

Junqueira,Luiz Carlos dan Jose Carneiro.Sistem Reproduksi Wanita.dr.Frans Dany(eds).Histologi Dasar Teks dan Atlas edisi 10.Jakarta: EGC.2007.432-450.

Mochtar,Rustam.Anatomi Alat – Alat kandungan dan Fisiologi Pertumbuhan Janin.Delfi Lutan.Sinopsis Obstetri.Jakarta : EGC.1998; 5 -12 dan 30 – 34.

Putz,Reinhard dan Reinhard Pabst.Ekstremitas Bawah , Pelvis.Liliana Sugiarto.Sobotta: Atlas Anatomi Manusia edisi 22,jilid 2.Jakarta:EGC.2006;264.

Saifuddin, Abdul Bari, Agus Abadi, Ariawan Soejoenoes,dkk.Anatomi Jalan Lahir dan Bayi dengan Berat Badan Lahir Rendah.Hanifa Wiknjosastro, Abdul Bari Saifuddin dan Trijatmo Rachimhadhi.Ilmu Kebidanan.Jakarta : Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo.2006; 102 – 103 dan 781 -782.

Truswell, A Stewart.Nutrition for Pregnancy.Patrick G Wall, Clara E’o Reilly, Christopher R.Pennington, and Nigel Reynolds. ABC of Nutrition. Australia : BMJ Publishing Group.2003;20 – 23.

24