proposal hibah ormas baru.docx

8/17/2019 proposal hibah ormas baru.docx

1/10

PROPOSAL PERMOHONANBANTUAN HIBAH KEUANGAN

UNTUK KELOMPOK MASYARAKAT

TAHUN 2015

TGL PENGAJUAN : JULI 2013 KELOMPOK : KOWAN MUJUR MAKMUR

ALAMAT : JL. MUJUR 1129 RT.29 / 11 DESA : SEDATI KECAMATAN : GEDANGAN KABUPATEN : SIDOARJO


2/10

KOPERASI WANITA “MUJUR MAKMUR”Badan Hukum : 518/BH/112//2!12" T#$% !2 M&' 2!12J$% Ra(a Banda)a Juanda N*% 22 S'd*a)+*" Ja,a T'mu) - K*d& P*. : 1250

T&$&*n !013 845-8" 6a7 !013 84100!

Sidoarjo, 25 Juli 2013

Nomor : 001/KOPWAN-MM/VIII/2013 Keada !"#$Si%a" : Pe&"i&' (aa) *u+er&ur Jaa imur .amira& : 1 Sa"u (er)a$ i

Peri#al : Permo#o&a& (a&"ua& a&a

i+a# Kelomo) Ma4ara)a"$

S6A(A!A

!a&' +er"a&da "a&'a& di+aa# i&i )ami :

1$ N a m a : $$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$

Ja+a"a& : Ke"ua Koa& Mujur Ma)mur

Alama" : $$$$$$$$$ euai KP

2$ N a m a : $$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$

Ja+a"a& : Se)re"ari Koa& Mujur Ma)mur

Alama" : $$$$$$$$$ euai KP

e&'a& i&i )ami +er"i&da) u&"u) da& a"a &ama Koerai Wa&i"a Mujur Ma)mur

me&'aju)a& +a&"ua& da&a #i+a# ro'ram em+erda4aa& Kelomo) Ma4ara)a" )eada (aa) *u+er&ur Jaa imur e+ear 6$ 25$000$000,- dua ulu# lima ju"a ruia# 4a&' a)a& )ami

er'u&a)a& u&"u) ua#a ima& i&jam 'u&a me&am+a# modal )erja +a'i a&''o"a/7alo& a&''o"a

da& ma4ara)a" e)i"ar$ Se+a'ai +a#a& er"im+a&'a& +erama i&i )ami lamir)a& :

1 Prooal e&'ajua& +a&"ua& #i+a#

2 Suu&a& e&'uru )oerai3 Ide&"i"a e&'uru

8 Pro%il )oerai/)elomo) 5 a%"ar a&''o"a )oerai

9 6e&7a&a e&''u&aa& +a&"ua& #i+a#

Nomor o)o) aji+ aja) NPWP )oerai/lem+a'a +a'i )oerai; Sura" er&4a"aa& +elum er&a# me&erima +a&"ua& #i+a#

PA.A >SA +a'i)elomo) 12 Ker"a ail Pe&ilaia& Kri"eria 7alo& e&erima #i+a# )eua&'a& dari i&a Koerai da&

MKM Ka+ua"e&/Ko"a$ +a'i )oerai

13 =o"o 7o4 re)e&i&' "a+u&'a& a"a &ama )oerai/lem+a'a18 =a)"a i&"e'ri"a

orma" Kami,Pe&'uru Koa& ?Mujur Ma)mur@

AAAAAAAAA

Ke"ua

BBBBBBBBB

Se)re"ari

Me&'e"a#ui :

Keala ea / ama"

CCCCCCCCC

Keala i&a Koerai da& MKM

Ka+ua"e& Sidoarjo

DDDDDDDDD

Ni$ 000000000000

Rp.6.000,-


3/10


T&$&*n !013 845-8" 6a7 !013 84100!

PROPOSAL PENGAJUAN BANTUAN HIBAH

1. Latar Belakang

=aili"a ermodala& 4a&' mura# da& ma&%aa" e)ara&' i&i a&'a" di#ara)a& ole# ma4ara)a"

di ila4a# Koerai Wa&i"a Koa& Mujur Ma)mur ea Seda"i, Ke7ma"a& *eda&'a&

Ka+ua"e& Sidoarjo$ Me&'i&'a" o"e&i 4a&' ada di ma4ara)a" e)i"ar, )ami raa erluada&4a ua4a u&"u) daa" me&'em+a&')a&&4a$ Se#u+u&'a& de&'a& i"u )ami Pe&'uru

Koerai Wa&i"a Koa& Mujur Ma)mur a&'a" +er#ara du)u&'a& da& +a&"ua&

ermodala& dari Pemeri&"a# aera# ProBi&i Jaa imur dalam ra&')a meme&u#i ela4a&a&modal )erja +a'i a&''o"a / 7alo& a&''o"a$

2. Maks! !an T"an

Permo#o&a& +a&"ua& 4a&' )ami aju)a& a)a& di'u&a)a& u&"u) :

a$ Mem+a&"u ermodala& +a'i a&''o"a / 7alo& a&''o"a$

+$ Me&i&')a")a& ela4a&a& )eada a&''o"a / 7alo& a&''o"a$

#. T"an Pe$%er&an Bantan

a$ &"u) me&i&')a")a& ua#a +a'i a&''o"a / 7alo& a&''o"a$

+$ Pe&4eraa& "e&a'a )erja dili&')u&'a& ma4ara)a" e)i"ar$

'. Pr(gra$ )eg&atan

a#a Sima& Pi&jam +a'i a&''o"a / 7alo& a&''o"a$

*. Pent+

emi)ia& rooal eder#a&a i&i )ami uu& da& )ami a&'a" +er#ara daa"&4a du)u&'a&

+a&"ua& modal )erja 'u&a meme&u#i )e+u"u#a& ua#a +a'i a&''o"a / 7alo& a&''o"a Koerai

Wa&i"a Mujur Ma)mur $


Pengrs

)(+eras& ,an&ta M"r Mak$r

AAAAAAAAA

Ke"uaBBBBBBBBB

Se)re"ari


4/10


T&$&*n !013 845-8" 6a7 !013 84100!

SUSUNAN PENGURUS

NO N A M A JABATANPERIODE

I P>N*6S

1 $$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$ Ke"ua2 $$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$ Se)re"ari

3 $$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$ (e&da#ara

II P>N*AWAS

1 $$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$ Koordi&a"or

2 $$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$ A&''o"a

3 $$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$ A&''o"a


Pengrs


AAAAAAAAA

Ke"uaBBBBBBBBB

Se)re"ari

Mengeta-&

)e+ala D&nas )(+eras& !an UM)M

)a%+aten S&!(ar"(

DDDDDDDDD

Ni$ 000000000000


T&$&*n !013 845-8" 6a7 !013 84100!


5/10

P6O=I. K>.OMPOK 1$ N ama Koerai :

2$ Nomor (ada& u)um :

a&''al :

3$ Alama" Ka&"or :

8$ Nomor eleo& :

5$ >mail Koerai/Pe&'uru :

9$ Nama Pe&'uru :

N( N a $ a Ja%atan HP /le0

1

2

3

$ Nama Pe&'aa :

N( N a $ a Ja%atan HP /le0

1

2

3

;$ Jumla#a a&''o"a/7alo& a&''o"a : $$$$$$$$$$ ora&'

- A&''o"a : $$$$$$$$$$ ora&'


6/10

N( N a $ a A l a $ a t

1 $$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$

2 $$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$

3 $$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$

25 $$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$


Pengrs


AAAAAAAAA

Ke"uaBBBBBBBBB

Se)re"ari


T&$&*n !013 845-8" 6a7 !013 84100!

RENCANA ANGGARAN BIAA 3RAB4

DAN RENCANA )ERJA ANGGARAN 3R)A4


7/10

Seuai de&'a& #ail raa" Pe&'uru Koerai Wa&i"a Koa& Mujur Ma)mur , ea Seda"i,

Ke7ama"a& *eda&'a& Ka+ua"e& Sidoarjo, aa+ila )ami dier7a4a da& di+eri ama&a# ole#

(aa) *u+er&ur Jaa imur u&"u) me&'elola da&a +a&"ua& e+ear 6$ 25$000$000,- dua ulu#

lima ju"a ruia# a)a& )ami ma&%aa")a& u&"u) modal )erja +a'i ara a&''o"a da& 7alo& a&''o"a

de&'a& ri&7ia e+a'ai +eri)u" :

1$ 6e&7a&a A&''ara& (ia4a : (a&"ua& i+a# 6

$

25$000$000,-

2$ 6e&7a&a Kerja A&''ara& :

- Pi&jama& )e a&''o"a 25 Ora&' C 6$ 1$000$000,- 6

$

25$000$000,-

6

$

Saldo 6

$

0,-


Pengrs


AAAAAAAAA

Ke"uaEEEEEEEEE

(e&da#ara


T&$&*n !013 845-8" 6a7 !013 84100!


8/10

SURAT PERNATAAN

!a&' +er"a&da "a&'a& di+aa# i&i )ami :

1$ N a m a : AAAAAAAAA

J a + a " a & : Ke"ua Koa& Mujur Ma)mur

A l a m a " Koa& : ea Seda"i Ke7ama"a& *eda&'a& Ka+ua"e& Sidoarjo

2$ N a m a : (((((((((J a + a " a & : Se)re"ari Koa& Mujur Ma)mur


3$ N a m a : >>>>>>>>>

J a + a " a & : (e&da#ara Koa& Mujur Ma)mur


e&'a& i&i me&4a"a)a& de&'a& e+e&ar&4a +a#a :

Kami e+a'ai Pe&'uru Koa& Mujur Ma)mur 4a&' +er)edudu)a& di ea Seda"i Ke7ama"a&$*eda&'a& Ka+ua"e& Sidoarjo me&4a"a)a& +a#a Koa& Mujur Ma)mur elama i&i +elum

er&a# me&erima #i+a# da& +a&"ua& oial )eua&'a& +ai) +erum+er dari AP(N da& AP(

ProBi&i Jaa imur mauu& AP( Ka+ua"e& / Ko"a u&"u) Modal a#a Sima& Pi&jamKoa& Mujur Ma)mur dalam )uru& a)"u 3 "i'a "a#u& "era)#ir$

emi)ia& ura" er&4a"aa& i&i )ami +ua" de&'a& eu&''u#&4a, da& aa+ila di )emudia& #ari"er+u)"i "ela# me&erima #i+a# da& +a&"ua& oial )eua&'a&, )ami ia me&'em+ali)a& )e Ka

aera# ProBi&i Jaa imur$


Pengrs


AAAAAAAAA

Ke"ua

BBBBBBBBB

Se)re"ari

EEEEEEEEE

(e&da#ara

Rp.6.000,-


9/10

KOP LEMBAGA/KELOMPOK

PAKTA INTEGRITAS HIBAH

Yang bertanda tangan di bawah ini :Nama :

No. KTP :

Alamat Rumah :

Jabatan Dalam Organisasi :

Alamat Lembaga :

Bertinda untu atas nama !!!!!!!!!!!!!!!!

Dengan ini men"ataan dengan sebenarn"a bahwa :

#. $sulan%RAB%Pro&osal egiatan

!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!'"ang ami a(uan e&ada Ba&a )ubernur Jawa Timur untu menda&atan

bantuan hibah aan ami lasanaan sesuai dengan ren*ana egiatan dan

anggaran bia"a sebagaimana tertuang dalam &ro&osal dimasud+

,. -ibah dari )ubernur Jawa Timur sebesar R&!!!!!!!!!!!!

!!!!!!!!!. ru&iah/ aan ami gunaan sesuai dengan Ren*ana

Anggaran Bia"a RAB/0 sebagaimana &ro&osal terlam&ir+

3. Dalam realisasin"a0 ami ber(an(i aan melasanaan tugas%&eer(aan se*ara

&ro1esional dengan menggunaan sumber da"a se*ara o&timal untu

memberian hasil er(a terbai0 mulai dari &ersia&an0 &elasanaan0 &en"elesaian

dan &ertanggung(awaban dari egiatan tersebut.

4. Pata 2ntegritas ini berlau se(a tanggal ditandatangani dan berahir sam&ai

dengan la&oran &ertanggung(awaban diterima oleh Pemerintah Pro3insi Jawa

Timur selama tida ter(adi &en"im&angan.

5. A&abila melanggar hal'hal "ang telah din"ataan dalam PAKTA 2NT4)R2TA5 ini0sa"a bersedia dienaan sansi moral0 sansi administrasi serta dituntut ganti

rugi dan &idana sesuai dengan etentuan &eraturan &erundang'undangan "ang

berlau.

!!!!!!!!!!!!.0!!!!!!!!!!,6#,

K4T$A !!!!!!!!!!!!.

!!!!!!!!!!!!!."


10/10

.AMPI6AN

1$ I>NIAS P>*6S K>.OMPOK KP

2$ NPWP KOP>6ASI +a'i )oerai

3$ (K 6A ($ 2012 AN ($ 2011+a'i

)oerai,

8$ SK P>N*>SAAN AKA I .I*A.ISI6

INAS )oerai, SK Keala ea Pem+e&"u)a&Kelomo)$

5$ = AK> P>NI6IAN KOP>6ASI +a'i

)oerai

9$ = 6>K>NIN* A(N*AN AN$

K>.OMPOK/KOP>6ASI (KAN P6I(AI6>K (ANK JAIM

proposal hibah ormas baru.docx

Documents