Laporan Kasus Internship

THALASSEMIA MAYOR

Diajukan untuk

Memenuhi tugas laporan kasus besar dan melengkapi salah satu syarat

menempuh Program Internship Dokter Indonesia di RSUD Kab. Batang Periode 23 November

2015 – November 2016.

Disusun oleh:

dr. Dimas Prasetyo A.P

Pembimbing:

dr. Any Rusydiani

PROGRAM INTERNSHIP DOKTER INDONESIA

RSUD KAB. BATANG

2016

DATA SUBJEKTIF Identitas Pasien

Nama : Sdr. D A

Umur : 19 tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Suku : Jawa

Pekerjaan : Siswa

Alamat : Kaliwareng 010 / 005, Warung Asem, Kab. Batang

No. RM : 210428

Bangsal : Melati

Status : Jamkesmas / BPJS PBI

Tgl masuk RS : 25 Januari 2016

Tgl Pemeriksaan : 27 Januari 2016

Keluhan Utama

Lemas

RPS

Pasien masuk ke Bangsal Melati RSUD Batang dengan keluhan lemas, mual &

muntah sejak 2 hari SMRS. Muntah makin lama makin memberat terutama setelah

makan. Muntah 4-5x / hari ± 1 gelas belimbing, warna seperti yang dimakan. Perut

terasa sebah. Pasien merasa badannya lemas, agak sesak dan hanya berbaring di rumah.

Menurut keterangan ibunya, pasien adalah penderita Thalasemia sejak usia 3

tahun. Sudah 5x (termasuk yang sekarang ini) dirawat di RS untuk mendapat transfusi

darah dan obat rutin.

RPD

Keluhan yang sama sebelumnya : (+)

R. Pendarahan sukar berhenti : disangkal

R. Penyakit ginjal : disangkal

R. Asma : disangkal

R. Alergi obat : disangkal

RPK

Ibu pasien tidak mengetahui adanya penyakit serupa di keluarga pasien

R.Sosek

Pasien bekerja sebagai SPG dan biaya pengobatan kesehatannya ditanggung sendiri,

umum kelas II.

DATA OBJEKTIF Pemeriksaan Fisik

KU Tampak sakit sedang, Lemas

Kesadaran Composmentis (GCS = E4M6V5)

TTV

BP = 113/54 mmHg

HR = 60 x/menit

RR = 23 x/menit

T = 36 oC

BMI

BB = 54 Kg

TB = 158 cm

BMI = BB/ TB2 = 54 kg/ (1,58)2 m = 21,63

Kepala : mesocephal (+) alopecia (-) rambut hitam tidak mudah dicabut

Mata : mata merah (-) konjungtiva anemis (+/+) sklera ikterik (+/+)

Hidung : simetris, discharge (-) napas cuping hidung (-)

Telinga : bentuk normal, discharge (-), nyeri (-)

Mulut : pucat (+), sianosis (-), bibir kering (-)

makroglossi (-), pembesaran papil lidah (-)

hiperemis faring (-) pendarahan gusi & mukosa (-)

Leher : deviasi trakhea (-) limfadenopati (-)

Paru-paru Jantung Abdomen

Inspeksi

Statis : hemithorax dextra

sinistra simetris, jejas (-),

sikatrik (-)

Dinamis : gerak nafas

hemithorax simetris,

retraksi ICS (-),

penggunaan otot bantu

nafas (-)

Iktus kordis tak

tampak

RR = 20 x/menit,

simetris D = S, sikatrik

(-), striae (-), skuama

(-) pelebaran vena (-),

hiperpigmentasi (-),

spider nevi (-)

Palpasi

Nyeri tekan (-), tumor (-),

pelebaran ICS (-), stem

fremitus D = S

Iktus kordis teraba

di ICS 5 lin. mid

clavicula sinistra 2

cm ke arah medial,

thrill (-), pulsus

epigastrium (-),

pulsus parasternal

(-), sternal lift (-)

Hepar, lien dan ginjal

tidak teraba, massa

abdomen (-), nyeri

abdomen (-) di regio

hipogastrica dextra

Perkusi Sonor D = S Redup Timpani

Auskultasi Suara napas vesikuler (+)

BJ I dan II reguler,

tidak ada suara

tambahan

Bising usus (+) normal

Kesan NORMAL

Ekstremitas

Ekstremitas Superior Inferior

Oedem - / - - / -

Akral dingin - / - - / -

Reflek fisiologis + / + + / +

Ikterik - / - - / -

Status Lokalis

Mammae sinistra medial bawah dan atas

PF Payudara :

Informed consent

Menghadirkan saksi dari pihak keluarga

Inspeksi

o Mammae dextra et sinistra simetris (+)

o Nipple dextra et sinistra segaris (+)

o Warna kemerahan (-)

o Peau d’orange (-)

o Ulkus (-)

o Nekrosis (-)

o Discharge (-)

o Nipple retraction (-)

o Hiperpigmentasi nipple (-)

o Fenektasi (-)

Palpasi, teraba massa (+)

o Jumlah benjolan ada dua

o Lokasi di mammae sinistra median bawah dan atas

o Bentuk bulat

o Berbatas tegas

o Perabaan suhu normal

o Ukuran 1 = 1 cm (medial bawah) 2 = 1,5 cm (medial atas)

o Nyeri tekan (+) di benjolan medial bawah dan medial atas (-)

o Konsistensi kenyal

o Fiksasi benjolan 1 dan 2 mobile (+)

o Permukaan licin

o Pulsasi (-)

o Tidak bertangkai

o Undulasi (-)

o Indurarasi (-)

o Discharge nipple dextra et sinistra (-)

Palpasi kelenjar limfe

o Tidak ditemukan pembesaran kelenjar limfe di axilla dextra et sinistra

o Tidak ditemukan pembesaran kelenjar limfe di supra dan infraclavicular dextra

et sinistra

Diagnosis klinis

Tumor mammae sinistra

Pemeriksaan Penunjang

Laboratorium

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal

Hematologi

Hemoglobin 12,5 g/dl 12-16

Hematokrit 38,0 % 37-47

Leukosit 5,8 Ribu/uL 4,6-10,6

Trombosit 189 Ribu/uL 150-400

Masa Perdarahan 1 menit 30 detik 1-3

Masa Pembekuan 7 menit 30 detik 3-15

Imunoserologi

Kualitatif HBsAg Negatif Negatif

X-Foto Thorax PA

Kesan : Cor Normal

Pulmo tak tampak ada kelainan

Terapi

Non farmakologi :

Diet rendah lemak dan kolesterol serta makanan yang diolah dengan cara dibakar

Menjaga BB agar tetap ideal

Melakukan SADARI secara berkala

Farmakologi :

R/ paracetamol tab 500 mg No. X

S 3ddI prn

IC

Infus RL 30 tpm

Operatif, eksisi biopsi

Prognostik

Quo ad vitam : ad bonam

Quo ad sanationam : ad bonam

Quo ad functionam : ad bonam

Komplikasi

Tumor ganas

Kematian

LEMBAR PENGESAHAN

Diajukan untuk memenuhi Ujian Kasus kepaniteraan klinik dan melengkapi salah satu

syarat menempuh Program Pendidikan Profesi Dokter di Bagian Ilmu Penyakit Bedah RSUD

Kota Semarang periode 20 Mei – 14 Juli 2013.

Nama : Ayu Rizqi Nurul Iriani

NIM : 012085617

Judul : Tumor Mammae Sinistra

Bagian : Ilmu Penyakit Bedah

Kepaniteraan Klinik : RSUD Kota Semarang

Pembimbing : dr. Radian Tunjung Baroto, Msi.Med, Sp.B

Semarang, Juli 2013

Telah diajukan dan disahkan oleh

Pembimbing,

dr. Radian Tunjung Baroto, Msi.Med , Sp. B