STATUS ORANG SAKIT

I. ANAMNESE PRIBADI

Nama : Mr. R

Umur : 63 tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Status Perkawinan : Menikah

Pekerjaan : Petani

Suku Bangsa : Batak

Agama : Kristen

Alamat : Huta 1 pancur kel. Bayu bagasan

Tanggal masuk : 19 september 2015

Tanggal keluar : 24 september 2015

II. ANAMNESIS PENYAKIT

Keluhan Utama : Muntah hitam

Telaah :

Muntah hitam dialami sejak 2 hari ini ,frekuensi 2x per hari,isi apa yang dimakan

dan diminum bercampur darah. Riwayat muntah darah sebelumnya (-). BAB hitam

tidak dijumpai.

nyeri ulu hati dijumpai dialami sejak 2 bulan ini.

Penurunan nafsu makan dijumpai, penurunan BB tidak jelas. batuk tidak

dijumpai, sesak tidak dijumpai. BAK (+) normal, BAB (+) normal.

riwayat penggunaan obat NSAID (dalam jangka waktu panjang) dan minum

jamu jamuan tidak dijumpai.

.

Riwayat Penyakit Terdahulu

Hipertensi tidak ada, DM tidak ada, Penyakit kronik lainnya tidak ada.

Riwayat Pengobatan Oral

Tidak jelas.

ANAMNESIS ORGAN

Jantung : Sesak napas (-), angina pectoris (-), lain – lain (-)

Saluran pernapasan : Batuk (-), dahak (-), lain – lain (-)

Saluran pencernaan : Nafsu makan (↓), keluhan menelan (-),

keluhan perut (+), penurunan BB (tidak jelas), keluhan

defekasi (-)

Saluran urogenital : Sakit b.a.k (-), mengandung batu (-), haid (-),

b.a.k tersendat (-), keadaan urin kuning jernih

Sendi dan tulang : Sakit pinggang (-), kel.persendian (-),

keterbatasan gerak (-)

Endokrin : Haus/ polidipsi (-), poliuri (-), polifagi (-)

Saraf pusat : Sakit kepala (+), hoyong (-), lain – lain (-)

Darah dan Pembuluh darah : Pucat (+), ptechie (-), perdarahan (-)

Sirkulasi perifer : Claudicatio intermitten (-)

Riwayat Penyakit Keluarga

Pada keluarga OS tidak ada yang mengalami keluhan seperti OS.

III. PEMERIKSAAN FISIK DIAGNOSTIK

S TATUS PRESENS

Sensorium : Compos mentis

Tek. Darah : 120/80 mmHg

Nadi : 87 x/i, reg, t/v cukup

Pernapasan : 23 x/i

Suhu : 37,4 oC

Anemis : (+)

Ikterus : (-)

Sianosis : (-)

Dyspnoe : (-)

Edema : (-)

Pancaran wajah: tampak

sakit sedang

Sikap paksa : (-)

Ref. Fisiologis : (+)

Ref. Patologis : (-)

Pemeriksaan Fisik

Kepala Mata: Konjungtiva palpebra inferior pucat (+)/(+), sklera

ikterik (-)/(-), RC (+)/(+), pupil isokor Ө 3 mm

Telinga Dalam batas normal

Hidung PCH (-), deviasi septum (-), sekret (-).

Mulut POC (-), Atrofi papil (-)

Leher TVJ R-2 cmH2O, trakhea medial, pembesaran KGB (-),

pembesaran struma (-)

Thoraks Depan Inspeksi : Normal fusiformis, thoraco abdominal, napas

tertinggal (-), spidernevi (-)

Palpasi : Nyeri tekan (-)

SF kanan = SF kiri

Perkusi : Sonor di kedua lapangan paru.

Batas paru hati: R ICS-V, A ICS-VI

Peranjakan : 2cm

Batas atas jantung : ICS-III

Batas kiri jantung : ICS-V Linea midclavicularis sinistra

Batas kanan jantung : ICS IV Linea sternalis dextra

Auskultasi : SP : bronkial; ST: ronkhi basah di lapangan

paru atas kanan dan kiri

Jantung: HR: 87x/i, regular, desah (-); M1 >

M2; P2 > P1; A2 > A1; A2 > P2

Thoraks Belakang Inspeksi : Normal fusiformis

Palpasi : SF kanan = SF kiri

Perkusi : Sonor di kedua lapangan paru

Auskultasi : Vesikuler

Abdomen Inspeksi : Simetris tidak membesar

Palpasi : Soepel, H/L/R tak teraba, nyeri tekan (+)

Perkusi : Timpani, pekak hati (+)

Auskultasi : Bising usus (+) normal

Pinggang Tapping pain (-)/(-)

Inguinal Pembesaran KGB (-)/(-)

Genitalia Laki-laki, Tidak dilakukan pemeriksaan

Ekstremitas Sup Edema (-)/(-), sianosis (-)/(-)

Ekstremitas Inf Edema (-)/(-), sianosis (-)/(-)

Pemeriksaan Laboratorium 20 september 2015

Darah Rutin Hb: 6,9 gr%, Leukosit: 7.400/mm3, Ht: 20,3 %,

Trombosit: 246.000/μL, Limfosit: 9 x 103/mm3,

Neutrofil: 10,5 x 103/mm3.

Urinalisa Warna: kuning jernih.

Tinja TDP

RESUME Muntah hitam dialami sejak 2 hari

ini ,frekuensi 2x per hari,isi apa yang

dimakan dan diminum bercampur darah.

Riwayat muntah darah sebelumnya (-).

BAB hitam tidak dijumpai.

nyeri ulu hati dijumpai dialami sejak 2

bulan ini. Penurunan nafsu makan

dijumpai, penurunan BB tidak jelas. batuk

tidak dijumpai, sesak tidak dijumpai. BAK

(+) normal, BAB (+) normal.

riwayat penggunaan obat NSAID (dalam

jangka waktu panjang) dan minum jamu

jamuan tidak dijumpai.

- RPT : Hipertensi tidak ada, DM tidak ada, Penyakit kronik lainnya tidak ada

- RPO : tidak jelasDIAGNOSA

BANDING

- PSMBA ec. Tukak gaster dd gastritis erosiva + anemia ec. Perdarahan saluran cerna

- PSMBB + anemia ec. Perdarahan saluran cerna DIAGNOSA

SEMENTARA

PSMBA ec. Tukak gaster dd gastritis erosiva + anemia ec. Perdarahan saluran cerna

TERAPI Aktivitas : Tirah baring Diet : MB Tindakan Supportif: - IVFD RL 30 gtt/i- Tranfusi 1 kolf PRC (pack red cell)

Medikamentosa:- Inj. Ranitidin 50 mg/12 jam- Inj. Novalgin 500mg/8 jam- Lanzoprazole 2 x 30mg- Antasida syr 3x1 cth

Anjuran Endoskopi

Follow Up Ruangan tgl 19 september 2015

S Muntah darah dijumpai, demam dijumpai, nyeri ulu hati

dijumpai, sakit kepala dijumpai.

O Sens: Compos Mentis, TD :120/80 mmHg, N : 97 x/menit,

reguler, t/v: kuat, RR: 23 x/mnt, Temp: 38ºC

PD sama seperti sebelumnya

A PSMBA ec. Tukak gaster dd gastritis erosiva + anemia ec. Perdarahan saluran cerna

P Aktivitas : Tirah baring Diet : MB Tindakan Supportif: - IVFD RL 30 gtt/i

- Tranfusi 1 kolf PRC (pack red cell)

Medikamentosa:- Inj. Ranitidin 50 mg/12 jam- Inj. Novalgin 500mg/8 jam- Lanzoprazole 2 x 30mg

Antasida syr 3x1 cth

Follow Up Ruangan tgl 20-21 september 2015

S Muntah darah dijumpai, darah lebih sedikit dari hari 1,

demam tidak dijumpai, nyeri ulu hati dijumpai

O Sens: Compos Mentis, TD:120/70 mmHg, N: 84 x/menit,

reguler, t/v: cukup, RR: 20 x/mnt, Temp: 36,7ºC

PD sama seperti sebelumnya

A PSMBA ec. Tukak gaster dd gastritis erosiva + anemia ec. Perdarahan saluran cerna

P Aktivitas : Tirah baring Diet : MB Tindakan Supportif: - IVFD RL 30 gtt/iMedikamentosa:- Inj. Ranitidin 50mg/12 jam- Lanzoprazole 2x30mg- Antasida syr 3x1 cth

Follow Up Ruangan tgl 22-23 september 2015

S Muntah tidak dijumpai, demam tidak dijumpai, nyeri ulu hati

dijumpai.

O Sens: Compos Mentis, TD:110/80 mmHg, N: 84 x/menit,

reguler, t/v: cukup, RR: 22 x/mnt, Temp: 36,5 ºC

PD sama seperti sebelumnya

A PSMBA ec. Tukak gaster dd gastritis erosiva + anemia ec. Perdarahan saluran cerna

P Aktivitas : Tirah baring Diet : MBTindakan Supportif:

Medikamentosa:- Lanzoprazole 2x30mg

Pada tanggal 24 september 2015 PBJ