PRESENTASI KASUS

Laporan Kasus

Pembimbing :

dr. Kusdrajat, Sp.PD

Disusun oleh :

Lynda Tri Hayuningtyas

110.2002.155

SMF ILMU PENYAKIT DALAMRSUD GUNUNG JATI

CIREBON

2009PRESENTASI KASUS

I. IDENTITAS PASIEN

Nama

: Nn. M

Umur

: 18 tahun

Jenis kelamin

: Perempuan

Agama

: Islam

Pekerjaan

: -

Alamat: Harjamukti

Suku bangsa

: Jawa

Tanggal masuk: 24 Juli 2009

II. ANAMNESA (AUTOANAMNESA DAN ALLOANAMNESA)

Keluhan Utama: Bengkak di seluruh tubuh

Keluhan Tambahan: Mual, BAK panas, kaki berat dan terasa dinginRiwayat Penyakit Sekarang:

Pasien datang ke RSUD Gunung Jati pada tanggal 24 Juli 2009 pukul 17.00 WIB dengan keluhan bengkak di seluruh tubuhnya (kaki, tangan, wajah, mata, perut, kemaluan) yang dirasakan sejak 2 minggu SMRS. Bengkak dimulai dari kaki yang kemudian terus ke atas sampai muka. Berat badan pasien meningkat dari 60 kg menjadi 70 kg. Pasien juga mengeluh mual tapi tidak sampai muntah dan merasa kakinya berat dan dingin. Pasien tidak mengeluh sesak nafas. 1 minggu sebelum merasa bengkak, pasien mengeluh nyeri pinggang sebelah kiri dan kencingnya panas tetapi tidak nyeri yang dirasakan selama 2 hari. Pasien menganggap itu seperti gejala haid sehingga diacuhkan. Keluhan ini tidak disertai demam. BAB berwarna kuning jernih dan tidak pernah berwarna merah. Pasien pernah berobat ke puskesmas dan di diagnosa sindrom nefrotik dan dirujuk ke RS dengan hasil lab urin terlampir dan diberi obat cotrimoksazole dan prednison.Riwayat Penyakit Dahulu :

Riwayat penyakit serupa sebelumnya disangkal Riwayat hipertensi disangkal Riwayat maag disangkalRiwayat Penyakit Keluarga :

Riwayat penyakit yang sama dengan pasien dalam keluarga disangkal.

III. PEMERIKSAAN FISIK

A. Status Present

Keadaan Umum: Tampak sakit sedangKesadaran

: Compos Mentis

Vital Sign

: TD : 120/80

Nadi : 72 x/menit

Respirasi: 20 x/menit

Suhu

: 36,4oC

B.Status Interna

Kepala

: Normochepal

Mata

Konjungtiva : Anemis (-/-)

Sklera

: Ikterik (-/-)

Pupil

: Bulat, isokor

Refleks cahaya : langsung (+/+)

Tidak langsung (+/+)

Palpebra : Udema (+/+)

THT

Liang telinga

: Lapang kanan / kiri

Sekret / serumen: -/-

Perdarahan

: -/-

Tonsil

: T1-T1 tenang

Hidung

: Tidak ada deviasi septum

epistaksis ( - )

Pharing

: Tidak hiperemis

Mulut

: Simetris

Lidah

: Tidak ada kelainan

Leher

: Pembesaran KGB ( - )

Thorax

: Cor: Inspeksi: Ictus cordis tidak terlihat

Palpasi: Ictus cordis teraba

Perkusi:

Batas jantung kanan : ICS IV Linea Parasternalis dextra

Batas jantung kiri: ICS IV Linea Midklavikula sinistra

Batas jantung atas: ICS III Linea Parasternalis sinistra

Auskultasi: S1-S2 regular , Murmur (-) , gallop (-)

Pulmo : Inspeksi: Pergerakan hemitorak kanan dan kiri simetris

Palpasi: Vokal fremitus kanan dan kiri simetris

Perkusi: Sonor dikedua lapang paru

Auskultasi:Vesikuler,Wh(-/-), Rh(-/-)

Abdomen

Inspeksi

: Permukaan cembungPalpasi: Lembut kenyal NT/NK/NL = - / - / -

Perkusi

: Siffting dullness (+)Auskultasi

: BU ( + ) normal

Hepar

: Tidak teraba membesar Lien

: Tidak teraba membesar

Genitalia

: labium mayor dan minor udem

Ekstremitas : Akral hangat

Superior

: Oedema (+/+)

Cyanosis (-/-)

Inferior

: Oedema (+/+)

Cyanosis (-/-)

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

LABORATORIUM ( 23-7-2009 )

Urin lengkap :

Warna

: kuning jernih

pH

: 7,0

Albumin

:+ 4

Reduksi

:-

Epitel

:4 8 /lpb

Leukosit

: 10 20 /lpb

Eritrosit

:3 5 /lpb

Kristal

: Granular cast ++

Hyaline cast +

( 24-7-2009 )

Kadar Gula darah Sewaktu:83 mg/dl

Ureum

:35,5 mg/dl

Kreatinin

:1,22 mg/dl

SGOT

:41 u/l

SGPT

:28 u/l

WBC

:6,5103/mm3RBC

:5,20106/mm3

HGB

:13,6gr/dl

HCT

:38,4 %

MCV

:74 m3MCH

:26,2pg

MCHC

:35,4 gr/dl

RDW

:13,8%

PLT

:282103/m3

MPV

:6,5um3PCT

:0,184%

PDW

:8,5% V. RESUME

Pasien Nn. M, seorang wanita berumur 18 tahun dengan keluhan bengkak di seluruh tubuhnya (kaki, tangan, wajah, mata, perut, kemaluan) yang dirasakan sejak 2 minggu SMRS. Bengkak dimulai dari kaki yang kemudian terus ke atas sampai muka. Berat badan pasien meningkat dari 60 kg menjadi 70 kg. Pasien juga mengeluh mual tapi tidak sampai muntah dan merasa kakinya berat dan dingin. Pasien tidak mengeluh sesak nafas. 1 minggu sebelum merasa bengkak, pasien mengeluh nyeri pinggang sebelah kiri dan kencingnya panas tetapi tidak nyeri yang dirasakan selama 2 hari. Pasien menganggap itu seperti gejala haid sehingga diacuhkan. Keluhan ini tidak disertai demam. BAB berwarna kuning jernih dan tidak pernah berwarna merah. Pasien pernah berobat ke puskesmas dan di diagnosa sindrom nefrotik dan dirujuk ke RS dengan hasil lab urin terlampir dan diberi obat cotrimoksazole dan prednison. Keluhan serupa sebelumnya disangkal, keluhan serupa di keluarga disangkal. Kesadaran: Compos Mentis

Vital Sign: TD : 120/80 mmHg

Nadi : 72 x/menit

Respirasi: 20 x/menit

Suhu

: 36,5oC

Mata

: udem palpebra (+/+)

Genitalia: labium mayor dan minor udem

Ekstremitas: superior dan inferior +/+LABORATORIUM Urin lengkap :

Albumin

:+ 4

Epitel

:4 8 /lpb

Leukosit

: 10 20 /lpb

Kristal

: Granular cast ++

Hyaline cast +

VI.DIAGNOSIS KERJA

Sindrom NefrotikVII. PEMERIKSAAN ANJURAN / LANJUTAN

1. BNO - IVP2. USG3. Pemeriksaan darah lengkap, LED, albumin, globulin, elektrolit (Na,K), kolesterol, trigliserid, ureu, kreatinin4. Pemeriksaan Urin lengkap5. Biopsi renal

6. Tes antibodi streptococcus, sifilis, komplemen serum C3

VIII.PENATALAKSANAAN

1. Istirahat (1-2 minggu)

2. Medika mentosa

IVFD D5% : Albumin 1 : 1 10-16 gtt/menit

Diuretik : lasix inj 2 0 0

Kortikosteroid : Prednison 4 x 2 tab

Obat penurun lemak : simvastatin 1 x 20 mg Obat anti emetik : ranitidin 2 x 1 tab3. Diit

Tinggi kalori (25-75 kalori/hari)

Tinggi protein (110-150 kalori/hari)

Rendah garam (1-2 gram/hari)

IX.PROGNOSIS

Quo ad Vitam

: Dubia ad bonam

Quo ad Fungtional : Dubia ad bonam

FOLLOW UPTanggal25 Juli 200926 Juli 2009

Keluhan KU: bengkak di seluruh tubuh KT : mual, perut kiri atas sakit KU : bengkak di seluruh tubuh KT : kaki berat dan sakit

Vital sign KU : tampak sakit sedang KS : CM

TD :120/70 mmHg

ND: 72x/mnt

Rr : 20x/mnt

Suhu : 36,5 0C KU : tampak sakit sedang KS : CM

TD : 100/70 mmHg

ND : 80x/mnt

Rr : 20x/mnt

Suhu : 36,2 0C

Pemeriksaan Fisik

1. Kepala NormocephalNormocephal

2. Mata Anemis - / - , Ikterik - / - Anemis - / - , Ikterik - /-

3. leherPembesaran KBG - Pembesaran KGB -

4. Torak :

Cor :

Pulmo : BJ I II regular, M ( - ) , G ( - )

Vesikuler ,

RH ( - / - ) , Wh ( - / - ) BJ I II regular, M ( - ), G ( - )

Vesikuler ,

RH (- / - ) , Wh ( -/- )

5. Abdomen BU(+), NT/NL/NK : -/-/- Asites (+) BU(+ ), NT/NL/NK : -/-/-

Asites (+)

6. Ekstremitas Akral hangat

Udem : + ++ +Sianosis: - -

- - Akral hangat Udem : + + + +Sianosis : - -

- -

TherapyIVFD D5% 8-10 tetes/menit

Lasix inj 1 x 1 ampul

Ranitidin inj 2 x 1 ampul

KSR 1 x 1 tablet

Kalmetason inj 3 x 1 ampulIVFD D5% 8-10 tetes/menit

Lasix inj 1 x 1 ampul

Ranitidin inj 2 x 1 ampul

KSR 1 x 1 tablet

Kalmetason inj 3 x 1 ampul

Hasil LabKadar Gula darah Sewaktu : 83mg/dlUreum :35,5 mg/dl

Kreatinin : 1,22 mg/dl

SGOT: 41 u/l

SGPT: 28 u/l

WBC: 6,5103/mm3RBC: 5,20106/mm3

HGB: 13,6gr/dl

HCT: 38,4 %

MCV: 74 m3MCH: 26,2pg

MCHC: 35,4 gr/dl

RDW: 13,8%

PLT: 282103/m3

MPV: 6,5um3PCT: 0,184%

PDW: 8,5%Protein : 4,11

Albumin: 1,45

Tanggal27 Juli 200928 Juli 2009

Keluhan KU: bengkak di seluruh tubuh KT : - KU: bengkak di seluruh tubuh

KT : -

Vital sign KU : tampak sakit sedang KS : CM

TD : 110/70 mmHg

ND: 72x/mnt

Rr : 22x/mnt

Suhu : 35,7 0C KU : tampak sakit sedang KS : CM

TD : 100/70 mmHg

ND : 78x/mnt

Rr : 24x/mnt

Suhu : 36 0 C

Pemeriksaan Fisik

1. Kepala Normocephal Normocephal

2. Mata Anemis - / - , Ikterik - / - Anemis - / - , Ikterik - / -

3. leherPembesaran KBG (-) Pembesaran KGB (-)

4. Torak :

Cor :

Pulmo : BJ I II regular, M ( - ) , G ( - )

Vesikuler ,

RH (-/-) , Wh (-/-) BJ I II regular,M ( - ), G ( - )

Vesikuler RH (-/-) , Wh (-/-)

5. Abdomen BU( + ), NT/NL/NK : -/-/- Asites (-) BU(+ ), NT/NL/NK : -/-/-

Asites (-)

6. Ekstremitas Akral hangat

Udem : + ++ +Sianosis: - -

- - Akral hangat

Udem : + + + +Sianosis : - -

- -

TherapyIVFD D5%:kalbamin = 1:1 20 gtt/mntLasix inj 2-0-0

Kalmetason 4 x 2

Ranitidin 2 x 1 tab

Octalbin 100 cc 20%

Diit TKTPRG + putih telurIVFD D5%:kalbamin = 1:1 20 gtt/mnt

Lasix inj 2-0-0

Kalmetason 4 x 2

Ranitidin 2 x 1 tab

Octalbin 100 cc 20%

Diit TKTPRG + putih telur

Hasil labUrin rutin :

Mikroskopik :

Eritrosit : 0 2 / lpb

Leukosit : 3 5 / lpb

Epitel : 8 10 / lpk

Silinder : hyalin 2 3 / lpk

Kristal : granuler 1 2 / lpk

Bakteri : -

Parasit : -

Kimiawi :

Berat jenis : 1,015

pH : 7,0

Leukosit : -

Nitrit : -

Protein : + 3

Reduksi: -

Keton

: -

Urobilinogen: +

Bilirubin: -

Darah

: -

Hemoglobin: -Kolsterol : 565 mg/dl

Trigliserid : 239 mg/dl

PAGE 4