BAB II

DASAR TEORI

PENDAHULUAN

Thrombosis adalah terbentuknya bekuan darah dalam pembuluh darah. Thrombus atau bekuan darah ini dapat terbentuk pada vena, arteri jantung atau mikrosirkulasidan menyebabkan komplikasi akibat obstruksi atau emboli. Thrombus vena profunda(DVT) adalah thrombosis yang menyerang vena profunda. Adanya riwayat DVT akut merupakan presdiposisi untuk terjadinya DVT recurrent. Episode DVT dapat menimbbulkankecacatan untuk waktu yang lama karena kerusakan katub katub vena profunda.

Kejadian DVT paling bbanyak berasal dari ekstremitas bawah. Penyakit ini dapat menyerang satu vena atau lebih. Vena di betis adalah vena yang paling sering terkena.trombosis pada vena popliteal, femoralis superfisialis, dan segmen vena ileofemoralis juga sering terjadi. Banyak kasusu emboli paru yang terjadi akibat DVT pada vena panggul dan ekstremitas bawah.

Patofisiologi

Dalam keadaan normal darah yang bersirkulasi dalam keadaan cair. Tetapi akan membentuk bekuan jika teraktivasi atau terpapar dengan suatu permukaan. Virchow mengungkapkan suatu triad yang merupakan dasar terbentuknya thrombus. Triad ini terdiri dari 1). Gangguan pada aliran darah yang mengakibatkan stasis. 2) gangguan pada keseimbangan antara prokoagulan dan anti koagulan yang menyebabkan aktivasi vector pembekuan dan 3) gangguan pada dinding pembuluh darah( endotel) yang meyebabkan prokaogulan. Thrombosis terjadi jika keseimbangan antara factor trombogenik dan mekanisme protektif terganggu. Factor trombogenik meliputi 1)gangguan sel endotel,2) terpaparnya subendotel akibat hilnagnya sel endotel, 3) aktivasi trombosit atau interaksinya dengan kolagen subendotel, 4) aktivasi koagulasi, 5) terganggunya fibrinolysis, 6) statis. Mekasisme protektif terdiri dari 1) factor enti thrombus yang dilepaskan sel endotel yang masih utuh 2) pemecahan factor pembekuan oleh protease, 3) lisisnya thrombus oleh system fibrinolysis, 4) pengenceran factor pembekuan yang aktif dan trombosi yang beragregasi oleh aliran darah.

Factor resiko

Riwayat thrombosis, strok

Riwayat tindakan pasca bedah terutama bedah ortopedi

Imobilisasi lama terutama pasca trauma / penyakit berat

Luka bakar

Kehamilan

Penyakit jantung

Keganasan/kanker

Umur

Obesitas

Jenis kelamin

Hormone/kontrasepsi

Manifestasi klinis

DVT merupakan masalah yang terutama tersembunyi karena biasanya tanpa gejala, emboli paru dapat menjadi indikasi klinis pertama dari thrombosis. Pembentukan thrombus pada sistemvena prfunda dapat tidak nyata secara klinis karena besarnya kapasitas system vena dan terbentuknya sirkulasi kolateral yang mengelilingi obstruksi.

Gambaran klinis dari DVT adalah bengkak dan edema pada ekstremitas yang terkena . pembengkaan disebabkan oleh peningkatan volume intravascular akibat bendungan darahvena, edema menunjukan adanya perembesan darah di sepanjang membrane kapiler memasuki jaringan interestitiel yang terjadi karena peningkatan tekanan hidrostatik. Vena superficial dapat juga berdilatasi karena obstruksi aliran ke system profunda ke superficial. Walaupun pembengkakan yang terjadi biasanya unilateral, tetapi penyumbatan pada vena ileofemorralis dapat menimbulkan pembenkakan bilateral. Nyeri adalah gejala tersering , biasanya digambarkan sebagai rasa sakit atau berdenyut dan mungkin berat. Berjalan dapat memperberat nyeri. Nyeri tekan pada ekstremias yang tersering dapat ditemukan. Dua cara untuk menimbulakan nyeri adalah nyeri tekan pada betis sewaktu dorsofleksi kaki disebut tanda human dan dianggap sebagai tanda DVT, sedangkan nyeri di paha atau betis sewaktu pengenbungan manset disebut tanda lowenburg.

Diagnosis

Anamnesis

Keluhan utama pasien dengan DVT adalah kaki yang bengkak dan nyeri. Riwayat penyakit sebelumnya merupakan hal yang penting karena dapat diketahui factor resiko dan riwayat thrombosis sebelumnya. Adanya riwayat keluarga juga merupakan hal penting.

Pemeriksaan fisik

Pada pemeriksaan fisik, tanda tanda klinis yang kalsik tidak selalu ditemukan. Gambaran kalsik DVT adalah edema tungkai unilateral, eritema, hangat, nyeri, daoat diraba pembuluh darah superfisial, dan tanda human positif.

Pemeriksaan laboratorium

Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan peningkatan D-dimer dan penurunan anti thrombin. Peningkatan D-dimer merupakan indicator adanya thrombus yang aktif. Pemeriksaan ini sensitive tetapi

tidak spesifik dan sebenarnya lebih berperan untuk menyingkirkan adanya trmbosis jika hasilnya negative.

Pemeriksaan radiologis

Pada DVT, pemeriksaan yang dapat dilakukan adalah venografi/flebografi, Ultrasonografi (USG ) Doppler (duplex scaning ) dan MRI.

Wells clinical score untuk DVT

Clinical Parameter Score

Active cancer (treatment ongoing, or within 6 mo or palliative)

+1

Paralysis or recent plaster immobilization of the lower extremities

+1

Recently bedridden for >3 d or major surgery < 4 wk

+1

Localized tenderness along the distribution of the deep venous system

+1

Entire leg swelling +1

Calf swelling >3 cm compared with the asymptomatic leg

+1

Pitting edema (greater in the symptomatic leg) +1

Previous DVT documented +1

Collateral superficial veins (nonvaricose) +1

Alternative diagnosis (as likely or greater than that of DVT)

-2

Total of Above Score

High probability ≥3

Moderate probability 1 or 2

Low probability ≤0

Treatment

Tujuan penatalaksanaan DVT pada fase akut adalah

Menghentikan bertambahnya thrombus

Membatasi bengkak yang progresif pada tungkai

Melisiskan atau membuang bekuan darah ( trombektomi) dan mencegah disfungsi vena atau sindroma pasca thrombosis.

Mencegah emboli.

Antikoagulan

Unfractionated heparin (UFH)

Merupakan antikoagulan yang sedah lama digunakan untuk penatalaksanaan DVT pada saat awal. Mekanisme kerja utama heparin adalah 1) menigkatkan kerja antitrombin III sebagai inhibitor factor pembekuan, 2) melepaskan tissue factor pathway inhibitor (TFPI) dari dinding pembuluh darah. Terapi ini diberikan dengan bolus 80IU/ kg BB iv dilanjutkan dengan infus 18IU/kg BB/jam degan pemantauan nilai APTT sekitar 6 jam setelah bolus untuk mencapai target APTT 1,5-2,5 kali nilai control dan kemudian dipantau sedikitnya setap hari.

LMWH

Dapat diberikan satu atau dua kali sehari subkutan dan mempunyai efikasi yang baik. Keuntungan LMWH adalah resiko mayor yang lebih kecil dan tidak memerlukan pemantauan laboratorium yang sering. Pemberian antikoagulan UFH atau LMWH ini dilanjutkan dengan antikoagulan oral yaitu warfarin, obat ini diberikan bersama sama saat awal terapi heparin dengan pemantauan INR yang targetnya 2-3 selama dua hari berturut turut.

Terapi trombolitik

Terapi ini umumnya efektif pada fase awal dan hhanya dilakukan pada DVT dengan oklusi total, terutama pada ileofemoral.

Fungsi faal dasar dari kelenjar mammae adalah mensekresi susu, menyusui bayi. Fungsi lainya adalah sebagai cirri seksual sekunder yang penting dari wanita, termasuk organ seks yang penting. Kelenjar mamae merupakan target dari berbagai hormone, perkembangan, sekresi susu, dan fungsi lainya hana dipengaruhi system endokrin dan korteks serebri secara tak langsung. Perkembangan dan hyperplasia duktuli glandula mamae terutama bergantung kepada hormone gonadotropin dan estrogen, sedangkan lobuli glandula bergantung pada efek bersama dari progesterone dan estrogen dengan proporsi sesuai barulah dapat berkembang baik. Karsinoma mammae merupakan salahsatu tumor ganas paling sering ditemukan pada wanita.

Epidemologi

Eropa utara, amerika utara merupakan area insiden tinggi, Eropa selatan, amerika selatan merupakan areainsiden sedang, asia dan afrika merupakan area insiden rendah, tapi di kota besar dan sedang insiden nya lebih tinggi dari pedesaan dan area pedalaman.

Penyakit ini terutama mengenai wanita, kanker mamae pria hanya 1% dari kanker mamae. Kebanyakan pada usia setengah baya dan lansia. Jarang terjadi pada usia kurang dari 30 tahun, sedangkan yang kurang dari 20 tahun sangat jarang. Dihitung dengan usia 5 tahunan, pasien terbanyak berusia 45-49 tahun ( 25,2%), disusul 40-44 (15,8%), dan 54-59 (15,6%).

Belakangan ini insiden karsinoma mamae seluruh dunia cenderung meningkat, sedangkan mortalitas cenderung menurun, penyebab pasti meningkatnya insiden belum jelas, ada yang berpendapat berkaitan dengan meningkatnya taraf hidup dan perubahan pola hidup. Penyebab menurunya mortalitas karsinoa mamae mencangkup intervensi terhadap factor resiko karsinoam mamae, meluasnya penampisanmasal dengan foto mamae serta kemajuan terapi karsinoma mamae.

etiologi

riwayat keluarga dan gen terkait karinoma mamae. Penelitian menemukan pada wanita dengan saudara primer menderita karsinoma mamae probabilitas terkena karsiona mamae lebih tnggi 2-3 kali disbanding wanita tanpa riwayat keluarga. Penelitan dewasa ini menunjkan gen utama yang terkait dengan timbulnya karsinoma mamae adalah BRCA-1 dan BRCA-2.

Reproduksi : usia menarche kecil, henti haid lanjut dan siklus haid pendek merupakan factor resiko tinggi karsinoma mamame. Selain itu, yang seumur hidup tidak menikah atau belum menikah, partus pertama berusia lebih dari 30 tahun dan setelah partus belum menyusui, berinsiden relative tinggi.

Kelainan kelenjar mamae: penderita kistadenoma mamae hiperplastik berat berinsiden lebih tinggi. Jika satu mamae sedah terkena kanker, mamae kontralateral resikonya meningkat.

Penggunakan oba di masa lalu : penggunakan jangka panjang hormone insidenya lebih tinggi. Terdapat laporan penggunakan jangka panjang reserpine, metildopa, analgesiktrisiklikdll, dapat menyebabkan kadar prolactin meninggi beresiko karsinogenik bagi mamae.

Radiasi pengion : kelenjar mamae relative peka terhadap radiasi pengion, paparan berlebih menyebabkan peluang karsinoa tingi.

Diet dan gizi : berbagai studi kasus menunjukan diet tinggi lemka dan kalori berkaitan langsung dengan timbulnya karsinoma mamae. Terdapat data menunjukan orang yang gemuk sesudah usia 50 tahun berpeluang lebih besar terkena kanker mamae.

Manifestasi klinis

Masa tumor

Sebagian terbesar bermanifestasi sebagai massa mamae yang tidak nyeri, seringkali ditemukan tidak sengaja. Lokasi masa kebanykan di kuadran lateral atas, umumnya lesi soliter, konsistensi agak keras, batas tidak tegas, permukaan tidak licin, mobilitas kurang. Masa cenderung membesar bertahap, dalam beberapa bulan bertambah besar secara jelas.

Perubahan kulit

1. Tanda lesung: ketika tumor mengenai ligament glandula mamae, ligament itu memendek hingga kulit setempat menjadi cekung disebut tanda lesung.

2. Perubahan kulit jeruk ( peau d orange ) ketika vasa limfatik subkutis tersumbat sel kanker, hambatan drainase limfe menebabkan udem kulit. Folikel rambut tenggelam ke bawah tampak sebagai tanda kulit jeruk

3. Nodul satelit kulit : ketika sel kanker d dalam vasa limfatik subkutis masing masing membentuk nodul metastasis, di sekitar lesi primer dapat muncul banyak nodul tersebar. Secra klinis disebut tanda satelit.

4. Invasi, ulserasi kulit : ketika tumor menginvasi kulit, tampak perubahan berwarna merah atau merah gelap. Bila tumor terus bertambah besar, lokasi itu dapat menjadi iskemik, ulcerasi membentuk bunga terbalik. Ini disebut tanda kembang kol.

5. Perubahan inflamatorik secara klinis disebut karsinoma mamae inflamatorik. Tampil sebagai keseluruhan kulit mamae berwarna merah bengkak, mirip peradangan, dapat disebut tanda peradangan. Tipe ini sering ditemukan pada kanker mamae waktu hamil atau laktasi.

Perubahan papilla mamae

1. Retraksi, distorsi papilla mamae: umumnya akibat tumor menginvasi jaringan subpapiler

2. Secret papiler ( umumnya sanguineus ) sering karena karsinoma papliler dalam duktus besar atau tumor mengenai duktus besar.

3. Perubahan eksematoid: merupakan manifestasi spesifik dari kanker ekematoid ( penyakit paget). Klinis tampak areola, papilla mamae tererosi, berkrusta, secret, deskuamasi, sangat mirip eksim.

Pembesaran kelenjar regional limfe regional

Pembesaran kelenjar limfe aksilar ipsilateral dapat soliter atau multiple, pada awalnya monile, kemusian dapat saling berkoalesensi atau adesi dengan jaringan sekitarnya. Dengan perkembangan penyakit, kelenjar limfe supraklavikular juga dapat menyususl membesar. Yang perlu diperhatkan adalah ada sebagian sangat kecil pasin kanker mamae hanya tampil dengan limfadenopati aksilar tapi tak teraba masa mamae, dan disebut karsinoma mamae tipe tersembunyi.

Jalur penyeberan

1. Invasi local

Kanker mamae sebagian besar timbul dari epitel duktus kelenjar. Tumor pada mulanya menjalar dalam duktu, lalu menginvasi dinding duktus dan sekitarnya , ke anterior mengenai kulit, posterior ke otot pektoralis hingga dindding thorak

2. Metastasis kelenar limfe regional

3. Metastasis tersering karsinoma mamae adalah ke kelenjar limfe aksilar. Semakin lanjut stadiumnya, deferensiasi sel kanker makin buruk, angka metastasis makin tinggi. Kelenjar limfe mamaria interna juga merupakan jalur metastasis yang penting. Menurut observasi klinik patologik, bila tumor di sisi medial dan kelenjar limfe aksilar positif, angka metastasis kelenjar limfe mamaria interna adalah 50 %, jika kelenjar limfe mamaria interna negative, angka metastasis adalah 15 %. Metastasisi kemudian dapa berlanjut ke kelnja limfe supraklavikular.

4. Metastasis hematogen

5. Sel kanker dapat mealui saluran limfatik akhirnya masuk ke pembuluh darah, juga dapat langsung menginvasi masuk pembuluh darah ( melalui vena cava atau system vena intercostal-vertebral) hingga timbul metastasis hematogen.

Diagnosis

1. Anamnesis

Harus mencangkup status haid, perkawinan, partus, laktasi dan riwayat kelainan mamae sebelumnya, riwayat keluarga kankaer, fungsi kelenjar tiroid, penyakit ginekolokig. Dalam riwayat penyakit sekarang terutama aharus perhatikan waktu timbulnya masa, kecepatan pertumbuhan, dan juga hubungan dengan haid

2. Pemeriksaan fisik

Mencangkuo pemeriksaan fisik secara menyeluruh ( sesuai pemeriksaan rutin ) dan pemeriksaan kelenjar mamae. 1) inspeksi. Amati ukuran, simetri kedua mamae, perhatikan apakah ada benjolan tumor atau perubahan patologik kulit ( missal cekunan, kemerahan, udem, erosi, nodul satelit). Perhatikan kedua palpila mamae apakah simetri ada retraksi distorsi, erosi, dan kelainan

lain. 2) palpasi, umumnya dalam posisi baring, juga dapat kombinasi duduk dan baring. Waktu periksa rapatkan keempat jari, gunakan ujung dan perut jari berlawanan arah jarum jam atau searah jarum jam palpasi lembut. Jika terdapat tumor, harus diperiksa secara rinci catat lokasi, ukuran, konsistensi, nyeri tekan. Ketika memeriksa apakah tumor melekat ke dasarnya, harus meminta lengan pasien sisi lesi bertolak pinggang, agar m.pectoralis major berkerut. Jika terdapat secret papilla mamae, harus dibuat sediaan apus untuk pemeriksaan sitology. Pemeriksaan kelenar limfe.

Pemeriksaan penunjang

1. Mamografi

Kelebihan mamografi adalah dapat menampilkan nodul yang sulit di palpasi atau terpalpasi atipikal menjadi gambar, dapat menemukan lesi mamae yang tanpa nodul namun terdapat bercak mikrokalsifikasi, dapat digunakan untuk analisis diagnostic dan ruukan tindak lanjut. Ketepatan diagnosis sekitar 80%.

2. USG

Transduser frekuensi tinggi dan pemeriksaan dopler tidak hanya dapat membedakan dengan sangat baik tumor kistik atau padat, tapi juga dapat mengetahui pasokan darahnya serta kondisi jaringan sekitarnya

3. Pemeriksaan laboratorium

CEA memiliki nilai positif bervariasi 20-70%, antibody monoclonal CA15-3 anga positifnya

33-60%.

4. Pemeriksaan aspirasi jarum halus

Metode ini sederhana, aman, akurasi, mencapai 90%.

5. Pemeriksaan biopsy

Cara biopsy eksisi atai insisi, tapi umumnya dengan biopsy eksisi.

Terapi

Terapi bedah, radioterapi, kemoterapi, terapi hormone dll. Menempati posisi sangat penting dalam

terapi kanker mamae, dan selalu harus digunakan secara kombinasi. Terhadap setiap kasus kanker

mamae harus ditentukan strategi terapi menyeluruh, strategi menyeluruh akan langsung berpengaruh

pada hasil terapi.

Terapi bedah

Pasien yang pada awal terapi termasuk stadium 0, I, II dan sebagian stadium III disebu kanker operable.

Pola operasi yang sering dipakai adalah

1. mastektomi radikal

2. mastektomi radikal modifikasi

3. mastektomi total

4. mastektomi segmental plus diseksi kelenjar dengan operasi konservasi mamae

5. mastektomi segmental plus biopsy kelenjar limfe sentinel

Radiotherapy

Radiotherapy terutama mempunyai 3 tujuan

1. Radiotherapy murni kuratif : terutama digunakan unttuk pasien dengan kontraindikasi atau

menolak operasi

2. Radiotherapy adjuvant

Menjadi bagian integral pentng dari terapi kombinasi. Menurut pengaturan waktu radiotherapy

dapat dibagi menjadi radiotherapy praoperasi dan pasca operasi. Radiotherapy pra operasi

terutama untuk pasien tadium lanjut lokalisasi dapat membuat sebagian kanker mamae yang

nonoperabel menjadi operable. Radiotherapy pasca operasi adalah radioterapi seluruh mamae

pasca operasi konservasi mamae dan radiotherapy adjuvant pasca mastektomi.

3. Radiotherapy paliatif

Terutama untuk terapi paliatif kasus stadium lanjut dengan rekurensi, metastasis. Dala

meredakan nyeri efeknya sangat baik.

Kemoterapy

1. Kemoterapy pra operasi

2. Kemoterapy adjuvant pasca operasi

3. Kemoterapy terhadap kanker mamae stadium lanjut atau recurrent dan metastasis.

Terapi hormonal

Sebagian besar perkembangna kanker mamae memiliki kaitan tertentu dengan hormone, dewsa ini

terutama dengan hormone, dewasa ini terutama melalui pemeriksaan reseptor estrogen (ER) dan

progesterone (PR) dari tumor untuk menetukan efek terapy hormonal. Pasien dengan hasil pemeriksaan

positif tergolong kanker mamae tipe tergantung hormone hasil terpi hormonal baik. Yang saat ini

digunakan di klinis terutama adalah

obat antiestrgen meliputi tamoksifen, mekanisme kerja adalah berikatan dengan reseptor estrogen

secara kompetitif, menyekat transmisi informasi ke dalam sel tumor sehingga berefek terapi

obat sejenis progesterone, meliputi medroksiprgesteron asetat dan megestrol asetat. Terutama

digunakan bagi pasien pasca menopause atau pasca ooforektomi.

inhibitor aromatase meliputi anastrazol, letrozol. Inhibitor aromatase hanya diberikan pada pasienpasca

menopause dengan reseptor hormone positif.

Ischemic heart disease

Definisi

IHD adalah suatu keadaan gawat darurat jantung dengan manifestasi klinis berupa perasaan tidak enak

di dada atau gejala gejala lain sebagai akibat iskemia miokard.

Diagnosis

Anamnesis

Nyeri dada tipikal (angia ) berupa nyeri dada substernal, retrosternal, dan precordial, nyeri seperti

dtekan ,ditindih benda berat, rasa terbakar, seperti ditusuk, rasa diperas dan dipelintir. Neri menjalar ke

lehrr, lengan kiri, mandibula, gigi, punggung interskapula, dan dapat juga ke lengan kanan. Nyeri

membbaik atau hialng dngan istirahat atau obat nitrat, atau tidak. Nyri dicetuskan oleh latihan fisik,

stress emosi, udara dungin, dan sesudah makan. Dapat diseraigejala mual, muntah, dulit bernafas,

keringat dingin dan lemas

EKG

Angina pectoris tidak stabil : depresi sgment ST dengan atau tanpa inversi gelombang T , kadang kadang

elevasi segmen ST sewaktu ada nyeri, tidak dijumpai gelombang Q.

Infark miokard ST elevasi : hiperakut T, elevasi segment ST, gelombang Q inversi, gelombang T.

Infark miokard non ST elevasi : depresi segment ST, inversi gelombang T dalam

Petanda biokimia

CK, CKMB, troponin

Pemeriksaan penunjang

EKG

Foto rontgen dada

Petanda biokima : CK, CKMB. Troponin

Profil lipid , gila darah, ureum kreatinin

Ekokardiografi

Tes tratmill

Angiografi coroner.

terapi