presus ckr

7/27/2019 Presus CKR

1/13


2/13

KATA PENGANTAR

Assalamualaikum Wr.Wb.

Segala puji dan syukur kita panjatkan kehadirat Allah SWT atas segala nikmat,

rahmat dan hidayahNya serta shalawat beriring salam kepada Nabi Muhammad SAW,

beserta keluarga, sahabat, dan para pengikutnya sehingga pada akhirnya kami dapat

menyelesaikan penyusunan Presus ini yang berjudul Cedera kepala ringan yang

disusun untuk memenuhi sebagian syarat mengikuti ujian kepaniteraan klinik Ilmu

Bedah fakultas Kedokteran UII di RSUD Sragen.

Dalam penulisan Presus ini penyusun banyak mendapatkan bantuan dari

berbagai pihak. Oleh karenanya penyusun tidak lupa mengucapkan terima kasih

kepada :

1. dr. H. Tri Atmodjo. W. Sp.B selaku dosen pembimbing dan penguji

2. dr. Iman Fadli, Sp. B,

3. dr. Budi Setiawan, Sp. B

4. dr. Agus Dwi Sasongko, Sp OT.

5. Staf paramedik dan non paramedik RSUD Sragen

6. Teman-teman sejawat, dokter muda dan semua pihak yang turut membantu

kelancaran penulisan Presus ini, baik secara langsung maupun tidak langsung,

yang tidak bisa kami sebutkan namanya satu persatu.

Penyusun menyadari bahwa Presus ini masih jauh dari kesempurnaan.

Sehingga penyusun mengharapkan kritik dan saran yang bersifat membangun guna

perbaikan Presus ini. Semoga Presus ini dapat memberikan manfaat bagi kita semua.

Wassalamualaikum, Wr.Wb

Sragen, Mei 2009

Penulis

2


3/13

STATUS PASIEN

I. IDENTITAS

Nama : Bp. W

Umur : 35 tahun

Jenis kelamin : Laki-laki

Alamat : Gupak, warak, dukuh tangent Sragen.

Agama : Islam

Tanggal masuk : 27 April 2009

No. CM : 270090

II. ANAMNESIS (diberikan pada hari kamis, tanggal 30 April 2009)

A. Keluhan Utama : Post kecelakaan lalulintas

B. Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien datang ke IGD RSUD Sragen hari Senin, tanggal 27 April 2009 pukul

08.20 WIB dengan keluhan post kecelakaan lalulintas sepeda motor dengan

sepeda motor 30 menit yang lalu, pasien sadar namun mengaku tidak ingat

kejadian, pasien mengeluhkan pusing, mual, tetapi tidak muntah, rahang

bawah sakit dan nyeri bila digerakkan, tampak luka bakar terkena knalpot di

pinggang kanan 7 cm x 2 cm dan luka lecet di tangan kiri 3 cm x 2 cm.

Tidak ada keluhan pada anggota gerak dan bisa digerakkan.

C. Riwayat Penyakit Dahulu :

Pasien belum pernah mengalami keluhan serupa

Riwayat mondok di RS disangkal, riwayat alergi obat tidak tahu

E. Riwayat Penyakit Keluarga :

Keluarga pasien tidak ada yang menderita keluhan serupa

Riwayat DM disangkal

3


4/13

Riwayat Hipertensi disangkal.

F. Anamnesis Sistem :

Sistem Cerebrospinal : Pusing (+)

Sistem Cardiovaskuler : berdebar-debar (-), keringat dingin (-)

Sistem Respiratorius : Sesak nafas (-).

Sistem Gastrointestinal : Mual (+) muntah(-), BAB normal

Sistem Urogenital : BAK normal

Sistem Integumentum : luka bakar kena knalpot di pinggang kanan 7

cm x 2 cm dan luka lecet di tangan kiri 3 cm x 2

cm

Sistem Muskuloskeletal : gangguan gerak (-)

III. RESUME ANAMNESIS

Pasien datang ke IGD RSUD Sragen hari senin, tanggal 27 april 2009 pukul

08.20 WIB dengan keluhan post kecelakaan lalulintas sepeda motor dengan

sepeda motor, pasien sadar namun mengaku tidak ingat kejadian, pasien

mengeluhkan pusing, mual, tetapi tidak muntah rahang bawah sakit dan nyeribila digerakkan, tampak luka bakar terkena knalpot di pinggang kanan 7

cm x 2 cm dan luka lecet di tangan kiri 3 cm x 2 cm. Tidak ada keluhan

pada anggota gerak dan bisa digerakkan.

IV. PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum : Baik

Kesadaran : Compos mentis, GCS E4V5M6

Vital Sign : Tekanan darah : 120/80 mmHg

4


5/13

Nadi : 80 x/menit

Respirasi : 20 x/menit

Suhu : 37 C

Pemeriksaan

Kepala : Simetris, mesochepal, conjungtiva anemis (-/-), sklera

ikterik (-/-), mata kanan merah, hematom pada mata

kanan, pupil isokor dan respon cahaya spontan (+/+)

Leher : Kelenjar thyroid tidak membesar, kelenjar limfonodi

tidak membesar

Thorax

- Jantung

Inspeksi : Ictus cordis tampak di SIC V lnea midclavicula

sinistra

Palpasi : Ictus cordis teraba di SIC V lnea midclavicula

sinistra

Perkusi : Batas kiri atas SIC II linea midclavicula sinistraBatas kanan atas SIC II linea parasternalis dekstra

Batas kiri bawah SIC V linea midclavicula sinistra

Batas kanan bawah SIC IV linea parasternalis dekstra

Auskultasi : Bunyi jantung I dan II reguler, bising jantung (-)

- Paru

Inspeksi : pergerakan dinding dada terlihat simetris kanan kiri,

retraksi dinding dada (-)

Palpasi : nyeri tekan superfisial (-), pergerakan dinding dada

teraba simetris

Perkusi : Sonor di seluruh lapangan paru

Auskultasi : Suara dasar vesikuler kanan kiri, suara tambahan (-)

- Abdomen

Inspeksi : tidak ada distensi

Auskultasi : peristaltik (+)

Palpasi : supel, nyeri tekan 4 kuadran (-)

5


6/13

Perkusi : tympani pada 4 kuadran

Status lokalis :

Tampak deformitas pada rahang bawah

Tampak luka bakar terkena knalpot 7 cm x 2 cm pada pinggang kanan

Tampak luka lecet di tangan kiri 3 cm x 2 cm

IV. RESUME PEMERIKSAAN FISIK

Berdasarkan hasil pemeriksaan fisik diperoleh keadaan umum pasien baik,

kesadaran compos mentis. Pengukursn vital sign didapatkan dalam keadaan baik

Pemeriksaan kepala tampak hematom mata kanan dan kemerahan pada mata

kanan, leher, thorax dan abdomen dalam batas normal. Pemeriksaan status

lokalis tampak deformitas pada rahang bawah, tampak luka bakar terkena

knalpot pada pinggang kanan 7 cm x 2 cm, dan luka lecet pada tangan kiri 3

cm x 2 cm.

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG

a. Lab. Darah Lengkap (27 April 2009)

CBC Hasil Unit Nilai Normal

WBC 15,8 103/L 4,8-10,8

RBC 4,48 106/L 4,2-5,4

HGB 13,0 g/dl 12-16

HCT 37,0 % 37-47

MCV 83,5 Fl 81-99

MCH 29,0 Pg 27-31

MCHC 39,8 g/Dl 33-37

PLT 219 10

3

150-450RDW-CV 12,7 % 11,5-14,5

MPV 10,9 Fl 9-13

P-LCR 9,3 % 7,2-11,1

PDW 19,5 Fl 15-25

Diff count

Lymph % 87,9 % 40-74

Mxd % 4,3 % 19-48

Neutro % 7,8 H% 4-18

Lymph# 13,9 106/L 1,5-7

Mxd# 0,7 106/L 1-3,7

Neutro# 1,2 106/L 0-1,2Tambahan

6


7/13

Hasil Nilai Normal

CT 2 1-3

BT 2 1-6

Gol. Darah B

b. Rontgen kepala posisi AP dan lateral

Kesan : tampak adanya fraktur mandibula,

VI. DIAGNOSA KLINIS PRA BEDAH

Cedera kepala ringan dengan fraktur mandibula

VII. DIAGNOSA KERJA

Cedera kepala ringan dengan fraktur mandibula

VIII. PENATALAKSANAAN

Operatif : Pemasangan plate

Pre operatif : puasa 6 jam

Informed consent

Infus D5 NS 25 tpm

Injeksi piracetam 3 g/8 jam

Injeksi Ketorolac 30 mg/ 8 jam

Injeksi antibiotic profilaksis ceftriakson 1 gr

Post operatif : infuse RL 20 tpm

Ceftriaxon 1 gram/12 jam

antalgin 1 ampul/8 jam

bila peristaltik (+) dan flatus (+) minum sedikit dengan sedotan boleh jus ataususu.

IX. PROGNOSIS :

Baik

7


8/13

TINJAUAN PUSTAKA

I. Definisi

Cedera kepala ringan merupakan salah satu penyebab kematian dan

kecacatan utama pada kelompok usia produktif dan sebagian besar terjadi

akibat kecelakaan lalu lintas. Disamping penanganan di lokasi kejadian

dan selama transportasi korban ke rumah sakit, penilaian dan tindakan

awal di ruang gawat darurat sangat menentukan penatalaksanaan dan

prognosis selanjutnya. Tindakan resusitasi, anamnesis, dan pemeriksaan

fisik umum serta neurologis harus dilakukan secara serentak. Pendekatan

sistematis dapat mengurangi terlewatinya evaluasi pemeriksaan vital yang

tidak pasti (unsure vital). Tingkat keparahan cedera kepala dinilai begitu

pasien masuk ke rumah sakit. Pada penderita cedera wajah terlebih dahulu

harus diperhatika pernafasan, peredaran darah umum, dan kesadaran. Jika

terdapat patah tulang dengan atau tanpa perdarahan, jalan nafas bagian atas

akan mudah tersumbat akibat dislokasi, udem, atau perdarahan. Dalam hal

ini harus diingta bahaya aspirasi darah atau regurgitasi lambung.

II. Klasifikasi

Cedera kepala dapat diklasifikasikan berdasarkan mekanisme, keparahan,

dan morfologi cedera.

1. Mekanisme: berdasarkan adanya penetrasi durameter

a. Trauma tumpul : - kecepatan tinggi (tabrakan)

- kecepatam rendah (terjatuh, dipukul)

8


9/13

b. Trauma tembus (luka tembus peluru dan cedera tembus

lainnya)

2. Keparahan cedera

a. Ringan : GCS 14-15

b. Sedang : GCS 9-13

c. Berat : GCS 3-8

3. Morfologi

a. Fraktur tengkorak :

- Kranium : linear/stelatum: depresi/nondepresi:

terbuka/tertutup

- Basis: dengan/tanpa kebocoran cairan serebrospinal,

dengan/tanpa kelunpuhan nervus VII

b. Lesi intrakranial :

- Fokal : epidural, subdural, intraserebral

- Difus : konkusi ringan, konkusi klasik, cedera

aksonal difus.

III. Penatalaksanaan

Pedoman resusitasi dan penilaian awal :

1. Menilai jalan nafas (airways) : bersihkan jalan nafas dari kotoran

dan muntahan, lepaskan gigi palsu, pertahankan tuykang

servikalsegaris dengan badan dengan memasang kolar servikal,

pasang guedel bila dapat ditoleril, jika cerdera orofssial

mengganggu jalan nafas, maka pasie harus diintubasi.

2. Menila pernafasan (breathing) : look, feel, and listen (melihat

gerakan pernafasan dinding dada, merasakan hembusan udara dari

hidung dengan mendekatkan pipi ke arah hidung pasien, dan

mendengarkan suara nafas pasien) tentrukan apakah pasien

bernafas spontan atau tidak. Jika tidak, beri oksigen melalui masker

oksigen. Jika pasien bernafas spontan, selidiki, dan atasi cedera

dada berat seperti pneumothoraks, pneumothoraks tensif,

hemopneumothoraks.

3. Menilai sirkulasi (circulation): otak yang rusak tidak mentoleril

hipotensi. Hentikan semua perdarahan denga menekan arterinya.

Perharikan secara khusus adanya cedera intraabdominal atau thorak

9


10/13

Ukur frekuensi denyut jantung dan tekanan darah, poasang alat

pemantau dan EKG bila tersedia. Pasang jalur intravena yang

besar, ambil darah vena untuk pemeriksaan darah perifer yang

lengkap, ureum, elektrolit, glukosa, dan analisis gas darah arteri.

Berika larutan koloid. Sedangkan larutan kristaloid (dextrosa atau

dextrosa dalam salin) menimbulkan eksaserbasi edem otak pasca

cedera kepala.

4. Obati kejang : kejang konvulsif dapat terjadi setelah cedera kepala.

Mula-mula berikan diazepam i.v. perlahan-lahan dan dapat diulangi

sampai 3 kali bila masih kejang. Bila tidak berhasil dapat diberikan

fenitoin 15 mg/kgBB diberikan i.v. perlahan-lahan dengan

kecepatan tidak melebihi 50 mg/menit.

5. Menilai tingkat keparahan

a. Cedera kepala ringan (kelompok resiko rendah)

GCS 15 (sadar bpenuh, atentif, dan orientatif)

Tidak ada kehilangan kesadaran misalnya konkusi

Tidak ada intoksikasi alkohol atau obat terlarang

Pasien dapat mengeluh nyeri kepala dan pusing

Pasien dapat menderita abrasi, laserasi, atau

hematoma kulit kepala

Tidak adanya kriteria cedera sedang/berat

b. Cedera kepala sedang (kelompok resiko sedang)

GCS 9-14 (konfusi, letargi, stupor)

Konkusi

Amnesia pasca trauma

Muntah

Tanda kemnungkinan fraktur kranium (tanda battle,

mata rabun, hemotimpanum, otorea atau rinorea

cairan serebrospinal)

kejang

c. Cedera kepala berat (kelompok resiko tinggi)

GCS 3-8 (koma)

Penurunan derajat kesadaran secara progresif

Tanda neurologis fokal

10


11/13

Cedera kepala penetrasi atau teraba fraktur depresi

kranium.

IV. Pedoman penatalaksanaan

1. Pada semua pasien dengan cedera kepala dan/atau leher, lakukan foto

tulang belakang servikal (proyeksi AP, lateral, dan odontoid), kolar secikla

baru dilepas setelah dipastikan bahwa seluruh tulang servikal C1-C7

normal

2. Pada semua pasien dengan cedera kepala sedang dan berat, lakukan

prosedur berikut :

Pasang jalur intravena dengan larutan salin normal (NaCl 0,9%)

atau larutan Ringer Laktat: cairan isotonis lebih efektif mengganti

volume intravaskuler daripada cairan hipotonis, dan larutan ini

tidak menambah edema serebri

Lakukan pemeriksaan: hematokrit, periksa darah perifer lengkap,

trombosit, kimia darah: glukosa, ureum, dan kreatinin, masa

protrombin atau masa trpmboplastin parsial, skrining toksikologi,

dan kadar alkohol bila perlu.

3. Lakukan CT scan dengan jendela tulang : foto rontgen kepala tidak

diperlukan jika Ctscan telah dilakukan, karena CT ini scan lebih sensitif

untuk mendeteksi fraktur.

4. Pada pasien yang koma atau pasien dengan tanda-tanda herniasi, lakukan

tindakan berikut :

Elevasi kepala 30o

Hiperventilasi: intubasi dan beikan ventilasi mandatorik intermiten

dengan kecepatan 16-30 kali/menit dengan volume tidal 10-12

ml/kg. Atur tekanan CO2 sampai 28-32 mmHg. Hipokapnia berat

(pCO2


12/13

Konsul bedah saraf bila terdapat indikasi operasi (hematoma

epidural yang besar, hematoma subdural, cedera kepala terbuka,

dan fraktur kompresi >1 diploe).

V. Penatalaksanaan Sesuai Tingkat Keparahan

1. Cedera kepala ringan: pasien dengan cedera kepala ini umumnya dapat

dipulangkan ke rumah tanpa perlu dilakukan pemeriksaan CT scan bila

memenuhi kriteria berikut :

Hasil pemeriksaan neurologis (terutama status mini mental dan

gaya berjalan) dalam batas normal.

Foto servikal jelas normal

Adanya orang yang bertanggung jawab untuk mengamati pasien

selam 24 jam pertama, dengan instruksi segera kembali ke bagian

gawat darurat bila terjadi gejala perburukan.

Kriteria perawatan di rumah sakit:

Adanya darah intrakranial atau fraktur yang tampak pada CT scan

Konfusi, agitasi, atau kesadaran menurun

Adanya tanda atau gejala neurologis fokal

Intoksikasi obat atau alkohol

Adanya penyakit medis komorbid yang nyata

Tidak adanya orang yang dapat dipercaya untuk mengamati pasien

di rumah

2. Cedera kepala sedang : pasien yang menderita konkusi otak

(komosio otak), GCS 15 (sadar penuh, orientasi baik, dan mengikuti

perintah) dan CT scan normal, tidak perlu dirawat. Pasien ini dapat

dipulangkan untuk observasi dirumah, meskipun terdapat nyeri kepala,

mual, muntah, pusing atau amnesia. Resiko timbulnya lesi intrakranial

lanjut yang bermakna pada pasien dengan cedera kepala sedang adalah

minimal.

3. Cedera kepala berat : setelah penilaian awal dan stabilisasi tanda vital,

keputusan segera pada pasien ini adalah apakah terdapat indikasi intervensi

bedah saraf segera (hematoma intrakranial yang besar). Jika ada indikasi,

harus segera dikonsulkan ke bedah saraf untuk tindakan operasi.

12


13/13

DAFTAR PUSTAKA

Komite trauma IKABI, Advanced Trauma Life Support (terjemahan ed. 6. 1997.

IKABI

Mansjoer A, 2000.Kapita Selekta Kedokteran. Media Aesculapius. Jakarta; 307 -

313.

Sabiston Dc. 1995.Buku ajar bedah. EGC. JakartaSjamsuhidajat R, de Jong W. 1997. Buku Ajar Ilmu Bedah. Cetakan 1. EGC.

Jakarta: 865 875.

Price, Sylvia Anderson. 2005.Patofisiologi: Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit.

EGC: Jakarta. 448-449.

13

presus ckr

Documents