PRESENTASI KASUS

ANEMIADEFISIENSI BESI

Diajukan Kepada :Dr. Bambang Purnomo, Sp.PD

Disusun Oleh :May Madihah (95.311.048/ FK-UPN)

SMF PENYAKIT DALAMRSUD PROF. DR. MARGONO SOEKARJO

PURWOKERTO2002

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. JUmur : 62 ThBerat badan : 40 kgJenis kelamin : PerempuanAlamat : Dukuh Gempal 6/1 Bantar KawungPendidikan : SDPekerjaan : Ibu rumah tanggaAgama : IslamTanggal masuk : 26-06-02Tanggal anamnesa : 28-06-02

II. ANAMNESA

A. Keluhan utama : Berdebar-debar.

B. Keluhan tambahan : Badan terasa lemas, pucat, pusing, nafsu makan menurun.

C. Riwayat penyakit sekarang

Pasien datang ke RSMS dengan keluhan berdebar-debar, badan terasa lemas dan pucat, pusing, 1 bulan. Pasien juga mengeluh nafsu makannya menurun, keluhan ini di rasa sudah sejak 1 th yang lalu bersama batuk yang lama, keringat malam dan badan panas hilang timbul (rasa tidak enak badan seperti flu). Akhirnya pasien berobat batuk ke Puskesmas, pesan dokter harus berobat rutin sampai 9 bulan tidak boleh putus, setelah berobat pasien merasa sembuh. Satu bulan kemudian rasa berdebar-debar,lemas, pusing, bertambah berat, sehingga pasien datang ke RSMS untuk berobat.

Riwayat konsumsi makanan : Kurang, baik kualitas dan kuantitas (terutama protein hewani, alasan ekonomi dan rasa tidak enak makan ).

D. Riwayat penyakit dahulu

- Riwayat batuk lama dengan berobat rutin 9 bulan- Riwayat batuk darah (-)- Riwayat BAB dan muntah darah/hitam (-)- Riwayat BAK + darah/Hematuri (-)

E. Riwayat penyakit keluarga

Tidak ada keluarga yang menderita berdebar-debar, lemas, pucat, pusing dan nafsu makan menurun.

1

III. PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan umum : Tampak sakit sedang, kooperatif.2. Kesadaran : Compos mentis3. Vital sign : TD :100/50 mmHg

N :80/mnt R :20/mnt S :37C

Status umum

1. Pemeriksaan kepalaBentuk kepala : Mesocephal, simetris, tumor (-).Rambut : Distribusi merata, tidak mudah di cabut.Mata : Simetris, konjungtiva anemis (+/+), sklera

ikterik (-/-), reflek pupil (+/+), pupil isokor 3 mm.

Telinga : Discharge (-), deformitas (-).Hidung : Discharge (-), deformitas (-),konka anemis(-)Mulut : Bibir pucat (+).

2. Pemeriksaan leherInspeksi : Trakea di tengah (+), pembesaran kelenjar

limfe, tiroid (-)Palpasi : JVP tidak meningkat, pembesaran limfonodi(-)

3. Pemeriksaan thoraksDinding dada : simeris, retraksi (-)Paru-paruInspeksi : retraksi (-), ketinggalan gerak (-)Palpasi : vokal fremitus paru kanan sama dengan kiriPerkusi : sonor di seluruh lapangan paru, batas paru-

hepar SIC V.Auskultasi : SD vesikuler normal di kedua paru

ST (-)

JantungInspeksi : ictus cordis tampakPalpasi : ictus cordis teraba pada SIC V LMC sinistra 2

cm medial, kuat angkat (-), thrill(-).Perkusi : batas jantung

Kanan atas SIC II LPS dextra Kanan bawah SIC IV LPS dextra Kiri atas SIC II LPS sinistra

Kiri bawah SIC V LMC sinistra 2 cm medial

2

Auskultasi : BJ reguler, bising sistol di apex, derajat III/6, menjalar ke aksila.

4. Pemeriksaan Abdomen Inspeksi : datar, massa (-), turgor cukup. Auskultasi : BU (+) N Palpasi : hepar teraba 3 jari BAC, tumpul, rata, tajam,

NT (+) Perkusi : pekak 3 jari BAC.

5. Pemeriksaan ekstremitas : tampak pucat pada telapak tangan dan kaki.

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Laboratorium (tanggal 27 Juni 2002)Darah rutinHb : 2,6 (13-16 g/dl)AL : 4400 (5000-10.000/l)Ht : 12 (40-48)Eritrosit : 2,09 (4,5-5,5jt/l)Trombosit : 420.000 (150.000-400.000/l)MCH : 12,4 (27-31)MCV : 57 (82-92 pg)MCHC : 21,7 (32-36 g/dl)LED : 25 (0-15mm/jam)Hitung jenis Leukosit- Eosinofil : 2 (0-1)- Basofil : 0 (1-3)- Batang : 0 (2-60 )- Segmen : 62 (50-70)- Limfosit : 36 (20-40)- Monosit : 0 (2-8)Gambaran Darah Tepi- Eritrosit : Anisopoikilositosis, hipokrom, makrosit, mikrosit,

ovalosit.- Lekosit : Jumlah normal, bentuk normal.- Trombosit : Jumlah normal, bentuk normal.Darah- Protein total : 5,90 (6,0-7,8 g/dl)- Albumin : 3,45 (4,0-5,2 g/dl)- Globulin : 2,45 (1,3-2,7 g/dl)- Bilirubin total : 0,34 (0,3-1,0 mg/dl)- Bilirubin direk : 0,19 (0,4 mg/dl)- Bilirubin indirek : 0,15 (0,6 mg/dl)- SGOT : 25 ( 25 UI/l)

3

- SGPT : 16 ( 29 UI/l)- Kolesterol total : 133 ( 200 mg/dl)- Ureum : 10,70 (5-10 mg/dl)- Kreatinin : 0,61 (0,5-1,2 mg/mnt)- Asam urat : 3,2 (2,4-5,7 mg/dl)- Glukosa sewaktu : 89 ( 200 mg/dl)- K : 2,83Urin Analisa- Leukosit : 25/l- Protein : 25 mg/dl- Eritrosit : 10/lSedimen Urin- Eritrosit : 0-1- Leukosit : 3-5- Epitel : 10-15- Bakteri : +

V. KESIMPULAN PEMERIKSAAN

A. Anamnesa- Berdebar-debar- Badan terasa lemas- Pucat- Pusing- Nafsu makan menurun- Riwayat minum obat rutin dan tidak terputus selama 9 bln (TB)- Riwayat gizi kurang (kuantitas/kualitas) selama 1 tahun

B. Pemeriksaan fisik

Mata : Konjungtiva anemis (+/+)Jantung : Auskultasi : BJ reguler, bising sistolik di apex, derajat III/6

Menjalar ke aksilla.Abdomen : Palpasi : Teraba hepar 3 jari BAC, tumpul, rata, kenyal, NT (+)Ekstremitas : Tampak telapak tangan dan kaki pucat

C. Pemeriksaan Penunjang

Laboratorim (tanggal 27-06-02)- Hb : 2,6 g/- Ht : 12 - Eritrosit : 2,09jt/l- MCV : 57 pg- MCH : 12,4 - MCHC : 21,7 g/dlGambaran darah tepi :

4

Eritrosit : Anisopoikilositosis,hipokrom, makrosit,mikro- sit, ovalosit.

Leukosit : Jumlah dan bentuk normalTrombosit : Jumlah dan bentuk normal

VI. DIAGNOSIS

Anemia defisiensi besi + Suspek KP lama

VII. DIAGNOSIS BANDING

Anemia defisiensi besiAnemia defisiensi piridoksinAnemia defisiensi a. folat dan B12Anemia ec Cronic Disease

VIII. USULAN PEMERIKSAAN

- Serum besi- Kadar piridoksin dalam darah- Tes darah samar (feces) + Benzidin- Pemeriksaan feses : telur cacing- BMP

IX. TERAPI

Infus RL 20 tts/mnt Tranfusi PRC 1000 cc Ampisilin 500 mg 31 tab (profilaksis) Vit B12 1x1 tab Sulfas ferosus 3x1 tab Asam folat 31 tab Vit. B6 11 tab Bedrest Diet TKTP

X. PROGNOSIS

Dubia

5