9

Laporan Kasus

SKIZOFRENIA PARANOID

Diajukan untuk Melengkapi Tugas dan Memenuhi Syarat dalam Menjalani Kepaniteraan Klinik Senior pada Bagian JiwaProgram Studi Pendidikan Dokter Universitas Syiah KualaRumah Sakit Jiwa Banda Aceh

Oleh:

Wira Nico Sempaty1307101030147

Pembimbing : dr. Subhan Rio, Sp.Kj

SMF ILMU KESEHATAN JIWA FK UNSYIAHBANDA ACEH2015

STATUS PASIEN PSIKIATRI

I. IDENTITAS PASIENNama: Tn. Faisal Abdul GaniJenis Kelamin: Laki-lakiUmur: 28 tahunAlamat: Desa Siren kecamatan Padang Tiji Kabupaten PidieStatus Pernikahan: belum menikahPekerjaan: -Pendidikan Terakhir: SDAgama: IslamSuku: AcehTanggal Masuk: 19-1-2015Tanggal Pemeriksaan: 1-2-2015

II. RIWAYAT PSIKIATRIData diperoleh dari: RekamMedis Autoanamnesis : 1 Februari 2015A. Keluhan Utama:Sering Termenung sendiri

B. Riwayat Penyakit Sekarang:Pasien datang ke IGD rumah sakit jiwa diantar oleh keluarga dengan keluhan sering termenung sendiri dirumah dan cepat marah dan mudah tersinggung. Dari autoanamnesis pasien mengatakan bahwa pasien mendengar suara bisikan yang seperti orang mencabut kuku. Pasien juga mengaku melihat bayangan laki laki dan perempuan yang membisikkannya. Pasien juga mengengaku bahwa mudah curiga terhadap orang lain. Pasien juga mengeluhkan sulit tidur. Hal ini dirasakan pasien sejak 1 bulan SMRS. Saat ini pasien sudah tidak mendengar suara bisikan itu namun pasien mengaku bahwa masih melihat bayangan laki laki dan perempuan dan merasa semakin dapat mengontrol emosinya. Pasien juga mengaku bahwa sudah dapat tidur malam.Pasien merupakan anak ke empat dari delapan bersaudara. Hubungan antar saudara dan orang tuanya baik terhadap pasien. Dan pasien mengaku mempunyai banyak teman dan pergaulan yang bagus.

C. Riwayat Penyakit Sebelumnya1. Riwayat Gangguan PsikiatrikIni merupakan kedua kalinya pasien dirawat di Rumah Sakit Jiwa. 2. Riwayat Penyakit Medis UmumTidak ada riwayat penyakit kronis yang mempengaruhi kondisi sekarang3. Riwayat penggunaan zatPasien pernah memakai ganja sejak tahun 2004 dan sudah berhenti 3 tahun yang lalu.

D. Riwayat Penyakit KeluargaTidak ada keluarga yang mengalami penyakit yang sama dengan pasien. E. Riwayat PengobatanPasien pernah mendapatkan obat dari Rumah Sakit Jiwa namun pasien tidak mau minum obatnya.F. Riwayat PendidikanPendidikan terakhir pasien adalah SD di PidieG. Riwayat Kebiasaan SosialPasien mengaku mempunyai banyak teman dan pergaulan yang bagus.H. Riwayat Kehidupan Pribadi1. Riwayat prenatalTidak mempunyai data 2. Riwayat masa bayiTidak mempunyai data3. Riwayat masak anak-kanakTidak mempunyai data4. Masa RemajaTidak mempunyai data5. Masa DewasaTidak mempunyai dataI. Riwayat Keluarga

Keterangan gambar:

: Perempuan : pasien

: Laki-laki

III. PEMERIKSAAN FISIK1. Status Internusa. Status Present: Penampakan umum: Pasien terlihat rapi, Kesadaran: Compos mentis Tekanan Darah: 120/70 mmHg Frekuensi Nafas: 20 x/i Frekuensi Nadi: 84x/i Temperatur: 36,5Cb. Kepala: Dalam batas normalc. Leher: Dalam batas normald. Paru: Dalam batas normale. Jantung: Dalam batas normalf. Abdomen: Dalam batas normalg. Ekstremitas: Dalam batas normalh. Genetalia: Tidak diperiksa

2. Status Neurologika. GCS: E4M6V5 = 15b. Tanda Rangsang Meningeal: (-)c. Peningkatan Tekanan Intra Kranial: (-)d. Mata: Pupil bulat, isokor (+), 3mm/ 3mm, RCL (+/+), RCTL (+/+).e. Motorik: Dalam batas normalf. Sensibilitas: Dalam batas normalg. Fungsi-fungsiluhur: Dalam batas normalh. Gangguan khusus: (-)

IV. STATUS MENTAL A. Deskripsi Umum1. Penampilan: Laki-laki, penampilan sesuai usia2. Kebersihan: Bersih3. Kerapian: Rapi4. Kesadaran: Compos mentis5. Perilaku dan psikomotor: Normoaktif6. Sikap terhadap pemeriksa: KooperatifB. KeadaanEmosi1. Afek: Appropiate, terbatas2. Mood: Eutimik3. Emosi Arus: Baik Pengendalian: Baik Stabilitas: Stabil Empati: BaikC. Pembicaraan Arus: Baik Isi: Relevan Kontinuitas: Baik Logorrhea: (-)D. Pikiran1. Proses pikir Koheren: (+) Neologisme: (-) Sirkumstansialitas: (-) Asosiasi longgar: (+) Flight of ideas: (-) Blocking: (-)2. Isi pikir Cukup ide: (+) Kemiskinan ide: (-) Preokupasi: (-) Waham1. Waham bizarre: (-)2. Waham somatik: (-)3. Waham paranoid Waham persekutorik: (-) Waham kebesaran: (-) Waham referensi : (-) Waham kejar: (+)

4. Thought- Thought withdrawal: (-)- Thought insertion: (-)- Thought broadcasting: (-)- Thought echo: (-)5. Delution- Delution of control: (+)- Delution of influence: (-)- Delution of passivity: (-)- Delution of perception: (-)

E. Gangguan Persepsi1. Halusinasi Halusinasi auditorik: (+) Halusinasi visual: (+) Halusinasi taktil: (-) Halusinasi olfaktorik: (+)2. Ilusi: (-)

F. Fungsi Intelektual1. Intelektual: Kurang Baik2. Daya konsentrasi: Kurang Baik3. Orientasi Diri: Baik Tempat: Baik Waktu: Kurang Baik4. Daya ingat Seketika: Baik Jangka pendek: Baik Jangka panjang: Baik5. Pikiran abstrak: Baik6. Bakat kreatif: Baik

G. RTA1. Norma sosial: Baik2. Uji daya nilai: Baik3. Penilaian realitas: RTA terganggu

H. Tilikan (Insight)T2: Agak menyadari bahwa mereka adalah sakit dan membutuhkan bantuan tetapi dalam waktu yang bersamaan menyangkal penyakitnya.

I. Judgement : Terganggu

V. RESUMEPasien datang ke IGD rumah sakit jiwa diantar oleh keluarga dengan keluhan sering termenung sendiri dirumah dan cepat marah dan mudah tersinggung. Dari autoanamnesis pasien mengatakan bahwa pasien mendengar suara bisikan yang seperti orang mencabut kuku. Pasien juga mengaku melihat bayangan laki laki dan perempuan yang membisikkannya. Pasien juga mengengaku bahwa mudah curiga terhadap orang lain. Pasien juga mengeluhkan sulit tidur. Hal ini dirasakan pasien sejak 1 bulan SMRS. Saat ini pasien sudah tidak mendengar suara bisikan itu namun pasien mengaku bahwa masih melihat bayangan laki laki dan perempuan dan merasa semakin dapat mengontrol emosinya. Pasien juga mengaku bahwa sudah dapat tidur malam.Pasien merupakan anak ke empat dari delapan bersaudara. Hubungan antar saudara dan orang tuanya baik terhadap pasien. Dan pasien mengaku mempunyai banyak teman dan pergaulan yang bagus.Status mental pasien : Afek: Appropriate, terbatas, Mood: Eutimik, Proses pikir: koheren,asosiasi longgar (+) Halusinasi auditorik (+), Halusinasi visual (+), Halusinasi olfaktori (+), Insight T2, Judgement (terganggu).

VI. DIAGNOSIS BANDING1. F20.0 Skizofrenia Paranoid 2. F12.5 Gangguan Mental dan Perilaku akibat Kanabinoida

VII. DIAGNOSIS SEMENTARAF20.0 Skizofrenia Paranoid

EVALUASI MULTIAKSIALAxis I : F20.0 Skizofrenia Paranoid Axis II: Z03.2 Tidak ada diagnosisAxis III: Tidak ada diagnosisAxis IV:Masalah pendidikan ( putus sekolah) dan PenganguranAxis V:GAF Scale 80-71 gejala sementara & dapat diatasi, disabilitas ringan dalam sosial, pekerjaan, sekolah, dll.

VIII. TATALAKSANAa. Terapi psikofarmaka Risperidon 2 mg 2x1 Clozapine 25 mg 1x1 b. Psikoedukasi terhadap pasien: Memberikan penjelasan kepada pasien tentang apa yang dialaminya saat ini termasuk penyakit yang dideritanya, kemungkinan penyebab penyakitnya, meyakinkan pasien untuk teratur minum obat dan menjelaskan dampak buruknya jika pasien tidak teratur minum obat. Selanjutnya menyampaikan keadaan pasien apabila telah mengalami perbaikan maka boleh untuk dijemput pulang dan bersosialisasi lagi seperti dulu.c. Psikoedukasi terhadap keluarga: Memberikan penjelasan kepada keluarga tentang penyakit pasien saat ini dan meminta keluarga untuk ikut berperan aktif dalam upaya untuk kesembuhan pasien, termasuk di dalamnya yaitu berusaha agar pasien tidak putus pengobatan antipsikotik.IX. PROGNOSISQuo ad Vitam: Dubia ad bonamQuo ad Functionam: Dubia ad bonamQuo ad Sanactionam: Dubia ad bonam

Hal hal yang menunjukkan prognosis baik:-Support keluarga yang baik.-Perilaku mudah beradaptasi di lingkungan-Tidak ada riwayat pekerjaan pramorbid yang buruk-Tidak ada riwayat keluarga skizofrenia-Gejala positif yang menonjol-Faktor pencetus yang jelas-Sudah menikah

Hal hal yang menunjukkan prognosis buruk:-Tidak ada factor pencetus-Belum menikah-Gejala negatif yang menonjol-Tidak ada support keluarga -Ada riwayat keluarga skizofrenia-Onset muda