11

Strategi Mempersiapkan & Menjaga MutuAkreditasi Rumah Sakit

Dr.NicoDr.Nico A.LumentaA.Lumenta, , K.NefroK.Nefro, MM, MMKetuaKetua BidangBidang InformasiInformasi & & KerjasamaKerjasama InstitusiInstitusi

KomisiKomisi AkreditasiAkreditasi RumahRumah SakitSakitKARSKARS

Lokakarya PELKESIBandung 3 – 4 April 2008

CURRICULUM VITAENama : Dr. Nico A. Lumenta, K.Nefro, MMLahir : Magelang, 5 Nov 1943 Status : Menikah, 1 anak Alamat : Jl. Kayu Mas I/4, Pulo Mas,Jkt TimurPendidikanPendidikan : *Dokter, 1970, FK.UKI, Jakarta

*Konsultan Nefrologi (Ginjal-Hipertensi) 1982 dari Pernefri (Perhimpunan Nefrologi Indonesia)

*Magister Manajemen, 1994, Sekolah Tinggi Manajemen PPM, Jkt.Pekerjaan/JabatanPekerjaan/Jabatan::

*Ketua KKP-RS (Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit)-PERSI 05*Ketua Kompartemen Mutu & Akreditasi Pengurus PERSI Pusat 03-06 *KARS (Komisi Akreditasi Rumah Sakit) Dep Kes RI : Ka Bidang Informasi & Kerjasama Institusi, Surveior / Pembimbing Akreditasi Senior

*RS MEDIROS : Wakil Direktur Medis, Ketua Komite Medis PenghargaanPenghargaan:: Kadarman Award 2007, Sekolah Tinggi Manajemen PPMLainLain--lainlain ::

*Direktur Ketua RS.PGI.Cikini, Jakarta, 1983 – 1993*Dekan Fakultas Kedokteran UKI, 1988 – 1991 *Kepala Bagian Ilmu Penyakit Dalam FK-UKI, Jakarta, 1992 - 1995 *Kepala Renal Unit (Unit Ginjal) RS.PGI Cikini, 1973 – 1981

33

Akreditasi Rumah Sakit

Strategi Meningkatkan Mutu Pelayanan

Rumah Sakit - WHO

Strategi Meningkatkan Mutu - Akreditasi

Rumah Sakit

Departemen Kesehatan RIAkreditasi Rumah Sakit adalah

suatu pengakuan yang diberikanoleh pemerintah pada rumah sakit

karena telah memenuhi standaryang ditentukan.

Tujuan Akreditasi Rumah SakitTujuan Akreditasi Rumah SakitPada dasarnya tujuan utama akreditasi rumah sakit adalah agar Pada dasarnya tujuan utama akreditasi rumah sakit adalah agar

KUALITAS diintegrasikan dan dibudayakan ke dalam sistem KUALITAS diintegrasikan dan dibudayakan ke dalam sistem pelayanan di rumah sakit.pelayanan di rumah sakit.

44

"Accreditation is a public recognition by a national healthcare accreditation body of the achievement of its accreditation standards by a healthcare organisation, demonstrated through an independent external peer

assessment of that organisation’s level of performance in relation to the standards."

55

20012001Definisi Akreditasi

ISQua - Accreditation Federation

Akreditasi adalah suatu pengakuan publik melaluisuatu badan nasional akreditasi rumah sakit atas

prestasi Rumah Sakit dalam memenuhi standarakreditasi yang dibuktikan melalui suatu asesmen

pakar sebaya (peer) eksternal yang independen

RS“A”

RS“A”

STANDAR MUTU

AKREDITASI : Menilai pemenuhan RSterhadap standar, mengunakan

INSTRUMEN instrumen

100%

SA Survei

Hubungan : STANDAR – AKREDITASI – MUTU

66

Akreditasi Mutu RS

Struktur Proses Outcome

Structure: Refers to physical facilities, organisational structure, finances, staffing, equipment and supplies, policies, programs and qualifications of personnel i.e. resources, inputs or frameworks

Process:Refers to the actual operations of the organisation, department or service and how staff provide care or service to clients / customers

Outcome:

Refers to the end results or achievements"In health care they include changes in patient health states, changes in knowledge and behaviour potentially impacting on future health states, and satisfaction with health care (expressed as opinion or inferred behaviour)

Reference: “The Role of Outcomes in Quality Assessment and Assurance”. Avedis Donabedian, QRB, November 1992It can also include: decreased costs, decreased rework, less 'down-time', increased staff satisfaction.

1010

I. Surveior Admministrator :

Jml Parameter = 73

1.Adm&Man + 1.Adm&Man + 6p6p--KPKP2. Rekam Medis2. Rekam Medis3. Yan Farmasi3. Yan Farmasi4. K3*4. K3*

21111625

II. Surveior Medis - 1: 5.Yan Medis + 5.Yan Medis + 3p3p--KPKP 216.Yan GawatDarurat6.Yan GawatDarurat 317.Yan KmOperasi7.Yan KmOperasi 25

JmlParameter = 94 8.Yan Intensif8.Yan Intensif 17II. Surveior Medis -2 : 9.Yan Radiologi9.Yan Radiologi 18

10.Yan Laboratorium10.Yan Laboratorium 2311.Y RehabMedis11.Y RehabMedis 16

JmlParameter = 71 12.Yan Darah12.Yan Darah 14III. Surveior Keperawatan :

JmlParameter = 76

13.Y.Keperawatan13.Y.Keperawatan14.YanPeristi14.YanPeristi15.Yan Dal Infeksi15.Yan Dal Infeksi16.Yan Gizi16.Yan Gizi

23162017

1. Jml Standar :16 X 7 = 112 Standar

2. Jml Parameter :*) 5 Yan = 107 P*)12 Yan= 250 P*)16 Yan= 314 P

Standar-Parameter, Surveior & 16 Pelayanan

Instrumen Revisi Juni

2007 + Patient Safety

Berlaku 1 Jan 2008

*Keselamatan Kerja, Kebakaran & Kewaspadaan Bencana

1111

Number of HospitalNumber of Hospital

Hospital No (%)

Beds (%)

Ave Beds/Hosp

Public 654 (51)

89,976(65)

132

Private 638 (49)

51,475(35)

80

Total 1292 138,451 107

General H. 1012(78)

118,504(85)

117

Specialized H. 280(22)

19,947(15)

71

(2007)

Surveyor CategoryAdministrative S. 49Medical S. 51Nursing S. 56

Total 156

Surveyor

(8 period : 1995 - 2007)

1313

No Services Surveydays

No Surveyors

SurveyorCategory & No

5 3 3

1 Adminstrative Surveyor

1 Medical S.1 Nursing S.

12 4 3

1 Adminstrative S. 1 Medical S.1 Nursing S.

16 4 4

1 Adminstrative S. 2 Medical S.1 Nursing S.

Survey Accreditation of Hospital

Accreditation Fee

Services Public Hospital< 150 beds

Rp

Public >150 PrivateHospital

Rp5 8,850,000

(955 US)12,600,000

12 11,100,000 14,800,000

16 13,150,000 17,200,000(1855 US)

1 USD = Rp 9,270

Number of Surveys5 Services 12 S 16 S Total

1996 31 311997 58 581998 111 1111999 54 4 582000 60 17 772001 26 25 512002 30 48 782003 7 13 4 242004 23 14 10 472005 23 13 17 532006 16 6 17 392007 38 8 25 71

Total Number of Surveys : 698

Number of Accreditation SurveysNumber of Accreditation Surveys

Avg per year58

Jumlah Rumah Sakit Yang di SurveiJumlah Rumah Sakit Yang di Survei1996 1996 -- 20072007

Pemilik Pelayanan Jumlah RS Lulus Bersyarat5 Yan 200 180 2012 Yan 51 49 2

RS.Pemerintah, TNI, POLRI, BUMN 16 Yan 30 30 -

SUBTOTAL 281 259 225 Yan 119 114 512 Yan 38 38 -

RS. Swasta

16 Yan 32 32 -SUBTOTAL 189 184 5

TOTAL 470 443 27

Jumlah Rumah Sakit Yang di SurveiJumlah Rumah Sakit Yang di Survei1996 1996 -- 20072007

Propinsi Jml RS

Yg diSurvei

NADNAD 3SUMUTSUMUT 14SUMBARSUMBAR 20SUMSELSUMSEL 17JAMBIJAMBI 4RIAURIAU 6RIAU KEPRIAU KEP 3LAMPUNGLAMPUNG 3BENGKULUBENGKULU 3BGK BLTGBGK BLTG -DKI JKTDKI JKT 58

Propinsi Jml RS

Yg diSurvei

KALTIMKALTIM 10SULUTSULUT 2SULTENGSULTENG 9SULSELSULSEL 21SULTRASULTRA 3GRNTALOGRNTALO -MALUKUMALUKU 1MALKU UTMALKU UT -IRIAN JY IRIAN JY BRTBRT

-

PAPUAPAPUA -

Propinsi Jml RS

Yg diSurvei

BANTEN 8JABARJABAR 67JATENGJATENG 206DI YOGYADI YOGYA 13JATIMJATIM 117BALI BALI 12NTBNTB 4NTTNTT 1KALBARKALBAR 7KALTENGKALTENG 1KALSELKALSEL 8

1818

Keputusan Status AkreditasiKeputusan Status Akreditasi

TIDAK DIAKREDITASIAKREDITASI BERSYARAT : nilai total

>65 % - <75 %, tdk ada <=60%, 1 tahun dinilai lagi.

AKREDITASI PENUH : nilai total >= 75 %, tdk ada <=60%, 3 tahun masa berlaku.

AKREDITASI ISTIMEWA : 5 tahun masa berlaku, didapat setelah 3 X berturut - turut.

RS YanA&M

YanMed

YanGD

YanPrwt

RekMed

%

1 59.29 61.11 50 60 73.68 59.212 65 73.33 56.11 73.60 72.63 66.513 87.14 78.89 84.44 78.40 77.89 82.064 70.71 74.44 71.67 50.40 72.63 67.785 67.14 68.89 58.89 58.40 57.89 61.806 97.14 74.44 65.56 81.60 88.42 80.487 61.71 50 53.89 76 81.05 63.338 43.57 54.44 54.44 57.60 67.37 54.609 70.71 68.89 73.33 72.80 83.16 73.4910 84.29 65.56 69.44 88.80 64.21 75.42

Hasil Akreditasi 10 RS th 1996

2020

Survei Akreditasidi RS

Bina

Self Assessment I

Self Assessment II

3 bln

6 bln 9 bln

6 bln

Bimbingan Akreditasi

12 bln12 bln

KARS

DIRJEN

>

<

>>

Sikluskegiatanpembinaan RSpascaakreditasi

M.O.H. ACCREDITATION TARGETM.O.H. ACCREDITATION TARGET

From total hospitalsFrom total hospitals20052005 : 55 % is accredited: 55 % is accredited20062006 : 60 % : 60 % 49 %49 %20072007 : 65 %: 65 % 54 %54 %20082008 : 70 %: 70 %20092009 : 75 %: 75 %

2222

What are the best strategies for ensuring What are the best strategies for ensuring quality in hospitals?quality in hospitals?

Rangkuman - Sintesis Kepustakaan Metode Manajemen Mutu RS

1. Increasing resources : Peningkatan Sumber Daya2. Large-scale reorganization or financial reform : Reorganisasi2. Strengthening management : Penguatan / Pemantapan Manajemen4. Standards and guidelines : Standar dan Pedoman5. Patient empowerment and rights : Pemberdayaan Pasien dan

Haknya6. Quality Management System7. Quality Assessment and Accreditation, Internal or External8. TQM (Total Quality Management) and CQI (Continuous Quality

Improvement).9. Quality collaboratives : Kolaborasi Mutu 10. Re-engineering 11. Quality indicator comparison : Perbandingan Indikator Mutu12. Benchmarking 13. Risk Management and Safety

WHO Regional Office for Europe’s Health Evidence Network (HEN) , 2003

2323

1.Peningkatan Sumber Daya : peningkatan dilakukan pd bidang finance, SDM, fasilitas, alat kesehatan, shg dpt diberikan pelayanan dgn jumlah lbh banyak, lbh cepat, lbh baik dengan biaya per pelayanan lbh rendah2.Reorganisasi : perubahan struktur organisasi utk memfasilitasi pengambilan keputusan yg lbh baik termasuk perubahan metode / sistem di bidang finance3.Penguatan / Pemantapan Manajemen : peningkatan mutu pelayanan dilakukan melalui peningkatan responsibility, authority dan competency. Hal ini sering dilakukan sbg bagian dari suatu strategi yg lain4.Standar dan Pedoman : formulasi / penetapan standar secara nasional baik oleh pemerintah atau lembaga-lembaga profesional. Kemudian diikuti oleh monitoring penerapannya misalnya medical / clinical audit, termasuk sistem quality assurance

2424

5.Pemberdayaan Pasien dan Haknya : pengaturan dilakukan baik secara nasional maupun intern RS. Metode sdh banyak digunakan bersama-sama metode manajemen mutu lainnya6.Sistem Manajemen Mutu : tanggung jawab untuk mutu formal dimasukkan dalam struktur & sistem. Contoh : ISO (International Organization for Standardization), EFQM (European Foundation for Quality Management), Baldridge Award. Metode Clinical Governance di Inggris dpt dikelompokkan dlm QMS ini7.Quality Assessment, Accreditation, Internal atau Eksternal. Ada 4 sistem asesmen di pelayanan kesehatan / RS yang diinventarisir oleh suatu penelitian ExPeRT Project (External Peer Review Techniques) yang dibiayai European Commission pd th 1999 - 2002 : 1). Akreditasi RS; 2). ISO (International Organization for Standardization); 3). EFQM Award : European Foundation for Quality Mgt, merupakan suatu European QualityAward, mirip Baldridge Award dari USA; 4). Visitatie : Asal dari Belanda mulai th 1992

2525

8.TQM (Total Quality Management) dan CQI (Continuous Quality Improvement) : TQM adalah suatu set prinsip & metode dgn pelaksanaan yg berbeda-beda berasal dari program mutu pd organisasi industri. Strategi ini fokus pd personel & pelayanan pasien maupun organisasinya. Umumnya diperlukan kepemimpinan yang kuat, krn problem mutu lbh sering pd pengorganisasian yg lemah ketimbang kesalahan individu. CQI secara umum sama spt TQM, lbh ditekankan pd analisis proses kerja oleh tim multidisiplin & menerapkan perubahan-perubahan hasil pd siklus yg berulang.9.Kolaborasi Mutu : kolaborasi Tim Mutu dari berbagai RS dgn pelaksanaan dilakukan secara regional atau nasional10.Reengineering : menggunakan metode yg sama seperti TQM, tetapi lbh pd desain yg lbh radikal pd proses produksi.

2626

11.Perbandingan Indikator Mutu : dibandingkan data-data RS dlm suatu regional atau nasional. Perbandingan data indikator ini dpt digunakan RS utk meningkatkan mutu pelayanannya. Pnggunaan Indikator Mutu mendorong kegiatan Audit, khususnya Audit Medis yg sgt berperan memperbaiki outcome.12.Benchmarking : "Benchmarking is the process of identifying, understanding, and adapting outstanding practices from organizations anywhere in the world to help your organization improve its performance." Melakukan studi banding ke RS lain dgn unggulan tertentu utk mempelajari struktur-proses-outcome pelayanan unggulan tsb, utk kmd diterapkan dgn modifikasi sesuai kondisi RS sendiri13.Risk Management and Safety : diidentifikasi prosedur & situasi berrisiko tinggi, juga terhadap dampak keuangan. Strategi keselamatan pasien.

2727

““Quality Assurance is fraught Quality Assurance is fraught

(penuh dengan)(penuh dengan) with all the with all the

uncertainty of prophecy uncertainty of prophecy (ramalan)(ramalan) ““

John Best, President ISQua, 1993 John Best, President ISQua, 1993

Mutu Pelayanan kesehatan

How good is the quality of care ?E.A. McGlynn, 1998 (President’s Advisory Commission on Consumer Protection and Quality in Health Care Industry)

Overuse :- CABG 14% procedure inappropriate : Inggris 21 %, Canada 9%- URTI : 30-70% inappropriate prescriptions of antibiotics for viral infection

- NSAIDS : 42% unnecessary prescription

Under use :- 76 % anak : immunisasi lengkap- Pasien DM hanya 16% diperiksa HbA1C- Pasien dengan CAD perlu intervensi : hanya dilaksanakan 42 % (Black) & 61% (White) yang CABG / PTCA

2828

Error :- Medication error 4 per 1000 : terbanyak pd antibiotik, obat cardio-vaskuler, obat gastrointestinal & narkotik

- 14% kematian pada stroke, pneumonia dan serangan jantung dapat dicegah (12 RS)

Variasi pelaksanaan YanKes :- Daerah North east : West lebih tinggi : prostatectomy 13%, cholecystectomy 48%, cardiac catheterization 30%, CABG 30%, CTScan 159%

- South : West : lebih tinggi Hysterectomy 50%- South : North east : lebih tinggi Appendictomy 32%, S.C. 37%-Midwest : West : lebih tinggi Mastectomy 86%

2929

3030

Totality of characteristics that satisfy needs (Hoyle, D, 1994)

Gambaran dan karakteristik menyeluruh dalam memuaskan

kebutuhan yang ditentukan atau yang tersirat

(Chatab, N., 1997)

Q U A L I T YDEFINISI

MUTUMUTUQuality is never an accident. Quality is always the Quality is never an accident. Quality is always the results of intelligent effort. It begins with the intent results of intelligent effort. It begins with the intent to make superior thing. John Ruskin, 1900to make superior thing. John Ruskin, 1900

Mutu atau Mati (Quality means Survival)Mutu atau Mati (Quality means Survival)Rene T. Domingo, 1997Rene T. Domingo, 1997-- Final wake up call bagi perusahaan2 yg masih dijalankan Final wake up call bagi perusahaan2 yg masih dijalankan

konvensional, rasa percaya diri berlebihan, pilih jalan konvensional, rasa percaya diri berlebihan, pilih jalan aman tanpa risikoaman tanpa risiko--budaya birokrasi, tidak peduli budaya birokrasi, tidak peduli pelayanan baikpelayanan baik

-- Mutu yg jelek, seperti ranjau darat, tampak tidak Mutu yg jelek, seperti ranjau darat, tampak tidak berbahaya/tdk menonjol, menunggu untuk dibangunkan berbahaya/tdk menonjol, menunggu untuk dibangunkan dan menghancurkan sekitarnyadan menghancurkan sekitarnya

-- Mutu yang baik dapat mematikan perusahaan, bila Mutu yang baik dapat mematikan perusahaan, bila saingannya memberikan mutu yang lebih baiksaingannya memberikan mutu yang lebih baik

3131

Q u a l i t y

The degree of excellence, extent to which an organization meets clients’ needs and exceeds their expectations.

(International Society for Quality in Healthcare)

MUTU PELAYANAN KESEHATAN senantiasa mencari metode yang ideal.senantiasa mencari metode yang ideal.> 10 th lalu sistem manajemen RS lebih > 10 th lalu sistem manajemen RS lebih dikontrol oleh indikator keuangan ketimbang dikontrol oleh indikator keuangan ketimbang indikator klinikindikator klinikQuality Assurance, Continuous Quality Quality Assurance, Continuous Quality Improvement, Improvement, standar kriteria = jantung QA standar kriteria = jantung QA (Donabedian, 1987), Quality Assessment. (Donabedian, 1987), Quality Assessment. Minimum standard, Optimum achievable stdMinimum standard, Optimum achievable std

3333

ConsensusConsensusDRG, Managed careDRG, Managed careQCC, TQM, PSBH, QCC, TQM, PSBH, BenchmarkingRisk Management, Clinical Indicator, Medical Risk Management, Clinical Indicator, Medical Audit, Peer reviewAudit, Peer reviewIndicator Measurement System, Performance Indicator Measurement System, Performance Measurement SystemMeasurement SystemMetode Evaluasi/Penilaian Organisasi : Metode Evaluasi/Penilaian Organisasi : Akreditasi, ISOAkreditasi, ISOEvidence Based Medicine, Clinical GovernanceEvidence Based Medicine, Clinical Governance

3434

MUTU YAN RS MUTU YAN RS -- KINERJA RS KINERJA RS -- AKREDITASI RSAKREDITASI RS

•• Paradigma baruParadigma baru : : Kinerja RSKinerja RS merupakan suatu dimensi merupakan suatu dimensi utama dari utama dari Mutu pelayanan RSMutu pelayanan RS (Katz & Green 1997, (Katz & Green 1997, ISQua Accreditation Federation 2001)ISQua Accreditation Federation 2001)

•• Untuk menilai Kinerja RS diperlukan Untuk menilai Kinerja RS diperlukan Indikator,Indikator, terutama terutama untuk mengukur Outcomeuntuk mengukur Outcome

•• Evaluasi mutu pelayanan RS dilakukan melalui Evaluasi mutu pelayanan RS dilakukan melalui Sistem Sistem Akreditasi RSAkreditasi RS

• Paradigma baru ini menggeser proses akreditasi dari fokuspenilaian pada penilaian pada strukturstruktur dan dan prosesproses ke pengukuran terhadap ke pengukuran terhadap hasilhasil (outcome)(outcome)

RS“A”

STANDAR MUTU100%

AKREDITASI

3636

Strategi Peningkatan MutuStrategi Peningkatan Mutu

Akreditasi dan ElemennyaAkreditasi dan Elemennya1.1. Laksanakan penilaian akreditasi : sebagai proses belajar, upaya Laksanakan penilaian akreditasi : sebagai proses belajar, upaya peningkatan peningkatan

mutumutu2.2. PelajariPelajari--pahamipahami--kuasai standar Skuasai standar S--PP--H : struktur, proses, hasil / outcome, H : struktur, proses, hasil / outcome,

melalui akreditasi, diskusi dengan Surveior, bimbingan akreditasmelalui akreditasi, diskusi dengan Surveior, bimbingan akreditasii3.3. Secara bertahap dan berkesinambungan tingkatkan pemenuhan standaSecara bertahap dan berkesinambungan tingkatkan pemenuhan standar Sr S--PP--HH4.4. Manfaatkan instrumen akreditasi untuk membantu SDM dan unit kerjManfaatkan instrumen akreditasi untuk membantu SDM dan unit kerja a

memenuhi standarmemenuhi standar

Pengukuran Mutu melalui Standar Struktur & ProsesPengukuran Mutu melalui Standar Struktur & Proses

Pengukuran Mutu melalui Standar Hasil (data driven activity)Pengukuran Mutu melalui Standar Hasil (data driven activity)1.1. Pelajari IndikatorPelajari Indikator2.2. Kembangkan indikator secara bertahap sesuai kondisi RSKembangkan indikator secara bertahap sesuai kondisi RS3.3. Pengukuran secara periodik Pengukuran secara periodik

3737

3838Performance Measure (Donabedian, 1980)

Structural measure :- Ratio staf- Komite2 klinik, mutu, etika- Pedoman, SOP

Process measure :- Kuantifikasi pelaksanaan SOP terkait dg outcome yang diharapkan- Bermanfaat utk asesmen prosedur klinik secara individual- Misal : DM : apa diperiksa HbA1C, Lipid Profile, Retina

Outcome measure :- Mengukur hasil sbg akibat dari intervensi yg diberikan thd status

kesehatan, thd kondisi menahun, penemuan klinik yg khusus dan persepsi pasien

MANFAAT PENERAPAN INDIKATOR MUTU MANFAAT PENERAPAN INDIKATOR MUTU PELAYANAN RSPELAYANAN RS

1.1. Dengan Indikator Mutu Yan RS Dengan Indikator Mutu Yan RS penilaian objektif dan penilaian objektif dan akurat atas kinerja RS karena bersifat kuantitatif dan akurat atas kinerja RS karena bersifat kuantitatif dan berdasarkan pengukuran outcomeberdasarkan pengukuran outcome

2.2. Pengukuran bersifat spesifik : klinik dan operasionalPengukuran bersifat spesifik : klinik dan operasional3.3. Mendorong pengorganisasian data baseMendorong pengorganisasian data base4.4. Mendorong pengambilan keputusan berdasarkan fakta / Mendorong pengambilan keputusan berdasarkan fakta /

datadata5.5. Mendorong partisipasi tenaga medis yang lebih besar Mendorong partisipasi tenaga medis yang lebih besar

dalam mutu pelayanan RS, termasuk proses audit medisdalam mutu pelayanan RS, termasuk proses audit medis6.6. Penilaian digunakan secara internal untuk perbandingan Penilaian digunakan secara internal untuk perbandingan

kinerja antar periode / waktu dan secara eksternal untuk kinerja antar periode / waktu dan secara eksternal untuk perbandingan terhadap ukuran regional / nasionalperbandingan terhadap ukuran regional / nasional

7.7. Peningkatan kinerja lebih mudah karena lebih spesifikPeningkatan kinerja lebih mudah karena lebih spesifik

Indikator Kinerja RSIndikator Kinerja RS

1.1. Kepuasan pasienKepuasan pasien : kepuasan dari end user: kepuasan dari end user2.2. Kualitas pelayanan medisKualitas pelayanan medis : indikator klinik: indikator klinik3.3. EfisiensiEfisiensi : :

•• Indikator utama : Rentabilitas, LikuiditasIndikator utama : Rentabilitas, Likuiditas•• Indikator tambahan : profit margin, rasio operasi, produktivitasIndikator tambahan : profit margin, rasio operasi, produktivitas TT TT

(BOR, ALOS, TOI, Through put)(BOR, ALOS, TOI, Through put)

4.4. Kepuasan KaryawanKepuasan Karyawan5.5. Kualitas limbah cair RSKualitas limbah cair RS

(Pedoman Penilaian Kinerja RSU, Soejadi, 1996)(Pedoman Penilaian Kinerja RSU, Soejadi, 1996)

4040

KEBERHASILAN RS

KINERJA RS

Kepuasan / Keselamatan Kualitas Efisiensi Kepuasan KualitasPasien Yan Medis Staf &Kar. Limbah

Struktur Proses Outcome

AKREDITASI

Indikator

Evaluasi / Penilaian / Pengukuran

INDIKATOR

Pasien : Kepuasan / Keselamatan

Kualitas Pelayanan Medis

Efisiensi

Kepuasan Staf dan Karyawan

Kualitas Limbah

Produksi/Sales

Kualitas pelayanan medis Kualitas pelayanan medis

1.1. Angka Kematian KasarAngka Kematian Kasar : 3: 3--4 %4 %2.2. Angka Kematian Pasca BedahAngka Kematian Pasca Bedah : 1: 1--2 %2 %3.3. Angka Kematian AnestesiAngka Kematian Anestesi : < 1 per 5000 operasi: < 1 per 5000 operasi4.4. Angka kematian PersalinanAngka kematian Persalinan : 1: 1--2 permil2 permil5.5. Angka kematian BayiAngka kematian Bayi : 15: 15--20 permil20 permil6.6. Angka KonsultasiAngka Konsultasi : 15: 15--20 %20 %7.7. Angka KomplikasiAngka Komplikasi : 3: 3--4 %4 %8.8. Angka Infeksi Luka OperasiAngka Infeksi Luka Operasi : 1: 1--2 %2 %9.9. Angka Bedah KaisarAngka Bedah Kaisar : 3: 3--5 %5 %10.10. Angka Lama RawatAngka Lama Rawat : : << 11 hari11 hari

(Soejadi,1996)(Soejadi,1996)

4444

INDIKATOR MUTU PELAYANAN RSINDIKATOR MUTU PELAYANAN RSWHO WHO –– DEPKES (2001)DEPKES (2001)

I. Indikator Pelayanan NonI. Indikator Pelayanan Non--bedahbedah1. Angka Pasien dengan Dekubitus1. Angka Pasien dengan Dekubitus2. Angka Kejadian dengan jarum infus2. Angka Kejadian dengan jarum infus3. Angka Kejadian penyulit/infeksi krn Transfusi Darah3. Angka Kejadian penyulit/infeksi krn Transfusi Darah4. Angka Ketdk4. Angka Ketdk--lengkapan pengisian Catatan Mediklengkapan pengisian Catatan Medik5. Angka Keterlambatan pelayanan pertama GD5. Angka Keterlambatan pelayanan pertama GD

II. Indikator Pelayanan BedahII. Indikator Pelayanan Bedah6. Angka Infeksi luka operasi6. Angka Infeksi luka operasi7. Angka Komplikasi pasca bedah7. Angka Komplikasi pasca bedah8. Angka Tunggu sebelum operasi elektif8. Angka Tunggu sebelum operasi elektif9. Angka Appendik Normal9. Angka Appendik Normal

4545

III. Indikator Pelayanan Ibu Bersalin dan BayiIII. Indikator Pelayanan Ibu Bersalin dan Bayi10. Angka Kematian Ibu karena Eklampsia10. Angka Kematian Ibu karena Eklampsia11. Angka Kematian Ibu karena Perdarahan11. Angka Kematian Ibu karena Perdarahan12. Angka Kematian Ibu karena Sepsis12. Angka Kematian Ibu karena Sepsis13. Angka Perpanjangan waktu rawat inap ibu melahirkan13. Angka Perpanjangan waktu rawat inap ibu melahirkan14. Angka Kematian Bayi dengan BB lahir 14. Angka Kematian Bayi dengan BB lahir << 2000 gr2000 gr15. Angka Seksio Sesaria15. Angka Seksio Sesaria

IV. Indikator TambahanIV. Indikator TambahanKasus Rujukan atau Bukan RujukanKasus Rujukan atau Bukan Rujukan

16. Angka Kematian Ibu karena Eklampsia16. Angka Kematian Ibu karena Eklampsia17. Angka Kematian Ibu karena Perdarahan17. Angka Kematian Ibu karena Perdarahan18. Angka Kematian Ibu karena Sepsis18. Angka Kematian Ibu karena Sepsis19. Angka Perpanjangan waktu rawat inap ibu melahirkan19. Angka Perpanjangan waktu rawat inap ibu melahirkan20. Angka Kematian Bayi dengan BB lahir 20. Angka Kematian Bayi dengan BB lahir << 2000 gr2000 gr

NO K E T E R A N G A NTARGET SASARANMUTU ( % )

1 TREATMENT & CARE :•BOR 90 %•LOS 5,5•NDR 1 %•Pasien jatuh 0 %•Pasien menjadi decubitus 0 %•Kegagalan memasang infus 0 %•Respons time UGD < 5 menit•Lama tunggu klinik Rajal < 30 menit•Angka Kematian Ibu oleh Eklampsia 0 %•Angka Kematian Ibu oleh Perdarahan Post partum 0%•Kematian Bayi Berat Badan < 2000 gram 1 %•Kematian Infark Miokard Akut < 10 %•Mortalitas Bedah Jantung < 4 %•Return to Operating Room 1 %

4646

•Kematian Stroke Akut (semua kasus stroke) < 20 %

•Kematian Trauma Capitis < 2 %

•Kematian Bedah Tumor Otak < 5 %

•Waktu pemeriksaan MCU (Mini & Comprehensive) Tiak lebih dari 1 Hari

•Hasil Check Up Selesai (kecuali untuk pemeriksaan yang hasilnya memerlukan waktu lebih dari 1 hari : pap smear, mantux test)

Paling lambat 1 Hari

2 TARGET INFEKSI NOSOKOMIAL (Infection Rate) < 3 %3 PENUNJANG MEDIS

•LaboratoriumAkurasi Penyimpangan Nilai Rata-Rata < 5 %Presisi (Coefficient of Variation – CV) < 5 %Evaluasi Laboratorium Rujukan

- Kecepatan Waktu Panggil Baik- Kecepatan Penyerahan Hasil Baik- Sistem Pelayanan Baik

4747

- Administrasi Pembayaran Baik- Keakuratan Hasil Baik•Farmasi

Kecepatan pelayanan resep untuk obat paten < 10 menitKecepatan pelayanan resep untuk obat racikan < 20 menit

•GiziKetidaksesuaian Order Makanan Yang Dipesan Dengan

Yang Diberikan Oleh Dapur < 1 %

•FisioterapiWaktu tunggu dari pendaftaran sampai tindkan < 25 menit

•RadiologiJumlah Kegagalan Foto Radiografi, CT-Scan, MRI < 1,5 %Waktu Pelayanan Pemeriksaan Radiologi :

Waktu tunggu di dalam dan di luar jam kerja untuk Radiografi Polos & Pemeriksaan Radiografi Kontras, USG, CT-Scan, MRI :

- Pasien luar dan poliklinik < 1 jam - Pasien UGD < 1/2 jam

4848

- Pasien Rawat Inap < 1/2 jamWaktu membuat report (dimulai setelah selesai

pemeriksaan) Dalam Jam kerja :- Radiografi Polos Untuk Pasien UGD dan Pasien

Poliklinik < 1 jam

- Radiografi Polos Untuk Pasien Rawat Inap & Pasien Luar < 6 jam

- CT Scan Body & MRI < 24 jamWaktu membuat report (dimulai setelah selesai

pemeriksaan) Diluar Jam kerja :- Radiografi Polos Untuk Semua Pemeriksaan < 24 jam- Radiografi Polos Untuk Hari Sabtu & Hari Libur < 48 jam

Kasus Cito Untuk Pasien Rawat Inap & Pasien Luar < 1 jamKasus Cito Untuk CT-Scan Body & MRI < 3 jam

•Rekam MedikJumlah Rekam Medis Ranap Yang Tidak Lengkap < 10 % Keluhan Pasien Mengenai Pelayanan Pendaftaran Pasien

Rawat Jalan 0 %

4949

Keluhan Pasien Mengenai Pelayanan Pendaftaran Pasien Rawat Jalan 0 %

•Fisiologi KlinisPelayanan Treadmill 1 bulan rata-rata 75 pasien

4 Rumah Tangga•PPS

Order yang tidak terselesaikan PPS < 10 %Maintenance yang dapat diselesaikan PPS 90 %Pelayanan bersifat produksi memerlukan waktu lebih

dari 2 minggu yang mengerjakan lebih dari 1 orang < 10 %

Permintaan bersifat rutin, tertunda karena material tidak tersedia di Gudang Teknik < 5 %

•PKLOrder yang tidak terselesaikan < 1 %

5 Keuangan•Penekanan Bad debt < 10 %•Akurasi Data Transaksi 98 %

5050

•Batas waktu umur tagihan rata-rata 1.5 Bulan

•Batas Waktu Penyelesaian Laporan Keuangan Tanggal 10 Bulan Berikut

•Validitas stock barang 98 %•Evaluasi Supplier Untuk Ketepatan Waktu Pengiriman 95 %•Evaluasi Supplier Untuk Ketepatan Barang Sesuai order 98 %

6 Sistem Informasi•Penyelesaian program 90 %•Error Program < 10 %

7 Sekretariat R.S•Evaluasi Kritik & Saran < 10 %•Evaluasi Kepuasan Pelanggan < 10 %

8 Sumber Daya Manusia Komposisi Tenaga•(Medis + Paramedis) : umum 60 : 40•Jml. Tenaga : Jml. Bed 3 / Bed•Evaluasi Realisasi Dari Training Program 90 %

5151

5252

ACHS Clinical Indicators ( 1997 )ACHS Clinical Indicators ( 1997 )•• Hospital Wide Medical Indicators Hospital Wide Medical Indicators -- Version 4Version 4•• Obstetrics & Gynaecology Indicators Obstetrics & Gynaecology Indicators -- Version 2Version 2•• Internal Medicine Indicators Internal Medicine Indicators -- Version 1Version 1•• Anaesthetics Indicators Anaesthetics Indicators –– Version 1Version 1•• Emergency Medicine Indicators Emergency Medicine Indicators –– Version 1Version 1•• Day Procedure Indicators Day Procedure Indicators –– Version 1Version 1•• Psychiatry Indicators Psychiatry Indicators –– Version 1Version 1•• Surgery Indicators Surgery Indicators –– Version 1Version 1•• Rehabilitation Indicators Rehabilitation Indicators –– Version 1Version 1•• Ophthalmology Indicators Ophthalmology Indicators –– Version 1Version 1•• Radiology Indicators Radiology Indicators –– Version 1Version 1•• Paediatrics Indicators Paediatrics Indicators –– Version 1Version 1

CLINICAL INDICATORMedical

Diabetes - post operative blood glucose monitoring AMI – therapy times

Asthma – Documented assessment on admissionColonoscopy - perforation

SurgicalAbdominal Aneurysm Repair – Mortality

Cholecystectomy laparoscopic – bile duct injuryCholecystectomy open – bile duct injury

TUR - for benign disease – unplanned readmission with clot retentionColon - anastomosis breakdown

Rectum - anastomosis breakdownCEA - Stroke/Mortality

Tonsils & Adenoids – return to for bleeding in same admission

PERSIAPAN AKREDITASI RS

5555

1. 1. Persiapan organisasiPersiapan organisasi•• Sebaiknya dibentuk Panitia Akreditasi, bertanggung jawab ke Sebaiknya dibentuk Panitia Akreditasi, bertanggung jawab ke

DirekturDirektur•• Bentuk Pokja untuk masing2 Bidang Pelayanan (5/12/16 bidang)Bentuk Pokja untuk masing2 Bidang Pelayanan (5/12/16 bidang)•• Pokja berasal dari unit terkait. Ketua Pokja bisa Ketua Unit Pokja berasal dari unit terkait. Ketua Pokja bisa Ketua Unit / Staf / Staf

Senior. Pokja bertugas jangka panjang, Ketua Pokja sebaiknySenior. Pokja bertugas jangka panjang, Ketua Pokja sebaiknya a merupakan penanggung jawab QA unit tsb.merupakan penanggung jawab QA unit tsb.

2. 2. Persiapan bahanPersiapan bahan•• Siapkan instrumen akreditasi, gunakan edisi terakhir Siapkan instrumen akreditasi, gunakan edisi terakhir •• Siapkan dokumen2 tentang Standar, sesuai Bidang Pelayanan Siapkan dokumen2 tentang Standar, sesuai Bidang Pelayanan

masing2masing2•• Panitia & Pokja mempelajari, memahami & menguasai secara Panitia & Pokja mempelajari, memahami & menguasai secara

rinci Instrumen Akreditasi, Dokumen standar & dokumen2 pentirinci Instrumen Akreditasi, Dokumen standar & dokumen2 penting ng lainnya, agar selalu ada kesamaan persepsilainnya, agar selalu ada kesamaan persepsi

56563. 3. Penyusunan SOPPenyusunan SOP

•• Bentuk Tim Inti ( 1 Bentuk Tim Inti ( 1 –– 3 orang) sebagai Penyusun SOP3 orang) sebagai Penyusun SOP•• Penyusunan SOP dilakukan oleh Tim Inti dibantu Staf Pokja/UnitPenyusunan SOP dilakukan oleh Tim Inti dibantu Staf Pokja/Unit

terkaitterkait•• Gunakan format SOP yg standar Gunakan format SOP yg standar •• Penomoran SOP sebaiknya sentralPenomoran SOP sebaiknya sentral•• Sebaiknya dibuat daftar SOP secara sentral, dikelola oleh PaniSebaiknya dibuat daftar SOP secara sentral, dikelola oleh Panitia tia

Akreditasi / Staf yang ditunjukAkreditasi / Staf yang ditunjuk4. 4. Perbaikan Struktur Perbaikan Struktur –– Proses Proses –– Hasil (Outcome)Hasil (Outcome)

•• Pembenahan & perbaikan struktur / proses / hasil dilakukan olePembenahan & perbaikan struktur / proses / hasil dilakukan oleh h Pokja & unit ybs sesuai dengan pemahaman atas standar, Pokja & unit ybs sesuai dengan pemahaman atas standar, instrumen akreditasi, SOP dsbinstrumen akreditasi, SOP dsb

•• Setelah survei akreditasi, kegiatan ini tetap berjalan secara Setelah survei akreditasi, kegiatan ini tetap berjalan secara kontinu & adekuat sesuai dengan kekurangan & kelemahan yang kontinu & adekuat sesuai dengan kekurangan & kelemahan yang ada, serta sesuai dengan rekomendasi surveiorada, serta sesuai dengan rekomendasi surveior

5757

5. 5. Self AssessmentSelf Assessment•• Pembenahan & perbaikan yg dilakukan dievaluasi secara periodikPembenahan & perbaikan yg dilakukan dievaluasi secara periodik

secara self assessmentsecara self assessment•• Penilaian dilakukan dengan menggunakan Instrumen AkreditasiPenilaian dilakukan dengan menggunakan Instrumen Akreditasi•• Hasil : Skor dan Nilai ( % ) dilaporkan secara periodik kepadaHasil : Skor dan Nilai ( % ) dilaporkan secara periodik kepada

Direktur dan Self Assessment final dilaporkan ke KARS Direktur dan Self Assessment final dilaporkan ke KARS •• Penilaian dilakukan oleh Pokja ybs dengan supervisi Panitia Penilaian dilakukan oleh Pokja ybs dengan supervisi Panitia

AkreditasiAkreditasi•• Cara lain : dilakukan penilaian secara silang, sesuatu Pokja Cara lain : dilakukan penilaian secara silang, sesuatu Pokja

menilai Bidang Pelayanan Pokja yang lainmenilai Bidang Pelayanan Pokja yang lain•• Bila Skor & Nilai tdk mencapai target, dpt dimintakan BimbinganBila Skor & Nilai tdk mencapai target, dpt dimintakan Bimbingan

Akreditasi kpd KARS Akreditasi kpd KARS

5858

6. Persiapan Hari6. Persiapan Hari--H SurveiH Survei•• Permintaan tanggal survei kepada KARS, hari I survei agar Permintaan tanggal survei kepada KARS, hari I survei agar

dimulai sesudah hari Senin.dimulai sesudah hari Senin.•• Pada hari HPada hari H--1 (Senin) dilakukan Gladi Bersih secara teliti1 (Senin) dilakukan Gladi Bersih secara teliti•• Persiapkan ruangan :Persiapkan ruangan :

-- Ruang Pertemuan Surveior & Pokja, 1 surveior 1 ruanganRuang Pertemuan Surveior & Pokja, 1 surveior 1 ruangan-- Ruang Surveior, untuk Rapat Tim SurveiorRuang Surveior, untuk Rapat Tim Surveior-- Ruangan2 / lokasi di unit2 pelayanan dan siapkan para staf / Ruangan2 / lokasi di unit2 pelayanan dan siapkan para staf / petugasnyapetugasnya

-- Ruang Pertemuan Pleno, + alat AudiovisualRuang Pertemuan Pleno, + alat Audiovisual•• Persiapkan usulan Jadwal Survei selama 3 hari / 4 hari, diajukPersiapkan usulan Jadwal Survei selama 3 hari / 4 hari, diajukan an

kpd Ketua Tim Surveior pada hari H surveikpd Ketua Tim Surveior pada hari H survei•• Persiapan Pokja :Persiapan Pokja :

-- Petugas Presentan : 1 Petugas Presentan : 1 –– 2 orang bertugas menjawab, 2 orang bertugas menjawab, menerangkan, mempresentasi hal2 yang diminta Surveior. menerangkan, mempresentasi hal2 yang diminta Surveior. Petugas ini harus menguasai seluruh konteks Bidang Pelayanan Petugas ini harus menguasai seluruh konteks Bidang Pelayanan ybsybs

5959

-- Petugas Dokumen : 2 Petugas Dokumen : 2 –– 4 orang bertugas mengelola dokumen, 4 orang bertugas mengelola dokumen, memberikan dokumen yang diperlukan kepada petugas memberikan dokumen yang diperlukan kepada petugas presentan presentan

•• Persiapkan Staf / Petugas di masing2 lokasi yang menguasai Persiapkan Staf / Petugas di masing2 lokasi yang menguasai konteks & permasalahan Bidang Pelayanan ybskonteks & permasalahan Bidang Pelayanan ybs

•• Persiapkan seluruh dokumen yg diperlukan utk pembuktian Persiapkan seluruh dokumen yg diperlukan utk pembuktian •• Persiapkan penjemputan Surveior bila dibutuhkanPersiapkan penjemputan Surveior bila dibutuhkan•• Contoh rencana layout :Contoh rencana layout : S

PD

PP

PDS = SurveiorPP= Petugas PresentanPD= Petugas Dokumen

6060

7. Kegiatan 37. Kegiatan 3--4 hari Survei4 hari Survei•• Setiap hari : segera sesudah survei selesai, lakukan rapat Setiap hari : segera sesudah survei selesai, lakukan rapat

Koordinasi, kumpulkan semua Pokja Koordinasi, kumpulkan semua Pokja •• Tiap Pokja melaporkan :Tiap Pokja melaporkan :

-- Hasil suvei, kekurangan2 yg ditemukan SurveiorHasil suvei, kekurangan2 yg ditemukan Surveior-- PRPR--PR yang harus diselesaikan : data2 yg hrs dilengkapi, dllPR yang harus diselesaikan : data2 yg hrs dilengkapi, dll-- Gambaran tentang Surveior : apa yg dikritik, yg dipuji dsbGambaran tentang Surveior : apa yg dikritik, yg dipuji dsb

•• Sore / Malam hari itu juga selesaikan hal2 yg didiskusikan pd RSore / Malam hari itu juga selesaikan hal2 yg didiskusikan pd Rapat apat Koordinasi tsbKoordinasi tsb

•• Hal ini dilakukan tiap hari.Hal ini dilakukan tiap hari.

******

KESIMPULANKESIMPULAN1.1. Proses Akreditasi mendorong peningkatan Proses Akreditasi mendorong peningkatan

Kinerja RS Kinerja RS 2.2. Proses Akreditasi bergeser dari penilaian Proses Akreditasi bergeser dari penilaian

struktur dan proses ke pengukuran outcomestruktur dan proses ke pengukuran outcome3.3. Kinerja RS adalah suatu dimensi utama dari Kinerja RS adalah suatu dimensi utama dari

mutu pelayanan RS, diperlukan ukuran mutu pelayanan RS, diperlukan ukuran (performance measure) : Indikator(performance measure) : Indikator

4.4. Ciri ukuran kinerja (performance measure): Ciri ukuran kinerja (performance measure): data drivendata driven--continuous survey / continuous survey / measurementmeasurement--accreditation processaccreditation process

Goethe : “Knowing is not enough, we must apply. Willing is not enough, we must do.”

. . . . . . supaya kamu menerima segala hikmat danpengertian yang benar, untuk mengetahui kehendak Tuhandengan sempurna :

1.Hidup layak di hadapan-Nya serta berkenan kepada-Nyadalam segala hal, 2.Memberi buah dalam segala pekerjaan yang baik,3.Bertumbuh dalam pengetahuan yang benar tentangAllah…..

Kolose 1 : 9 - 10

KEHENDAK TUHANSEBAGAI “STANDAR MUTU”