PRESENTASI KASUS

SEORANG LAKI LAKI USIA 48 TAHUN DENGAN MULTIPLE TOPHUS ET CAUSA ARTHRITIS GOUT

Periode : 16-22 Februari 2015

Oleh:Annisa Inayati MS G99141123Pembimbing:dr. Udi Herunefi, Sp. B, Sp. OT

KEPANITERAAN KLINIK ILMU BEDAHFAKULTAS KEDOKTERAN UNS/ RSUD DR. MOEWARDISURAKARTA2015

BAB IILUSTRASI KASUS

I. Identitas PasienNama Pasien: Tn. PUmur: 48 tahunJenis Kelamin: Laki-lakiAlamat: Jl. Cipedes I Blok 43 RT/RW: 03/01 TasikmalayaPekerjaan: SopirStatus Perkawinan: MenikahAgama: IslamNo. Rekam Medik: 01276796Tanggal Kontrol Poli: 17 Februari 2015Tanggal Pemeriksaan:17 Februari 2015

Anamnesis1. Keluhan UtamaBenjolan pada jempol kiri dan tangan serta pergelangan tangan2. Riwayat Penyakit SekarangPasien datang ke poliklinik bedah orthopaedi RSDM dengan keluhan adanya benjolan jari jempol kaki kiri sejak 3 bulan yang lalu. Pasien tidak mengeluhkan adanya nyeri dan bengkak pada pangkal jari jempol kaki kiri yang tidak kunjung membaik. Nyeri dirasakan seperti ditusuk-tusuk oleh pasien. Nyeri berlangsung terus-menerus, meningkat bila jari jempol kaki digunakan untuk melakukan aktivitas seperti berjalan. Sebelumnya pasien sudah pernah berobat jempol kaki kanan dengan keluhan yang sama, sudah dioperasi, diberikan obat dan sempat membaikuntuk jempol kirinya dengan obat-obatan tersebut. Selain pada jempol kaki kiri, pasien juga mengatakan adanya benjolan di tangan kanan namun tidak mengalami keluhan yang bermakna. Pasien menyatakan tidak pernah ada riwayat trauma sebelumnya.

3. Riwayat Penyakit Dahulua. Riwayat Keluhan Serupa: (+) post operasi multiple tophus regio elbow 3 tahun yang lalu dan regio pedis dekstra (podagra) 1 bulan yang lalu.b. Riwayat Asam Urat: (+) terkontrol obatc. Riwayat Kencing Manis: disangkald. Riwayat Darah Tinggi: (+) tidak terkontrol obate. Riwayat Penyakit Jantung : (+) pernah opname 3xf. Riwayat Sakit Ginjal: disangkalg. Alergi Obat dan Makanan : disangkalh. Riwayat Asma : disangkali. Riwayat Sakit Maag: disangkalj. Riwayat Operasi : (+) 3 tahun yang lalu eksisi tophus regio elbow dekstra et sinistra dan eksisi tophus digiti I regio pedis dekstra pada 13 Januari 2013 di RSDMk. Riwayat Trauma / Jatuh: disangkall. Riwayat mondok: (+) 3 tahun yang lalu serta pada tanggal 28/10/2014 hingga 30/10/2014 dan 8/12/2014 hingga 17/12/2014 rawat jantung dengan HHD, HT Stage IIPada tanggal 17/12/2014 hingga 5/1/2015 rawat interna dengan GEA et causa dehidrasi ringan sedang.Pada tanggal 13/1/2015 hingga 20/1/2015 rawat bedah ortho dengan multiple tophus digiti I regio pedis dekstra et sinistra dan wirst dekstra et sinistra post debridement + eksisi tophus digiti I regio pedis dekstra.4. Riwayat Penyakit Keluargaa. Riwayat Penyakit Serupa: disangkalb. Riwayat Darah Tinggi: disangkalc. Riwayat Kencing Manis : disangkald. Riwayat Penyakit Jantung : disangkale. Riwayat Penyakit Ginjal: disangkalf. Riwayat Asma : disangkal5. Riwayat Kebiasaana. Riwayat Minum Jamu dan Obat Bebas: disangkalb. Riwayat Minum Alkhohol: (+) 2 kali sebulan selama 10 tahunc. Riwayat Merokok: (+) selama 25tahund. Riwayat Minum Suplemen: disangkale. Riwayat Makan Makanan Berlemak: disangkal6. Riwayat Lingkungan dan SosialPasien adalah seorang sopir dengan seorang istri dan 2 orang anak. Dirumah pasien hanya tingga dengan anak yang terakhir. Pasien menggunakan fasilitas BPJS dalam berobat.

II. PEMERIKSAAN FISIK1. Keadaan umum: baik.2. Kesadaran: compos mentis, GCS : E4V5M6 : 153. Tanda Vitala. Tekanan darah: 150/100 mmHgb. Nadi: 76 x/menitc. Respirasi: 14x/menitd. Suhu: 37C, per axiler4. Kulit Kulit putih kecoklatan, kering, ujud kelainan kulit (+) multiple tophus di regio manus dekstra et sinistra dan regio pedis sinistra, hiperpigmentasi (-)5. Kepala Bentuk mesosefal, rambut kering (-), rambut warna hitam, sukar dicabut. 6. Wajah Odema (-), vulnus (-)

7. MataOedema palpebra (-/-), konjungtiva anemis (-/-) , sklera ikterik (-/-), refleks cahaya (+/+), pupil isokor (3mm/3mm)8. HidungNapas cuping hidung (-), sekret (-/-), darah (-/-), deformitas (-/-)9. MulutMukosa basah (+), sianosis (-), pucat (-), kering (-)10. TelingaDaun telinga dalam batas normal, sekret (-)11. TenggorokUvula di tengah, mukosa pharing hiperemis (-)12. LeherBentuk normocolli, limfonodi tidak membesar, glandula thyroid tidak membesar, kaku kuduk (-), gerak bebas, deviasi trakhea (-), JVP tidak meningkat13. ToraksCor:Inspeksi : iktus kordis tidak tampak Palpasi : iktus kordis tidak kuat angkat Perkusi : batas jantung melebar ke kaudolateral Auskultasi: BJ I-II intensitas normal, reguler, bising (-)Pulmo : Inspeksi: Pengembangan dada kanan = kiri Palpasi: Fremitus raba dada kanan = kiri Perkusi: Sonor di seluruh lapang paru Auskultasi: Suara dasar vesikuler (+/+) Suara tambahan (-/-)14. AbdomenInspeksi : Perut distended (-)Auskultasi: Bising usus (+) normalPerkusi : Timpani di seluruh lapang perutPalpasi:Supel, nyeri tekan (-)15. Ekstremitas Lihat status lokalis16. UrogenitalBAK warna kuning jernih, nyeri saat BAK (-)17. Status LokalisRegio Elbow (D) : Look : edema (-), deformitas (-), tofus (-), swelling (-), luka post op (+)Feel : NT (-), NVD (-), hangat (-)Movement : ROM fullRegio Elbow (S) : Look : edema (-), deformitas (-), tofus (-), swelling (-), luka post op (+)Feel : NT (-), NVD (-), hangat (-)Movement : ROM fullRegio Wirst dan Manus (D) : Look : tophus pada wirst joint dan tophus pada metacarpophalang joint IFeel : NT (-), NVD (-), hangat (-)Movement : ROM terbatas nyeriRegio Pedis (D) : Look : luka post eksisi dan debridement digiti I (+) masih basah Feel : NT (+), NVD (-), hangat (-)Movement : ROM pedis full, ROM digiti I terbatas nyeriRegio Pedis (S): Look : tophus pada digiti IFeel : NT (+), NVD (-), hangat (-)Movement : ROM terbatas nyeri

III. ASSESMENT ISusp. Arthritis GoutIV. PLAN I-Rontgen Genu dekstra et sinistra, Pedis dekstra et sinistra dan wirst dekstra et sinistra- Cek DR, DR3, LED, GDS, Asam urat7