preskas kel 2 pa masud

7/25/2019 PresKas Kel 2 Pa Masud

1/43

Presentasi KasusKepaniteraan Ilmu Kesehatan Jiwa

DOKTER PEMBIMBING:

Dr. Carlamia, Sp KJ

Dr. Imelda, Sp KJ

NORHAZIRAH BINTI MOH. RASHID (112011256)ALTTHA MELISA DJINAL (112012123)

CRISTY (112012179)

JOKO PRASETIO (112012259)

CHRISTIAN NATANIEL TANO (11201226!)

AIRIN "TAMI (112012276)

I#ENA IRANNY (1120122$9)


2/43

NOMOR REKAM MEDIS : 035252 Nama Pasien : Tn.M Masuk RS pada tanggal : 08 Juli 2013 Rujukan/datang sendii/keluaga : !tas

pemintaan keluaga dan pasien sendii Ri"a#at pea"atan : $

IDENTITAS PASIEN


3/43

Nama ( inisial ) : Tn.M Tempat & Tgl lahir : %enau& 20 !pil 1'()Jenis Kelamin: *aki $ *aki

Suu !angsa : +alimantan Agama : ,slam Pen"i"ian : SM! Peer#an : -ias"asta Status perawinan : Suda menika Alamat : Jalan Niaga RT21 N.13 +a.%ait

Selatan +alimantan Tenga

IDENTITAS PASIEN


4/43

!utanamnesis pada tanggal 11 Juli 2013 pk 13.30 di kant MP

RS+ iuu.

!llanamnesis pada tanggal 1( juli 2013 pk 13.00 di kant MP

RS+ iuu.

RI$A%AT PSIKIATRIK


5/43

Pasien measa 4uiga& lei eat& danseing 4emuu teadap istin#a.

KE'AN TAMA


6/43

3 ai #ang lalu pasien datang daikalimantan dia"a le kakan#a ke RS+untuk knsultasi.

Pada autanamnesis& pasien mengatakana"a ia seing mendenga suaa disekelilingn#a. Suaa teseut eisi ejekanteadap diin#a. Suaa teseut tanpa

disetai ssk ang n#a.

RI$A%AT *AN**AN SEKARAN*


7/43

Pasien mengatakan suaa$suaa #angpasien denga mun4ul sejak 5 taunsetela pasien memakai naka jenissau dan ekstasi. +eluan ini ilangtimul.

Pasien mengelukan sulit tidu dan seingmaa sejak seminggu teaki.


8/43

2006

Riwa+at PenggunaanNAP,A


9/43

2008


10/43

-.*angguan Psiiatri


11/43

Riwa+at Perem!angan /isi

Pasien merupaan ana +ang "iharapan. Selama masa

ehamilan "an persalinan ti"a ter"apat elainan. Pasien

lahir 0uup !ulan1 "ilahiran se0ara n2rmal per 3aginam

"engan "it2l2ng 2leh "2ter. Ti"a ter"apat trauma lahir1

elainan 4si1 ataupun 0a0at !awaan. Tum!uh em!ang 4si

"an m2t2ri n2rmal seperti ana5ana pa"a umumn+a.

RI$A%AT KEIDPAN PRI6ADI


12/43

Masa +anak$kanak

Riwa+at Perem!anganKepri!a"ian


13/43

Riwa+at Pen"i"ian SD : S 9& tidak pena tinggal kelas

S'TP S*TP 9& tidak pena tinggal kelas SMIP SM,P 9& tidak pena tinggal kelas

Riwa+at Peer#aan Pasien ekeja "ias"asta di idang pekapalan.

Kehi"upan 6eragama Pasien eagama ,slam namun jaang slat.

Riwa+at ehi"upan Sesual "an Perawinan Pasien suda menika& tidak ada masala dalam

uungan seksualn#a. Namun elakangan pasienseing measa 4emuu dengan istin#a.


14/43

Riwa+at Keluarga

*aki$laki

Peempuan

Pasien


15/43

Tinggal esama istin#a +eadaan ssi eknmi aik Sikap keluaga dan lingkungan teadap

kndisi psikssial S aik Pasien suda menika sejak usia 26 taun.

an memiliki 2 ang anak. !nak petamalaki$laki usia 1' taun& anak kedua laki$laki

usia 10 taun. uungan dengan teman$teman tidak

mengalami masala

Situasi Kehi"upan S2sialSearang


16/43

Penampilan

Status Mental1. eskipsi ;mum


17/43

Suasana

2. !lam Peasaan


18/43

alusinasi

3.


19/43

Taa=

). Sensium dan +gniti= >?ungsi ,ntelektual@


20/43

a#aingat

). *anjutan Sensium dan +gniti= >?ungsi ,ntelektual@


21/43

Aruspiir

5. Pses Piki


22/43

6. Pengendalian ,mpuls

(. a#a Nilai

%aik


23/43

8. Tilikan

'. Reliailitas

Tilikan deajat A, >Men#adai diin#asakit dan utu antuan& dan memilikiniat untuk semu@

Pasien dapat dipe4a#a dan tidakepua$pua

i i i


24/43

+eadaaan;mum : %aik +esadaan : mps mentisTensi : 120/80

Nadi : 82 B/menit ?ekuensi na=as : 18 B/menit %entuk%adan : !tletikus Sistem kadiCaskula : !uskultasi : %J ,$,,

egule muni& mumu >$@& gallp >$@

Pemerisaan /isiStatus ,ntenus


25/43

Sistem Respiatius : !uskultasi : SNCesikule& Rnki$/$& -eeDing$/$

Sistem E@nmal

Sistem muskulskeletal : tidak dilakukan Sistem ;genital : tidak dilakukan Sistem ematlgis : tidak dilakukan


26/43

Saa= 4anial ,

Status Neulgik

1. Saa= +anial >,$9,,@


27/43

). Pupil : pupil ulat& isk& midiasis $/$

3. Mata : ! $/$& S, $/$

5. =talmskpi : tidak dilakukan pemeiksaan

6. Mtik : tidak ada kelainan mtik

(. Sensiilitas : tidak dilakukan pemeiksaan

8. Sistem saa= Cegetati= : tidak dilakukan pemeiksaan

'. ?ungsi luu : tidak dilakukan pemeiksaan

10.


28/43

emat2l2gi : 13&1 mg/d* itsit:)&3juta /mm3

*euksit : '.'00/mm3

* :21 mm/jamTmsit : 3'6iusel/u* t : )0F S


29/43

rinalisaMakskpis Mikskpis

-ana : kuning +ejenian : jeni %eat jenis : 1&010

p :6&5 Ptein : >$@ $@ Nitit : >$@ %iliuin : >$@

aa : >$@ ;ilingen : 0&2 +etn : >$@ *euksit estease : >$@

*euksit : 2$3 istsit : 1$2 pitel : >E@ Silinde : >$@

+istal : >$@ %aktei : >$@ *ain$lain : >$@


30/43

Drug Test anais : Negati=

%enDdiaDepin : Negati= !mpetamin : Negati= piat : Negati= Met$!mpetamin : Negati= MM! : Negati=

/2t2 Th2ras

+esan : ?t taks P! dan lateal dalamatas nmal.


31/43

*aki G laki usia 3' taun datang ke RS+ iuu pada tanggal

08Juli 2013& datang atas kemauan sendii. Pasien datang

dengan ditemani le isti dan kakak sulungn#a.

Pasien mendenga suaa isikan "anita di sekelilingn#a

>alusinasi auditik@. Suaa #ang mun4ul seing tedenga

seagai suaa #ang mengina pasien. Suaa$suaa isikan ini

mulai tedenga pada taun 2008. Suaa ini masi seing

tedenga sampai sekaang& dan seing timul pada "aktu

pasien measa lela.

IKTISAR PENEMAN 6ERMAKNA


32/43

iketaui pasien tela menggunakan ekstasi sejak

taun 2006. Setiap dua kali seminggu pasien

mengknsumsi 1/2 ingga 1 uti eskstasi dengan

4aa mengisapn#a di tel esama dengan

teman$temann#a. Pasien mengknsumsi ekstasi

ingga taun 2008.

Selain itu pasien juga mengknsumsi sau pada

taun 2008. Pasien mengaku an#a menggunakan

sau dengan 4aa diisap sean#ak 3B isapan.


33/43

Pasien sada akan peuatann#a

menggunakan at$atan telaang adala

sala& pasien sada a"a pen#akitn#a

diseakan le pemakaian at$atan

dan didapati niat dan kemauan #ang kuat

untuk eenti dai 4andun#a. Pasien tidak

memiliki i"a#at tauma kepala dan i"a#at

gangguan kndisi medis maupun Hsik

lainn#a.


34/43

Pada pemeiksaan status mental di dapatkan

skala di=eensiasi sempit& a=ek seasi&dangangguan pesepsi eupa alusinasi

auditik.Tilikan deajat ,A >Men#adai diin#a

sakit dan utu antuan namun tidak

memaami pen#ea sakitn#a@.

Pada pemeiksaan uin di dapatkan asilpemeiksaan untuk semua jenis at negati=.


35/43

AKSIS I ?25.2 Susunan =mulasi diagnstik ini edasakan iktisa

penemuan emakna dengan uutan untuk eCaluasimultiaksial& seagai eikut :


36/43

AKSIS IITidak ditemukan adan#a gangguan kepiadian dan etadasi

mental

AKSIS IIITidak ditemukan adan#a gangguan pada kndisi medis umum.

AKSIS I

preskas kel 2 pa masud

Documents